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Capítulo 4 – Intervenções no controle de infecções o caminho da prevenção

Última revisão: 26/09/2013

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 Versão original publicada na obra Manual de Controle de Infecções da APIC/JCAHO. Porto Alegre: Artmed, 2008.

 

Loretta Litz Fauerbach

 

Padrão CI.4.10

Depois da priorização, as organizações devem implementar estratégias para atingir as metas.

 

Princípio Lógico do CI.4.10

As organizações devem planejar e implementar intervenções aplicáveis aos temas mais relevantes do controle de infecções, com base na priorização de riscos e em dados associados.

 

Nota: Nem todos os elementos de desempenho (EDs) apresentados neste capítulo aplicam-se a todos os tipos de instituições de assistência à saúde.

 

Os programas de controle de infecções usam as avaliações de risco para elaborar planos, metas, objetivos e estratégias de prevenção e controle. A implementação de estratégias adequadas para melhorar os resultados e reduzir os riscos de infecções em pacientes e funcionários é o grande desafio. Há várias estratégias e ferramentas de melhoria do desempenho para identificar e selecionar intervenções corretas. É imprescindível que os profissionais de controle de infecções consultem a literatura e as orientações existentes para ficar a par das abordagens mais atualizadas de prevenção, específicas para determinados tipos de infecção ou evento. O uso das melhores evidências em processos de desenvolvimento de estratégias maximiza o sucesso e cria um clima de confiança nas organizações e entre os membros das equipes, permitindo obter melhorias nos resultados.

 

Elementos de desempenho do padrão CI.4.10

A Joint Commission indica quatro EDs aplicáveis ao padrão CI.4.10.

 

CI.4.10, ED 1

A finalidade das intervenções é incorporar orientações relevantes nas atividades de prevenção e controle de infecções.

 

Aplicação dos Programas de Estudo, Prevenção e Controle de Infecções

O foco principal do primeiro elemento é a incorporação de orientações e recomendações relevantes nas atividades de prevenção e controle de infecções. As orientações baseadas em evidências são essenciais para a prestação de serviços de assistência à saúde de qualidade aos pacientes, bem como para a geração de ambientes seguros de trabalho para as equipes. Os programas atuais de prevenção e controle de infecções têm a grande vantagem de contar com o apoio do Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC), que faz parte do Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC). Esse grupo faz recomendações científicas aplicáveis a uma grande variedade de entidades de assistência à saúde. As recomendações do HICPAC são classificadas por categoria, de acordo com a evidência científica de recomendação e, além disso, orientam os provedores de serviços a avaliar os padrões mínimos exigidos. Na classificação do HICPAC, as categorias IA e IB ou os padrões CI são baseados em dados científicos e epidemiológicos ou são exigidos por leis ou regulamentos. Todas as organizações de assistência à saúde devem levar esses aspectos em consideração. As orientações mais recentes do HICPAC incluem medidas críticas de desempenho com a finalidade de auxiliar os profissionais de prevenção e controle de infecções a validarem o nível de adesão às recomendações (ver Tab. 4-1). Os profissionais de controle de infecções podem desejar desenvolver medidas de desempenho para diretrizes que não tenham indicadores de desempenho.

 

TABELA 4-1 Medidas de Desempenho do HICPAC

Orientação do HICPAC

Medida de Desempenho

Adesão/Comentários

Tablan O.C., et al., HICPAC: Guidelines for Preventing Health Care-Associated Pneumonia, 2003: Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Comittee. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 53 (NoRR-3):1-178, 2004, p. 95.

1.  Monitorar as taxas de pneumonia associada a uso de ventiladores (PAV)

      Essa medida gera feedback para as equipes sobre as taxas de PAV e cria lembretes enfatizando a necessidade de adesão do pessoal às práticas de controle de infecções que resultem na redução da incidência da doença.

 

2.  Definir procedimento operacional-padrão para vacinação contra gripe e monitoramento do percentual de pacientes elegíveis em instalações de tratamentos agudos ou pacientes ou residentes em instalações de tratamentos de longa permanência que receberem a vacina.

3.  Monitorar e registrar, antes e durante a estação de gripe, o número de pessoas do setor de atendimento à saúde elegíveis para vacinação. É importante também determinar a unidade desejada e as taxas de vacinação específicas, de acordo com recomendação do Advisory Committee on Immunization Practices.

4.  Monitorar o número de casos de infecções por vírus sincicial respiratório associadas à assistência à saúde distribuído por áreas geográficas dentro da instituição, com feedback imediato para os membros da equipe, possibilitando a obtenção de melhorias em relação à adesão às precauções recomendadas para o controle de infecções.

5.  Revisar periodicamente o uso de testes diagnósticos laboratoriais (cultura de espécimes respiratórios adequados e teste de antígenos da urina) para legionelose.

      É necessário dar feedback sobre a utilização desses testes para os médicos.

6.  Monitorar a adesão do pessoal às medidas de controle de infecções durante as atividades de construção ou reformas de prédios, com o objetivo de minimizar a dispersão de pó em áreas de atendimento a pacientes.

      Revisar todos os casos de aspergilose associada à assistência à saúde para determinar a presença de riscos ambientais remediáveis.

7.  Monitorar periodicamente a freqüência de testes diagnósticos de coqueluche e o intervalo de tempo entre suspeitas de infecção e o início das precauções de isolamento de pacientes com suspeita de adquirir doença.

Sehulster L., Chinn R.Y., CDC, HICPAC: Guidelines for environmental infection control in health-care facilities: Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR Recomm Rep 52 (NoRR-10): 1-48, Jun. 2003 and Part II: MMWR Recomm Rep 52 (42): 1025-1026, 2003.

1.    Verificar e documentar o envolvimento ativo do pessoal da área de controle de infecções em todas as fases das atividades de demolição, construção e reforma das instalações.

      Essas atividades incluem avaliação de risco dos tipos de barreiras da construção e monitoramento e documentação diária da presença de fluxo de ar negativo dentro da área da construção ou reforma.

 

2.    Monitorar e documentar diariamente o fluxo de ar negativo nas salas de isolamento e o fluxo de ar positivo nas salas de proteção ambiental, em especial quando essas salas estiverem com pacientes.

3.    Fazer exames, pelo menos uma vez por mês, usando métodos quantitativos-padrão para detecção de endotoxinas na água utilizada na preparação de dialisado e no reprocessamento de hemodialisadores.

4.    Avaliar possíveis fontes ambientais (água, soluções de laboratório ou reagentes) de contaminação de espécimes quando o Mycobacterium nontuberculous for isolado de culturas clínicas. Os mecanismos prováveis devem ser eliminados caso seja encontrada alguma contaminação ambiental.

5.    Documentar políticas para identificação e resposta a danos causados pela água. Essas políticas devem resultar no reparo ou na secagem de materiais estruturais úmidos dentro de 72 horas ou na remoção do material umedecido, se não for possível secar dentro desse prazo.

Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. MMWR Morb Mort Wkly Rep 51 (RR-10):1-29, 2002.

O Apêndice B foi revisado após 9/8/02 e a errata pode ser acessada no site www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5132a9.htm

1.    Implementar programas educacionais, com componentes didáticos e interativos, para indivíduos responsáveis pela inserção e manutenção de cateteres intravasculares.

 

2.    Utilizar precauções máximas contra barreiras estéreis durante a colocação de cateteres.

3.    Usar clorexidina na anti-sepsia da pele.

4.    Calcular a taxa de descontinuidade quando o cateter não for mais essencial para terapêutica.

Boyce J.M., Pittet D.; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee; HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings.

Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force.

Society for Healthcare Epidemiology of America/Association for Professionals in Infection Control/Infectious Diseases Society of America.

MMWR Recomm Rep 51 (RR-16):1-48, Oct. 25, 2002.

1.    Monitorar e registrar periodicamente o nível de adesão expresso como o número de episódios de higiene das mãos executada pelo pessoal/número de oportunidades de higiene das mãos por ala ou serviço. É necessário dar feedback sobre o desempenho para todas as pessoas envolvidas no processo.

 

2.    Monitorar o número de vezes em que as pessoas esfregam as mãos com álcool (ou detergente usado para lavagem ou anti-sepsia das mãos) por 1.000 pacientes/dia.

3.    Monitorar a adesão às políticas que orientam a respeito do uso de unhas artificiais.

4.    Avaliar a adequação da higiene das mãos dos funcionários do setor de assistência à saúde durante a ocorrência de surtos de infecção.

Fonte: Loretta Litz Fauerbach. Utilizada com autorização.

 

A publicação Guidelines and State of the Art Reports (SOARS), da APIC, é uma das fontes de consulta para recomendações de práticas. Esses recursos fo-ram desenvolvidos por equipes de especialistas com base em dados científicos e no consenso. Por exemplo, o documento da APIC sobre manipulação de endoscópios flexíveis1 tem um novo texto complementar, com o título “Multi-Society Guideline for Reprocessing Flexible Gastrointestinal Endoscopes”.2 Nos processos de desenho de estratégias, assim como no desenvolvimento e monitoramento de ferramentas, os profissionais de controle de infecções devem considerar os dois documentos.

O Institute for Healthcare Improvement (IHI), organização sem fins lucrativos, incentiva a busca de melhorias na área da saúde por meio de avanços na qualidade e no valor da assistência à saúde. A campanha recente “100.000 Lives Campaign” possui três componentes com objetivo de reduzir a incidência de infecções associadas à assistência à saúde. Cada componente, denominado “feixe”, combina várias medidas preventivas que se baseiam em evidências para diminuir o risco e a ocorrência de infecções. O IHI formou parcerias com organizações profissionais, como o CDC e a Joint Commission, para promover esse esforço. O website do IHI – www.ihi.org – apresenta módulos abrangentes de estratégias de melhorias para diminuir infecções relacionadas a cateter venoso central e evitar a incidência de pneumonia associada a uso de ventiladores e a sítios cirúrgicos. A Tabela 4-2 apresenta uma lista contendo os elementos-chave da campanha para cada feixe de prevenção de infecções do IHI. Estratégias mais específicas podem ser encontradas no web site do IHI.

A implementação de intervenções inclui os seguintes EDs:

 

TABELA 4-2 Pacotes de Prevenção da IHI

Pacote de Prevenção

Elementos do Pacote

Adesão da Organização

SIM

NÃO

Cateter Central

  Higiene das mãos

  Precauções relacionadas à barreira máxima na inserção

  Anti-sepsia da pele com clorexidina

  Otimização da seleção de cateteres, levando em consideração que a veia subclávia é o local preferido para inserção de cateteres não-tunelizados

  Revisão diária da necessidade do cateter com remoção imediata de cateteres desnecessários

 

 

Ventilador

  Elevação da cabeça no leito

  Pausas diárias na sedação e avaliação das condições para extubação

  Profilaxia de doenças da úlcera péptica

  Profilaxia de trombose venosa profunda

 

 

Infecção de Sítio Cirúrgico

  Uso adequado de antibióticos

  Remoção adequada de pêlos

  Manutenção do controle da glicose pós-operatória em pacientes cardíacos cirúrgicos

  Normotermia em pacientes de cirurgia colorretal

 

 

 

CI.4.10, ED 2

Os programas de higiene das mãos em nível organizacional devem estar em consonância com as orientações atuais sobre higiene das mãos (National Patient Safety Goal 7, requisito 7a) do Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC).

 

Aplicação em Programas de Estudo, Prevenção e Controle de Infecções

Artigos apresentados na literatura científica e na imprensa especializada indicam a taxa média de 42% no cumprimento dos padrões que disciplinam a lavagem das mãos. Desde que a HICPAC publicou, em 2002,3 novas orientações para a higiene das mãos, a indústria de assistência à saúde passou a enfrentar novos desafios para melhorar o nível de adesão às normas em vigor. A Joint Commission’s Patient Safety Goal 7 incentivou melhorias no cumprimento dos padrões de higiene das mãos por meio de políticas claras, educação, colaboração, apoio de lideranças, produtos de higiene acessíveis e monitoramento. Vários profissionais de controle de infecções desenvolveram abordagens criativas para melhorar a higiene das mãos. O Dr. John Boyce, do St. Raphael, criou um web site (www.handhygiene.org) que apresenta ferramentas educativas, como ilustrações em slides, orientação sobre a escolha da melhor maneira de esfregar as mãos com álcool e um amplo dispositivo de monitoramento (ver Tabs. 4-3 e 4-4). O website do Dr. Didier Pittet (www.hopisafe.ch), em Genebra, Suíça, também apresenta material educativo sobre lançamentos de campanhas hospitalares. Em outubro de 2005, a Organização Mundial de Saúde (OMS) lançou um desafio global sobre higiene das mãos como parte do programa Alliance for Patient Safety. O website do CDC também apresenta slides educativos sobre a higiene das mãos.

A mera existência de políticas de higiene das mãos não é suficiente. As lideranças e os profissionais de controle de infecções devem formar parcerias para transformar a higiene das mãos em iniciativas altamente visíveis e na prioridade máxima para todos os indivíduos dentro das organizações. Nos termos das orientações do HICPAC, os líderes administrativos, os líderes de práticas e as lideranças médicas têm a oportunidade e a responsabilidade de conduzir pelo exemplo. Esse ponto de vista é reforçado pela CI.9.10, que enfatiza a responsabilidade da liderança em programas de controle de infecções. Há várias formas de organizações manterem a consciência e o interesse na higiene das mãos, como, por exemplo, pela publicação de boletins informativos, pelo lançamento de campanhas criativas, competições, slogans e buttons. Além disso, cartazes veiculam mensagens de higiene para equipes, visitantes e pacientes. O trabalho realizado pelo Dr. Pittet resultou no aumento sustentado no nível de conformidade com abordagens multimodais para mudar comportamentos e aprimorar a higiene das mãos. A campanha Speak UPTM da Joint Commission é uma forma de envolver os pacientes e as respectivas famílias no atendimento aos padrões que disciplinam a higiene das mãos. O Quadro 4-1: Iniciativa de Segurança Speak UpTM da Joint Commission apresenta uma lista de mensagens-chave da campanha.

 

TABELA 4-3 Ferramentas de Monitoramento da Higiene das Mãos

 

Fonte: John Boyce, M.D.; Saint Raphael www.handhygiene.org. Utilizada com autorização.

 

TABELA 4-4 Orientações sobre o Uso de Ferramentas para Acompanhar o Monitoramento da Higiene das Mãos

      Monitorar pelo menos uma vez por mês.

      Utilizar formulários para registrar os resultados de até 10 indivíduos.

      Anotar na coluna específica o tipo de funcionário da área de atendimento à saúde.

      Observar as atividades da área durante 10 a 15 minutos e verificar as oportunidades e o cumprimento das normas sobre higiene das mãos.

      Registrar os dados para posterior feedback para as equipes e para o inspetor de garantia da qualidade.

      Registrar os dados por unidade/departamento por meio do Índice de Avaliação de Qualidade.

      Registrar o número total de observações.

      O número executado de ações de higiene das mãos/número de oportunidades x 100 = percentual (%) de cumprimento da norma.

      O número executado de higiene das mãos com gel à base de álcool/número total de higiene das mãos x 100 = percentual (%) de utilização de álcool.

Orientação para preencher o formulário de monitoramento:

Use uma coluna para cada pessoa observada (coloque o código do funcionário no campo superior de observações)

      Localização do leito: Perto da porta (P) ou perto da janela (J)

      Precaução com contato ou gotículas – S ou N/NA

      Oportunidades que exigem higiene das mãos. Verifique a atividade observada.

      Resultados – Observe quando a higiene das mãos foi executada (lavagem das mãos, gel manual à base de álcool ou nenhuma ação). Nota: O número de oportunidades deve ser igual ao número de verificações feitas nesta categoria.

      Uso de luvas: Sim ou Não.

      Uso de avental: Sim ou Não, NA

      Comentários: Anotar qualquer observação ou problema

Fonte: Shands HealthCare, LL Fauerbach, 2003. Utilizada mediante autorização.

 

QUADRO 4-1 Iniciativa de Segurança Speak UpTM da Joint Commission

Três providências para evitar infecções:

1.    Limpar as mãos!

2.    Cobrir a boca e o nariz!

3.    Evitar contato físico!

 

CI.4.10, ED 3

Métodos para diminuir riscos associados a procedimentos, equipamentos médicos (equipamentos fixos e portáteis usados em diagnósticos, tratamentos, monitoramento e tratamento direto de indivíduos) e dispositivos médico-hospitalares, incluindo o seguinte:

 

      Condições adequadas de armazenagem, limpeza, desinfecção, esterilização e descarte de materiais e equipamentos.

      Reutilização de equipamentos considerados descartáveis pelos fabricantes, de maneira consistente com as normas regulamentares e profissionais.

      Uso adequado de equipamentos de proteção individual (EPIs).

 

Aplicação do ED 3 em Programas de Estudo, Prevenção e Controle de Infecções

O foco do ED 3 é o fornecimento de equipamentos, dispositivos e serviços seguros para proteção dos pacientes e das equipes de assistência à saúde. A fase inicial do processo de adesão a esse ED caracteriza-se pelo desenvolvimento de políticas e procedimentos, pela competência das equipes no manuseio de dispositivos e equipamentos e pela garantia do cumprimento rigoroso das políticas e dos procedimentos. Um dos maiores desafios é garantir que equipamentos novos e práticas novas somente sejam colocados em uso depois da elaboração e implementação de procedimentos formais de prevenção e controle de infecções. Em geral, os profissionais de controle de infecções trabalham com as equipes de administração de materiais e as equipes de processos da análise de valor para permitir a divulgação do lançamento de novos produtos e equipamentos. Em seguida, esses temas são discutidos com os departamentos envolvidos. A responsabilidade pela supervisão do controle de infecções inclui todos os aspectos da utilização de dispositivos e equipamentos médicos, tais como seleção, armazenagem, transpor-te, uso, limpeza, desinfecção, esterilização, reutilização e descarte. De acordo com recente orientação multissocietária para uso de endoscópios gastrintestinais, as falhas de limpeza e desinfecção, o uso de germicidas químicos inaceitáveis, a secagem inadequada ou os equipamentos com defeito são os maiores responsáveis pela transmissão de agentes patogênicos.2 Isso enfatiza a necessidade de abordagens consistentes de limpeza, desinfecção e esterilização. Os profissionais de controle de infecções deveriam padronizar as práticas. As listas de verificação para determinar a competência das equipes na manipulação de equipamentos são extremamente úteis. A Figura 4-1 apresenta um exemplo de lista de verificação específica para alguns produtos. As recomendações dos fabricantes e as folhas de dados de segurança dos materiais devem integrar o desenvolvimento de protocolos.

 

FIGURA 4-1 Competências do Shands HealthCare Cidex OPA®.*

* A Joint Commission não indica qualquer produto específico.

SEGURANÇA DOS FUNCIONÁRIOS

A.   Equipamentos/Dispositivos de Segurança:

      Luvas para exames.

      Proteção facial completa.

      Óculos de proteção/máscaras.

      Proteção facial.

      Máscara equipada com proteção visual.

      Utilização desses itens, mantendo boa ventilação.

      Recipientes cobertos.

      Jaleco.

      Avental (para prática departamental).

B.   Lavagem dos Olhos:

      Estação de lavagem dos olhos.

      Frascos individuais.

      Disponibilidade imediata em locais de necessidade potencial.

      Finalidade de complementar – sem substituir – as estações fixas de lavagem dos olhos. O objetivo principal é permitir lavagem imediata enquanto a vítima estiver sendo transportada para uma unidade fixa de lavagem dos olhos.

      As unidades de garrafas devem ter prazo de validade para que possam ser reutilizadas ou descartadas quando estiverem vencidas.

C.   Monitoramento da Concentração de Produtos:

      O Comitê de segurança e os serviços de Saúde Ocupacional devem trabalhar em conjunto com os departamentos na gestão de assuntos relacionados a exposições e a funcionários.

      Monitoramento de concentrações efetivas mínimas, com o Cidex OPA® Solution Test Strips antes do uso. O objetivo é manter o nível de concentração > 0,03%.

      Manter registros de testes de concentrações no departamento.

D.   Educação dos Funcionários:

      Os treinamentos na gestão de uso, segurança e exposição devem ser realizados antes da utilização dos produtos.

      A verificação de competências deve ser feita antes da utilização dos produtos e, depois, anualmente.

      Revisão anual das folhas de Dados de Segurança dos Materiais.

MANUSEIO DE PRODUTOS

A.   Mistura:

      Verificar se o produto está dentro do prazo de validade.

      Usar apenas as áreas designadas.

      Usar barreiras e dispositivos de segurança.

      Colocar a data/hora/iniciais sempre que abrir um frasco. Fechar o produto se ainda permanecer alguma quantidade do mesmo.

B.   Uso:

      Limpar previamente o instrumento de acordo com as instruções específicas do fabricante.

      Colocar a solução e fechar o frasco.

      Colocar o rótulo no frasco com a solução. Em seguida, colocar a data, hora e iniciais.

      Indicar a data de troca.

C.   Para Colocar Itens em Solução:

      Verificar se a solução da diluição está dentro da data de validade e na concentração correta.

      Inspecionar o item e confirmar a remoção de materiais orgânicos e impurezas Nota: Os materiais orgânicos residuais formam manchas acinzentadas.

      Colocar o item ou o local a ser desinfetado em imersão total e ocupar todos os espaços com agente ativado (não borrifar).

      Depois de colocar o último item, cobrir o recipiente durante 12 minutos (o último item marca o tempo de 12 minutos).

      Não remover qualquer item até que todos tenham sido desinfetados durante 12 minutos.

      Usando barreiras de proteção, remover os itens com cuidado. Enxaguar totalmente de acordo com o procedimento.

1.   É preferível enxaguar com água estéril para evitar riscos de contaminação.

2.   Enxágüe por completo o dispositivo, imergindo-o em um grande volume de água durante pelo menos um minuto. Descartar a água e repetir o processo mais duas vezes.

3.   No caso dos instrumentos endoscópicos, os espaços tubulares devem ser lavados com 500 mL de água, no mínimo, em cada enxágüe.

4.   Os dispositivos devem ser enxaguados com água estéril, caso sejam utilizados em áreas estéreis ou se forem usados em pacientes imunocomprometidos. Os broncoscópios também devem ser enxaguados com água estéril devido à contaminação potencial do sistema de abastecimento de água potável.

5.   Depois de enxaguados, os itens devem ser completamente secos.

6.   O enxágüe final deve ser feito com álcool isopropílico para agilizar o processo de secagem. Isso reduz também a quantidade de organismos, no caso de utilização de água corrente. (Importante: Os itens que não forem enxaguados de maneira adequada podem produzir danos/queimaduras nos tecidos.)

 

D.   Descarte de Produtos Usados:

      Pelo vencimento do prazo de validade ou se ultrapassar a concentração efetiva.

      Uso de pia/coletor adequado.

      EPIs usados.

E.    Estocagem:

      O Cidex OPA® deve ser armazenado em áreas especiais.

      Os recipientes/as tampas molhados devem ser limpos e secos antes de serem armazenados.

      Se o uso for constante, limpar o recipiente/a tampa antes de encher novamente (14 dias de acordo com as instruções do fabricante ou quando estiver abaixo da concentração, conforme estiver indicado nas fitas de teste).

      Verificar se as etiquetas dos recipientes indicam o conteúdo e a data da mistura.

      As condições de armazenagem devem ser adequadas (prateleira baixa, sob pias, temperatura adequada).

F.    Fonte:

      O Medline Service Center mantém em estoque o Cidex OPA®, fitas de teste e EPIs.

      O Cidex OPA®, as fitas de teste e os EPIs especiais podem ser adquiridos no Medline Service Center.

      Manter níveis adequados de estoque. Não aumente demais o nível de estoque e nem permita o uso de produtos fora do prazo de validade.

      É EXPRESSAMENTE PROIBIDO ADQUIRIR PRODUTOS FORA DO MEDLINE SERVICE CENTER.

REFERÊNCIAS:

ASP Information Materials

      Solução Desinfetante Cidex OPA®

      Favero M.S., Bond W.W.: Chemical disinfection of medical surgical material. In Disinfection, Sterilization, and Preservation, 4th ed. Lea and Febiger: Philadelphia: 1991.

Rutala W.A., Weber D.A.: Disinfection of Endoscopes: Review of new chemical sterilants used for high-level disinfection. Infect Control Hosp Epidemiol 20:69-76, Jan. 1999. Review. Erratum in Infect Control Hosp Epidemiol 20:302, May 1999.

 

Esta figura apresenta um exemplo de lista de verificação de produtos. Nota: A Joint Commission não indica qualquer produto específico.

Fonte: Shands HealthCare, Gainesville, FL. Utilizada com autorização.

 

Em geral, as etiquetas originais dos dispositivos médico-hospitalares indicam o tipo de aplicação: uso único, produto descartável ou produto reprocessável. Os usuários finais devem manusear esses dispositivos com base na especificação. As políticas internas garantem a seleção, a armazenagem, o uso e o descarte correto de itens descartáveis. O reprocessamento de itens reutilizáveis deve seguir rigorosamente as instruções dos respectivos fabricantes. As instalações hospitalares são obrigadas a seguir as orientações de reprocessamento por meio de procedimentos internos. Se determinado item for considerado descartável, o descarte deve ser feito logo após o uso. Os hospitais têm a opção de criar programas de reutilização de dispositivos considerados reaproveitáveis pelos regulamentos da Food and Drug Administration (FDA). A decisão de reprocessar itens descartáveis por inter-médio de terceiros é responsabilidade dos comitês e das lideranças de controle de infecção. A FDA possui regulamentos específicos que disciplinam o reprocessamento de itens descartáveis. As empresas reprocessadoras devem ser qualificadas e aprovadas pela FDA para cada tipo de dispositivo. É de extrema importância que os hospitais declarem que a empresa reprocessadora selecionada está em conformidade com os regulamentos da FDA para todos os itens descartáveis.

Os EPIs formam barreiras para reduzir o risco de transmissão de agentes patogênicos de origem sangüínea, evitando exposição a materiais potencialmente infecciosos e reduzindo a incidência de contaminações cruzadas nas atividades de atendimento a pacientes. Orientações sobre usos específicos de EPIs po-dem ser encontradas em várias fontes. O web site da Division of Healthcare Quality Promotion (DHQP) do CDC exibe vários posters e orientações sobre a utilização de “Personal Protective Equipment in Healthcare Settings” e um link para The Workbook for De-signing, Implementing and Evaluating a Sharps Injury Program (www.cdc.gov/ncidod/hip/). O texto da APIC faz abordagens sobre EPIs no contexto de vários patógenos, doenças e situações de exposição potencial. A Bloodborne Pathogen Rule, da OSHA, descreve as exigências básicas dos EPIs. As equipes podem melhorar as condições de segurança do pessoal e dos pacientes pelo monitoramento do uso adequado dos EPIs.

O feedback para a administração e para os funcionários da área de assistência à saúde é extremamente importante para melhorar o nível de adesão e para identificar problemas sistêmicos que afetam o cumprimento dos padrões. A divulgação de relatórios sobre o cumprimento dos padrões na unidade mantém todas as pessoas envolvidas a par das iniciativas e do progresso.

Nos últimos anos, as atividades de ARCI em todos os tipos de construção (construção, reformas e modificações da JCAHO) tornaram-se práticas-padrão nas organizações de assistência à saúde (ver Padrão EC.8.30 no manual de acreditação). As considerações e os componentes-chave são enumerados em orientações e literaturas específicas.4,5 O monitoramento contínuo do cumprimento das recomendações da ARCI aumenta a segurança dos pacientes. Incidentes ambientais, como inundações, vazamentos e mau funcionamento de esgotos, também exigem avaliações de risco e intervenções para atenuar o risco para pacientes, visitantes e equipes. Durante os momentos de crise, as listas de verificação de elementos-chave para limpeza e solução de problemas facilitam o cumprimento das normas e o retorno rápido às operações normais. A equipe de prevenção e controle de infecções do Shands HealthCare desenvolveu uma ferramenta de avaliação e intervenção que incorpora recomendações sobre orientação ambiental da HIPCAC4. Essas recomendações facilitaram as atividades de limpeza durante a estação de vendavais de 2004 (Tab. 4-5).

 

TABELA 4-5 Atividades da ARCI para Inundações, Águas de Esgotos, Transbordamentos e Mau Funcionamento.

Atividades na Avaliação de Riscos no Controle de Infecções para Inundações, Águas de Esgotos, Transbordamentos e Mau Funcionamento.

Verificar a Atividade Indicada

Verificar e Rubricar ao Concluir a Tarefa

Nome da Pessoa Responsável

Assinatura

Movimentar o paciente e a equipe para fora da área; limpar e esterilizar os materiais.

 

 

 

 

Remover todos os móveis da área inundada antes de limpar e desinfetar o piso e/ou as superfícies de paredes.

      Os móveis podem ser recolocados no lugar e mantidos sobre blocos até o piso secar.

      Os assentos das cadeiras devem permanecer fora da área até o piso secar.

 

 

 

 

Redirecionar o tráfego para fora da área.

 

 

 

 

Restringir o acesso:

      Fechar as portas ou usar folhas de plástico, de acordo com a necessidade, para isolar a área antes da limpeza.

 

 

 

 

Recuperar primeiramente o sistema de água de esgotos e, em seguida, o sistema de água potável (se ambos estiverem com algum tipo de problema).

 

 

 

 

Remover a água de esgoto e outros sólidos, drenar ou remover a água superficial e secar.

      Extrair a água de todos os tapetes e superfícies.

      Remover a base das abóbadas antes da extração.

 

 

 

 

Reparos na estrutura

 

 

 

 

Superfície dura: Limpar com detergente/desinfetante após a área ter sido drenada.

Tapetes: Extrair os fluidos. Usar solução para limpeza de tapetes na desinfecção. Extrair a solução e aplicar xampu.

      Umedecer os tapetes com produto sanitário ou desinfetante de baixo nível antes da remoção, para minimizar a dispersão de pó no ar.

      Remover e substituir se não for possível secar dentro de 72 horas. Substituir por material novo imediatamente após a estrutura subjacente ficar totalmente seca.*

 

 

 

 

Telhas soltas, assoalhos deformados e base de abóbadas: Remover e deixar as superfícies de apoio secar, substituir o item.

 

 

 

 

Revestimento de parede, papel de parede e outros materiais porosos estruturais: remover e substituir se não houver condição de limpar/desinfetar e secar dentro de 72 horas.*

 

 

 

 

Móveis

 

 

 

 

Móveis de superfície dura (metal ou plástico): Limpar, desinfetar com Virex e deixar secar.

 

 

 

 

Capas de móveis: Remover e recuperar; avaliar as condições para reparo e/ou substituir. Usar o medidor de umidade.*

 

 

 

 

Divisórias de tecido:

 

 

 

 

1.    Limpar e desinfetar se apenas os painéis estiverem úmidos.

 

 

 

 

2.    Se o tecido estiver úmido, avaliar a extensão dos danos e a possibilidade de limpar, desinfetar e secar. Caso isso não seja possível, substituir os painéis.

 

 

 

 

Equipamentos Elétricos:

Substituir o item que não puder ser desmontado, limpo e montado com facilidade.

 

 

 

 

Inspeção Final Antes de Recolocar em Funcionamento:

A equipe de coordenação deve fazer uma inspeção final na área e avaliar se está em condições de entrar em operação.

 

 

 

 

* As leituras do medidor de umidade devem ser menores que (<) o teor de umidade de 20%.

Fonte: Shands Healthcare/October 2004, Loretta Fauerbach, M.S., C.I.C. Usada mediante autorização.

 

Além de orientar sobre disponibilidade e gestão de materiais, o ED 3 focaliza também estratégias para evitar incidência de infecções associadas a uso de dispositivos. Essas infecções constituem problemas críticos na continuidade dos tratamentos. A implemen-tação bem-sucedida do ED 3 coloca as instalações hospitalares em uma posição privilegiada para implantar estratégias de melhorias no desempenho relacionadas a dispositivos fundamentais, como cateteres centrais, cateteres urinários e ventiladores.

O Barnes Jewish Consortium (BJC) para controle de infecções e epidemiologia hospitalar reduziu com sucesso a incidência de infecções relacionadas a uso de dispositivos mediante iniciativas específicas em melhorias na padronização de práticas, na apresentação de feedbacks e nas parcerias no esforço, bem como por meio do comprometimento das lideranças nos processos de melhoria, além da educação e do treinamento de grupos múltiplos envolvidos no atendimento de pacientes. Os módulos educacionais do BJC para evitar infecções relacionadas a cateter central, infecções associadas a sítios cirúrgicos e pneumonias associadas a uso de ventiladores podem ser consultados no site de produtos da APIC (www.apic.org.).

Existem outros métodos de prevenção recomendados para melhorar os processos relacionados a infecções de sítios cirúrgicos, conforme mostra o Quadro 4-2:

 

QUADRO 4-2 Prevenção de Infecções Associadas a Sítios Cirúrgicos: Estudo de Infecções Associadas a Sítios Cirúrgicos que Atingiram o Resultado Desejado pela Melhoria de Processos

Resultado Desejado: Redução nas infecções associadas a sítios cirúrgicos

Processos:

      Administração de profilaxia cirúrgica adequada no momento apropriado

      Tratamento de infecções em locais remotos antes das cirurgias

      Remoção de pêlos somente quando necessário

-          Se necessário, usar máquina de cortar cabelo ou depiladores

      Controle de hiperglicemia

      Manutenção da normotermia e controle da hipotermia

      Manutenção de oxigenação adequada

      Implementação de banhos pré-operatórios

-          O agente recomendado é o Gluconato de Clorexidina

 

A organização Pittsburgh Regional Health Initiative representa alguns hospitais na região sudoeste da Pensilvânia que se agruparam para, em conjunto, melhorar os resultados dos pacientes. Esse grupo de hospitais definiu a meta de zero infecção na corrente sangüínea associada a cateter central. Esse grupo foi também o mentor do protótipo de Infecção na Corrente Sangüínea, da National Healthcare Safety Network (NHSN), para medir os processos de inserção de cateter central. Essa medição capturou os motivos da inserção, as técnicas de inserção, as técnicas de preparação da pele, a localização do sítio e o tipo de cateter. Os hospitais registraram redução de 87% nas infecções na corrente sangüínea associadas a cateter central, apesar do aumento de 9,7% no número de cateteres. Informações mais detalhadas sobre esse assunto podem ser encontradas no site www.prhi.org.

Os hospitais de Nova Jersey, em um esforço conjunto, trabalharam para aumentar a qualidade das unidades de tratamento intensivo (UTIs). Alguns registraram períodos de até seis meses sem ocorrência de casos de pneumonia associada a uso de ventiladores ou de infecções na corrente sangüínea relacionadas a uso de cateteres. Veja mais detalhes no site www.njha.com./publications/HCNJ/HCNJV13No6.pdf.6

A remoção de qualquer dispositivo desnecessário sob o ponto de vista clínico é fundamental no processo de diminuição do risco de incidência de infecções associadas a uso de dispositivos. O maior desafio é a implantação de sistemas que garantam aos provedores de serviços de assistência à saúde permanecer em estado de prontidão durante os processos de avaliação e documentação da necessidade contínua do uso de dispositivos clínicos. Saint e colaboradores7 desenvolveram um lembrete para cateteres urinários que era anexado nas observações feitas pelo médico nas fichas de todos os pacientes que utilizaram o cateter de Foley durante 48 horas. O uso desses lembretes reduziu de forma significativa o tempo de cateterização no grupo de intervenção, em comparação com o grupo de controle, que não usava esse sistema (p=0,007). A incorporação desse tipo de lembrete na manipulação de todos os dispositivos clínicos é extremamente útil para reduzir o uso de dispositivos e a exposição aos riscos associados.

 

CI.4.10, ED 4

A implementação das precauções aplicáveis, de acordo com a necessidade, é baseada no seguinte:

 

      Potencial de transmissão.

      Mecanismo de transmissão.

      Instalações utilizadas no atendimento, no tratamento e nos serviços.

      Emergência e reemergência de agentes patogênicos na comunidade que possam afetar os hospitais.

 

Aplicação do Programa de Estudo, Prevenção e Controle de Infecções

As precauções-padrão prevêem intervenções básicas para evitar transmissão de agentes infecciosos durante o tratamento de pacientes. Elas são reforçadas por precauções fundamentadas em transmissões (Precauções de Contato, Precauções contra Gotículas e Isolamento contra Infecções Transmissíveis pelo Ar) de agentes infecciosos específicos.8 Todas as instalações hospitalares possuem padrões microbianos próprios, influenciados pela população atendida, pelos serviços prestados e pela comunidade. A dinâmica da transmissão de doenças e a flora microbiana peculiar das instalações hospitalares exigem a aplicação de princípios epidemiológicos no controle de transmissão de doenças.9 Recomendações específicas sobre organismos podem ser encontradas na literatura médica, especialmente para Enterococci resistentes à vancomicina,10 Staphylococcus aureus resistente à meticilina (SARM) e Pseudomonas cepacia.11 Estados como a Carolina do Norte12 e Michigan9 possuem documentos específicos sobre a manipulação de organismos resistentes. As preocupações mais peculiares em relação à transmissão de doenças são características de instalações especiais de atendimento como UTIs,13 instituições para atendimento de longa permanência,14 unidades de reabilitação e atendimentos domiciliares. A emergência de SARM adquirido na comunidade adicionou outra dimensão na complexidade das atividades de prevenção e controle nas instalações hospitalares.15

 

CI.4.10, EDs 5-7

A implementação de intervenções inclui o seguinte (EDs 5-7):

 

5.    Garantia de proteção contra a exposição e imunidade a doenças infecciosas com as quais profissionais independentes licenciados, equipes, estudantes/trainees e voluntários possam entrar em contato no ambiente de trabalho.

6.    Encaminhamento para avaliação, testes potenciais, imunização, profilaxia/tratamento e orientação, de acordo com a necessidade, de profissionais independentes licenciados, equipes, estudantes/trainees e voluntários que tenham contraído doenças infecciosas, ou que estejam correndo risco de contraí-las, que possam colocar em risco a população atendida.

7.    Encaminhamento para avaliação, testes potenciais, imunização, profilaxia/tratamento e orientação, de acordo com a necessidade, de pacientes, estudantes/trainees e voluntários que tenham sido expostos a doença(s) infecciosa(s) na organização e de profissionais ou equipes ocupacionalmente expostos.

 

Aplicação do Programa de Estudo, Prevenção e Controle de Infecções

Os EDs 5-7 abordam elementos-chave de programas de assistência à saúde ocupacional ou programas de assistência a funcionários cuja finalidade é identificar riscos de infecções nas equipes; modificar os riscos por meio de políticas de proteção, vacinação, prevenção e controle; limitar a exposição a doenças transmissíveis; e administrar e conter a exposição a doenças.

Os profissionais devem identificar doenças infecciosas com as quais os provedores de assistência à saúde possam se defrontar, bem como desenvolver protocolos para determinar se os indivíduos são suscetíveis ou imunes. Orientações sobre imunização podem ser encontradas nos seguintes documentos: Guidelines for Infection Control in Healthcare Personnel,16 do CDC; Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP);17 regulamentações estaduais sobre imunização (ver também Immunization of Healthcare Workers, do CDC/HICPAC, RR-18, mencionado no CI. 54.10, ED 1). Além disso, é importante identificar doenças que causem alguma preocupação nos ambientes hospitalares, incluindo os agentes potenciais de bioterrorismo. Geralmente, os programas de assistência à saúde ocupacional abordam os seguintes itens: imunidades a doenças evitáveis com vacinas, histórico de imunizações e históricos documentados de imunidades a sarampo, rubéola, hepatite B e varicela. Outras doenças, como coqueluche, citomegalovírus (CMV) e quinta doença (parvovírus), podem ocorrer em ambientes pediátricos, e a meningite, em vários ambientes. As recomendações sobre prevenção contra exposição, orientação, tratamento e restrições ao trabalho são imprescindíveis no caso dessas patologias.18 A administração de triagens e períodos pós-exposições a agentes patogênicos de origem sangüínea são componentes essenciais dos planos de saúde de funcionários e dos programas de assistência à saúde ocupacional e devem abranger recomendações atuais19 e exigências da OSHA.

Os profissionais da assistência à saúde ocupacional participam ativamente dos programas de prevenção e controle de infecções. Os dados de estudos coletados pelo serviço de saúde ocupacional ou pelo serviço de assistência à saúde a funcionários devem ser enviados aos programas para realização de análise de tendências e de possíveis intervenções.

 

CI. 4.10, ED 8

Redução do risco associado a animais levados para as organizações.

Com freqüência, os animais são considerados parte integrante de terapias em algumas instituições de assistência à saúde. A terapia animal pode ajudar os pacientes a reduzir o estresse, aumentar a auto-estima, melhorar o estímulo sensorial e expressar sentimentos. O valor terapêutico do contato com animais é amplamente aceito, sendo possível minimizar riscos com adoção de políticas e precauções adequadas. Os animais que entram nos hospitais ou em qualquer outro tipo de organização de assistência à saúde são classificados em três categorias: animais de serviço, animais domésticos para terapias e animais domésticos levados aos hospitais para visitar os donos.

O dispositivo legal Americans with Disabilities Act (ADA) orienta o uso de animais de serviço que ajudam os donos. O relatório APIC State of the Art Report (SOAR)20 faz uma revisão completa desse assunto e dos fundamentos para elaboração de políticas e procedimentos de assistência à saúde. Cada instalação hospitalar deve ter sua própria política de animais de serviço. Além de ser consistente com o ADA, essa política deve descrever expectativas como tratamento, manuseio e cuidados com a saúde dos animais de serviço.

Entretanto, embora não sejam contemplados no texto legal do ADA, os animais usados em terapias e as visitas de animais domésticos atendem a funções importantes das instituições de assistência à saúde. Sehulster e Chinn4 e a Delta Society21 indicam temas importantes para a elaboração de políticas normativas de visitas de animais. Os temas mais críticos incluem tipo de animal, análise do comportamento do animal e do seu estado de saúde, manipulação das excreções, normas para visitação, limpeza depois da visitação, unidade e restrições do paciente e treinamento do condutor. É particularmente importante delinear normas e limitações específicas para visita de animais domésticos. Seria também prudente, sob a ótica jurídica, limitar a interação de animais domésticos apenas com os respectivos donos, caso não seja possível fazer análises comportamentais antes da visitação (ver Tab. 4-6).

 

TABELA 4-6 Considerações Básicas sobre Redução de Riscos Associados a Animais em Instituições de Assistência à Saúde

Educação

      Condutores

      Equipes

      Pacientes

      Famílias

Higiene das Mãos

Identificação de pacientes de alto risco

      Aprovação dos médicos

      Pacientes imunossuprimidos

      UTIs e áreas de risco elevado

Manejo com os Animais

      Estado de saúde dos animais

-      Vacinas

      Controle de pulgas e carrapatos

      Tratamento

      Cuidados de rotina

-      Alimentação

-      Passeios

      Zoonoses

Comportamento dos animais

      Temperamento dos animais

      Previsibilidade do tipo de animal

Transporte

      Coleira

      Caixa

Identificação dos animais

      Licenças

      Trajes/lenços especiais

Limpeza

      Excreções

      Pêlos, etc.

Assuntos Relacionados a Pessoas

      Alergias

      Pacientes

      Equipes

      Medo

Política e Procedimentos

Fonte: Loretta Litz Fauerbach. Utilizada com autorização.

 

Intervenções de Sucesso com Base em Barreiras para Implementação

Os dados sobre segurança dos pacientes são fatores de pressão no papel dos sistemas que buscam resultados positivos. A comprovação de melhorias e a aplicação de medidas de desempenho exigem adoção de abordagens sistêmicas. A maior barreira para o sucesso costuma ser o desconhecimento da complexidade dos temas e o impacto dos sistemas existentes nas práticas em curso. As instituições de assistência à saúde são complexas e dinâmicas. Cada ação possui várias reações. O aumento no êxito das intervenções depende de fatores como: sucesso na identificação de componentes importantes de sistemas específicos na fase inicial dos processos de implementação, identificação das pessoas certas, normas e literaturas existentes, garantia do suprimento de materiais e sistemas educacionais e de comunicação. A Tabela 4-7 apresenta uma lista de verificação de fatores que podem afetar sistemas e intervenções usadas na redução de riscos.

Os programas de intervenção e controle de infecções que obtiveram êxito na redução de riscos de incidência de infecções associadas a assistência à saúde possuem abordagens comuns.

 

As intervenções bem-sucedidas incluem o seguinte:

 

1.        Orientação e maior poder para as equipes.

2.        Comprometimento da administração.

3.        Envolvimento de líderes como campeões.

4.        Políticas uniformes e procedimentos com práticas baseadas em evidências.

5.        Materiais que facilitem práticas seguras e com base em evidências.

6.        Nível educacional e verificação de competências.

7.        Monitoramento de práticas e de resultados por meio de estudos.

8.        Sistema de comunicação, incluindo feedback de resultados para as equipes.

9.        Avaliação das intervenções e melhorias contínuas.

10.    Internação incisiva na “cultura” para manter ganhos.

11.    Comemoração do sucesso!

 

O desenvolvimento e a implementação de estratégias para redução de riscos na incidência de infecções é um grande desafio para os programas de prevenção e controle. Com base em inúmeras possibilidades para melhorar resultados, as organizações podem também promover comprometimentos com estratégias de segurança dos pacientes e colher os frutos do sucesso alcançado no atendimento dessa norma.

 

TABELA 4-7 Fatores que Influenciam o Sucesso das Intervenções

Pessoas

Local

Cultura

Suprimentos

Procedimentos

 

Experiência

Ala dupla de quartos UTI

Prioridades organizacionais

Facilidade de acesso aos materiais corretos

Nível de complexidade

 

Formação de equipes

Concessão de poderes para funcionários

Nível de esterilidade ou assepsia

Monitoramento

Fora da UTI

Uso de kits versus peças individuais

 

Competência

Sala de procedimentos

Duração dos procedimentos

 

Formação educacional

Assessoria jurídica

Apresentação de componentes que permitam a adoção de técnicas estéreis e assépticas

 

Radiologia

Estratégia NET*

Local dos procedimentos no corpo dos pacientes e flora normal presente

 

Poderes para interromper procedimentos/alterar práticas

Sala de observação

Modelo de adesão às normas

 

Outras áreas onde são realizados procedimentos invasivos, como gastroscopias, laboratórios, emergências, laboratório para colocação de cateteres

Pleitos de mudanças

Tecnologia avançada para redução do risco de infecções

Adesão

Complexidade das organizações

 

Condições subjacentes dos pacientes

Normas de monitoramento

Disponibilidade

 

Capacidade para colaborar com os pacientes

Tipo de agente anti-séptico

Produtos de segurança

Flora normal dos pacientes

Residência

 

Instalação de atendimento de longa permanência

Estoques

Capacidade cognitiva dos pacientes

*Estratégia NET = Sem desculpas – tolerância zero – Larson APIC Conference 2005. Utilizada com autorização.

 

Referências

1.        Alvarado C.J., Reichelderfer M.: APIC guideline for infection prevention and control in flexible endoscopy. Association for Professionals in Infection Control. Am J Infec Control 28:138-155, Apr. 2000.

2.        Nelson D.B., et al.: Multi-Society Guideline for Reprocessing Flexible Gastrointestinal Endocospes. Infect Con-trol Hosp Epidemiol 24(7):532-537, 2003.

3.        Boyce J.M., Pittet D.: Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee; HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Society for Healthcare Epidemiology of America/Association for Professionals in Infection Control/Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 51(RR-16):1-48, Oct.25, 2002.

4.        Sehulster L., Chinn R.Y., CDC, HICPAC: Guidelines for environmental infection control in health-care facilities: Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HI-CPAC). MMWR Recomm Rep 52(NoRR-10):1-48, Jun. 2003 and Part II: MMWR Recomm Rep 52(42):1025-1026, 2003.

5.        Bartley J.M.: APIC State of the Art Report: The role of infection control during construction in health care facilities. Am J Infect Control 28:156-169, Apr. 2000.

6.        Kelly K.M.: NJHA rolls out innovative effort to improve ICU quality. Healthcare New Jersey 13(6):1-3, Jun. 2004. Available at www.njha.com/publications/HCNJ/HCNJV13No6.pdf (acessado em 3/10/2005).

7.        Saint S., et al.: A reminder reduces urinary catheterization in hospitalized patients. Jt Comm J Qual Patient Saf 31(8):455-462, Aug. 2005.

8.        Garner J.S.: Guideline for isolation precautions in hospitals. Part I and Part II. Evolution of isolation practices, Hospital Infection Control Practices Advisory Commit-tee. Am J Infect Control 24:24-52, Feb. 1996.

9.        Bartley J. and the Michigan Society for Infection Control. Guidelines for Prevention and Control of Antimicrobial Resistant Organisms (ARO) Focus on: Methicil-lin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and Vancomycin-Resistant Enterococcus (VRE), 2002. Available at www.msic-online.org/resource_sections/aro_ guidelines.html (acessado em 3/10/2005).

10.    Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance. Recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR Recomm Rep 44(RR-12):1-13, Sep. 1995.

11.    Saiman L., Siegel J.: Cystic Fibrosis Foundation: Infection control recommendations for patients with cystic fibrosis: microbiology, important pathogens, and infection control practices to prevent patient-to-patient transmission. Infect Control Hosp Epidemiol 24(5 Suppl), May 2003.

12.    SPICE: Guideline for control of antibiotic resistant organisms specifically methicillin-resistant Staphylococci aureus (MRSA) and vancomycin-resistant Enterococci (VRE). North Carolina Statewide Program for Infection Control and Epidemiology 1997. Available at www.unc.edu/depts/spice/guide1.html (acessado em 3/10/2005).

13.    Fridkin S.K., Gaynes R.P.: Antimicrobial resistance in intensive care units. Clinics in Chest Medicine 20(2):303-316, 1999.

14.    Stausbaugh L.J., Crossley K.B., Nurse B.A., Thrupp L.D.: Antimicrobial resistance in long term care facilities. Infect Control Hosp Epidemiol 17:129-140, Feb. 1996.

15.    CDC-DHQP Web site: www.cdc.gov/ncidod/hip/ARESIST/ca_mrsa.htm

16.    Centers for Disease Control and Prevention: HICPAC Guidelines for infection control in health care personnel, 1998. Am J Infect Control 26:289-354, Jun. 1998. Available at www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_hcpersonnel.html (acessado em 11/12/2005).

17.    Harper S.A., et al., Advisory Committee on Immunizations Practices (ACIP), Centers for Disease Control and Prevention: Prevention and control of influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunizations Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 54(RR-8):1-40, Jul. 29, 2005. Erratum in MMWR Morb Mortal Wkly Rep 54(30):750, Aug. 5, 2005.

18.    Bilukha O.O., Rosenstein N., National Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Prevention and Control of Meningococcal Disease. Recommendations of the Advisory Committee on Immunizations Practices (ACIP): MMWR Recomm Rep 54(RR-07):1-21, May 27, 2005.

19.    The portion of the 2001 Guidelines pertaining to HIV Recommendations has been superceded by the Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HIV and Re-commendations for Post-Exposure Prophylaxis-2005. The 2005 Guidelines only update the HIV Recommendations and do not pertain do Hepatitis B and Hepatitis C. For Hepatitis B and C, the 2001 Guidelines should still be referenced. Available at www.cdc.gov/nci-dod/dhqp/gl_occupational.html (acessado em 10/12/ 2005).

20.    Duncan S.L.: APIC State of the Art Report: The implications of service animals in health care settings. Am J Infect Control 28:170-180, Apr. 2000.

21.    Delta Society’s comprehensive Standards of Practice in Animal-Assisted Activities and Therapy contains practice standards for all aspects of in treatment programs, including animal selection, screening, and health requirements; personnel credentials, training, and evaluation; assessment; and investigative studies. www.deltasociety.org (acessado em 14/10/2005).

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