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Dor

Autor:

Marcos Tadashi Kakitani Toyoshima

Especialista em Endocrinologia pelo Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Preceptor da Disciplina de Endocrinologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 05/04/2009

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

A dor é um dos sintomas mais freqüentes de procura aos serviços de saúde, representando a principal causa de absenteísmo, licença médica, aposentadoria precoce, indenizações trabalhistas e baixa produtividade no trabalho.

Pela fisiopatologia, pode ser classificada em nociceptiva, inflamatória, neuropática ou funcional.

 

                     dor nociceptiva: tem importância na sobrevivência do organismo. Trata-se do reconhecimento de um estímulo nocivo mediado por um sistema sensorial especializado que inclui os receptores periféricos, a medula espinal, o tronco encefálico, o tálamo e o córtex cerebral sensitivo. Para se prevenir danos aos tecidos, aprendemos a associar certos estímulos com sua periculosidade, levando-nos a nos afastar, assim que possível.

                     dor inflamatória: se ocorrer dano tecidual apesar do sistema de defesa nociceptivo, nosso organismo reage com o objetivo de cicatrizar ou sanar o tecido lesado. A dor inflamatória ajuda a atingir tal objetivo. O limiar à dor é reduzido aumentando-se a sensibilidade das áreas afetadas a estímulos que normalmente não causariam dor. Conseqüentemente, previne-se o contato da região lesada até que a reparação esteja completa.

 

Tanto a dor nociceptiva quanto a inflamatória podem ser diferenciadas em somática ou visceral. Em geral, a dor somática é bem localizada, contínua e aumenta com a pressão da área acometida, e a dor visceral é de localização mais difusa e em muitas vezes referida a outra área.

 

                     Dor neuropática: é aquela decorrente de lesões anatômicas do sistema nervoso, tendo como característica principal a dor em queimação ou “ferroada”. Pode resultar de danos ao sistema nervoso periférico, como em pacientes com neuropatia diabética, neuralgia pós-herpética ou radiculopatia lombar; ou de lesões em sistema nervoso central, como em pacientes com lesão da medula espinal, esclerose múltipla e acidente vascular cerebral.

                     dor funcional: está associada ao funcionamento anormal de um sistema nervoso anatomicamente íntegro. Estão incluídas nessa categoria a fibromialgia, a síndrome do intestino irritável, a cefaléia tensional e algumas formas de dor torácica não-cardíaca.

 

Apesar dessa classificação de acordo com o processo fisiopatológico envolvido, muitas doenças envolvem mais de um tipo de dor. Um exemplo é a enxaqueca clássica, que possui características de dor inflamatória e funcional.

 

Outros conceitos importantes são:

 

                     alodínea: percepção de dor causada por um estímulo que não é normalmente doloroso;

                     hiperalgesia: sensação de dor causada por diminuição do limiar a estímulos, levando a maior sensibilidade à dor;

                     hipoalgesia: denota o aumento do limiar a estímulos, com menor sensação de dor;

                     analgesia: caso a sensação de dor seja nula;

                     disestesia: sensações anormais diante a um estímulo nociceptivo.

 

ACHADOS CLÍNICOS

 

História Clínica

Alguns questionamentos são fundamentais na avaliação de um quadro doloroso:

 

                     A dor é aguda ou crônica?

Não há consenso na definição de dor aguda ou crônica, mas alguns autores definem a dor crônica como aquela que persiste além de um mês do curso usual de uma doença aguda ou aquela que é associada a doenças crônicas que levam a dor contínua ou recorrente em meses ou anos.

                     A dor é adaptada ou mal adaptada ao quadro clínico do paciente?

            A dor adaptada é um mecanismo de proteção e alerta do organismo. É conseqüência da ativação do sistema nociceptivo, decorrente de lesão tecidual somática ou visceral, fundamental para o processo de reparação e cicatrização. Em geral, correlaciona-se a dor adaptada ao conceito de dor aguda.

Entretanto, a dor mal adaptada tem grande influência de fatores neurofisiológicos, psicológicos, cognitivos, comportamentais, sociais e familiares, que afetam tanto sua gênese quanto sua perpetuação. Há estreita relação da dor mal adaptada com dor crônica, sendo freqüentemente desacompanhada de um estímulo nocivo ou de cicatrização de tecidos. A entidade “dor” deixa de ter a função biológica de alerta e, muitas vezes, pode ser encarada como uma doença por si só.

                     A dor é nociceptiva, inflamatória, neuropática ou funcional?

Uma vez definida a dor como sendo aguda ou crônica e adaptada ou mal adaptada ao quadro clínico, devemos diferenciar naqueles quatro tipos já citados anteriormente, o que ajudará no diagnóstico diferencial e na escolha da terapêutica.

                     Quais são as características da dor?

A dor pode ser pulsátil, em peso, em pressão, em cólica, latejante, em queimação ou em “ferroada”. Pode também ter início súbito ou insidioso, além de poder ser intermitente ou persistente. As diferentes características da dor podem ajudar a restringir o leque de diagnósticos diferenciais, sendo também úteis na abordagem terapêutica.

                     Qual a intensidade da dor?

A dor é uma experiência sensorial subjetiva e, portanto, sua intensidade é variável para cada paciente. Logo, deve-se tomar cuidado em definir um diagnóstico ou atribuir gravidade apenas pela intensidade. Dessa forma, é errado deixar de valorizar uma dor pelo motivo de sua fraca intensidade.

A avaliação da intensidade da dor é de fundamental importância para se saber qual o grau de incômodo ao paciente e para se avaliar a eficácia da terapêutica adotada. Para se avaliar uma sensação subjetiva mediante métodos objetivos foram criadas escalas de intensidade de dor. As escalas mais utilizadas são a numérica, que varia de zero (sem dor) a 10 (máximo de dor); a escala analógica visual, que consiste de uma linha cujos extremos correspondem ao mínimo e máximo de dor possível; a escala de cores; a escala de fácies de dor (muito útil em crianças); e a escala verbal (dor ausente, leve, moderada e intensa).

                     A dor é somática ou referida?

A dor pode estar relacionada ao local lesado ou pode ser referida. A dor referida ocorre devido à convergência de fibras aferentes de diversos tecidos na medula espinal. Esse é o mecanismo que explica a dificuldade em diferenciar uma isquemia miocárdica de um espasmo de esôfago, ou até mesmo explicar porque o infarto de miocárdio leva sensação dolorosa ao membro superior esquerdo, pescoço e mandíbula. Conhecer a existência e importância da dor referida pode auxiliar na formulação de diagnósticos diferenciais.

                     Qual o estado psicológico do paciente?

Transtornos ansiosos e do humor podem interferir ou estar relacionados com a dor e são comuns em pacientes com dor crônica. O tratamento desses distúrbios pode ser de extrema valia no manejo da dor crônica.

 

Na tabela 1 encontramos as principais características dos diferentes tipos de dor.

 

Tabela 1: Principais tipos de dor e suas características

Tipo de dor

Características

Nociceptiva/inflamatória somática

Bem localizada, contínua, aumenta ao se pressionar a área

Nociceptiva/inflamatória visceral

Difusa, pobremente localizada, referida a outra região corporal

Neuropática

Superficial, em queimação ou pulsátil; presença de alodínea, hiperalgesia, paroxismos em pontadas ou disestesias

Funcional

dor sem acometimento orgânico conhecido

Bem adaptada

dor decorrente de lesão tecidual, servindo como mecanismo de proteção e alerta

Mal adaptada

dor desacompanhada de um estímulo nocivo ou de cicatrização de tecidos, deixando de ter a função de proteção e alerta

 

Exame Físico

Como a dor é um sintoma, não há um exame físico específico para definirmos se o paciente tem ou não dor. Sinais indiretos podem ser indicativos de dor, como fácies de dor (franzir a testa, fechar os olhos), posição antálgica, taquicardia, hipertensão arterial e sudorese. Tais sinais podem estar ausentes em pacientes com dor crônica.

A inspeção e a palpação das áreas dolorosas podem levar ao diagnóstico. A inspeção será útil principalmente em afecções dermatológicas, como por exemplo em celulites e erisipelas, quando houver Dor neuropática após infecção por herpes-zoster ou em áreas de cianose podendo indicar áreas de isquemia tecidual.

Examinar com cuidado a área dolorosa ajudará a definir a topografia da doença envolvida. É importante saber, por exemplo, se a dor é superficial ou profunda ou se é articular ou óssea. É importante identificar limitações ao movimento, irradiações, situações de piora e posições antálgicas.

O exame da área contralateral à da dor pode fornecer informações na avaliação da sensibilidade do paciente e ajuda a revelar alterações que levem ao diagnóstico, como cianose, hipertricose, assimetrias e outras alterações dermatológicas.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico diferencial de dor é muito extenso. Na tabela 2 listamos alguns exemplos típicos dos diferentes tipos de dor.

 

Tabela 2: Tipos de dor e alguns exemplos característicos

Tipo de dor

Exemplos

Nociceptiva

                     Traumatismo

                     Ferimentos

                     Osteoartrose

Inflamatória

                     dor pós-operatória

                     Celulite/erisipela

                     Doença reumatóide

Dor neuropática

 

                     neuropatia diabética

                     Polineuropatia do HIV

                     Radiculopatias cervical, torácica e lombossacral

                     Neuropatias por compressão (por exemplo: síndrome do túnel do carpo)

                     Síndrome da dor regional complexa

                     Lesão nervosa secundária a trauma (por exemplo: plexopatia braquial)

                     Esclerose múltipla

                     Neuralgia do trigêmeo

                     neuralgia pós-herpética

                     Mielopatia pelo HIV

                     Siringomielia

                     dor do membro-fantasma

dor funcional

 

         fibromialgia

         dor miofascial

         Síndrome do cólon irritável

         cefaléia tensional


TRATAMENTO

O tratamento da dor envolve medidas farmacológicas ou não farmacológicas. Deve ser individualizado e considerar a natureza da dor, os efeitos colaterais, a farmacocinética e as contra-indicações das drogas.

 

Dor Aguda

O tratamento ideal para a dor aguda é remover a causa de base. Porém, nem sempre o alívio da dor será imediato após a causa de base ter sido corrigida. Outro conceito importante é o de que após melhora da dor com a terapêutica instituída esta não deixará de ser um sinal de perigo, devendo ser investigada caso ainda não tenha sido esclarecida a causa. Vários agentes analgésicos podem ser utilizados no controle da dor aguda. Em situações de emergência e/ou casos de dores muito intensas, geralmente lança-se mão de medicamentos por via intravenosa; se isso for impossibilitado, podem-se empregar as vias intramuscular, subcutânea ou sublingual. Em dores de moderada ou fraca intensidade podem ser consideradas as vias oral e retal.

As duas classes mais importantes de analgésicos no controle da dor aguda são os analgésicos opióides e os não-opióides; estes últimos incluem os antiinflamatórios não-hormonais (AINHs). Os analgésicos não-opióides são indicados para o tratamento da dor moderada ou fraca, e os antiinflamatórios podem ser utilizados, com grande eficácia, em dores do tipo inflamatório. Os agentes opióides são mais utilizados em quadros de dores moderadas ou intensas.

 

Analgésicos Não-opióides

O paracetamol é um analgésico com baixo custo e de boa aceitação, sendo também usado como antipirético. É bastante efetivo no tratamento da dor pós-operatória de cirurgias de pequeno e médio porte e sua eficácia pode ser aumentada, se combinado a outros analgésicos (AINHs e opióides), sem aumentar efeitos colaterais das drogas. Quando em altas doses, causa nefrotoxicidade, trombocitopenia e, principalmente, hepatotoxicidade. A dose habitual de paracetamol é de 500 mg a 1 g de 6 em 6 horas, não podendo se exceder a dose de 4 g em 24 horas.

Outro analgésico muito utilizado no Brasil é a dipirona. Em vários países, como nos Estados Unidos e na Inglaterra, seu uso é proscrito em virtude do risco de agranulocitose, embora se tenha verificado que a incidência de agranulocitose é muito baixa (o risco é de aproximadamente 1,1 caso para 1 milhão de usuários, após uma semana de uso). Apesar de não existirem muitos estudos comprovando tais achados, parece haver um efeito dose-dependente com o uso da dipirona, sendo o efeito analgésico de altas doses bastante intenso. Há estudos mostrando efeito analgésico comparável da dipirona em altas doses com tramadol em altas doses e, até mesmo, estudos mostrando efeito analgésico similar da dipirona em altas doses com doses baixas de morfina. A dose habitual de dipirona é de 500 mg a 1 g de 6 em 6 horas, havendo a alternativa de uso em altas doses (2 g de 6 em 6 horas), com efeito analgésico mais intenso, embora essa dose seja superior à indicada pelos fabricantes. Os efeitos colaterais mais comuns são sonolência, náuseas e vômitos.

Os AINHs são analgésicos excelentes sem diferenças clínicas entre as drogas do grupo. Atuam inibindo a ciclooxigenase, enzima que catalisa a conversão do ácido araquidônico em prostaglandinas envolvidas no processo inflamatório e na sensibilização das unidades dolorosas centrais e periféricas. Os efeitos colaterais podem limitar o uso dos AINHs. Os efeitos adversos mais sérios incluem sangramento e perfuração gastrointestinais, insuficiência renal e disfunção plaquetária.

OS AINHs tradicionais inibem as enzimas ciclooxigenase-1 (COX-1) e ciclooxigenase-2 (COX-2). A maioria dos efeitos analgésicos é atribuída à inibição da COX-2, enquanto alguns efeitos indesejáveis ocorrem com a inibição da COX-1. Mais recentemente, novas medicações antiinflamatórias surgiram com a inibição seletiva da COX-2. No entanto, estudos não mostraram ser superiores aos AINHs convencionais, além de estarem associados a um maior risco cardiovascular, que contrabalança o número aumentado de efeitos adversos gastrointestinais causados pelos AINHs tradicionais. Não há vantagem quanto ao risco de insuficiência renal, e os inibidores de COX-2 não mostraram evitar totalmente a formação de úlceras pépticas e suas complicações.

Os corticosteróides podem ser usados como antiinflamatórios esteroidais ou hormonais no controle da dor, principalmente na dor inflamatória e em alguns casos selecionados de dor oncológica. Porém, deve-se pesar o benefício do uso crônico diante dos diversos efeitos colaterais dessas drogas, como ganho de peso, hipertricose, osteoporose, hiperglicemia, elevação da pressão arterial e catarata.

Na tabela 3 listamos os principais analgésicos não opióides.

 

Tabela 3: Doses, intervalos e vias de administração de analgésicos não-opióides

Medicamentos

Dosagens disponíveis (mg)

Intervalos (horas)

Dose máxima diária

(mg)

Ácido acetilsalicílico

325/500 VO

4

3.000

Cetoprofeno

 

 

50/100/150 VO

200 VO – LP

100 VR

100 IM

100 EV

6-12

300

Celecoxib

100/200 VO

12-24

400

Diclofenaco

50/100 VO

75/100 VO – LP

75 VR

75 IM

8-12

200

dipirona

500/ 1.000 VO

1.000 EV

1.000 VR

6

4000

(A critério médico, podem-se usar até 2 g de 6/6 horas ou 8 g/dia)

Etoricoxib

60/90/120 VO

24

120

Ibuprofeno

200/300/600

4-8

3.200

Indometacina

25/50 VO

100 VR

8-12

200

Meloxicam

7,5/15 VO

15 IM

12-24

15

Naproxeno

250/275/500/550 VO

8-12

1.100

Nimesulida

100 VO

100 VR

12

200

paracetamol

500/750 VO

6-8

4.000

Piroxicam

10/20 VO

20 IM

20 VR

40 IM

24

40

Tenoxicam

20 VO

20/40 IV

20/40 IM

24

40

VO = via oral; VR = via retal; SL = sublingual; IM = intramuscular; EV = endovenosa; LP = liberação prolongada ou Retard (Fonte: BPR Guia de Remédios 2008/2009)

 

Analgésicos Opióides

Os analgésicos opióides são tradicionalmente utilizados em analgesia perioperatória e no controle da dor oncológica. São analgésicos potentes, prescritos em dores de forte intensidade, sendo também úteis na agudização de algumas dores crônicas neuropáticas. Porém, o uso em excesso dessas drogas está relacionado a maiores complicações pós-operatórias como sedação excessiva, tonturas, náuseas e vômitos. Outros efeitos colaterais incluem depressão respiratória, bradicardia, depressão miocárdica, retenção urinária, euforia, miose e diminuição da motilidade gástrica.

Os opióides podem levar a tolerância, dependência ou adição. Tolerância é uma redução na sensibilidade à droga, de forma que são necessárias doses cada vez maiores para se obter o mesmo efeito. A dependência física é um estado de adaptação fisiológica à droga, geralmente caracterizada pelo desenvolvimento de tolerância e síndrome de abstinência. Já a adição é o uso compulsivo de uma substância resultando em malefício social, físico ou psicológico. Apesar desses possíveis malefícios, não se deve evitar utilizar analgésicos opióides em pacientes com dor oncológica, mas o risco–benefício deve ser cuidadosamente avaliado em pacientes com dor crônica não oncológica.

Os opióides podem ser classificados quanto à potência. Podem ser opióides fracos, como a codeína e o tramadol; ou fortes, como a morfina, a meperidina, a oxicodona e o fentanil.

A codeína e o tramadol são opióides fracos, sendo utilizados para o tratamento da dor oncológica de intensidade moderada.

A morfina tem ação opióide forte, sendo de eleição para o manejo da dor oncológica. Não há dose-limite de morfina, ou seja, a dose a ser utilizada é aquela que proporciona alívio da dor ou que resulta em efeitos colaterais incontroláveis ou intoleráveis. A oxicodona tem ação semelhante à da morfina, porém com potência maior e meia-vida mais longa.

A meperidina é outro opióide forte muito utilizado. No entanto, de modo geral, é uma escolha menos apropriada do que a morfina, visto que, quando utilizada em repetidas doses, resulta em acúmulo de metabólitos tóxicos que atuam no sistema nervoso central, podendo levar a convulsões e confusão mental, além de induzir dependência mais freqüentemente que a morfina.

A fentanila é um opióide endovenoso de curta duração, sendo usado principalmente em anestesias e em pacientes em intubação orotraqueal. Está também disponível em adesivos transdérmicos, que podem ser utilizados para o tratamento de dores intensas. Vale lembrar que o efeito analgésico do adesivo demora a fazer efeito, não devendo ser usado para analgesia imediata.

Para os pacientes que necessitam de grandes doses de opiáceos e para os quais os efeitos sistêmicos da droga são intoleráveis, pode-se lançar mão da administração do opióide por via tecal, mais comumente a morfina.

Recomenda-se extrema cautela com o uso de opióides, principalmente os opióides fortes, iniciando-se sempre na menor dose possível e aumentando-se gradativamente até atingir o efeito analgésico adequado, sempre monitorando os efeitos colaterais, principalmente sonolência, depressão respiratória e hipotensão. Outros efeitos colaterais importantes são constipação, retenção urinária, náusea, tontura e confusão mental. Doses mais baixas do que a habitual devem ser iniciadas em pessoas idosas.

Na prática clínica, é comum associar os opióides a analgésicos não opióides, de forma a obter um mesmo efeito analgésico com menor dose de opióide, sujeitando o paciente a menos efeitos colaterais. Outra alternativa possível é associar a dipirona em altas doses (2 g de 6/6 horas) aos opiáceos, de forma a obter um efeito “poupador de opióide” ainda mais intenso.

 

Relaxantes Musculares

Os relaxantes musculares são drogas que podem ser utilizados para aliviar dores musculares, inclusive dores musculares crônicas do tipo funcional. São úteis na cervicalgias, lombalgias, miofasciítes e em espasmos musculares. As drogas mais utilizadas são o baclofeno, o carisoprodol, a orfenadrina,

 a ciclobenzaprina e a tizanidina. Os principais efeitos colaterais são sonolência, fadiga, tonturas e efeitos anticolinérgicos.

 

Antiespasmódicos

Os antiespasmódicos, como a butil-escopolamina, podem ser utilizados para dores caracterizadas como cólicas. Nesse tipo de dor, há evidências de melhora com uso concomitante de AINHs.

 

Analgésicos Locais

A analgésica tópica, em forma de gel, adesivos ou emplastros, é alternativa terapêutica para a dor aguda. Há várias vantagens para o seu uso, incluindo sua via de administração não invasiva, o pequeno risco de interações medicamentosas ou efeitos sistêmicos e a possibilidade de seu uso, como monoterapia ou em associação com outros analgésicos. As drogas mais utilizadas por essa administração são os AINHs.

 

Dor Crônica

O tratamento da dor crônica é complexo, sendo muitas vezes necessário envolver uma equipe multidisciplinar, incluindo médicos, enfermeiras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos, entre outros.

O tratamento das agudizações compreende os analgésicos não-opióides e opióides descritos anteriormente. Já o tratamento da dor crônica costuma envolver, além dos analgésicos opióides e não-opióides, o uso de medicações adjuvantes.

O uso de analgésicos opióides e não opióides deve ser feito com critério na dor crônica. Em alguns casos, por exemplo, o uso de analgésicos não será efetivo, como é o caso da fibromialgia e outras doenças funcionais. O uso de analgésicos pode inclusive piorar o prognóstico em alguns casos, por exemplo, quando uma enxaqueca se torna uma cefaléia crônica devido ao abuso de analgésicos, ou quando o paciente torna-se dependente de opióides devido ao uso prolongado. No entanto, muitas vezes é necessário usar os analgésicos na dor crônica, como em casos de dor oncológica, dores neuropáticas intensas ou osteoartrose avançada.

A escolha das medicações adjuvantes para o tratamento da dor crônica baseia-se no tipo de dor e nas comorbidades do paciente. Uma dor crônica de padrão neuropático, por exemplo, costuma responder aos antidepressivos (principalmente os tricíclicos), ou anticonvulsivantes. Se a dor estiver associada a depressão, ansiedade ou insônia, os antidepressivos tricíclicos serão a droga de escolha.

É muito importante investigar a coexistência de quadros depressivos associados à dor crônica, pois essa associação provavelmente diminuirá o limiar a dor do paciente. O tratamento com antidepressivos, neste caso, facilitará o tratamento da dor.

 

Terapia Farmacológica Adjuvante na Dor Crônica

 

                     Antidepressivos

Os antidepressivos tricíclicos (por exemplo: amitriptilina, nortriptilina, imipramina e clomipramina) são os mais usados no tratamento da dor crônica. Podem ser utilizados principalmente na cefaléia tensional, enxaqueca, cervicobraquialgia, lombalgia crônica, neuralgia pós-herpética, Neuralgia do trigêmeo, neurite intercostal, ciática, fibromialgia, neuropatia diabética, dores centrais (após acidente vascular cerebral, esclerose múltipla e lesão medular), artrites, tendinites, colites, dentre outras.

A amitriptilina é o antidepressivo tricíclico mais bem estudado no tratamento da dor, sendo a droga de escolha em pacientes ansiosos, agitados e com insônia, devido à sua ação mais sedativa. A imipramina é muito efetiva no tratamento da depressão grave, e a clomipramina no tratamento de distúrbios obsessivos compulsivos, sendo, portanto, excelentes escolhas quando o quadro doloroso está associado a alguma dessas comorbidades. A nortriptilina apresenta menos efeitos colaterais, sendo a droga de escolha em pacientes idosos e em pacientes com efeitos colaterais intoleráveis às outras drogas do grupo.

O tratamento com antidepressivos tricíclicos inicia-se com doses baixas, 12,5 a 25 mg/dia, em dose única à noite, as quais serão elevadas de acordo com os efeitos colaterais e com a demanda do paciente (habitualmente aumentando-se 25 mg a cada 3 a 7 dias, conforme tolerado) podendo-se chegar até 200 mg/dia (a nortriptilina tem a dose máxima de 150 mg/dia). Habitualmente, verifica-se eficácia dessas drogas nas doses de 50 a 150 mg/dia. O efeito analgésico pode ocorrer em poucos dias, mas pode levar várias semanas para ocorrer. Os principais efeitos colaterais ocorrem devido à ação anticolinérgica, e incluem sedação, hipotensão postural, obstipação, retenção urinária, boca seca e ganho de peso. Devem ser evitados em pacientes com história prévia de arritmias, distúrbio de condução no eletrocardiograma e com insuficiência cardíaca, pois podem aumentar o risco de arritmias nesses pacientes.

 

                     anticonvulsivantes

Os anticonvulsivantes agem na dor crônica por meio de seus efeitos na condutância de sódio e cálcio, no aumento dos níveis de GABA e diminuição dos níveis de glutamato. Destacam-se no tratamento das dores com componente neuropático. Podem também ser usados na profilaxia de enxaqueca.

Os anticonvulsivantes usados no tratamento da Dor neuropática são o ácido valpróico, carbamazepina, gabapentina, fenitoína, lamotrigina e topiramato. Destes, os mais bem estudados para esse fim são a carbamazepina e a gabapentina.

A carbamazepina tem sua eficácia mais bem estabelecida na Neuralgia do trigêmeo. A dose inicial utilizada é de 100 mg de 12/12 horas, com aumentos gradativos de 100 mg/dia a cada 3 a 7 dias conforme a resposta clínica e efeitos colaterais. A dose habitualmente utilizada costuma ser entre 400 a 800 mg/dia, podendo-se atingir o máximo de 600 mg de 12/12 horas. Os principais efeitos colaterais são sonolência, náusea, hiponatremia, reações de hipersensibilidade e, mais raramente, agranulocitose, anemia aplásica e insuficiência hepática.

A gabapentina tem sua eficácia mais bem estabelecida na neuropatia diabética e na neuralgia pós-herpética. Inicia-se com 300 mg em dose única à noite, passando-se para 300 mg de 12/12 horas e, posteriormente, para 300 mg de 8/8 horas, com os acréscimos realizados a cada 3 a 7 dias. Posteriormente, pode-se aumentar a dose em 300 mg a cada 7 dias, conforme a necessidade e os efeitos colaterais, sendo a dose terapêutica geralmente entre 1.800 e 3.600 mg/dia. Os principais efeitos colaterais da droga são sonolência, tontura e edema periférico, sendo uma de suas grandes vantagens a pouca interação medicamentosa com outras drogas.

 

                     Outros medicamentos

Os beta-bloqueadores (por exemplo: propanolol, metoprolol, atenolol) são drogas de primeira escolha na profilaxia de enxaqueca, juntamente com os antidepressivos tricíclicos.

Os neurolépticos (haloperidol, clorpromazina, levomepromazina, risperidona, clozapina e olanzapina) assumem um papel no alívio da dor com base em suas propriedades ansiolítica, antiemética, sedativa, anestésica local e miorrelaxante. Podem ser indicados para pacientes com dor associada a anormalidades psiquiátricas, à ansiedade, à agitação psicomotora e a distúrbios do sono, atuando, ainda, na fase de suspensão do uso de opióides. Dos efeitos colaterais dos neurolépticos, o mais conhecido é a impregnação neuroléptica ou síndrome extrapiramidal. Também podem causar reação distônica aguda, parkinsonismo medicamentoso, acatisia, discinesia tardia e síndrome neuroléptica maligna.

 

Tratamento Não-farmacológico

Existem várias técnicas não-farmacológicas para o tratamento da dor aguda ou crônica. Com exceção da termoterapia superficial em casos de lesão músculo-esquelética não complicada, geralmente são indicadas por profissionais de saúde especializados no tratamento das síndromes dolorosas, como fisiatras, ortopedistas, reumatologistas, fisioterapeutas, neurologistas e outros profissionais habituados ao tratamento da dor.

 

Termoterapia

A termoterapia poderá ser de adição (calor) ou de subtração (frio). A termoterapia por adição consiste do emprego de calor superficial ou profundo. O calor superficial pode ser obtido mediante compressas quentes, bolsa de água quente, tanque de turbilhão, tanque de Hubbard, forno de Bier ou radiação infravermelha. Já o calor profundo pode ser obtido mediante ultra-som, ondas curtas e microondas.

A termoterapia por adição determina vasodilatação, melhora do metabolismo e da circulação local, aumento de fagocitose, aumento da flexibilidade dos tecidos moles, relaxamento muscular, analgesia e redução da rigidez articular. Com isso, obtêm-se remoção de substâncias angiogênicas, melhor oxigenação e nutrição tecidual favorecendo a cicatrização e reparação da área lesada. Está indicada quando se pretende alcançar diminuição da contratura muscular, diminuição da rigidez articular, em mialgias localizadas e/ou generalizadas, na resolução de hematomas e na analgesia em bursites, tenossinovites, fibrosites, fibromialgia, tromboflebites superficiais, distrofia simpático-reflexa e lombalgias.

O calor local nunca deve ser utilizado em lesões músculo-esqueléticas agudas, pois pode aumentar a hemorragia e o edema no local. Nas primeiras 48 horas de uma lesão muscular aguda deve-se usar a crioterapia (descrita a seguir). Também não se deve usar calor local nas seguintes situações: processos inflamatórios agudos, hemorragia, alterações de coagulação, insensibilidade ao calor, obnubilação, comprometimento da regulação térmica (pelo uso de neurolépticos), áreas com insuficiência vascular ou isquêmica, pele atrófica, tecidos fibrosados, suspeita de tumoração maligna, regiões gonadais e gestação.

Na termoterapia superficial, o calor é aplicado em períodos de até 30 minutos, sempre se evitando o calor excessivo, que poderá queimar a pele e piorar a área de lesão.

Já a termoterapia profunda com o uso de ultra-som, ondas curtas e microondas deve ser sempre indicada por profissionais familiarizados com as diferentes técnicas.

A crioterapia também é útil no tratamento das doenças músculo-esqueléticas, sendo particularmente útil nas primeiras 48 horas da lesão, pois levará à diminuição do edema formado e terá ação analgésica. Deve ser feita por períodos de, no máximo, 20 minutos, evitando-se sempre o frio excessivo, que poderá levar a lesões de pele e nos nervos. Novas aplicações de 20 minutos podem ser realizadas uma vez por hora. A crioterapia é contra-indicada em pacientes com síndrome de Raynould, insuficiência vascular periférica, crioglobulinemia e urticária ao frio.

 

Acupuntura

É um procedimento terapêutico da medicina tradicional chinesa. A analgesia decorreria de um mecanismo denominado contra-irritação, que é um processo no qual um estímulo nociceptivo em uma região do corpo alivia a dor em uma estrutura distante e/ou profunda, envolvendo para isso o controle inibitório nocivo difuso. No entanto, a medicina ocidental ainda não consegue explicar pela fisiopatologia grande parte dos efeitos da acupuntura.

 

Cinesioterapia

No tratamento não-farmacológico da dor, a cinesioterapia permite ganho e/ou manutenção de amplitude dos movimentos articulares, fortalecimento muscular, desbridamento de retrações teciduais, alongamento músculo-tendíneo global e localizado, estabilização da propriocepção e do equilíbrio, adequação da postura, aprimoramento da coordenação motora, melhora da capacidade aeróbica e da resistência à fadiga muscular.

A cinesioterapia não deverá ser realizada na presença de neoplasia comprometendo a área a ser manipulada, deformidade óssea com rigidez articular, artrite inflamatória aguda, doença vascular e alterações degenerativas em estado avançado.

 

Estimulação Elétrica

Várias modalidades de terapêutica com estimulação elétrica podem ajudar no manejo da dor. Pode-se incluir a estimulação elétrica transcutânea, estimulação elétrica do nervo periférico, estimulação da medula espinal e estimulação intracerebral ou cerebral profunda (casos extremos).

Na estimulação elétrica transcutânea, impulsos elétricos são liberados por meio de eletrodos na pele para as fibras nervosas. Seu mecanismo de ação é controverso. Acredita-se haver alteração nos sistemas de modulação da dor, com ativação do sistema supressor. Tem como principais indicações dor por desaferentação, artrite reumatóide, osteoartrose e síndrome miofascial.

 

Terapia Cognitivo-comportamental

Envolve uma ampla variedade de habilidades e métodos de relaxamento, permitindo ao paciente preparar-se para a dor e suportá-la. Pode ser utilizada em pacientes com dor de origem oncológica. Visa modificar a experiência subjetiva do paciente permitindo que adquira habilidades cognitivas e comportamentais que lhe possibilitem lidar melhor com a dor.

 

Técnicas Invasivas

Devem ser indicadas e realizadas por profissionais especializados. As principais técnicas são a administração de opióides por via tecal, infiltração local de analgésicos, bloqueio neuronal e ablação cirúrgica de nervos, sendo geralmente indicadas para dores muito intensas e refratárias.

 

                     A dor pode ser classificada em quatro tipos de acordo com a fisiopatologia: nociceptiva, inflamatória, neuropática e funcional.

                     Tanto a dor nociceptiva quanto a inflamatória podem ser diferenciadas em somática ou visceral.

                     A Dor neuropática é resultado de lesões anatômicas do sistema nervoso, tendo como característica principal a dor em queimação ou “ferroada”.

                     fibromialgia, síndrome do intestino irritável, cefaléia tensional e algumas formas de dor torácica não-cardíaca são exemplos de dor funcional

                     Uma correta caracterização do quadro doloroso é fundamental para se estabelecer o diagnóstico diferencial e para se programar a abordagem terapêutica.

                     Na tentativa de se avaliar objetivamente um sintoma que é subjetivo, foram criadas as escalas de dor, sendo uma das mais utilizadas a numérica, que gradua a intensidade em níveis variando de 0 a 10.

                     Transtornos ansiosos e do humor podem interferir ou estar relacionados com a dor e são comuns em pacientes com dor crônica.

                     Mais do que simplesmente tratar a dor, esta deve sempre ser considerada um sinal de alerta e ter sua causa esclarecida.

                     Os opióides podem levar a tolerância, dependência ou adição, portanto o seu uso em casos de dor não oncológica deve ser criterioso.

                     A meperidina é uma escolha menos apropriada do que a morfina, visto que, quando utilizada em repetidas doses, resulta em acúmulo de metabólitos tóxicos que atuam no sistema nervoso central, podendo levar a convulsões e confusão mental, além de induzir dependência mais freqüentemente que a morfina.

                     Recomenda-se extrema cautela com o uso de opióides, principalmente os opióides fortes, iniciando-se sempre na menor dose possível e aumentando-se gradativamente até atingir o efeito analgésico adequado, sempre monitorando os efeitos colaterais, principalmente sonolência, depressão respiratória e hipotensão.

                     O uso de analgésicos muitas vezes não é efetivo em casos de dor crônica, como é o caso da fibromialgia e outras doenças funcionais. O uso de analgésicos pode inclusive piorar o prognóstico em alguns casos, por exemplo, quando uma enxaqueca se torna uma cefaléia crônica devido ao abuso de analgésicos, ou quando o paciente  torna-se dependente de opióides devido ao uso prolongado.

                     É importante investigar a coexistência de quadros depressivos associados a dor crônica, pois o tratamento com antidepressivos, neste caso, facilitará o tratamento da dor.

                     Os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, imipramina e clomipramina), são os mais usados no tratamento da dor crônica, sendo particularmente úteis em casos de cefaléia tensional, enxaqueca, fibromialgia e dores neropáticas.

                     Os antidepressivos tricíclicos devem ser evitados em pacientes com história prévia de arritmias, distúrbio de condução no eletrocardiograma e com insuficiência cardíaca, pois podem aumentar o risco de arritmias nesses pacientes.

                     Muitos anticonvulsivantes são úteis no tratamento de dor com características neuropáticas e na profilaxia de enxaqueca.

                     Os beta-bloqueadores são as drogas de primeira escolha na profilaxia de enxaqueca, juntamente com os antidepressivos tricíclicos.

                     O calor (superficial ou profundo) está indicado em contraturas musculares, rigidez articular, mialgias localizadas e/ou generalizadas, na resolução de hematomas e na analgesia em bursites, tenossinovites, fibrosites, fibromialgia, tromboflebites superficiais, distrofia simpático-reflexa e lombalgias. Nunca deve ser utilizado em lesões músculo-esqueléticas agudas, e deve ser evitado em processos inflamatórios agudos, hemorragia, alterações de coagulação, insensibilidade ao calor, obnubilação, comprometimento da regulação térmica (pelo uso de neurolépticos), em áreas com insuficiência vascular ou isquemia, pele atrófica, tecidos fibrosados, suspeita de tumoração maligna, regiões gonadais e gestação.

                     A crioterapia é útil no tratamento das doenças músculo-esqueléticas, principalmente nas primeiras 48 horas da lesão, pois levará à diminuição do edema e terá ação analgésica.

 

ALGORITMOS


Algoritmo 1: Tratamento farmacológico da dor aguda em ambiente hospitalar


Algoritmo 2: Tratamento farmacológico da dor crônica

 


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