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Capítulo 9 – Papel das lideranças no apoio e na alocação de recursos

Última revisão: 26/09/2013

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 Versão original publicada na obra Manual de Controle de Infecções da APIC/JCAHO. Porto Alegre: Artmed, 2008.

 

Deanie Lancaster

 

PADRÃO CI.9.10

Os líderes organizacionais dedicam-se a alocar recursos suficientes para os programas de controle de infecções.

 

Princípio Lógico do CI.9.10

O planejamento eficaz e o sucesso da implementação de programas com este escopo dependem da alocação dos recursos necessários.

 

Elementos de Desempenho do Padrão CI.9.10

1.    A eficácia das atividades de prevenção e controle de infecções de uma organização deve ser revista continuamente. As descobertas devem ser registradas nos programas integrados de segurança dos pacientes pelo menos uma vez por ano.

2.    É necessário implantar sistemas adequados para acessar as informações que dão suporte às atividades de prevenção e controle de infecções.

3.    É necessária uma estrutura laboratorial apropriada para dar suporte às atividades de prevenção e controle de infecções.

4.    São necessários equipamentos e materiais adequados para dar suporte às atividades de prevenção e controle de infecções.

 

O principal objetivo do padrão CI.9.10 é garantir que as atividades de controle de infecções não sejam apenas campo de ação dos profissionais da área, mas responsabilidade das lideranças e das organizações.1 A alocação de recursos que permitam executar com eficiência a coleta e a interpretação de dados dos estudos, implementar estratégias de redução de risco no controle de infecções e colaborar com entidades internas e externas faz parte do escopo das atividades dos líderes das organizações de prestação de serviços de assistência à saúde. Eles responsabilizam-se também pela alocação de recursos para satisfazer as necessidades educacionais de todos os funcionários da área de assistência à saúde, bem como de pacientes e famílias, relacionadas aos respectivos papéis que desempenham nas atividades de prevenção e controle de infecções.

 

Elementos de desempenho (EDs) do padrão CI.9.10

Esta seção apresenta uma lista de elementos de EDs previstos no padrão CI.9.10 e exemplos de estratégias eficazes de implementação e de intervenções para incorporá-los aos programas de controle de infecções em vários tipos de instituições de prestação de serviços de assistência à saúde.

 

ED 1. A eficácia das atividades de prevenção e controle de infecções de uma organização deve ser revista continuamente. As descobertas devem ser registradas nos programas integrados de segurança dos pacientes pelo menos uma vez por ano.

 

Os líderes (incluindo o pessoal do controle de infecções) responsabilizam-se pela avaliação contínua da eficácia dos programas de controle de infecções e pela geração de relatórios com descrição detalhada das avaliações pelo menos uma vez por ano. As descobertas são registradas de forma periódica nos programas integrados de segurança dos pacientes, que incluem os comitês de controle de infecções, o conselho de segurança dos pacientes e a diretoria. Os relatórios devem ser inteligíveis e registrar a eficácia dos esforços para prevenção e controle de infecções das organizações, tais como novos equipamentos, práticas ou procedimentos. Há duas alternativas, isto é, esses relatórios podem ser incluídos nos programas de segurança dos pacientes ou apresentados separadamente para as lideranças.

 

ED 2. É necessário implantar sistemas adequados para acessar as informações que dão suporte às atividades de prevenção e controle de infecções.

 

Na maioria das organizações de prestação de serviços de assistência à saúde, o acesso a computadores pessoais é imprescindível para dar suporte às atividades de controle de infecções e para atender às disposições desse ED. O acesso a computadores com internet e intranet, bem como permissão de acesso para as equipes, economiza tempo valioso que pode ser utilizado em atividades preventivas. Em organizações com tecnologia mais avançada, os sistemas computadorizados permitem acesso aos registros de administração eletrônica de medicações, médicos, de dados administrativos, de estudos laboratoriais e radiológicos, de acordo com a disponibilidade e necessidade das instalações hospitalares, para que o pessoal do controle de infecções tenha condições de confirmar a presença de infecções.

O acesso a artigos revisados por especialistas em sites específicos e a bibliotecas médicas também é um tipo de suporte extremamente valioso para os programas de controle de infecções.

Em todas as instalações de prestação de serviços de assistência à saúde, os profissionais do controle de infecções devem ter acesso ao correio eletrônico para obtenção de informações e de alertas junto às associações de classe, aos órgãos de saúde pública e a outros órgãos governamentais sobre normas, orientações, regulamentos, surtos, retorno de produtos e doenças infecciosas emergentes. Todos esses assuntos afetam o funcionamento dos programas de controle de infecções.

 

ED 3. É necessária uma estrutura laboratorial apropriada para dar suporte às atividades de prevenção e controle de infecções.

 

A disponibilidade de resultados laboratoriais é absolutamente necessária para os programas de controle de infecções. Esses resultados podem ser acessados on-line, em relatórios impressos ou por telefone, e nenhum programa de controle de infecções pode existir ou operar de maneira adequada sem essas informações. As organizações que utilizam laboratórios de referência devem ter acesso imediato aos dados, não apenas para diagnosticar e tratar infecções, mas também para agilizar a localização de métodos de prevenção e controle. É importante implementar políticas com esses laboratórios que exijam comunicação imediata dos resultados significativos associados a doenças transmissíveis. Isso, em geral, é negociado pelas instituições hospitalares de menor porte, incluindo clínicas de tratamento de longa permanência, como parte de contratos celebrados com os laboratórios de referência.

 

ED 4. São necessários equipamentos e materiais adequados para dar suporte às atividades de prevenção e controle de infecções.

 

O atendimento ao disposto nesse ED inclui o apoio das organizações na compra de produtos para evitar transmissão de infecções, como sabões antimicrobianos e substâncias para higiene das mãos à base de álcool. Além disso, a aquisição de luvas especiais e de outros equipamentos de proteção individual (EPIs) para evitar exposição de funcionários a agentes infecciosos ajuda as organizações no atendimento a esse ED. As vacinas para pacientes, residentes, clientes e equipes também podem ser incluídas no escopo de compra de produtos.

Livros e jornais de consulta para o pessoal do controle de infecções, materiais impressos para educação de pacientes, residentes, visitantes, famílias e equipes, assim como computadores para preparar apresentações são exemplos de formas alternativas para atender a esse ED.

 

Visão geral: construindo uma visão empresarial para o controle de infecções

O número anual real de infecções associadas à assistência à saúde não é conhecido porque não há qualquer base de dados central e sistema padronizado com ajuste de risco que sejam utilizados universalmente por todas as organizações de prestação de serviços à saúde. Sabe-se apenas que os pacientes estão ficando mais velhos e mais doentes e, por conseqüência, mais predispostos a desenvolver infecções. Porém, todas as estimativas resumem-se nisso, ou seja, são apenas estimativas. Alguns órgãos usam dados codificados da Medicare como indicadores de infecções associadas à assistência à saúde; no entanto, as limitações desses dados dificultam a comparação de informações entre instituições de saúde. Os dados codificados não distinguem se uma condição específica estava presente na internação ou se ocorreu durante a permanência do paciente na instituição.

A única base de dados considerada como a melhor fonte de informações consistente é o National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) do Centro de Prevenção e Controle de Doenças (CDC). Os dados do NNIS foram apresentados de forma voluntária e ajustados em relação ao risco, além de utilizarem definições padronizadas para infecções e permitirem comparações entre instituições similares de prestação de serviços de assistência à saúde. Nos dias atuais, eles são usados como fonte principal para estimativas relacionadas a infecções associadas à assistência à saúde nos Estados Unidos e no resto do mundo. A utilização desses dados limita-se aos hospitais devido à incapacidade do sistema de incluir dados de estudos de instituições não-hospitalares. Hoje, o NNIS está sofrendo algumas mudanças e transformou-se em uma divisão da Na-tional Healthcare Safety Network (NHSN) quando entrou em operação em meados de 2006. Esse sistema permite a apresentação de dados obtidos em estudos sobre infecções provenientes de instituições hospitalares e não-hospitalares.

Dependendo da fonte e dos ajustes inflacionários, as estimativas indicam que as infecções associadas à assistência à saúde afetam aproximadamente dois milhões de pessoas cada ano e adicionam entre US$ 4,5 a US$ 6,7 bilhões de dólares nos gastos anuais com saúde nos Estados Unidos.2,3 O custo desse tipo de infecção contribuiu com os 15,3% do produto interno bruto (PIB) gastos com assistência à saúde em 2003 e corresponde a 4,3 vezes o montante gasto na defesa nacional.4 Projeções do Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) indicam que esse percentual aumentará para 18,7% do PIB em 2014. Enquanto a participação dos gastos com assistência à saúde aumentou consideravelmente nas despesas com médicos e prescrição de medicamentos, o percentual dos gastos em dólares com assistência hospitalar é atualmente 31%, devendo cair para 28% em 2014.5 Uma publicação da American Hospital Association, de 24 de agosto de 2005, afirma que, de 1998 a 2003, 48% dos gastos com assistência hospitalar correspondiam a tratamentos complexos e ao aumento da demanda de serviços de assistência à saúde, sendo que os 52% remanescentes referiam-se a bens e serviços utilizados no fornecimento de assistência e ao pagamento de salários e encargos a cuidadores e equipes.6

Além da queda no valor do reembolso aos hospitais na próxima década, o relatório da CMS menciona também assuntos relacionados à assistência à saúde aos indivíduos sem previdência social. O número de cidadãos norte-americanos sem previdência social aumentou para 45,8 milhões em 2004, sendo que o ônus maior do tratamento desses indivíduos ficará a cargo dos hospitais.7 De acordo com o Moody’s Investor Service, a margem operacional média dos hospitais em 2003 era de 4,4%, de maneira que a prestação de serviços de assistência à saúde a esse grupo provavelmente exercerá impacto negativo nas demonstrações de resultado de todas as instituições hospitalares, dificultando para seus líderes a realização de investimentos em novas plantas físicas e tecnologias e aumento no quadro de cuidadores.8 Para recuperar as perdas de receita resultantes de cuidados não-reembolsáveis, os executivos do setor de assistência à saúde buscam constantemente a redução de custos sem perda de qualidade nos cuidados prestados aos pacientes.

Embora o setor de controle de infecções às vezes seja considerado por alguns executivos da área da saúde apenas um departamento ou uma posição, a atenção recente da mídia sobre problemas de infecções associadas à assistência à saúde e a outras falhas médicas transferiu para os profissionais do controle de infecções a responsabilidade de melhorar os resultados financeiros, trabalhando em conjunto com outras áreas no esforço de reduzir o número desse tipo de infecção nas respectivas instituições. Ainda que tradicionalmente seja difícil comprovar a redução de custos, as organizações com dados históricos sobre infecções associadas à assistência à saúde têm condições de definir metas de redução nas taxas de incidência. A redução na taxa de infecção valoriza a imagem dos profissionais e dos programas de controle de infecções das instituições. O principal objetivo deste capítulo é preparar os profissionais para transformar iniciativas de controle de infecções em negócio e trabalhar em colaboração com executivos e líderes médicos para melhorar os resultados financeiros, a qualidade do cuidado e aumentar a satisfação dos pacientes. Entretanto, cabe observar que o(s) sistema(s) de reembolso utilizado(s) pelas organizações pode(m) causar impactos positivos ou negativos na estrutura de custos e receitas.

 

Custo das infecções associadas à assistência à saúde

Em 2004, Nicholas Graves estimou que a carga econômica anual resultante de infecções associadas à assistência à saúde era de US$ 6,7 bilhões nos Estados Unidos e US$ 1,7 bilhão no Reino Unido. Os aumentos de custo estão relacionados em essência aos períodos adicionais de estada hospitalar, que podem dobrar ou triplicar dependendo do tipo de infecção adquirida pelos pacientes. Graves denomina esses dias extras “custos brutos de infecção e, portanto, economias brutas potenciais de infecções”.3 Em 1991, o Dr. Robert Haley classificou os custos relacionados a dias adicionais de ocupação de leitos como “custos de oportunidade” e descreveu os custos extras como perdas econômicas diretas relacionadas a infecções. Posteriormente, enfatizou que as organizações deveriam considerar como custos de oportunidade os dias não utilizados em novas internações, enquanto os pacientes com infecção nosocomial estivessem ocupando os leitos. A afirmativa do Dr. Haley de que a redução nas infecções nosocomiais (infecções associadas à assistência à saúde) é um dos únicos métodos confiáveis de diminuir os recursos reembolsáveis, mesmo com a melhora simultânea do nível de atendimento aos pacientes, é comprovadamente correta.9 Scott e colaboradores definiram a otimização do valor dos recursos empregados como custo de oportunidade.10 Em 2002, Dunagan e colaboradores também incentivaram revisões nos custos de oportunidade e queixas de imperícia médica relacionadas a infecções associadas à má prática como uma forma de avaliar os benefícios das atividades de controle de infecções.11 Esses custos de oportunidade são algo que os profissionais do setor de controle de infecções devem ter sempre em mente quando estiverem consolidando relatórios de atividades de prevenção para os líderes organizacionais.

Os líderes médicos devem receber relatórios sobre esforços preventivos realizados nas respectivas populações de pacientes. Esses líderes devem considerar as economias resultantes de reduções no número de infecções associadas à assistência à saúde, mesmo que sejam inexpressivas, bem como decréscimos nos períodos adicionais de permanência nos hospitais. Os aumentos nos períodos adicionais de estadas hospitalares associados às infecções reduzem a oportunidade de tratar novos pacientes e, assim, causam impactos diretos nas receitas. Os médicos são fortes aliados nas atividades preventivas porque sempre serão motivados a melhorar os resultados de seus pacientes e poderão influenciar seus pares a compartilhar essas informações. A qualidade do cuidado e a satisfação dos pacientes, juntamente com a sobrevivência econômica, são motivações fortes para adotar essas intervenções (ver Fig. 9-1).

 

FIGURA 9-1 Lista de verificação de métodos para envolver médicos nas atividades de prevenção e controle de infecções

1.        Formulário e Carta de Pesquisa Pós-alta.

2.        Cópia do Antibiograma Atual do Hospital

3.        Taxa de Infecção de Sítio Cirúrgico (ISS) individual para cirurgiões

4.        Taxas Específicas de Infecção da Divisão/Setor de Serviços Cirúrgicos para ISS, pneumonia associada a uso de ventiladores (PAV), infecções nosocomiais na corrente sangüínea e infecções no trato urinário

5.        Atualizações de Recomendações de Imunização

6.        Atualizações de Orientações do CDC para Prevenção de Infecções

7.        Atualizações de atividades e boletins do Departamento de Saúde do Estado envolvendo surtos e/ou estudos especiais, principalmente para médicos de emergências

8.        Taxas endêmicas atuais de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (SARM), enterococcus resistente à vancomicina e outros organismos resistentes a vários tipos de medicamentos

9.        Pneumologistas – taxas de pneumonia adquirida na comunidade e PAV, incluindo organismos predominantes

10.    Todos os serviços – taxas de sepses hospitalares

11.    Novas políticas e os procedimentos que impactam na prática

12.    Nomes e papéis desempenhados por novos membros da equipe de prevenção e controle de infecções

13.    Material educacional sobre infecções como, por exemplo, higiene das mãos e doenças transmissíveis, para uso da equipe

14.    Outras informações, como cópias de artigos sobre doenças infecciosas, etc.

15.    Custos de oportunidade associados a todos os tipos de infecção

 

Esta figura mostra estratégias para melhorar o envolvimento dos médicos nas atividades de prevenção e controle de infecções.

Fonte: Saint Thomas Hospital, Nashville, TN. Utilizada com autorização.

 

Cálculo do Custo das Infecções

O custo variável é um dos melhores indicadores para calcular o custo real associado ao tratamento de pacientes. Os departamentos financeiros dos hospitais aplicam esse termo em variáveis como salários pagos a enfermeiros, custo dos medicamentos e dos testes laboratoriais e custo de estadas adicionais de pacientes na unidade de tratamentos críticos. Como o próprio nome indica, os custos variáveis oscilam ou variam de acordo com o número de pacientes, com o nível de atividade e de acuidade, isto é, se aumentar o número de pacientes, o custo da assistência também aumentará. Conseqüentemente, durante o ano, os custos variáveis associados ao tratamento de pacientes em geral se alteram. Porém, os custos fixos não se alteram em resposta às modificações de volume. Os custos fixos incluem depreciação de equipamentos e da planta física, juntamente com outros custos, como salários pagos aos funcionários dos departamentos de suporte, entre os quais recursos humanos, engenharia, administração e serviços ambientais. Os profissionais da área de controle de infecções devem considerar também os custos de oportunidade quando fizerem o cálculo de economias relacionadas a atividades de prevenção de infecções. Esse tipo de custo representa a perda de receitas resultante da incapacidade de internar novos pacientes em leitos ocupados por portadores de infecções. Um exemplo típico dessa situação é o número médio de dias utilizado por um paciente com enxerto vascular periférico sem complicações versus o número de dias usado por um paciente com infecção que necessita de procedimento cirúrgico adicional para remoção de enxerto, juntamente com terapia antimicrobiana. A equipe de finanças deve informar prontamente o custo do leito e as taxas dos procedimentos, caso os profissionais da área de controle de infecções decidam incluir essas variáveis no cálculo dos custos de oportunidade relacionados à prevenção de infecções. Com base nesses dados de custos totais de infecções associadas à assistência à saúde, esses profissionais têm condições de analisar os custos, a morbidade e a mortalidade de portadores de infecções.

 

Infecções na Corrente Sangüínea

Em 1994, Pittet e colaboradores registraram um custo médio extra de US$ 40.000,00 relacionado a infecções na corrente sangüínea associadas a uso de cateteres por sobrevivente, com o índice de mortalidade de 35%, e o excedente de 24 dias de estadas adicionais em um estudo realizado por dois anos em pacientes da unidade de tratamento intensivo.12 Em 2000, os custos relacionados a infecções prolongadas na corrente sangüínea associadas a uso de cateteres atingiu US$ 50.000,00, com estadas excedentes entre 7 e 21 dias, de acordo com declaração do Dr. William Jarvis.13 Considerando o contexto estatístico mais pessimista, o pessoal do controle de infecções poderia utilizar o custo extra de US$ 50.000,00 e estadas adicionais de 24 dias para tratar portadores desse tipo de infecção. Como alternativa, esse pessoal poderia usar as taxas históricas e os dados de custo de NBSI das respectivas instituições e definir a meta de reduzir o número de infecções para determinado percentual simplesmente incorporando e empregando as recomendações constantes nas Orientações do CDC para Prevenção de Infecções Intravasculares Associadas a Uso de Cateteres14 ou os pacotes de medidas do Institute for Healthcare Improvement (IHI; visitar o site www.ihi.org). Essas orientações costumam ser aceitas como padrão de atendimento para prevenção de infecções associadas à assistência à saúde. Os custos de oportunidade ou reduções nos dias de estadas extras nos hospitais são variáveis que também devem integrar os cálculos dos ganhos financeiros, alinhados com a redução percentual do ano anterior.

 

Pneumonia

O uso de ventiladores mecânicos é o fator mais comum no desenvolvimento de pneumonia nas instituições de assistência à saúde. A pneumonia associada a uso de ventiladores (PAV) é a causa principal de óbitos em todas as infecções associadas à assistência à saúde, com a taxa de mortalidade estimada em 30 a 46%, com base nos dados levantados em vários estudos.15,16 As infecções podem adicionar de 7 a 30 dias nas internações hospitalares. O custo médio estimado por episódio fica entre US$ 3.000,00 e US$ 6.000,00.16 Mesmo que a prevenção desse tipo de pneumonia não tenha grande impacto na margem de lucro das instituições, as imposições éticas para prevenir essa infecção resultam de taxas de mortalidade excessivamente elevadas. Os médicos especialistas em doenças infecciosas, os intensivistas e os pneumologistas são os melhores parceiros para colaborar nos esforços de prevenção de PAV. Em geral, esses médicos são compelidos a dar opinião e a participar do tratamento desses pacientes, porque os casos de pneumonia ocorrem sobretudo nos portadores das enfermidades mais críticas. As visitas para consultas dão a esses médicos especialistas a oportunidade de ensinar aos provedores de serviços de saúde as melhores práticas relacionadas à PAV. Durante o processo de definição de metas para reduzir ou eliminar esse tipo de pneumonia, esses mesmos médicos podem fornecer um panorama mais acurado sobre objetivos realistas, baseando-se na população de pacientes. Os resultados obtidos com as melhorias devem ser compartilhados entre os médicos, a fim de possibilitar a economia de vidas e recursos.

 

Infecções no Trato Urinário

As infecções no trato urinário associadas a uso de cateteres foram responsáveis por aproximadamente 34% das infecções registradas pelos hospitais participantes do NNIS no período de 1986 a 1996.2 Embora essas infecções não aumentem necessariamente o tempo de internação e adicionem em torno de US$ 675,00 ao custo das hospitalizações, se houver desenvolvimento de bacteremia, os custos adicionais aumentam para pelo menos US$ 2.800,00.17 Durante os últimos anos, estudos envolvendo a utilização de cateteres com prata apresentaram resultados mistos. Os cateteres urinários antimicrobianos revestidos reduziram a incidência de infecções causadas por organismos gram-positivos. Entretanto, as taxas de infecção causadas por cândida e organismos gram-negativos permaneceram inalteradas nos grupos de controle e nos de intervenções. Há uma grande preocupação em relação ao efeito dos cateteres nas emergências de resistência a antibióticos, quando forem usados os dois tipos de cateter. Da mesma forma como ocorre com todas as infecções relacionadas ao uso de dispositivos, o risco associado ao desenvolvimento de infecções no trato urinário causadas pelo uso de cateteres aumenta aproximadamente 5% por cateter ou por dispositivo/dia. A bacteriúria é o resultado freqüente de períodos de cateterização têm longos, e as estratégias preventivas não obtido sucesso em razão da necessidade do uso de cateter.18 É provável que os métodos de redução de custos e as oportunidades de comprovar a aplicabilidade da visão de negócios no controle de infecções no trato urinário associadas a uso de cateteres precisem ser relacionados aos resultados associados à bacteremia.

 

Infecções de Sítios Cirúrgicos

De acordo com dados levantados pelo NNIS no período de 1986 a 1996, as infecções de sítios cirúrgicos (ISSs) corresponderam a 17% de todas as infecções associadas à assistência à saúde.2 Na conferência da APIC de 2005, Stone e colaboradores estimaram o valor de 24%, com um custo médio por infecção de aproximadamente US$ 25.000,00.19 Na década de 1990, um estudo realizado por Kirkland e colaboradores na Duke University atribuiu 6,5 dias adicionais de internação às ISSs, com um tempo médio de hospitalização de 11 dias por paciente infectado. Do grupo inicial, 41% tiveram de ser reinternados 30 dias após a alta, elevando para 12 dias adicionais o período de hospitalização.20

Na definição de metas para redução de ISSs, os líderes médicos devem ser consultados sobre a melhor maneira para incorporar práticas de redução de custos nas rotinas de toda a experiência cirúrgica. A prevenção desse tipo de infecção exige esforços coletivos e aprovação do cirurgião, que poderá aplicar entre os participantes as melhores práticas no procedimento. O sucesso na redução das taxas de ISSs, de modo especial entre os procedimentos cirúrgicos limpos, exige esforço e atenção constante, com feedback das taxas individuais fornecidas pelos cirurgiões. O valor dessa iniciativa tem sido enfatizado durante vários anos devido ao potencial de modificar o comportamento dos atendentes. O feedback de outras taxas relacionadas a infecções nosocomiais na corrente sangüínea e a infecções associadas a uso de ventiladores também são importantes para os atendentes perceberem o valor e os resultados dos esforços preventivos.21 Em uma atmosfera cada vez mais litigiosa e com o foco quase diário da mídia sobre erros médicos, muitos provedores e profissionais das equipes estão mais abertos a sugestões para melhorar os resultados e dão mais atenção aos esforços preventivos.

 

Experiência do Saint Thomas Hospital

O Saint Thomas Hospital é membro da Ascension Health e um dos cinco hospitais que formam o conglomerado Saint Thomas Health Services (STHS), localizado na região central do Estado do Tennessee. O Saint Thomas Hospital é uma instalação médico-cirúrgica para atendimento de pacientes adultos e está localizado em Nashville, sendo base de referência não apenas do Tennessee, mas de toda a região Sudeste. O tempo médio de internação em 2004 foi de 4,8 dias. Como ocorre com a maioria das instituições de assistência à saúde, seu maior objetivo era reduzir a taxa de ISSs, com foco em procedimentos cirúrgicos limpos. O índice misto de casos permanece consistentemente em torno de 2,0%, ou acima desse nível, e suas maiores populações são de pacientes dos serviços médicos cardíacos e dos serviços cirúrgicos cardíacos. No Saint Thomas, são executados mais de 2.000 procedimentos de cirurgia cardíaca por ano, o que o torna uma das instituições médicas mais movimentadas dos Estados Unidos. Em virtude do alto volume, dos custos elevados e da natureza de alto risco desses procedimentos, o Saint Thomas concentrou todos os esforços para atingir o mínimo irredutível nas taxas de ISSs nas cirurgias cardiotorácicas. A exemplo de várias instituições de assistência à saúde, seu principal pagador é a Medicare, que gasta cerca de US$ 4 bilhões por ano em procedimentos relacionados a cirurgias de enxerto para desvio da artéria coronária.

Durante o ano de 2004, foram executados 2.133 cirurgias cardiotorácicas no Saint Thomas Hospital. Desse total, 17 pacientes desenvolveram infecção profunda em feridas esternais ou mediastinite, para uma taxa global de 0,8%. Todas as infecções foram identificadas durante o período inicial de hospitalização, imediatamente após a cirurgia ou nas reinternações no hospital. Embora cartas e formulários de pesquisa pós-alta tenham sido enviados para os cirurgiões, esse método não permitiu identificar infecções mediastinais. A média do custo variável direto por paciente sem complicações foi de US$ 10.617,00, com um período médio de hospitalização de 6,91 dias. A média do custo variável direto por paciente com complicações foi de US$ 18.787,00, com um período médio de hospitalização de 11,8 dias. Para todo o grupo de 17 portadores de mediastinite, a média de custo variável direto foi de US$ 44.063,00, com um período médio de hospitalização de 42 dias, perfazendo o total de 713 pacientes hospitalizados/dia. Esses dias adicionais são semelhantes aos registros feitos anteriormente por Fraser e Olson em 2002.22 Os custos diretos no tratamento dos 17 pacientes infectados excederam os pagamentos em US$ 279.533,00.

Para calcular os custos de oportunidade associados aos dias adicionais de hospitalização dos 17 portadores de mediastinite, a equipe do Saint Thomas analisou os 6,91 dias adicionais para pacientes sem complicações. Para os 17 pacientes cardiotorácicos infectados, o período adicional de hospitalização deveria ser equivalente a 117,5 dias de tratamento de pacientes internados. Subtraindo-se 117,5 dias do total de 713 dias de pacientes cardiotorácicos, obtém-se 595,5 dias de oportunidade perdidos. Usando o total de 4,8 dias de duração média de permanência hospitalar e dividindo-o pelos 595,5 dias de oportunidades perdidas, 124 pacientes adicionais poderiam ter ocupado os leitos. Esses números indicam claramente que a maior parte dos custos hospitalares relacionados a essas infecções constitui oportunidades perdidas para internar novos pacientes enquanto os leitos estavam ocupados.

Até o final de julho de 2005, foram identificados somente três casos de mediastinite nas reinternações, em um total de 1.271 procedimentos de cirurgia cardiotorácica, para uma taxa de infecção de 0,2%. Durante o mesmo período em 2006, foram identificados 11 casos. No ano de 2005, o total de permanência hospitalar para os três pacientes de cirurgia cardiotorácica portadores de mediastinite foi de 63 dias. Usando os 6,91 dias de duração média de permanência hospitalar por pacientes não-infectados desde 2004, a permanência total para os três pacientes teria sido 21 dias. Subtraindo 21 dias de 63 dias, obtêm-se 42 dias de oportunidades perdidas, ou seja, seis pacientes adicionais não-infectados poderiam ter sido tratados e recebido alta durante os 42 dias. Utilizando o total de 4,8 dias de duração média de permanência hospitalar de 2004, 8 a 9 pacientes sem complicações poderiam ter sido tratados e liberados durante esse período. Não há dados de custos disponíveis, porém, com base nos custos variáveis médios de 2004, a estimativa para essas três infecções seria de US$ 132.189,00. Conforme já afirmado, 11 pacientes foram identificados durante o mesmo período em 2004, com um custo de US$ 484.693,00. A estimativa de economia dos custos relacionados à redução de oito infecções no exercício fiscal de 2005 era de US$ 352.504,00. Entretanto, cabe enfatizar que esse tipo de análise depende dos sistemas de reembolso aplicáveis a cada organização.

O Saint Thomas Hospital atribuiu a diferença nas taxas de mediastinites de 2004 e 2005 à colaboração entre cirurgiões, anestesiologistas e enfermeiros da área de espera pré-operatória. Os chuveiros e as escovações pré-operatórias com gluconato de clorexidina, o corte de pêlos nos sítios cirúrgicos, a administração de antibióticos antes das incisões e o controle rigoroso da hiperglicemia pós-operatória também contribuíram para reduzir a taxa de infecções. Os anestesiologistas foram os campeões. Eles acompanham os pacientes atentamente na fase pós-operatória para garantir a adesão ao protocolo de hiperglicemia. Os enfermeiros da Unidade de Cuidados Críticos monitoram esses pacientes, controlando o nível de glicose no sangue.

 

Papel dos executivos e das lideranças médicas no controle e na prevenção de infecções

A alocação adequada de recursos humanos e financeiros para dar suporte às atividades de prevenção é extremamente importante nos programas de controle de infecções. Entretanto, outro tipo de apoio também se faz necessário. Os médicos e os executivos do setor de assistência à saúde devem liderar a implementação e a execução das melhores práticas para a prevenção de infecções. Os executivos e os médicos devem dar apoio a atividades como higiene das mãos, imunizações adequadas de pacientes e funcionários, segurança no uso de equipamentos para reduzir o risco de incidência de infecções, práticas para evitar o uso desnecessário de dispositivos e as infecções associadas a uso de dispositivos. Essa liderança deve ser transparente. A comunicação de pagamento, pelo CMS, de incentivos hospitalares pela prestação de serviços de qualidade, juntamente com a informação obrigatória da incidência de infecções em web sites de acesso público, aumenta a transparência do apoio às melhores práticas relacionadas à prevenção de infecções.23 Atualmente, muitos estados possuem exigências que obrigam a apresentação de relatórios sobre infecções e outros eventos que possam causar distúrbios temporários ou permanentes aos pacientes durante a permanência nos hospitais. A exigência de investigação dos eventos e de apresentação de planos detalhados de ações preventivas faz parte da legislação que disciplina a apresentação de relatórios. O compartilhamento das descobertas com os médicos é imprescindível para obter apoio nos planos de ação. Os detalhes das investigações sobre ISSs têm interesse especial para os cirurgiões, e as descobertas, em geral, induzem mudanças na prática. O envolvimento de todos os médicos nos programas de controle de infecções e a manutenção de linhas abertas de comunicação são imprescindíveis para a percepção do valor dos programas.

O trabalho realizado com executivos fortalece os programas e o papel do pessoal do controle de infecções nas instituições. A colaboração com as lideranças é absolutamente necessária para a sobrevivência dos programas de controle de infecções, porque os profissionais da área necessitam desse tipo de apoio para cumprir suas responsabilidades. Os líderes fornecem apoio financeiro e prático. A conscientização dos líderes sobre o sucesso de todos os programas garante as chances de continuidade e aumentam o nível de apoio. O trabalho em conjunto e o alinhamento das metas das instituições intensificam o apoio sustentado das lideranças aos programas de controle de infecções (ver Figs. 9-2 e 9-3).

 

FIGURA 9-2 Lista de verificação de recursos para programas de controle de infecções.

1.        Médico campeão para atuar como diretor do Comitê de Controle de Infecções

2.        Número adequado de equipes com competências apropriadas para atingir as metas do programa

3.        Espaço administrativo adequado para permitir estocagem de livros, materiais e arquivos

4.        Computador, monitor, impressora e software (programas para processamento de textos, elaboração de planilhas e gerenciamento de base de dados) para executar as seguintes funções:

a.    Registro e informações sobre infecções

b.    Desenvolvimento de programas de treinamento e de material educacional

c.    Armazenamento de dados e de outras informações para uso nos programas de controle de infecções

5.        Acesso à internet, incluindo e-mail para receber e enviar informações e para pesquisar propósitos

6.        Acesso a informações laboratoriais e diagnósticas

7.        Acesso a informações clínicas e demográficas sobre residentes e pacientes

8.        Suprimento da área administrativa

9.        Assinatura de jornais e periódicos sobre práticas

10.    Materiais de referência

11.    Recursos financeiros para participação em seminários e reuniões educacionais

12.    Secretaria e suporte para alimentação de dados

 

Esta lista identifica materiais, informações e equipes para programas de controle de infecções eficazes.

Fonte: Saint Thomas Hospital, Nashville, TN. Utilizada com autorização.

 

 

FIGURA 9-3 Métodos de apoio das lideranças às atividades de prevenção e controle de infecções.

1.        Servir de modelo para a equipe em assuntos relacionados a higiene das mãos e outros métodos de prevenção de infecções.*

2.        Participar de reuniões do Comitê de Controle de Infecções.*

3.        Reconhecer publicamente os sucessos na prevenção e no controle de infecções, tais como redução nas taxas de infecção ou diminuição dos períodos de estadas hospitalares.*

4.        Criar expectativas para a equipe em relação às atividades de prevenção e controle de infecções, tais como aplicação de políticas e participação em programas educacionais.*

5.        Patrocinar a participação da equipe em cursos ou eventos de treinamento sobre controle de infecções.*

6.        Seguir os procedimentos e as políticas relacionados ao controle de infecções no que diz respeito à avaliação do desempenho dos funcionários.*

7.        Direcionar atenção e recursos para as emergências do controle de infecções no desenvolvimento do plano de gestão de emergências da organização.*

8.        Promover cooperação e colaboração com as autoridades de saúde pública locais.*

9.        Apoiar a participação da equipe do controle de infecções em organizações profissionais locais.

10.    Dar apoio financeiro para compra de produtos que incrementam as atividades de controle de infecções.

 

Esta figura identifica as exigências que obrigam as lideranças médicas a apoiar as atividades de prevenção e controle de infecções.

Fonte: Saint Thomas Hospital, Nashville, TN e *Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations: Meeting JCAHO’s Infection Control Requirements: A Priority Focus Area. Joint Commission Resources, Oakbrook Terrace, IL, 2004, pp.60-61. Utilizada com autorização.

 

Resumo

Os profissionais da área de assistência à saúde, em âmbito nacional, têm conhecimento das várias iniciativas para reduzir o número de infecções associadas à assistência à saúde. Essas iniciativas incluem não apenas as normas de controle da Joint Commission e da National Patient Safety Goal relacionadas ao controle de infecções, mas também a campanha 100.000 Lives Campaign do Institute for Health-care Improvement (para mais informações, visitar o site www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/) e o Surgical Care Improvement Project, cuja finalidade é evitar ISSs e outras complicações cirúrgicas (para mais informações, visitar o site www.medqic.org./scip/). Há várias outras iniciativas sobre prevenção de infecções que contam com participação diária de outras organizações e órgãos normativos. A instituição Consumers Union responsabiliza-se pela distribuição das legislações estaduais em todo o país com a finalidade de divulgar as leis obrigatórias que disciplinam a apresentação de relatórios sobre incidência de infecções. Os estatutos de vários Estados já possuem artigos que obrigam a apresentação desse tipo de relatório. O CDC continua trabalhando em um novo software de pesquisas para permitir que as instituições de prestação de serviços de assistência à saúde apresentem dados sobre infecções associadas à assistência à saúde e outros eventos adversos. O Leapfrog Group apóia o programa Safety Practices, promovido pelo National Quality Forum, e o CMS oferece incentivos para atividades de melhoria da qualidade. O aumento na apresentação de relatórios exigido por diferentes bases de dados significa trabalho adicional para os profissionais do controle de infecções e da qualidade. O trabalho em conjunto com lideranças executivas e médicas para evitar e controlar infecções, incluindo-o nos processos, garante disponibilidade de recursos para atender à demanda de dados pelo setor público.

 

Referências

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