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Ansiedade e Medo Patológico

Autor:

Fabio Corregiari

Especialista em Psiquiatria pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 25/01/2009

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

            O mundo sempre foi um lugar perigoso. Faz parte do cotidiano de qualquer espécie animal, incluindo a humana, conviver com o risco. Assim, não é surpreendente que o cérebro dos animais apresente especializações que visem à avaliação das ameaças no ambiente e a responder apropriadamente a elas, minimizando a chance de lesões e de morte. Ameaças iminentes e ameaças distantes eliciam diferentes respostas comportamentais que são mediadas por diferentes vias cerebrais1. Adicionalmente, o cérebro precisa avaliar a necessidade de aproximação, visando um benefício (p. ex., alimento). A percepção de uma ameaça potencial associada com a percepção de um potencial benefício gera uma situação de conflito. O medo pode ser definido como a emoção relacionada à situação em que não existe conflito. A ameaça é próxima e o risco de lesão é muito alto ou não existe benefício potencial. A fuga ou escape é, geralmente, nestas situações, a alternativa comportamental preferencial. A ansiedade corresponde à situação de conflito: existe uma ameaça potencial e um benefício potencial. Nos transtornos de ansiedade, geralmente há uma mistura destas emoções. No entanto, podemos citar o transtorno de pânico como exemplo de transtorno em que o medo é a emoção predominante, e o transtorno de ansiedade generalizada como exemplo de transtorno em que a ansiedade é a emoção predominante. Neste sentido, é chamada de reação de luta e fuga (muito semelhante a um ataque de pânico) a reação afetiva intensa, estereotipada e incontrolável à percepção de um perigo próximo, com risco iminente de vida. A apreensão ansiosa (relacionada a perigos mediatos) é menos intensa, com reações comportamentais mais elaboradas e diversificadas, dependentes da história e aprendizado do indivíduo.

            A ansiedade patológica ocorre quando esta emoção passa a ser disfuncional, ou seja, a trazer prejuízos sociofuncionais e/ou sofrimento importante para o indivíduo. O sintoma ansioso pode ocorrer primariamente nos transtornos de ansiedade, ser secundário a outro transtorno psiquiátrico ou ainda a quadros não-psiquiátricos.

 

ACHADOS CLÍNICOS

História Clínica

            Em primeiro lugar, cabe ressaltar que uma queixa do tipo “Doutor, ando muito ansioso” é muito inespecífica e, muitas vezes, os pacientes referem-se a condições que não têm relação com o que chamamos tecnicamente de medo ou ansiedade. Por exemplo, um paciente deprimido pode dizer que está ansioso querendo referir-se à irritabilidade; um paciente hipomaníaco pode querer dizer que está agitado ou inquieto; ou ainda, o paciente pode se referir a alterações do impulso como comer compulsivamente ou jogo patológico. Portanto, diante de uma queixa como essa, a caracterização é essencial. Uma pergunta do tipo “o que você está chamando de ansiedade?” é imprescindível.

            A ansiedade deve então ser caracterizada quanto à sua apresentação e ao contexto em que ocorre. Quanto à forma, a ansiedade pode ser paroxística, aguda (ataques de pânico); tônica, prevalente (apreensão ansiosa); ou caracterizada por ambos.

            Os ataques de pânico são episódios de medo intenso acompanhado de vários sintomas físicos e cognitivos. Após o início, os sintomas atingem um pico rapidamente (em até 10 minutos) e têm duração autolimitada. Os sintomas físicos podem incluir palpitações, sudorese, tremores, sensação de falta de ar ou sufocamento, parestesias, tontura, náuseas, dor ou aperto no peito. Entre os sintomas cognitivos, são comuns sensação de morte iminente, medo de ter um ataque cardíaco, de perder o controle ou enlouquecer2.

            Após a caracterização da ocorrência de ataques de pânico, o passo seguinte é definir se os ataques são apenas situacionais ou se ataques de pânico espontâneos ocorrem ou ocorreram ao longo do quadro. A presença de ataques espontâneos (vindos “do nada”) é essencial para o diagnóstico de transtorno de pânico. Ataques situacionais têm desencadeantes específicos, por exemplo, em situações sociais (na fobia social) ou na presença de objetos específicos, como insetos ou outros animais (na fobia específica).

            A ansiedade tônica ou generalizada caracteriza-se pela presença da expectativa apreensiva ou preocupação. É bem verdade que a preocupação excessiva e suas conseqüências neurobiológicas são freqüentes em todos os transtornos de ansiedade. O transtorno de ansiedade generalizada (TAG) ocorre quando a preocupação excessiva com questões cotidianas é a característica central. Assim, após a caracterização da presença de preocupações ou apreensão excessivas, também deve-se caracterizar o contexto em que isso ocorre. A preocupação pode estar restrita a temas específicos, como obsessões no transtorno obsessivo-compulsivo, à possibilidade de ocorrência de ataques de pânico no transtorno de pânico, ao medo de ter uma doença grave na hipocondria, a um possível defeito na aparência na anorexia, na bulimia nervosa ou no transtorno dismórfico corporal. Ou seja, no TAG, a preocupação toma vários aspectos da vida da pessoa como saúde, filhos, futuro, questões financeiras, trabalho, entre outras.

            Também é de importância fundamental caracterizar a relação entre os sintomas ansiosos e episódios de alteração de humor na história. A presença de sintomas ansiosos e depressivos concomitantemente é muito comum. O surgimento de depressão como uma complicação de um transtorno de ansiedade de base é comum, assim como o surgimento de sintomas ansiosos durante episódios depressivos. Desta forma, na história, deve-se pesquisar ativamente a ocorrência de episódios depressivos e se os sintomas ansiosos precederam o surgimento da depressão, se persistem em períodos de eutimia ou se ocorrem exclusivamente em períodos de alteração do humor. Quando os sintomas ocorrem apenas conjuntamente, as classificações diagnósticas atuais priorizam o diagnóstico do transtorno do humor.

            Na história clínica, também é essencial caracterizar se o início dos sintomas ansiosos teve relação com o uso ou abstinência de substâncias. De maneira geral, drogas ativadoras, como cafeína, cocaína e anfetaminas, aumentam a ansiedade durante a intoxicação, enquanto drogas depressoras do SNC, como álcool, benzodiazepínicos e barbitúricos, podem provocar sintomas ansiosos na abstinência.

Indícios de transtorno de ansiedade secundário a condição médica geral também devem ser pesquisados na história clínica. Em geral, problemas endocrinológicos, cardíacos ou neurológicos que podem mimetizar quadros primários de ansiedade apresentam indícios na história clínica. São indícios de ansiedade secundária: sintomas atípicos como turvação de consciência, períodos de confusão mental, liberação esfinctérica, sintomas físicos não associados a sintomas psíquicos como taquicardia isolada.

 

Tabela 1: Dados de anamnese para a pesquisa de sintomas ansiosos

Definição: o que se entende por ansiedade?

Apresentação temporal: episódica, tônica ou ambas?

Espontânea ou desencadeada?

Tempo de evolução

Existe um tema preferencial para as cognições relacionadas?

Relação com consumo de substâncias (lícitas ou não)

Correlação com comorbidade clínica: sintomas podem advir desta? Existem sintomas atípicos?

Correlação com comorbidade psiquiátrica, especialmente depressão.

 

Exame Físico

Durante o ataque de pânico, geralmente ocorre aumento da freqüência cardíaca e respiratória e da pressão arterial. Ocorre vasoconstrição periférica e sudorese profusa. A hiperventilação pode levar a alcalose respiratória, evoluindo com parestesias e cãibras. Apesar da queixa de falta de ar, a ausculta pulmonar não evidencia sibilação nem estão presentes sinais de dispnéia. É comum que pacientes com transtornos de ansiedade sejam diagnosticados como hipertensos em serviços de emergência.

A ansiedade tônica excessiva pode levar a contraturas musculares, tremores, mas, em geral, o exame físico apresenta poucos achados. Deve-se buscar indícios de outras causas, como alterações no exame neurológico, exoftalmia, emagrecimento, arritmias, sibilos, descoramento etc.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

            Para tratar do diagnóstico diferencial dos sintomas ansiosos, também é mais fácil separar ataques de pânico (Tabela 2) de ansiedade tônica excessiva (Tabela 3). O diagnóstico diferencial nos dois casos pode ser dividido em diagnósticos psiquiátricos, diagnósticos clínicos e relacionados a intoxicação ou abstinência de substâncias.

 

Tabela 2: Causas de ataques de pânico e sintomas similares a pânico

Causas psiquiátricas

Causas médicas gerais

Causas relacionadas a substâncias

transtorno de pânico com ou sem agorafobia

Doenças endócrinas/metabólicas: hipo e hipertireoidismo; hiperparatireoidismo; feocromocitoma; hipoglicemia; doença de Wilson; síndrome de Cushing; doença de Addison;alterações hidroeletrolíticas

Intoxicação por cocaína ou crack

fobia social

Doenças neurológicas: epilepsia; disfunções vestibulares; neoplasias; enxaqueca; esclerose múltipla; meningite

Intoxicação por anfetaminas ou drogas relacionadas

Fobias específicas

Doenças cardíacas e pulmonares: arritmias; doença pulmonar obstrutiva crônica; asma; insuficiência coronariana; insuficiência cardíaca congestiva; embolia pulmonar

Intoxicação por cafeína

Transtorno de estresse pós-traumático

Outras: delirium; anemia; anafilaxia

Intoxicação por maconha ou derivados

Transtornos afetivos

 

Abstinência de álcool

Psicoses

 

Abstinência de benzodiazepínicos

 

 

Abstinências de barbitúricos

 

 

Abstinência de opióides

 

Tabela 3: Causas de ansiedade tônica excessiva

Causas psiquiátricas

Causas médicas gerais

Causas relacionadas a substâncias

transtorno de ansiedade generalizada

Hipo ou hipertireoidismo; hiperparatireoidismo

Semelhante ao diferencial com pânico

transtorno obsessivo-compulsivo

Doenças cardíacas e respiratórias

 

fobia social

Doença neurológica acometendo núcleos da base, como coréia de Sydenham e doença de Huntington

 

Fobias específicas

 

 

Transtornos afetivos

 

 

Psicoses

 

 

transtorno dismórfico corporal

 

 

 

Transtorno de Pânico

             A presença de ataques de pânico espontâneos e recorrentes é a característica central do transtorno de pânico (TP). Um ataque de pânico espontâneo ocorre sem aviso ou desencadeante claro. Os ataques situacionais ocorrem durante a exposição ou em antecipação à exposição de um estímulo temido. Além dos ataques de pânico, ocorre pelo menos 1 mês de preocupação sobre a possibilidade de novos ataques ou sobre as conseqüências dos ataques, ou ainda alterações comportamentais visando prevenir novos ataques ou diminuir suas conseqüências.

Este quadro pode ser acompanhado de agorafobia, que é o medo de desenvolver sintomas ansiosos em lugares em que a saída pode ser difícil ou embaraçosa ou em que não haja ajuda disponível.

             Tipicamente, o quadro inicia-se no final da adolescência, início da idade adulta e tem um curso flutuante.

             O diagnóstico é clínico e a investigação deve ser feita no sentido de excluir ansiedade secundária a condição clínica geral ou relacionada ao uso de substâncias.

 

Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG)

            O transtorno de ansiedade generalizada é caracterizado pela presença de preocupações e ansiedade claramente desproporcionais à circunstância que é foco da preocupação ou incontroláveis. Muitas vezes, os pacientes não se dão conta desta desproporção, mas se sentem desgastados e queixam-se de não controlar as preocupações. Para o diagnóstico de TAG, é necessário que este padrão persista na maioria dos dias por pelo menos 6 meses. Além disso, o paciente deve apresentar pelo menos 3 sintomas físicos ou cognitivos entre incapacidade de relaxar, cansaço fácil, dificuldade de concentração ou ocorrência de “brancos”, irritabilidade, tensão muscular e alteração do sono. As preocupações não se restringem ao foco de outros transtornos psiquiátricos, como o medo de ter novas crises no transtorno de pânico, o conteúdo das obsessões no transtorno obsessivo-compulsivo ou o medo da avaliação negativa pelos outros na fobia social.

            Como no TP, o diagnóstico é clínico e a investigação visa excluir outras causas.

 

Fobia Social ou Transtorno de Ansiedade Social

            A característica central da fobia social é o medo de uma ou mais situações sociais em que a pessoa fica exposta a pessoas não familiares ou a possível avaliação pelos outros. O medo é de se comportar de maneira embaraçosa ou humilhante ou de demonstrar sintomas de ansiedade. No subtipo circunscrito, o medo fica restrito a uma situação específica como falar, escrever ou comer em público. Indivíduos que temem diversas situações sociais são classificados no subtipo generalizado. A fobia social é diferenciada da timidez normal por causar marcada disfunção sócio-ocupacional e/ou sofrimento importante.

            O diagnóstico também é clínico e raramente pode ser confundido com ansiedade secundária a condição médica geral. A principal diferenciação é em relação a outros transtornos de ansiedade e a depressão.

 

Fobias Específicas

             O termo fobia refere-se a um medo excessivo de um objeto, situação ou circunstância específica. São subdivididas em: tipo animal, tipo sangue-ferimentos, tipo situacional, tipo evento da natureza e uma categoria residual (outros). Um indivíduo com fobia específica fica muito assustado ou ansioso quando confrontado com o objeto temido. Este medo é percebido como irracional ou excessivo e causa disfunção sócio-ocupacional e/ou sofrimento importante.

 

Transtorno Obsessivo-compulsivo (TOC)

             O TOC é caracterizado pela presença de obsessões e/ou compulsões. Obsessões são idéias, pensamento, impulsos ou imagens persistentes que são experimentados como intrusivos e inapropriados. Compulsões são atos, comportamentos ou pensamentos repetitivos que visam diminuir a ansiedade gerada pelas obsessões ou prevenir eventos negativos ou catastróficos.

            Os sintomas precisam causar sofrimento importante ou interferir com o funcionamento normal para que o diagnóstico seja feito. Em muitos casos, os pacientes podem ocultar a existência de tais sintomas, geralmente por vergonha ou receio de revelá-los, tornando necessária a investigação ativa destes.

            Algumas condições médicas gerais podem mimetizar os sintomas obsessivo-compulsivos por causar disfunção dos núcleos da base, como coréia de Sydenham e doença de Huntington. A distinção da depressão pode ser difícil, pois muitas vezes as duas condições coexistem. Sintomas psicóticos também podem se confundir com sintomas obsessivo-compulsivos, especialmente nos casos de TOC com crítica pobre.

 

Transtorno de Estresse Pós-traumático (TEPT)

            Caracteriza-se pelo início de sintomas psiquiátricos após a exposição a um evento traumático. O DSM-IV define como evento traumático o episódio em que a pessoa experimenta ou testemunha evento que envolve morte, risco de morte ou ferimento grave a si mesma ou a outros. A pessoa precisa vivenciar a situação com medo intenso, horror ou sensação de impotência.

            No TEPT, o indivíduo desenvolve sintomas em três domínios: reexperimentação do trauma (comumente e pesadelos ou como flashbacks), evitação de estímulos associados ao trauma (p. ex., mudar seu caminho diário) e sintomas de hipervigilância e hiperativação autonômica (parece continuamente “assustado”).

 

Transtornos Afetivos

             A relação entre ansiedade e depressão é freqüentemente foco de debate, tendo sido até consideradas manifestações de uma mesma condição clínica. Apesar de atualmente serem classificadas separadamente, reconhece-se que a comorbidade é freqüente e o risco de cronificação e mau prognóstico aumenta quando estes quadros ocorrem simultaneamente. Estudos demonstram que 58% dos pacientes com depressão maior apresentam pelo menos um transtorno de ansiedade comórbido6.

            Além da ocorrência concomitante de depressão maior e transtornos de ansiedade, sintomas depressivos e ansiosos podem coexistir em outras 3 situações: 1) transtorno de ansiedade associado com sintomas depressivos subliminares; 2) depressão maior e sintomas ansiosos subliminares; e 3) sintomas depressivos e ansiosos subliminares (não preenchem isoladamente critério para depressão maior ou transtorno de ansiedade). Neste último caso, pode-se fazer o diagnóstico de transtorno misto de ansiedade e depressão.

 

Ansiedade Secundária a Condição Médica Geral

            As alterações de função tireoidiana são causas freqüentes de sintomas ansiosos secundários. O hipertireoidismo pode ter início agudo, relacionado a estressor psicossocial e cursar com ansiedade, irritabilidade, taquicardia e tremores finos, sintomas muito comuns nos quadros ansiosos primários. O hipotireoidismo tipicamente cursa com letargia, mas pode ocorrer irritabilidade e agitação. O diagnóstico é confirmado pela determinação da tiroxina (T4), tiroxina livre (T4 livre), triiodotironina (T3) e hormônio estimulador da tireóide (TSH).

            Feocromocitomas, insulinomas e hiperparatireoidismo são causas raras de ansiedade secundária e geralmente levam a quadros de apresentação atípica. O primeiro é diagnosticado pela determinação da concentração periférica de catecolaminas. No segundo caso, os insulinomas devem ser investigados em pacientes com hipoglicemias espontâneas. No terceiro caso, o diagnóstico de hiperparatireoidismo é feito pela determinação de níveis elevados de cálcio sérico.

            Crises epiléticas temporais podem levar a sintomas, principalmente nas auras, que podem se confundir com sintomas ansiosos. Podem ocorrer sintomas autonômicos como “medo no estômago”, taquicardia, tosse e apnéia. Podem ocorrer também fortes experiências afetivas, principalmente medo e ansiedade nas crises temporais. Pacientes epiléticos podem desenvolver quadros fóbicos envolvendo o medo de ter as crises, um quadro que pode se assemelhar à agorafobia. O diagnóstico é feito com base no EEG, mas comumente são necessários EEG de repetição ou mesmo vídeo-EEG para determinar o diagnóstico.

            Quadros cardíacos e respiratórios geralmente apresentam evidências na história e no exame físico, mas exames subsidiários como ECG, Holter, ecocardiograma e prova de função pulmonar são úteis quando há suspeita clínica.

 

Ansiedade Relacionada a Substâncias

            Estas condições caracterizam-se pelo surgimento de sintomas ansiosos proeminentes durante a intoxicação ou abstinência de substâncias. Tanto substâncias de uso recreativo (ilícitas ou não), como drogas prescritas podem levar ao surgimento destes sintomas. Drogas simpatomiméticas e excitatórias, como efedrina, pseudo-efedrina, cafeína, cocaína, anfetaminas, hormônios tireoidianos e antidepressivos, podem levar ao surgimento de sintomas ansiosos durante a intoxicação. Drogas depressoras do sistema nervoso central, como álcool, benzodiazepínicos e barbitúricos, podem levar ao desenvolvimento de sintomas ansiosos durante a abstinência.

            A droga estimulante MMDA ou ecstasy tem uma característica especial por ser tóxica para neurônios serotonérgicos, podendo levar a sintomas ansiosos e até mesmo a síndrome serotonérgica durante a intoxicação, e ao desenvolvimento de quadro depressivo-ansioso alguns dias após o uso devido à disfunção dos neurônios serotonérgicos.

            O primeiro passo no diagnóstico de ansiedade relacionada a substância é identificar o uso da substância, o que geralmente exige pesquisa ativa durante a anamnese.

 

EXAMES COMPLEMENTARES

             A necessidade de exames complementares é dada pela suspeita de sintomas ansiosos secundários a condições médicas gerais. Muitas vezes, durante uma crise de pânico, pode ser necessária a execução de um ECG para excluir insuficiência coronariana, especialmente quando os sintomas e/ou a idade do paciente forem atípicos. Em quadros típicos, em pacientes jovens, a realização de ECG de repetição em serviços de emergência, além do custo desnecessário, pode reforçar comportamentos disfuncionais do paciente.

             Durante a investigação de quadros de ansiedade, é aconselhável realizar dosagem de hormônios tireoidianos, TSH e cálcio.

             Outros exames devem ser solicitados de acordo com a suspeita clínica. Por exemplo, na presença de sintomas atípicos como ataxia, oscilação de nível de consciência e liberação esfinctérica, deve-se realizar EEG e exames de imagem cerebral para excluir epilepsia ou tumores.

 

TRATAMENTO

            O tratamento da ansiedade deve ser baseado no diagnóstico específico, dadas as particularidades de cada quadro. A Tabela 4 resume os principais tratamentos das causas selecionadas.

 

Tabela 4: Principais tratamentos das causas selecionadas

Causas

Tratamento

transtorno de ansiedade generalizada

Benzodiazepínicos:

Rápido início de ação

Restrições ao uso a longo prazo e em populações com risco de abuso

Mais eficazes nos sintomas somáticos e autonômicos e menos eficazes nos sintomas cognitivos primários

Não possuem efeito antidepressivo

Úteis nos quadros não associados a sintomas depressivos e com curso flutuante em que podem ser utilizados de maneira intermitente ou associados a um antidepressivo no início do tratamento

Antidepressivos:

Os inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRS) e a venlafaxina são considerados tratamento de primeira linha para o TAG

Demoram cerca de 2 a 4 semanas para iniciar efeitos terapêuticos

Buspirona:

Eficácia semelhante aos benzodiazepínicos

Também sem efeito antidepressivo

transtorno de pânico

Benzodiazepínicos:

Eficácia semelhante aos antidepressivos, exceto em relação aos sintomas depressivos

Antidepressivos:

A introdução e a escalada das doses dos antidepressivos deve ser mais cautelosa, iniciando com metade ou até 1/4 das doses iniciais que seriam usadas para depressão, devido à possibilidade de piora inicial

Pode-se iniciar o tratamento com uma combinação de um antidepressivo e um benzodiazepínico e, após algumas semanas, descontinuar o benzodiazepínico, mantendo o antidepressivo

A clomipramina, que já foi considerada a “mais potente droga antipânico”, não mostrou superioridade em comparações diretas com os ISRS

A venlafaxina também mostrou eficácia semelhante aos ISRS

fobia social

Os inibidores seletivos de recaptura de serotonina (ISRS) são tratamento de primeira escolha

A paroxetina é o ISRS mais estudado na fobia social

A venlafaxina também se mostrou eficaz na fobia social

Os inibidores de monoaminoxidase (IMAO) já foram considerados o padrão-ouro no tratamento da fobia social, mas as evidências sobre a superioridade de eficácia desta classe têm sido questionadas e seu uso tem se restringido a casos refratários

Betabloqueadores podem ser usados na fobia social circunscrita

A terapia cognitivo-comportamental também se mostrou eficaz e pode ser utilizada isoladamente ou associada às medicações

transtorno obsessivo-compulsivo

Os tratamentos de primeira escolha para o TOC são a terapia cognitivo-comportamental, em especial as técnicas de exposição e prevenção de resposta, e antidepressivos fortemente serotonérgicos. A clomipramina, a sertralina, a fluoxetina, a fluvoxamina e a paroxetina mostraram-se eficazes em estudos controlados. Comumente, são necessárias doses mais altas que as habituais para depressão e tempo mais longo de tratamento até resposta satisfatória. Em metanálises, a clomipramina mostrou-se mais eficiente do que os ISRS, porém, devido a maior incidência de efeitos colaterais e ao risco cardiovascular, deve ser considerada como droga de 2a ou 3a escolha.

Fobia específica

O tratamento é baseado na terapia de exposição. Eventualmente, pode-se fazer uso de medicações como benzodiazepínicos ou betabloqueadores para diminuir os sintomas de ansiedade

Transtorno de estresse pós-traumático

A psicoterapia parece ser de grande importância no tratamento do TEPT. Técnicas de exposição também podem ser utilizadas, seja in vivo (p. exemplo, retornar ao local do trauma para diminuir a evitação) ou na imaginação (p. ex., exposição às lembranças do evento traumático)

ISRS são as drogas mais estudadas no TEPT e parecem ser efetivas nos sintomas afetivos e de hiperexcitação, mas pouco efetivos nos sintomas cognitivos

Estabilizadores de humor como valproato de sódio podem ser úteis no manejo da agressividade

Ansiedade secundária a transtorno do humor

Na depressão com sintomas ansiosos, deve-se selecionar antidepressivos com boa ação nos sintomas ansiosos, tais como os ISRS e a venlafaxina. Benzodiazepínicos podem ser utilizados, em especial, no início do tratamento

Ansiedade associada a transtorno bipolar pode ser particularmente difícil de manejar, uma vez que os antidepressivos podem agravar o quadro de humor. Anticonvulsivantes e antipsicóticos podem ser úteis

Ansiedade secundária a condição médica geral

Tratamento da causa de base é fundamental

Os sintomas podem persistir exigindo tratamento específico que, em linhas gerais, deve seguir as orientações para o tratamento dos transtornos ansiosos primários

Ansiedade relacionada a substância

Interrupção do uso ou tratamento específico para abstinência são fundamentais

Os sintomas podem persistir exigindo tratamento específico que, em linhas gerais, deve seguir as orientações para o tratamento dos transtornos ansiosos primários

 

Tabela 5: Doses das principais drogas utilizadas no tratamento da ansiedade patológica

Droga

Dose inicial

Dose máxima

Alprazolam

0,25 a 0,5 mg 2 a 3 vezes/dia

4,5 mg/dia

Buspirona

5 a 10 mg 2 a 3 vezes/dia

60 mg/dia

Citalopram

20 mg*

60 mg

clomipramina

25 mg*   **

300 mg

Clonazepam

0,5 mg 1 a 2 vezes/dia

4 a 6 mg/dia

Diazepam

5 a 10 mg/dia

20 a 30 mg/dia

Escitalopram

10 mg*

20 mg

fluoxetina

20 mg*   ***

80 mg

fluvoxamina

100 mg*

300 mg

paroxetina

20 mg*

60 mg

sertralina

50 mg*

200 mg

venlafaxina

75 mg*

225 a 375 mg ****

*Em caso de transtorno de pânico, começar com metade ou 1/4 da dose inicial. ** A dose deve ser escalonada progressivamente até a dose mínima eficaz de 75 mg (25 a 50 mg no caso de transtorno de pânico). *** Em caso de TOC, a dose mínima eficaz é de 40 mg. **** Em caso de formulação de liberação controlada, a dose máxima é de 225 mg/dia e de liberação imediata, 375 mg/dia.

 

TÓPICOS IMPORTANTES

         Os transtornos de ansiedade afetam 25% da população em algum momento da vida. A maioria destes casos são transtornos primários, não sendo possível identificar uma causa de base. No entanto, muitas vezes o diagnóstico é muito retardado por investigação clínica desnecessária e redundante. O diagnóstico precoce e a intervenção adequada melhoram o prognóstico.

         Evidências de ansiedade secundária à condição médica e relacionada a substância devem ser ativamente pesquisadas na anamnese, e a investigação clínica complementar deve-se basear em suspeitas clínicas.

         A caracterização da ocorrência de ataques de pânico não implica necessariamente o diagnóstico de transtorno de pânico. Deve-se caracterizar o contexto em que os ataques ocorrem. Para caracterizar TP, é necessária a ocorrência de crises de pânico espontâneas. Ataques situacionais podem ocorrer na fobia social, nas Fobias específicas, no TOC e no TEPT.

         A ansiedade tônica excessiva ou apreensão ansiosa também deve ser caracterizada em relação ao contexto. Pode ocorrer no TP, relacionada à expectativa de ter novos ataques ou de suas conseqüências ou se restringir ao conteúdo de outro diagnóstico primário, como ruminações depressivas na depressão, o conteúdo de obsessões no TOC ou em relação à aparência no transtorno dismórfico corporal ou anorexia nervosa.

 

ALGORITMO

 

Algortimo 1: Avaliação de ansiedade e medo patológico

 

BIBLIOGRAFIA

1.     Mobbs D, Petrovic P, Marchant JL, Hassabis D, Weiskopf N, Seymour B, et al. When fear is near: threat imminence elicits prefrontal-periaqueductal gray shifts in humans. Science 2007; 317(5841):1079-83.

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