FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Capítulo 3 – Análise de risco e estabelecimento de metas e objetivos em programas de controle de inf

Última revisão: 26/09/2013

Comentários de assinantes: 0

 Versão original publicada na obra Manual de Controle de Infecções da APIC/JCAHO. Porto Alegre: Artmed, 2008.

 

Barbara M. Soule

 

Visão geral dos padrões

Os padrões para “Vigilância, Prevenção e Controle de Infecções” da Joint Commission exigem que as organizações acreditadas avaliem os riscos (Padrão CI.2.10) e estabeleçam metas com base nos resultados da avaliação (Padrão CI.3.10). Essas atividades não são novidade para os profissionais de controle de infecções. Esses profissionais sempre avaliaram riscos, principalmente com base em estudos de dados, surtos e lacunas óbvias nas práticas desejadas. Entretanto, os padrões de controle de infecções permitiram avaliar riscos e estabelecer metas de forma mais estruturada, bem como possibilitaram que os processos formais enfatizassem as abordagens mais bem desenhadas e idealizadas das atividades relacionadas ao controle de infecções. Os padrões de controle de infecções e seus elementos de desempenho delineiam claramente as expectativas e o conteúdo mínimo dos programas organizacionais de avaliação de risco e de estabelecimento de metas.

Este capítulo apresenta os padrões CI.2.10 e CI.3.10, que engendram a estrutura racional e o fundamento básico dos programas de controle de infecções.

 

PADRÃO CI.2.10

Os programas de controle de infecções devem identificar continuamente os riscos de contração e de transmissão de agentes infecciosos.

 

PADRÃO CI.3.10

Com base no nível de risco, as organizações devem estabelecer prioridades e metas para prevenir o desenvolvimento de infecções associadas à assistência à saúde dentro de suas dependências.

 

Avaliação e análise de risco: aplicação em programas de vigilância, prevenção e controle

O ambiente da assistência à saúde é dinâmico, incerto e complexo. As vulnerabilidades e os riscos mudam constantemente em função das interações complexas entre profissionais, pacientes e tecnologia.1 O risco é inerente à prestação de serviços de assistência à saúde aos pacientes e à garantia de ambientes seguros de trabalho aos funcionários. Sempre há algum risco na manutenção da integridade das instalações físicas e das operações, tanto nas situações rotineiras como no atendimento de emergência. As organizações compartilham riscos comuns e enfrentam desafios que exigem que as atividades de prevenção e controle de infecções estruturem-se de acordo com circunstâncias especiais, como foi observado no princípio lógico do padrão CI.2.10: O risco de ocorrência de infecções nas organizações varia de acordo com a localização geográfica, com o ambiente comunitário, com os tipos de programas/serviços prestados e com as características e aspectos comportamentais da população atendida. Como esses riscos alteram-se ao longo do tempo – às vezes com muita rapidez –, a avaliação de risco deve ser um processo contínuo.

A avaliação de risco nas atividades de controle de infecções consiste em um exame minucioso de fatos que poderiam causar danos aos pacientes, às equipes, às famílias e aos visitantes ou às instalações hospitalares.2 Os temas mais importantes são a possibilidade de ocorrência de riscos conhecidos ou potenciais; o nível de significância, caso ocorram; e o grau de preparação das organizações para enfrentá-los, eliminando ou minimizando os efeitos negativos. A identificação e a avaliação são elementos de programas globais de gerenciamento de risco. Modificações no ambiente, nas ciências, nas práticas e outros fatores exigem atenção permanente para a identificação de novos riscos.

O processo de avaliação de risco inicia com categorias gerais de risco como, por exemplo, pacientes, funcionários, prontidão para emergências ou considerações de natureza geográfica. Nessas circunstâncias, os riscos são identificados para cada categoria. Após serem analisados, as organizações devem estabelecer uma escala de prioridades para os programas de controle de infecções, durante determinado tempo. As prioridades orientam a definição de metas, de objetivos e de estratégias administrativas para o controle de infecções. A Figura 3-1 apresenta um modelo de processo de avaliação de risco.

 

FIGURA 3-1 Processo de avaliação de risco.

 

Este diagrama mostra a seqüência lógica das etapas do processo de avaliação de riscos no controle de infecções de uma organização.

Fonte: Barbara M. Soule, R.N., M.P.A., C.I.C. Utilizada mediante autorização.

 

Avaliação de Risco

A avaliação anual de riscos e as reavaliações à medida que as situações se modificarem ajudam os profissionais de controle a focalizar atividades essenciais que permitam reduzir o risco de infecções. Todas as avaliações devem levar em consideração os guias novos ou revisados de prevenção e controle de infecções dos Centros de Prevenção e Controle de Doenças (CDCs), da Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC), da Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) e de outros órgãos e organizações profissionais. Todos os indivíduos envolvidos em processos de avaliação de risco devem considerar novas tecnologias, procedimentos, medicamentos, vacinas, população atendida, serviços disponíveis, eventos e características da comunidade. Os projetos de pesquisa planejados em conjunto devem ser revisados durante as avaliações periódicas ou anuais.

A finalidade das avaliações de risco é identificar vulnerabilidades-chave a infecções, internas e externas, que possam afetar os esforços para evitar e con-trolar surtos de infecções dentro das organizações. Uma ferramenta muito familiar aos profissionais da área é a avaliação de riscos antes e durante a execução de projetos (ver o Capítulo 11 – “Aspectos Ambientais nas Áreas de Cuidados à Saúde). Outro tipo de avaliação de risco é a análise do perigo de vulnerabilidades, usada geralmente para determinar a suscetibilidade das organizações a intempéries. Os resultados desse tipo de análise possibilitam a implementação de medidas proativas que melhorem a capacidade de resposta a quaisquer ameaças. O escopo da avaliação deve abranger uma ampla gama de riscos, desde exposição a agentes patogênicos de origem sangüínea ou doenças transmissíveis, como tuberculose ou síndrome aguda respiratória grave (SARG), a temas biomédicos catastrófi-cos, lesões em funcionários ou novas tecnologias.

Podem ser considerados riscos, eventos inesperados ou involuntários, tais como inundações, furacões, aba-los sísmicos ou bioterrorismo. Riscos também podem ser vistos como eventos esperados ou voluntários, como o uso de linhas centrais em correntes sangüíneas ou procedimentos cirúrgicos eletivos. Os riscos podem ainda ser classificados como internos ou externos às organizações ou relacionados a pessoas, procedimentos, equipamentos, instalações hospitalares ou a qualquer outro aspecto do ambiente de cuidados à saúde.

A primeira etapa dos processos de avaliação é selecionar a categoria geral de riscos. O elemento de desempenho (ED) 1 do padrão CI.2.10 determina que as avaliações de risco devem, no mínimo, levar em consideração os seguintes fatores:

 

      A localização geográfica e o ambiente comunitário das organizações e dos serviços prestados e as características da população atendida.

Cada organização está situada em um local ou comunidade com características próprias. Algumas, por exemplo, podem incluir grande parte da população com HIV ou tuberculose ou riscos de desastres naturais como inundações ou abalos sísmicos.

 

      Os resultados da análise dos dados relacionados a prevenção e controle de infecções.

A coleta e a análise dos dados obtidos na vigilância são utilizadas para identificar riscos de infecção relacionados a pacientes ou residentes, equipes, voluntários, estudantes/trainees e profissionais independentes licenciados.

 

      O tipo de atendimento, de tratamento e de serviços prestados.

Cada organização focaliza populações diferentes de pacientes ou residentes e presta atendimento especializado para grupos com características distintas. Os riscos de infecções são diferentes em instituições de tratamentos de longa permanência, em centros de reabilitação, em clínicas de pacientes ambulatoriais e em hospitais para tratamento de traumas agudos.

 

Com base nesses requisitos mínimos, às vezes as organizações desejam ampliar os processos de revisão de riscos para inclusão das áreas que serão discutidas a seguir.

 

Riscos Externos

O foco sobre riscos externos pode ser parcialmente influenciado pela localização geográfica das instalações hospitalares. Algumas áreas litorâneas podem estar mais expostas a furacões ou inundações, certas zonas do sudoeste dos Estados Unidos, por exemplo, podem sofrer mais surtos de pragas e outras podem ter maior incidência de vírus do Nilo Ocidental. As instituições de assistência à saúde localizadas em áreas urbanas estratégicas podem ser mais vulneráveis a eventos relacionados a ações terroristas, tornando-se, então, centros receptores de pessoas expostas a agentes infecciosos.

As características comunitárias também devem ser consideradas nos processos de avaliação de riscos. Algumas comunidades possuem populações com alta incidência endêmica de determinadas infecções, como tuberculose, malária, HIV/AIDS ou hepatite. Em outras, o nível socioeconômico da população com condições habitacionais precárias contribui para condições inadequadas de saúde e para a proliferação de infecções. Em algumas comunidade, a venda de antibióticos é feita sem qualquer controle, possibilitando o autotratamento de infecções e aumentando a probabilidade de que pessoas com organismos resistentes entrem no sistema de assistência à saúde. A resistência dos departamentos de saúde pública e as políticas governamentais locais também influenciam o estado geral de saúde e o risco de infecções das comunidades.

 

Riscos Internos

Os riscos internos enquadram-se em várias categorias, cada uma com características e desafios específicos. A preocupação principal está relacionada aos pacientes e às equipes em razão da exposição a lesões ou a patógenos potenciais, com subseqüente morbidade ou mortalidade. Os dados obtidos na vigilância de infecções de pacientes, residentes e funcionários e de doenças transmissíveis são essenciais para avaliar riscos. Esses dados podem ser comparados com a literatura científica, dados organizacionais internos ou benchmarks nacionais. Os recursos incluem o National Healthcare Safety Network – NHSN (ex-National Nosocomial Infections Surveillance System) e os Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Quality Initiatives. As instituições para tratamentos de longa permanência podem utilizar o banco de dados do Outcome and Assessment Information Set (OA-SIS) para comparar elementos-chave.

Geralmente, as avaliações de risco de pacientes ou residentes baseadas em subgrupos com características e comportamentos específicos facilitam a orientação de atividades relacionadas ao controle de infecções. Esses grupos incluem pessoas com imunidade altamente comprometida, pacientes em unidades de tratamento intensivo, clientes da saúde comportamental, pacientes com tratamento de longa permanência ou em processo de reabilitação ou pacientes sujeitos aos procedimentos de alto risco, como artroplastia total de articulações, cirurgias cardiovasculares ou terapias respiratórias com uso de ventiladores. A faixa etária também é um fator muito importante. Por isso, os processos de avaliação de risco devem abranger faixas de subgrupos, desde bebês prematuros até idosos mais frágeis.

Os riscos relacionados a funcionários incluem considerações sobre hábitos gerais de saúde, crenças culturais e a conscientização das equipes sobre transmissão de doenças. É extremamente importante o cumprimento das políticas de prevenção de infecções, como o manuseio de artigos perfurocortantes, usando equipamentos de proteção individual (EPIs), e a higienização adequada das mãos. A avaliação de riscos deve verificar a existência de processos organizacionais eficientes de proteção aos funcionários, às equipes contratadas ou a profissionais independentes licenciados que possam se expor ou que se expuseram a doenças infecciosas ou que sejam portadores de doenças infecciosas ou transmissíveis.

Os EDs do padrão CI.2.10 exigem que as avaliações de risco incluam revisões da capacidade dos programas de controle para evitar infecções relacionadas a atendimento, tratamento ou serviços. Alguns procedimentos terapêuticos ou diagnósticos envolvem riscos para os pacientes ou para os provedores de assistência à saúde. As pessoas responsáveis pelas avaliações devem levar em consideração os aspectos invasivos dos procedimentos, as características dos equipamentos ou dispositivos, o conhecimento e a capacidade técnica dos executores dos procedimentos e a forma como as equipes aplicam as técnicas recomendadas de prevenção de infecções. Por exemplo, os procedimentos cirúrgicos em que os cirurgiões dão pontos cegos de sutura apresentam nível maior de risco de lesões causadas por instrumentos perfurocortantes que os procedimentos com sutura visual, nos quais os dedos permanecem afastados da agulha. Em outras situações, o cumprimento das normas de higiene das mãos ou a disposição das equipes em receber vacina contra gripe determinam o risco de infecção dos funcionários e, em última análise, dos pacientes ou dos residentes.

Além dos riscos associados a pessoas e a processos de atendimento, as próprias instalações hospitalares são fontes de risco ou são vulneráveis a situações perigosas, tais como falhas de equipamentos durante emergências naturais ou produzidas pelo ser humano (ver Tab. 4-5). Os artigos e os equipamentos médico-hospitalares colocam em risco a segurança dos pacientes. O cuidado e o manuseio desses itens, incluindo limpeza, transporte, estocagem e reprocessamento são fatores que devem ser observados nos processos de avaliação. As construções e reformas de prédios são muito comuns nas instalações hospitalares e resultam em algum risco para pacientes debilitados e com comprometimento imunológico, no caso de organismos como o Aspergillus. Eventos como inexistência de processos de avaliação, lentidão na avaliação de riscos ou falta de barreiras adequadas identificam essas áreas como altamente prioritárias nos processos de melhorias. A Tabela 3-1 apresenta exemplos genéricos, por categoria, para avaliação de riscos. A Organizational Infection Control Risk Assessment, do Shawnee Mission Medical Center, apresentada na Tabela 3-2 ilustra categorias específicas de risco e fatores identificados nos processos de avaliação daquela organização.

 

TABELA 3-1 Categorias Genéricas de Risco e Fatores de Risco na Prevenção e no Controle de Infecções

Categoria de Risco

Fatores de Risco

Localização Geográfica

Catástrofes naturais

Furacões, inundações, vendavais, abalos sísmicos

Colapso nos serviços municipais

Problemas no sistema de abastecimento de água, greve de funcionários do sistema sanitário

Acidentes na comunidade

Transportes de massa (aviões, trens, ônibus)

Incêndios com vítimas

Atos intencionais

Bioterrorismo

“Bomba radioativa”

Contaminação de alimentos ou do sistema de abastecimento de água

Predominância de doenças vinculadas a vetores, temperatura ou outros fatores ambientais

Comunidade

Surtos comunitários de doenças infecciosas transmissíveis (gripe, meningite)

Doenças vinculadas à contaminação de alimentos ou ao sistema de abastecimento de água (salmonela, hepatite A)

Doenças evitáveis com vacinas em populações não-vacinadas

Infecções associadas a imigrantes primários em áreas geográficas

Estrutura da saúde pública

Níveis socioeconômicos

Serviços e Programas Organizacionais

Serviços cardíacos

Serviços ortopédicos

Neonatologia

Diálise

Assistência de longa permanência

Clínica ambulatorial

Hospício

Atendimento à saúde domiciliar

Saúde comportamental

Atendimento a Populações Especiais

Mulheres e crianças

Populações com necessidades especiais

Saúde comportamental

Assistência de longa permanência

Reabilitação

Doenças associadas ao estilo de vida

Idosos mais suscetíveis

Predisposição para doenças resultantes de mudanças cognitivas e físicas

Populações migratórias

Pessoas com estilo de vida de alto risco

Pacientes de Alto Risco

Cirurgias

UTI

UTIN*

Oncologia

Diálise

Transplantes

Resistência a antibióticos, organismos resistentes a vários medicamentos.

Riscos Funcionais

Consciência sobre prevenção e transmissão de doenças

Grau de cumprimento das políticas e das técnicas de prevenção de infecções (higiene das mãos, técnicas assépticas)

Uso de EPIs e isolamento

Lesões causadas por instrumentos perfurocortantes

Proteção inadequada contra doenças transmissíveis

Orientação sobre restrições ao trabalho

Assuntos relacionados à responsabilidade no exercício da profissão

Procedimentos Médicos

Procedimentos invasivos

Equipamentos usados nos procedimentos

Conhecimento e capacidade técnica para execução dos procedimentos

Preparação adequada dos pacientes

Adesão às técnicas recomendadas de prevenção de infecções

Equipamentos e Dispositivos

Equipamentos de limpeza, desinfecção, transporte e estocagem de bombas de infusão IV, equipamentos de sucção e outros tipos de equipamento

Processo de esterilização ou desinfecção para:

Oscopias

Instrumentos cirúrgicos

Próteses

Complexidade dos dispositivos (p. ex., novos dispositivos para agulhas de segurança)

Habilidade e experiência do usuário

Características de segurança: dependente do usuário ou automático

Reutilização de dispositivos descartáveis

Assuntos Ambientais

Construção, reformas, modificações

Desempenho dos sistemas utilitários

Segurança e limpeza ambientais

Estado de Alerta para Emergências

Educação das equipes

Administração do afluxo de pacientes infectados

Triagem de pacientes

Isolamento, barreiras, EPIs

Utilidades e suprimentos

Segurança

Limitação de Recursos

Equipe de enfermeiros

Outras equipes clínicas e de apoio

Equipes de controle de infecções

Serviços ambientais

Organização dos Dados da Vigilância

Infecção na corrente sangüínea relacionada a uso de cateteres

Pneumonia associada a uso de ventiladores

Infecção no trato urinário relacionada a uso de cateteres

Infecções associadas a sítios cirúrgicos

Infecção gastrintestinal

Sepsia

Outros

Fonte: Barbara M. Soule. R.N., M.P.A., C.I.C. Utilizada com autorização.

 

TABELA 3-2 Shawnee Mission Medical Center: Avaliação de Riscos no Controle de Infecções

Riscos Associados ao Atendimento de Pacientes:

1.             Surto de gripe durante o mês de janeiro de 2005; o surto estendeu-se até fevereiro de 2005

2.             Muitos pacientes internados com pneumonia e gripe – escassez de leitos

3.             Aumento nos casos de pneumonia nosocomial (não-associada a uso de ventiladores)

4.             Redução nas horas trabalhadas da equipe

5.             Excesso de pacientes na UTIN

6.             Infecções esternais CABG

7.             Bactérias resistentes a antibióticos: Staphylococcus aureus resistente à meticilina, Enterococcus resistente à vancomicina, C. difficile

Riscos Associados a Funcionários do Shawnee Mission Medical Center (SMMC):

1.              Exposição a doenças desconhecidas sem qualquer tipo de proteção

2.              Exposição a dispositivos/equipamentos médicos trazidos de casa

3.              Instrumentos perfurocortantes usados nos procedimentos (agulhas, sangue e fluidos corporais)

4.              Consciência sobre prevenção e transmissão de doenças

5.              Cumprimento rigoroso das normas dos processos de prevenção de infecções

Riscos Associados a Equipamentos/Construção:

1.              Construção de várias áreas no hospital nos próximos anos

2.              Computadores sobre rodas. Desinfecção de teclados e carros

3.              Esterilização de instrumentos em instalações clínicas para pacientes ambulatoriais

4.              Reutilização de equipamentos descartáveis processado por terceiros

5.              Condições climáticas adversas, como furacões, tempestades de neve, etc.

6.              Dois problemas de falta de água nos últimos dois anos

Riscos Associados aos Serviços:

1.              Redução de cirurgias cardiovasculares

2.              Redução de cirurgias de coluna para casos clínicos, deixando pacientes hospitalizados com casos difíceis

3.              Inclusão da filosofia de Planetree*

4.              Grande população de idosos. Fraturas no quadril, artroplastias

5.              Inclusão de instalações externas, de acordo com a expansão de serviços do SMMC

6.              Inclusão de neonatologistas na UTIN

7.              Grande acúmulo de atendimentos na sala de emergências em razão da localização próxima à rodovia interestadual e da facilidade de acesso

8.              Atendimento domiciliar

Riscos Associados à Comunidade de Johnson County:

1.              Aumento nos casos de coqueluche (adultos)

2.              Redução na disponibilidade de vacina contra gripe durante a estação de gripe de 2004/2005

3.              Atividade intensa de gripe no bimestre janeiro/fevereiro de 2005. Menos grave que em 2003/2004

4.              Casos de criptosporidiose durante o verão de 2004

5.              Casos confirmados de tuberculose: um em janeiro de 2005, sete em 2004 e 14 em 2003

6.              Casos de sífilis na área de Kansas City

Riscos Associados à Área Metropolitana de Kansas City:

1.              Dificuldade para planejar a coordenação de bioterrorismo entre os municípios de Kansas e Missouri

2.              Várias políticas entre os departamentos de saúde; falta de uniformidade

3.              Grande população de estrangeiros nascidos em países com tuberculose endêmica

4.              Elevação no número de Staphylococcus aureus resistente à meticilina adquirido na comunidade (CAMRSA – Community Acquired Methicillin Resistant Staphylococcus aureus).

Riscos Associados ao Estado do Kansas:

1.              Exigência do KDHE de manter um registro de todas as infecções

2.              Teste anual obrigatório de respirador N-95 para bioterrorismo

3.              Informação obrigatória de todas as infecções em fase de discussão no nível estadual

Riscos Associados ao Estado de Missouri:

1.              Casos epidêmicos de sífilis (St. Louis; Jackson County)

2.              Lei que obriga a informação de infecções hospitalares – força-tarefa

Riscos Associados aos Estados Vizinhos:

1.              Uso de latas de aerossol em hospitais de Nebraska considerado risco de incêndio de acordo com investigação realizada pela National Fire Protection Association e pelos CMS. Pode haver ampla reforma em âmbito estadual

Riscos Associados aos Estados Unidos e a Outros Países:

1.              Gripe aviária na Ásia. Pode haver transferência de pessoa para pessoa no futuro

2.              Interrupção no suprimento de vacinas, incluindo vacina contra gripe

3.              Inexistência de modelo universal de plano contra o bioterrorismo

Riscos e Impactos/Desafios no Controle de Infecções e Saúde dos Funcionários:

1.             Coordenação pela área de saúde dos funcionários de novos testes com o respirador N-95 para todo o pessoal

2.             Novo sistema de informações para o CDC: a National Healthcare Safety Network (NHSN) passará a exigir treinamento, substituição de formulários e novos mecanismos de informação

3.             Educação do pessoal a respeito de mudanças nas orientações sobre isolamento

4.             Implantação de novo sistema de isolamento no hospital (unidades móveis e avisos de alerta)

5.             Desenvolvimento de educação em controle de infecções/localização de informações no web site da intranet do SMMC

6.             Elaboração de um folheto sobre bactérias resistentes e práticas de higiene das mãos

7.             Publicação de artigo sobre os resultados na “redução de infecções” obtidos pela área de controle de infecções

Fonte: Shawnee Mission Medical Center, Shawnee Mission, K.S., 2005. Utilizada com autorização.

 

Coleta de Dados e Utilização nas Avaliações

Depois da classificação das categorias gerais e da seleção de riscos específicos, a equipe da administração de riscos deve coletar e revisar os dados a serem utilizados nos processos de avaliação. Os dados relacionados aos estudos de infecções e o estado de saúde dos funcionários fornecem o histórico e o contexto para as avaliações. Informações sobre incidência de infecções em pacientes ou residentes, descobertas resultantes de focos infecciosos, achados provenientes de investigações de surtos, registros de incidentes, falhas de equipamentos, lesões causadas por instrumentos perfurocortantes e exposição de funcionários ou conversão de dispositivos de proteção pessoal também devem ser considerados. Além disso, os dados fornecidos por departamentos, como finanças, registros médicos e internações, bem como pelos departamentos de saúde locais e estaduais são extremamente úteis.

 

Análise de Riscos Potenciais

Este tipo de avaliação fundamenta-se em pelo menos duas questões básicas sobre análise de riscos:3

 

      Qual a probabilidade de ocorrência de determinado evento?

      No caso de ocorrência, qual a gravidade do evento?

 

Outras perguntas que as organizações costumam fazer nos processos de avaliação de riscos são as seguintes:

 

      Qual a magnitude da resposta exigida pela organização?

      Qual o nível de preparação da organização para responder à ocorrência de algum evento?

      Como um evento poderia afetar a população-alvo (pacientes, residentes, equipes)?

      Qual a freqüência esperada de alguma ocorrência?

      Qual a capacidade para descobrir ou detectar um evento?

      Qual o apoio das lideranças para enfrentar eventos adversos?

 

 

Algumas dessas perguntas são semelhantes às utilizadas em modos de falhas e análises de efeitos, uma avaliação qualitativa de riscos em geral usada pelas organizações para prever e atenuar riscos.4

Os processos de avaliação costumam iniciar com a análise dos riscos que são óbvios para a equipe de controle de infecções e para as lideranças das organizações. É importante contemplar também eventos que poderiam ocorrer, mas que não são totalmente conhecidos ou compreendidos, como gripes pandêmicas ou surtos de infecções de etiologia desconhecida. A literatura científica e os relatórios divulgados por órgãos confiáveis, como o CDC e os departamentos estaduais de saúde, podem alertar as organizações sobre futuros cenários de risco.

 

Métodos de Avaliação de Risco

As avaliações de risco podem ser feitas por meio de métodos quantitativos ou qualitativos ou da combinação de ambos.5 A Figura 3-2 mostra um exemplo de planilha de avaliação de risco. A Figura 3-3 apresenta um exemplo de avaliação qualitativa de risco adotada pelo Parkland Hospital. Ver também, na Figura 3-4, um exemplo de avaliação quantitativa de risco utilizada pelo Bradley Memorial Hospital.

 

FIGURA 3-2 Modelo de planilha de avaliação de riscos em processos de risco elevado.

 

Fonte: Adaptada do Baptist Health System, San Antonio, Texas. Utilizada com autorização.

Para completar esse formulário, as organizações devem avaliar cada item de risco com base nos fatores: probabilidade de ocorrência, gravidade potencial do risco, intensidade da resposta da organização para enfrentar riscos e condições atuais da organização para enfrentar riscos identificados. Essas avaliações são baseadas em dados, pesquisas, experiência e crenças das pessoas responsáveis pela avaliação de riscos, por meio de processos quantitativos e qualitativos. Os números atribuídos ao risco, em cada coluna, devem ser somados, sendo que o total da última coluna, no lado direito do formulário, indica a prioridade do risco para a organização. Os riscos com maior pontuação são selecionados como foco principal do Programa de Controle de Infecções. Outros assuntos poderão também fazer parte da elaboração dos planos desse programa.

 

 

FIGURA 3-3 Avaliação de Riscos no Controle de Infecções em 2005 – Parkland Health & Hospital System.

PARKLAND HEALTH & HOSPITAL SYSTEM

AVALIAÇÃO DE RISCOS NO CONTROLE DE INFECÇÕES EM 2005

 

 

Esta tabela descreve a avaliação de risco e prioridades no controle de infecções no Parkland Health & Hospital System.

Fonte: Parkland Health & Hospital System, Dallas, TX. Utilizada com autorização.

*N. de R.T.: DCHHS = Dallas County Health and Human Services; TDH = Texas Department of Health.

 

 

FIGURA 3-4 Avaliação de riscos de Bradley.

 

Esta tabela atribui pontuações com base na probabilidade, nos riscos e nos sistemas atuais dos processos de avaliação dos componentes de programas de controle de infecções, tais como atividades de prevenção, atividades de isolamento e políticas e procedimentos.

Fonte: Bradley Memorial Hospital, Cleveland, Tennessee. Utilizada com autorização.

 

Uma abordagem típica para selecionar ferramentas de avaliação quantitativa de risco é criar sistemas de pontuação numérica com base em definições ou critérios. Cada tipo de risco é classificado com um número. Por exemplo, a probabilidade de ocorrência de um evento poderia ser classificada em uma escala de risco máximo, médio e baixo, cada uma com um valor numérico, ou em uma escala de cinco pontos para classificar eventos potenciais desde extremamente provável a extremamente improvável ou de extremamente grave a sem nenhuma gravidade. Dependendo do método utilizado, os valores numéricos são adicionados ou multiplicados para possibilitar a obtenção da pontuação total para cada fator de risco. Esses pontos são usados para selecionar as prioridades mais altas do Programa de controle de infecções. Os valores numéricos devem ser definidos claramente para dar maior consistência à classificação. Em algumas situações, as organizações possuem várias prioridades altas. Nessa hipótese, a equipe de controle de infecções e as lideranças organizacionais devem determinar qual entre as altas prioridades será considerada a primeira.

Algumas organizações preferem utilizar abordagens qualitativas para avaliar riscos. Os métodos qualitativos utilizam abordagens “indutivas” que iniciam com o evento ou o processo e fazem a avaliação dos riscos empregando descrições de populações, descrições de riscos, métodos do processo de análise e indicadores de resultados.6 No exemplo do Parkland Health and Hospital System (Fig. 3-3), a prioridade geral é determinada para cada tema com base na probabilidade de ocorrência, na gravidade do impacto e no potencial de prevenção de riscos. Essa metodologia incorpora os planos de redução de riscos ao documento real de avaliação. As avaliações qualitativas indicam o fundamento lógico das pontuações e prioridades preestabelecidas.

A identificação e a avaliação de riscos são processos contínuos.7 No mínimo, a Joint Commission exige a realização de avaliações anuais. Entretanto, se as circunstâncias se modificarem, seria prudente e necessário examinar os riscos com maior freqüência ao longo do ano. O padrão CI.2.10, ED 2, indica a obrigatoriedade no cumprimento dessa exigência: A análise de risco deve ser revista pelo menos uma vez por ano e quando ocorrerem modificações significativas em qualquer dos fatores recém-mencionados.

Eventos, como surtos de legionelose, em hospitais ou em casas de saúde, Staphylococcus aureus resistente à meticilina (SARM) em UTINs, novos serviços de cirurgia cardíaca, elevação significativa de lesões em funcionários causadas por objetos perfurocortantes e inundações em prédios podem resultar na necessidade de reavaliar e redirecionar os recursos e a energia consumidos no controle de infecções. Emergências cruciais, como abalos sísmicos ou surtos de gripe pandêmica, resultam na necessidade de reavaliações imediatas.

A colaboração é muito importante nos processos de avaliação de risco. É imprescindível que os comitês e as equipes de controle de infecções sejam especialistas no assunto. A inclusão de outras características traz novas perspectivas e permite a identificação de riscos que, em outras circunstâncias, possivelmente não seriam percebidos. De maneira geral, as equipes ou os comitês de controle de infecções designam indivíduos-chave ou grupos de pessoas para alimentar informações durante o processo. Os grupos-chave podem incluir os setores de: comitê de terapia ou de farmácia, qualidade do atendimento, segurança dos pacientes, conselhos de enfermagem, chefes de serviço, líderes clínicos, líderes administrativos ou o pessoal administrativo das instalações hospitalares.

A implantação de processos completos de avaliação de risco apresenta vários tipos de desafio. A coordenação das avaliações em nível organizacional é um empreendimento de extrema complexidade e conta com a participação de pilares-chave, tais como médicos, enfermeiros, técnicos, laboratórios, serviços de apoio e serviços administrativos. As pessoas não envolvidas diretamente nas atividades de prevenção e controle poderiam, por exemplo, imaginar que as equipes de controle de infecções são os únicos responsáveis por esse tipo de processo. Portanto, tanto essas equipes quanto as lideranças devem divulgar a importância do envolvimento dos indivíduos designados para participar do processo. Fazer marketing da avaliação de riscos é uma grande oportunidade para melhorar a qualidade do atendimento. Além disso, a segurança dos pacientes pode incentivar outras pessoas a participar do processo.

Outro grande desafio é conseguir acesso às informações necessárias para a avaliação de riscos (serviços prestados, características da população atendida e assuntos especiais sobre meio ambiente e comunidade). Os profissionais de controle de infecções e as equipes de avaliação de risco devem ter acesso aos bancos de dados ou às informações agregadas. De modo geral, a equipe de finanças fornece dados sobre volume de serviços, populações atendidas e quantidade de dias de uso de determinados dispositivos ou procedimentos. O departamento de suprimentos presta informações sobre a utilização de produtos.

 

Estabelecimento de Prioridades nos Riscos de Infecções

O padrão CI.3.10, o terceiro dos nove padrões sobre controle de infecções, exige que as organizações priorizem os riscos e utilizem a priorização para definir as metas dos planos e programas de controle de infecções. Os riscos variam e alteram-se ao longo do tempo. Alguns ocorrem com freqüência, porém seu efeito é mínimo. Outros têm baixa incidência, porém são de alta gravidade, e os resultados potenciais são muito sérios. Considerando a escassez de recursos em alguns programas de controle de infecções, não é possível abordar todos os riscos identificados. Portanto, é de extrema relevância que os recursos disponíveis sejam aplicados de forma adequada em riscos com grande potencial de danos.

As equipes de avaliação de riscos organizacionais são responsáveis pela seleção dos riscos com maior potencial de morbidade ou de mortalidade, fazendo o balanceamento dos dados com experiência e coletando informações junto aos líderes-chave das organizações. Os responsáveis pela execução dessa função são os Comitês Multidisciplinares de Controle de Infecções (ICC). De modo alternativo, para execução dessa tarefa, são formados grupos como os conselhos consultivos ou grupos menores de líderes organizacionais. Independentemente da forma de seleção das prioridades, os líderes organizacionais devem aprovar as prioridades e comprometer os recursos. Depois de aprovadas, as prioridades evoluem para metas e objetivos dos planos de controle de infecções.

 

Estabelecimento de Metas e Objetivos em Programas de Controle de Infecções

As metas são conceitos gerais que definem intenção, direção e parâmetros genéricos para as finalidades desejadas dos programas de controle de infecções.8 Elas não são mensuráveis. Por exemplo, a meta que define que um programa de controle de infecções deverá reduzir infecções na corrente sangüínea associadas a uso de cateteres claramente indica uma intenção. Considerando que não há qualquer meta numérica, não é possível determinar o volume de redução desse tipo de infecção na UTI, tampouco o prazo para obtenção dos resultados. Os objetivos são definições de intenções específicas. Eles indicam as ações e os prazos para sua execução. Os objetivos formais são mensuráveis. No exemplo anterior, a meta poderá se transformar em objetivo se a redução naquele tipo de infecção na UTI for fixada em 30%, tomando-se como base a taxa de incidência do ano anterior (que é uma variável conhecida) até determinada data. Outro objetivo seria, por exemplo, reduzir a infecção na corrente sangüínea associada a uso de cateteres do 75º percentil para abaixo do 50º percentil em relação aos dados comparáveis do NNIS (NHSN) na UTI clínica até junho de 2006. As metas e os objetivos são ferramentas úteis para indicar a orientação geral, de maneira que os programas de controle de infecções possam medir progressos, sucessos ou insucessos. A Tabela 3-3 traz exemplos de metas e de objetivos.

 

TABELA 3-3 Metas e Objetivos dos Programas de Prevenção e Controle de Infecções

Meta

Objetivo

Reduzir pneumonias associadas a uso de ventiladores (PAVs) em UTIs

Reduzir pneumonias associadas a uso de ventiladores em um percentual igual ou superior a 50%, de 1,4/1.000 ventiladores/dia para 0,7/1.000 ventiladores/dia, na UTI clínica, até junho de 2006

Reduzir a ocorrência, em funcionários, de lesões causadas por objetos perfurocortantes

Reduzir em pelo menos 60% as lesões causadas por agulhas nas equipes de atendimento à saúde e de suporte, com base na taxa atual, no período de seis meses

Imunizar pacientes elegíveis com vacina pneumocócica

Identificar e imunizar pelo menos 90% dos pacientes elegíveis, com vacina pneumocócica, até dezembro de 2006

Aumentar a adesão à higiene das mãos

Atingir no mínimo 95% de cumprimento da política de higiene das mãos em pelo menos 80% das unidades de enfermagem, até outubro de 2006

Avisar a área de controle de infecções sobre qualquer construção, reforma ou modificação nas instalações, antes do início dos trabalhos

Atingir um percentual de comunicação igual ou superior a 95% antes do início de qualquer construção, reforma ou modificação nas instalações, para todos os projetos, até março de 2006

Preparar para respostas a afluxos, ou risco de afluxos, de pacientes infectados

Atingir um percentual igual ou superior a 90% das exigências do plano do Hospital Emergency Incident Command System (HEICS) em relação a pacientes infectados, durante pelo menos três treinamentos em 2006

 

Elementos de Desempenho para o Padrão CI.3.10

O padrão CI.3.10, ED 1, indica o seguinte: Após o estabelecimento das prioridades, as metas para evitar a contração e transmissão de agentes potencialmente infecciosos são desenvolvidas com base nos riscos identificados.

Os EDs complementares descrevem as metas mínimas que as organizações devem incorporar nos respectivos planos de controle de infecções. Ver a seguir a descrição de cada elementos de desempenho.

 

ED 2. Limitar a exposição a agentes patogênicos em toda a organização. Essa meta refere-se às várias medidas que as organizações devem implementar para proteger pacientes, residentes, equipes, visitantes e outros indivíduos do contato com organismos potencialmente infecciosos. O uso de EPIs, como aventais, luvas, máscaras e respiradores, enquadra-se nessa categoria. Isolamento, controles de engenharia para tuberculose e outras infecções, barreiras durante as construções, capotes de proteção nos laboratórios e áreas especiais na farmácia para mistura de fluidos intravenosos são tópicos ou assuntos relacionados a tal meta.

 

ED 3. Incentivo à higiene das mãos. Essa é uma meta da National Patient Safety Goal que todas as organizações acreditadas obrigam-se a adotar. A higiene das mãos não pode ser superestimada como medida de prevenção e controle de infecções. As metas e os objetivos incluem aumentos na adesão às normas de higiene das mãos, que pode ser melhorada por meio da aplicação de técnicas de higiene e facilidade de acesso aos produtos de higiene das mãos. O Capítulo 10 – “Segurança dos Pacientes e Controle de Infecções”, descreve estratégias para atingir essa meta.

 

ED 5. Como minimizar os riscos de transmissão de infecções associadas a uso de procedimentos, de equipamentos e dispositivos médico-hospitalares. O programa de controle de infecções é responsável pela supervisão de processos para assegurar o uso de artigos médico-hospitalares, como agulhas IV e tubos, broncoscópios e ventiladores, bem como o manuseio de equipamentos e de materiais estéreis. As políticas e os procedimentos para garantir a limpeza, desinfecção e esterilidade, assim como a estocagem e o transporte adequado de equipamentos e a utilização de dispositivos descartáveis, devem ser revistos e aprovados pelo grupo de supervisores do controle de infecções. O cumprimento do padrão deve ser monitorado de acordo com a delegação das organizações (ver o Capítulo 4 – “Intervenções no Controle de Infecções: O Caminho da Prevenção”).

O estabelecimento de metas e de objetivos mensuráveis é um grande desafio. Assim como ocorre nas atividades de avaliação de riscos, a participação de equipes compostas de pessoas com conhecimentos adequados pode tornar-se extremamente difícil. O comprometimento com prazos e outras agendas, bem como a percepção de que o estabelecimento de metas e de objetivos mensuráveis não é atividade crítica, podem influenciar a disposição dos indivíduos em interagir com o processo. O marketing sobre a importância do estabelecimento de metas, a necessidade de informações e o apoio das lideranças facilita o processo. A formação de parcerias com pessoas que coordenam ou executam procedimentos de alto risco constitui um grande incentivo à participação.

A descrição clara de objetivos mensuráveis exige uma grande habilidade. Outras áreas das organizações, como os especialistas da qualidade e os educadores, podem auxiliar as equipes de controle de infecções, caso elas necessitem de algum supor-te adicional. Após a definição e aprovação, as metas e os objetivos devem ser divulgados para as equipes e para os departamentos de serviços das organizações.

Depois da conclusão da avaliação de riscos, da seleção de prioridades e do estabelecimento de metas e objetivos, as equipes de controle de infecções têm condições de iniciar o desenvolvimento de estratégias e de processos de avaliação, completando, assim, os planos de controle de infecções (ver Caps. 2, 4 e 5).

 

Referências

1.             Marx D.A., Slonim A.D.: Assessing patient safety risk before the injury occurs: An introduction to sociotechnical probabilistic risk modeling in health care. Qual Saf Health Care 12:33-38, Dec. 2003.

2.             Five Steps to Risk Assessment. Available at www.hse.gov.uk/workplacetransport/information/riskassessment.htm (acessed Sept. 24, 2005).

3.             Risk Assessment. Available at www.hf.faa.gov/docs/508/docs/_maint_HFAC54.ppt (acessed Oct. 21, 2005).

4.             Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations: Failure Modes and Effects Analysis: Proactive Risk Reduction, 2nd ed. Oakbrook Terrace, IL: Joint Commission Resources, 2005.

5.             Risk Assessment Methods. National Occupational Re-search Agenda (NORA). www.cdc.gov/niosh/nrram.html (acessed Oct. 21, 2005).

6.             O’Boyle C.: Qualitative Analysis. The APIC Text, 30:1-9. Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Washington, D.C., 2005.

7.             Tchankova L.: Risk identification – basic stage in risk management. Environmental Management and Health 13, 2/3. Health Module, 2000.

8.             Carr H.A., Hinson P.L.: Education and training. The APIC Text, 11:1-18. Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Washington, D.C., 2005.

 

Ferramentas e recursos

Consulte as seguintes ferramentas e os modelos para exemplos de como fazer avaliações de risco em atividades de controle de infecções.

Figura 3-5: Dicas para execução de avaliação de risco no controle de infecções.

 

FIGURA 3-5 Dicas para execução de avaliação de risco no controle de infecções.

Tarefa

Coordenar a avaliação de risco em atividades de controle de infecções no âmbito organizacional

Propósito

Identificar prioridades para as atividades do Programa de Controle de Infecções

 

Etapas e Elementos-chave no Processo de Avaliação do Controle de Infecções

Formação de Parcerias

               Pessoas-chave, como médicos, enfermeiros, técnicos, equipes de laboratório, serviços de apoio e administração para fornecimento de dados e informações, experiências, problemas nas respectivas áreas de responsabilidade, como, por exemplo, equipe da UTI, saúde ocupacional, serviços biomédicos, gestão de risco

               Entidades que detêm as informações necessárias, ou seja, finanças, tecnologia da informação, registros médicos

               Líderes formadores de opinião da organização

               Lideranças administrativas e clínicas para fornecerem apoio e aprovação

Formação de Equipes ou Grupos de Trabalho

               Formação de uma equipe para ajudar na análise das informações obtidas na avaliação

               Envolvimento de 3 a 5 membros de grupos para trabalhar como uma equipe no processo de avaliação

               Equipes ou comitês de segurança dos pacientes ou de melhoria de desempenho

Coleta de Dados e Informações

Dados Organizacionais

      Acesso a todos os registros relevantes da organização, ou seja, serviços prestados, populações atendidas, características e volumes das populações atendidas, assuntos ambientais

      Acesso aos dados organizacionais (registros médicos, registros laboratoriais, dados de internações e altas)

      Revisão do Programa de Controle de Infecções, saúde dos funcionários, farmácia e outras informações

Dados Científicos

      Revisão da literatura para identificação de novas tendências – Revistas de Controle de Infecções e Doenças Infecciosas e outros periódicos

      Link em web sites como, por exemplo, CDC, APIC, SHEA, IDSA,* Homeland Security, OMS

Dados da Comunidade

      Contatos com o departamento de saúde local para identificar tendências que possam afetar o risco de infecções nas instalações hospitalares

      Problemas relacionados a patógenos emergentes e planos de bioterrorismo

Desenvolvimento de Método Sistemático e de Modelo para Avaliação de Risco

      Desenvolvimento de formas sistemáticas de abordagem de dados

      Criação de métodos fáceis para obtenção e apresentação de informações

      Transformação de dados qualitativos em dados quantitativos, quando possível

      Desenvolvimento de um plano de classificação para determinar as prioridades mais altas

      Formação de uma equipe para classificar os dados e definir as prioridades

Divulgação das Informações

      Elaboração de relatórios claros e concisos, evidenciando os pontos-chave

      Promoção da importância da avaliação e do compartilhamento de resultados

      Comunicação a todos que participarem no processo

Fonte: Barbara M. Soule, R.N., M.P.A., C.I.C., Consultora. Utilizada com autorização.

 

Leituras Complementares e Referências de Web Sites

Risk Analysis, Risk Assessment, Risk Management www.nr.no/–abie/RiskAnalysis.htm (acessado em 21/10/2005).

Risk Assessment Methods. National Occupational Research Agenda (NORA): www.cdc.gov/niosh/nrram.html (acessado em 24/09/2005).

Society for Risk Analysis: www.sra.org/ (acessado em 24/09/2005).

Main B.W.: Executive Summary Risk Assessment: Basics and Benchmark. Accessible at www.designsafe.com/RA_Book_Exec_Sum.pdf (acessado em 24/09/2005).

 



* N. de R.T.: UTIN = Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal.

* Visite o site www.planetree.org para obter informações mais detalhadas sobre este assunto.

* N. de R.T.: Os sites podem ser encontrados a partir da pesquisa das siglas em ferramentas de busca na internet.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal