FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Corpos Estranhos Lesões Químicas e Traumas em Otorrinolaringologia

Autores:

Fabio de Rezende Pinna

Especialista em Otorrinolaringologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP

Maura Catafesta das Neves

Especialista em Otorrinolaringologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 06/10/2008

Comentários de assinantes: 0

CORPO ESTRANHO

 

Introdução e Definições

Corpo estranho em otorrinolaringologia é qualquer material inanimado ou animado que se encontre em cavidade nasal, seios paranasais, orofaringe, conduto auditivo externo e que não faça parte dessas estruturas em condições normais.

Geralmente, são introduzidos voluntariamente pela população pediátrica ou institucionalizada. Em algumas particularidades, como os que se localizam em vias aéreas superiores ou quando se trata de pilhas alcalinas, constituem-se em verdadeiras emergências.

Os corpos estranhos de meato acústico externo (MAE) são os mais freqüentes na área otorrinolaringológica e ocorrem em qualquer idade, embora 55% das ocorrências sejam em crianças.


Etiologia e Características

Os corpos estranhos podem ter etiologia voluntária ou involuntária. Os casos de etiologia voluntária ocorrem com crianças que introduzem corpos estranhos em seu próprio meato ou fossa nasal ou em um colega ou familiar, e nos casos de adultos com distúrbios comportamentais. Já no caso da etiologia involuntária, o maior exemplo são os insetos que penetram no MAE.

 

Tabela 1: Características dos corpos estranhos

Animados

         Miíase

         Outros insetos

Inanimados

         Sementes

         Borrachas

         Correntes

         Espumas

         Botão

         Baterias

         Iatrogênicos (instrumentos cirúrgicos, gaze, algodão etc.)

         Espinha de peixe (o mais freqüente em laringe)


Achados Clínicos


Tabela 2: Achados conforme localização anatômica

Ouvidos

Quadro clínico

         Depende das características do corpo estranho

         De assintomáticos até quadros de dores lancinantes

         Otorréia: ocorre após longo tempo de permanência do corpo estranho em pacientes que não relatam sua introdução, ou não percebam sua entrada

Otoscopia

         Depende das características do corpo estranho e da história de manipulação prévia

         Pode variar desde a simples visualização do corpo estranho, obstruindo parcialmente ou totalmente o MAE, até a presença de edema, lacerações, otorragia e perfuração da membrana timpânica

Fossas nasais

Quadro clínico

         Obstrução nasal unilateral na maioria das vezes

         Rinorréia unilateral fétida, purulenta ou serossanguinolenta

Rinoscopia anterior

         Observa-se o corpo estranho em si ou rinorréia abundante e fétida, na maioria das vezes unilateral

Orofaringe ou laringe

Quadro clínico

         Desconforto e/ou dor em região de garganta

         Em alguns casos, pode haver dispnéia com desconforto respiratório

         Abscesso cervical: em quadros com história prolongada. Apresenta-se com febre, abaulamento cervical, dor local e restrição da movimentação cervical

Exame físico

         Visualização do corpo estranho em hipofaringe, valéculas, ou seio piriforme pela laringoscopia indireta

 

Figura 1: Presença de inseto em MAE

 

 

Figura 2: Presença de inseto em MAE (observa-se membrana timpânica integra)

 

 

Figura 3: Formiga em MAE


Figura 4: Algodão em MAE após limpeza com hastes flexíveis


Figura 5: Espinha de peixe em supraglote


Figura 6: Espinha de peixe em valécula esquerda

 

Exames Complementares


Tabela 3: Exames complementares conforme localização anatômica

Ouvidos

         Não há necessidade de exames complementares

Fossas

nasais

         Radiografia simples: incidências para “seios paranasais” ou “crânio perfil”. Pode ser útil nos corpos estranhos metálicos ou calcificados

         Tomografia computadorizada (TC) de seios paranasais: para confirmação diagnóstica em casos de rinolitáse – corpo estranho ignorado no qual se acumula um depósito calcário –, uma vez que a radiografia simples pode deixar dúvidas. A TC evidencia lesão de superfície irregular e com atenuação de partes ósseas

Orofaringe ou

laringe

         Quando não for possível visualizar o corpo estranho pela laringoscopia indireta ou direta

         Radiografia simples cervical: avaliar presença de sinais sugestivos de perfuração esofágica como aumento da espessura da mucosa esofágica, posição antálgica do paciente e presença de ar no interior dos espaços cervicais

         Endoscopia digestiva alta (EDA): é imprescindível nos casos de deglutição de corpo estranho. Permite, além da observação direta do corpo estranho, sua retirada e confirmação de presença de perfuração esofágica

         TC de pescoço: em casos de confirmação de perfuração esofágica pela EDA ou de suspeita de abscesso cervical. Quando houver confirmação de perfuração esofágica, devemos pedir também TC de tórax para avaliar possíveis sinais de mediastinite

 

Figura 7: Imagem radiopaca arredondada em rinofaringe.


Figura 8: Tomografia computadorizada de seios paranasais evidenciando imagem hiperatenuante em meato inferior de fossa nasal direita.

 

 

Figura 9: A seta aponta osso de frango em esôfago.


Figura 10: Espinha de peixe deglutida e impactada em esôfago.

 

Diagnóstico Diferencial


Só podemos pensar em diagnóstico diferencial quando o paciente nega ou não se lembra da colocação de corpo estranho.


Tabela 4: Diagnóstico diferencial conforme localização anatômica

Ouvidos

         Em toda situação em que houver Otorréia fétida unilateral

         Colesteatoma

         Otite média supurativa

Fossas

nasais

         Toda situação que leve a obstrução nasal e rinorréia unilateral

         Tumores nasossinusais benignos e malignos

         Bola fúngica

         Mucocele maxilar

         Pólipo antrocoanal

Orofaringe ou

laringe

         Os principais diagnósticos diferenciais são as laringites agudas


Tratamento

É necessário instruir o paciente a não tentar remover o corpo estranho por conta própria e sempre procurar assistência especializada e equipada (otorrinolaringologista).

 

Ouvidos

A remoção do corpo estranho deve ser reservada a um profissional com conhecimento da anatomia cirúrgica da orelha externa e média, a fim de minimizar possíveis complicações otológicas e/ou auditivas. 

Não tentar remover o corpo estranho caso não existam boas condições, pois a manipulação inadequada pode levar a laceração, sangramento e edema do MAE, além de lesão da membrana timpânica e cadeia ossicular.

No manuseio do paciente com corpo estranho de ouvidos, o principal ponto é avaliar a presença ou não de perfuração timpânica.

Se o corpo estranho for vivo (insetos), ele deve ser imobilizado. Para tanto, se a membrana estiver íntegra, deve-se imobilizar o ser vivo com solução oleosa no conduto, mas se a membrana estiver perfurada, usar tampão de algodão embebido com éter ou clorofórmio.

Se o material for uma semente vegetal (hidrófilos) deve-se evitar a remoção por lavagem com água. Nesses casos, priorizamos a remoção instrumental.

Para os demais objetos, se a membrana estiver íntegra, podemos lançar mão da lavagem ou remoção instrumental. Se estiver perfurada, devemos realizar remoção instrumental para que não entre água na orelha média, o que poderia ocasionar infecção local e desarticulação da cadeia ossicular.

 

Fossas Nasais

A remoção do corpo estranho deve ser feita com instrumento que trouxer maior facilidade ao médico. Deve-se ter cuidado no processo de remoção, uma vez que o corpo estranho pode cair na rinofaringe e ser aspirado. Pode ser feita lavagem nasal com soro fisiológico a 0,9 % para auxiliar. Se não houver colaboração do paciente, a anestesia geral torna-se necessária para maior conforto e segurança do procedimento.

Um dado importante da anamnese é a presença de sinais e sintomas de rinossinusite aguda, que implica tratamento com antibióticos.

Lembrar que a identificação de uma bateria como corpo estranho representa uma urgência otorrinolaringológica devido ao risco de lesão cáustica.

 

Orofaringe e Laringe

Realizar laringoscopia indireta para identificar a presença de corpo estranho e tentar removê-lo.

Caso não seja visualizado, pedir radiografia simples cervical para investigar a possibilidade de complicações cervicais como perfuração esofágica ou abscesso cervical.

Não sendo possível visualizar o corpo estranho na laringoscopia, devemos sempre pedir EDA para constatar presença ou não de perfuração esofágica, mesmo que o paciente esteja assintomático. Se o paciente afirmar que deglutiu o corpo estranho e este não for visualizado pela laringoscopia, a EDA é obrigatória.

Nos casos em que não seja possível visualizar o corpo estranho na laringoscopia ou não seja possível removê-lo, quer por dificuldades técnicas quer por falta de colaboração do paciente, também devemos pedir a EDA. 

Se houver suspeita de abscesso cervical, pedir TC cervical com e sem contraste. Em se confirmando a presença de abscesso cervical, esse paciente deverá ser submetido à drenagem cirúrgica pela via mais apropriada, além da remoção do corpo estranho.

Se houver perfuração esofágica, devemos pedir TC de tórax com e sem contraste, solicitar avaliação da cirurgia torácica e internar esse paciente em UTI com antibioticoterapia adequada para mediastinite.

 

LESÕES QUÍMICAS

 

Introdução e Definições

Avanços tecnológicos têm levado à criação de pilhas ou baterias de tamanho reduzido para relógios, câmeras, calculadoras e aparelho de amplificação sonora individual. Como essas baterias são pequenas e brilhantes, geralmente chamam a atenção de crianças. Elas representam o maior risco de lesão química na otorrinolaringologia. São mais comumente encontrados em ouvido, mas também podem estar presentes nas fossas nasais. Pilhas e baterias são consideradas perigosas, pois sua lesão química pode levar à destruição tecidual.


Etiologia e Fisiopatologia

Uma bateria é composta por dois diferentes eletrodos. Um eletrodo, o anodo, é um metal, e o outro é um cátodo, um óxido metálico. Tanto o anodo quanto o cátodo são conectados a coletores de corrente. Dentro da bateria, temos uma solução eletrolítica capaz de conduzir a corrente elétrica entre esses dois eletrodos. Geralmente, em uma bateria de mercúrio, o cátodo, óxido de mercúrio, sofre uma redução do oxigênio para transformar-se em mercúrio. O oxigênio é transportado pela corrente eletrolítica e oxida o anodo (geralmente o zinco). Para os átomos de oxigênio combinarem com os átomos do metal do anodo, é necessário que eles percam elétrons. Estes são repassados pelo condutor de eletricidade ao cátodo, promovendo então uma corrente elétrica contínua.

Via de regra, a solução eletrolítica é uma solução alcalina, sendo 45% formada por hidróxido de potássio. Freqüentemente, vazamentos dessa solução alcalina causam uma intensa reação tecidual caracterizada por necrose de liquefação. A solução alcalina tem o potencial de penetrar nas camadas profundas do tecido levando à solubilização de proteínas e colágeno, saponificação de lipídeos e desidratação de células. Todas as camadas teciduais ficam envolvidas em uma intensa reação inflamatória. O contrário ocorre com ácidos, que produzem uma necrose de coagulação nas camadas superficiais do tecido.

Um segundo mecanismo de trauma envolve eletrólise causada por lesão de baixa voltagem entre o anodo e o cátodo. Enquanto a lesão atravessa o tecido, ferimentos cumulativos podem ocorrer.


Achados Clínicos

O tempo de permanência da pilha é o mais importante: quanto maior o tempo de exposição, maior a chance de vazamento da solução alcalina e lesão tecidual. Normalmente, esses pacientes são crianças e chegam ao pronto-socorro com história de colocação do corpo estranho há algumas horas.

São comuns em MAE e fossas nasais. Além do incômodo do corpo estranho, o paciente pode referir dor e sensação de queimação local.

No exame físico, os achados são variados. Em ouvidos pode haver hiperemia de membrana timpânica, hiperemia de conduto auditivo externo, perfurações de membrana timpânica, estenose e queimaduras de conduto auditivo externo. Em alguns casos, a lesão tecidual pode evoluir para desarticulação de cadeia ossicular e até lesão coclear. Em nariz pode haver edema e queimaduras de mucosa nasal e até mesmo perfuração septal.

 

Exames Complementares

Normalmente, nenhum exame complementar é necessário, uma vez que a história é muito clara. No entanto, se houver dúvida diagnóstica, uma radiografia simples de seios paranasais ou de ossos temporais pode ser útil para confirmar a presença da bateria.


Diagnóstico Diferencial

Com uma história detalhada, praticamente eliminamos outros diagnósticos diferenciais. No entanto, como diagnóstico diferencial podem-se considerar queimaduras por ácidos.


Tratamento

A base do tratamento é a remoção rápida de pilhas ou baterias. Muitas vezes, é necessária uma intervenção com anestesia geral pelo conforto e comodidade do paciente.

O corpo estranho deve ser removido primeiramente. Na seqüência devem-se avaliar grau e lesão tecidual. 

Realiza-se desbridamento de todo tecido necrótico até exposição de tecido vascularizado, tanto em ouvidos quanto em nariz.

Para evitar estenoses de MAE, podem ser realizados curativos com rayon furacinado. Perfurações de membrana timpânica não devem ser corrigidas em um primeiro tempo.

No seguimento, devemos pedir audiometria tonal e vocal para avaliar ocorrência de perda auditiva pela lesão química.

Em fossas nasais realiza-se a correção de sinéquias, sendo possível a utilização de curativos como splint nasal ou rayon furacinado. Perfurações septais também não devem ser corrigidas em um primeiro tempo.


TRAUMA AUDITIVO

 

Introdução e Definições

Trauma acústico pode ser definido como lesão coclear induzida por exposição aguda a som de alta intensidade. Perda auditiva induzida por ruído diz respeito à lesão coclear induzida por exposição prolongada a sons acima de 85 db. 


Fisiopatologia

O estímulo vibratório-mecânico (som), ao atingir a cóclea, estimula as células ciliadas externas (CCE) e é amplificado em direção às células ciliadas internas (CCI). Estímulos sonoros acima de 85 dB podem ser lesivos às CCE e, eventualmente, às CCI.

Estímulos entre 85 e 110 db podem, a depender do tempo de exposição, gerar dois tipos de perda auditiva: temporária e permanente. A perda temporária recebe essa denominação pois, quando retirado o estímulo, a fisiologia coclear volta ao normal. No caso da permanente ocorrem lesões irreversíveis. A chance de lesão permanente é diretamente proporcional à intensidade e duração do estímulo, portanto com efeito cumulativo.

Tais alterações fisiopatológicas estão implicadas na gênese da Perda auditiva induzida por ruído (PAIR), perda auditiva de caráter insidioso.

Estímulos acima de 120 dB podem originar lesões abruptas da membrana basilar e desorganização de células ciliadas. Estão envolvidas na gênese do trauma acústico.


Achados Clínicos

A história em geral inclui o dado de exposição repentina a ruído de alta intensidade (> 120 db). Após a exposição segue-se perda auditiva neurossensorial severa ou profunda, geralmente unilateral, abrupta e permanente.

Podem haver alguns sintomas associados, como zumbido e tontura. Eventualmente, pode haver melhora da audição durante a evolução.

O exame físico geralmente é normal. Em alguns, na otoscopia pode haver perfuração timpânica ou hemotímpano.


Exames Complementares

A audiometria é o exame de escolha para concluir diagnóstico de trauma acústico.

Caso não seja possível realizar audiometria, podemos realizar testes com diapasão acústico de 500 Hz para estipular se estamos diante de uma perda neurossensorial uni ou bilateral.


Diagnóstico Diferencial

O principal diferencial de trauma acústico é a PAIR.

Na PAIR, a doença é de caráter insidioso, a exposição a ruído sonoro é prolongada e superior a 85 db, e a perda auditiva é neurossensorial bilateral e simétrica.

A perda inicia-se na freqüência de 4.000 Hz e, em seguida, caso perdure o estímulo sonoro, acomete freqüências vizinhas, de 3.000 e 6.000 Hz. Com a progressão da doença, à medida que aumenta o limiar tonal para freqüências agudas, as freqüências graves (2.000, 1.000 e 500 Hz, nesta ordem) podem ser afetadas.


Tratamento

Consiste em repouso acústico, tratamento medicamentoso e acompanhamento audiométrico.

Podem ser prescritos vasodilatadores diretos (ácido nicotínico e papaverina), corticosteróides e sedativos labirínticos, se necessários.

Na presença de perfuração timpânica, o paciente deve ser instruído a manter o ouvido seco, e a sua correção cirúrgica deverá ser avaliada posteriormente em acompanhamento ambulatorial.


TÓPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAÇÕES

         Os corpos estranhos são mais comuns na população infantil, principalmente os de fossas nasais e ouvidos, que na maior parte das vezes são introduzidos voluntariamente.

         Os corpos estranhos de MAE são os mais freqüentes.

         Os corpos estranhos que se localizam em vias aéreas superiores ou quando se trata de pilhas alcalinas são casos de emergência.

         Corpo estranho em ouvido pode ser assintomático ou causar quadro de dor importante. A Otorréia só ocorre em casos de longa permanência. A otoscopia pode mostrar presença de edema, lacerações, otorragia e perfuração da membrana timpânica.

         Corpo estranho em fossa nasal cursa com obstrução nasal e rinorréia de aspecto patológico unilateral. A Rinoscopia é necessária para visualizar o corpo estranho.

         Corpo estranho em orofaringe ou laringe pode cursar com desconforto e até mesmo dispnéia. A laringoscopia indireta pode visualizar o corpo estranho em hipofaringe, valéculas, ou seio piriforme.

         Não é necessário realizar exames complementares para corpo estranho em ouvidos.

         Para as fossas nasais, a radiografia simples ou a TC de seios paranasais podem ser úteis nos casos de corpos estranhos metálicos ou calcificados.

         No caso da orofaringe e da laringe, a radiografia cervical pode avaliar a presença de sinais sugestivos de perfuração esofágica. A EDA sempre deve ser feita nos casos de deglutição para retirada do corpo estranho e avaliar a presença de perfuração esofágica. Quando houver confirmação de perfuração ou suspeita de abscesso cervical, solicitar TC cervical. Nas perfurações esofágicas deve-se pedir TC de tórax para avaliar sinais de mediastinite.

         O diagnóstico diferencial de corpo estranho no ouvido é sugerido por Otorréia fétida e inclui Colesteatoma e Otite média supurativa.

         Os diferencias para corpo estranho em fossa nasal incluem tumores, pólipos, Bola fúngica e Mucocele maxilar.

         Em orofaringe e laringe os principais diagnósticos diferenciais são as laringites agudas.

         O tratamento consiste basicamente na remoção do corpo estranho. No ouvido, é importante tentar identificar se há perfuração na membrana timpânica. Nas fossas nasais, o cuidado é para que não ocorra aspiração do corpo estranho. Nos casos de orofaringe e laringe, quando não houver visualização do corpo estranho pela laringoscopia indireta, ou se houve deglutição, o mais importante é investigar perfuração esofágica com EDA.

         Pilhas ou baterias de tamanho reduzido representam o maior risco de lesão química na otorrinolaringologia. Os casos acontecem com crianças, principalmente nos ouvidos.

         O tempo de permanência da pilha é o mais importante: quanto maior o tempo de exposição, maior a chance de vazamento da solução alcalina e lesão tecidual. Em alguns casos, a lesão tecidual pode evoluir para desarticulação de cadeia ossicular e até lesão coclear.

         A base do tratamento é a remoção rápida de pilhas ou baterias. Após a remoção, verifica-se o estado dos tecidos, e realiza-se desbridamento até exposição de tecido vascularizado, tanto em nariz quanto ouvido. Perfurações timpânicas e septais devem ser tratadas em um segundo momento.

         A história de trauma acústico ocorre após exposição repentina a ruído de alta intensidade (> 120 db). Após a exposição segue-se perda auditiva neurossensorial severa ou profunda, geralmente unilateral, abrupta e permanente.

         A audiometria é o exame de escolha para concluir diagnóstico de trauma acústico.

         O principal diferencial é a PAIR, de caráter insidioso.

         O tratamento preconiza repouso acústico, medicações sintomáticas e acompanhamento audiométrico.


ALGORÍTMOS


Algoritmo 1: corpo estranho em fossa nasal

 

Algorítmo 2: corpo estranho em ouvido

 

Algorítmo 3: Corpo estranho deglutido

 

BIBLIOGRAFIA

1.     Balbani AP, Sanchez TG, Butugan O, Kii MA, Angélico JFV, Ikino CM et al. Ear Nose foreign body removal in children. Intern J Ped Otorhinolaringol 1998;46(1-2):37-42.

2.     Bento RF, Miniti A, Marone SM. Tratado de Otologia. São Paulo: EdUSP/Fundação Otorrinolaringologia; 1998.

3.     Bento RF, Lessa MM, Chung D, Wiikman C, Miniti A. Corpo estranho de orelha externa. In: Condutas práticas em otologia. São Paulo, Fundação Otorrinolaringologia; 2002.

4.     Bento RF, Lessa MM, Chung D, Wiikman C, Miniti A. Trauma acústico e perda induzida por ruído auditivo. In: Condutas práticas em otologia. São Paulo: Fundação Otorrinolaringologia; 2002.

5.     Capo JM, Lucenete FE. Alkaline battery foreign bodies of the ear and nose. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg 1986;112:562-3.

6.     Heim SW, Maughan KL. Foreign bodies in the ear, nose, and throat. Am Fam Physician 2007;76(8):1185-9.

7.     Miniti A, Bento RF, Butugan O. Otorrinolaringologia clínica e cirúrgica. São Paulo: Atheneu; 1993.

8.     Rachlin LS. Assault with battery. N Engl J Med 1984;311:921-2.

9.     Seminários do Programa da Residência Médica da Divisão da Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, 2003-2004.

10.  Voegels RL, Lessa MM, Butugan O, Bento RF, Miniti A. Corpos estranhos. In: Condutas Práticas em rinologia. São Paulo: Fundação Otorrinolaringologia; 2002.

11.  Votteler TP, Nash JC, Rutledge JC. The hazards of ingested alkaline disk batteries in children. JAMA 1983;249:2504-6.

 

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal