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Índice

Insônia e Outros Transtornos do Sono

Autores:

Melissa Garcia Tamelini

Especialista em Psiquiatria pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP)

Susan Meire Mondoni

Especialista em Psiquiatria pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP)
Mestrado em Psicologia Clínica pelo Instituto de Psicologia da USP

Última revisão: 12/01/2009

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

Estudos epidemiológicos demonstram que aproximadamente 1/4 dos adultos apresenta queixas relacionadas ao sono: dificuldades para iniciar ou manter o sono, despertar precoce, sonolência diurna, pesadelos, terror noturno, entre outras.

Normalmente, a grande maioria dos adultos dorme entre 7 e 8 horas por noite. Há ainda 2 outros grupos de indivíduos normais que dormem menos ou mais do que estas 7 ou 8 horas, e se sentem refeitos após uma noite de sono. Todos estes indivíduos apresentam padrões normais de sono. Além destas variações individuais, sabe-se que a quantidade necessária de sono também oscila ao longo da vida: as crianças precisam de mais horas e os idosos, de menor quantidade de sono.

A alternância entre dois estágios, o sono REM (rapid eye moviment) e sono NREM (não-REM), constitui o sono normal. O sono NREM é subdividido em quatro estágios (I, II, III e IV, sendo os estágios III e IV conhecidos como sono delta – estágios mais profundos do sono), sendo que o padrão característico no eletroencefalograma (EEG) é a ocorrência de ondas sincronizadas. O sono REM é caracterizado por um EEG de baixa amplitude, alta frequência e ondas dessincronizadas e é neste estágio que normalmente sonhamos.

Quanto aos distúrbios do sono, podemos dividi-los didaticamente em 4 grandes grupos: o primeiro engloba transtornos que cursam com dificuldades para adormecer ou permanecer dormindo, que são as insônias (grupo A). O segundo grupo (B) é composto pelas patologias que dão sonolência excessiva durante o dia. O terceiro grupo engloba as alterações do ciclo sono/vigília (grupo C), e o quarto diz respeito às parassonias (sonambulismo, terror noturno, bruxismo etc. – grupo D).

O DSM-IV-TR classifica estes grupos dentro dos transtornos primários do sono, e traz ainda os transtornos secundários a outras condições (Tabela 1). Neste capítulo, trataremos do primeiro grupo, ou seja, os transtornos primários do sono.

 

Tabela 1: Classificação dos transtornos de sono do DSM-IV-TR

Transtornos primários do sono

Dissonias

Parassonias

Insônia primária

Transtorno de pesadelo

Hipersonia primária

Transtorno de terror noturno

Narcolepsia

Transtorno de sonambulismo

Transtorno do sono relacionado à respiração

Parassonia SOE

Transtorno do ritmo circadiano do sono

 

Dissonia SOE

 

Transtornos do sono relacionados a outro transtorno mental

Insônia relacionada a...

Hipersonia relacionada a...

Outros transtornos do sono

Transtorno do sono devido a... (indicar a condição médica geral)

Transtorno do sono induzido por substancias

 

ACHADOS CLÍNICOS

Insônia

A insônia é a percepção subjetiva de insatisfação com a quantidade ou qualidade do sono. Trata-se de um sintoma que engloba queixas como dificuldade para iniciar ou manter o sono, despertar precoce e incapacidade de voltar a dormir, além de sono não-reparador. Acarreta comprometimento do alerta diurno e das funções cognitivas, gerando alterações de humor e decréscimo da qualidade de vida.

Na avaliação do paciente, é fundamental a diferenciação da insônia como um componente fundamental de uma síndrome ou como manifestação secundária à presença de outras patologias médicas ou psiquiátricas, ressaltando-se o fato de que a própria insônia é preditora de transtornos mentais, como depressão, ansiedade, entre outros. A busca de um diagnóstico etiológico adequado é prioridade e a utilização de informações complementares obtidos com parceiro ou com familiares do paciente pode contribuir para tal êxito.

Trata-se de uma condição bastante prevalente na prática médica, já que aproximadamente 10% da população apresenta insônia crônica e este percentil atinge cerca de 35% nas formas agudas e transitórias.

Os fatores de risco para insônia incluem sexo feminino, envelhecimento, presença de condições clínicas e psiquiátricas diversas, aposentadoria, ciclo sono-vigília irregular e trabalho em turnos alternados.

As insônias podem ser classificadas segundo alguns parâmetros, conforme especificado na Tabela 2.

 

Tabela 2: Classificação da insônia

Duração

Forma de apresentação

Severidade

Aguda

Insônia inicial

Leve: frequente, mas com mínimo comprometimento da qualidade de vida do paciente

Crônica

Insônia intermediária

Moderado: frequência diária, associada a comprometimento moderado da qualidade de vida e presença de sintomas, como irritabilidade, ansiedade, fadiga

 

Insônia terminal

Severo: ocorre toda noite, associada a moderado impacto na qualidade de vida do paciente e presença de sintomas severos (irritabilidade, ansiedade, fadiga)

 

A delimitação temporal da insônia é fundamental na anamnese do paciente com tal queixa (Tabela 3). Quando o sintoma ocorre por um período menor que 4 semanas, trata-se de insônia aguda ou transitória. É um fenômeno bastante comum, muitas vezes desencadeado por estressores vitais, categoria que engloba uma ampla gama de situações, como luto, doenças ou preocupações graves, entre outras. A insônia também pode acompanhar situações de intensa expectativa, excitação e alterações no horário de dormir (p. ex., alterações de fuso horário) ou ainda decorrer de outro sintoma, como dor, diarréia, prurido, tosse etc.

As insônias crônicas apresentam curso cronológico superior a 4 semanas e, neste caso, são de pequena relevância os fatores precipitantes. A avaliação deste tipo de insônia é mais complexa e, no geral, há evidências de condições perpetuantes e envolvimento de múltiplos fatores na geração do sintoma, habitualmente condições psiquiátricas, clínicas e abuso de substâncias psicoativas. É frequente a ocorrência de um condicionamento negativo, que contribui para as dificuldades de sono (insônia psicofisiológica).

 

Tabela 3: Relação entre início do sintoma e etiologia

Tipo de insônia

Causas mais frequentes

Insônia aguda

Eventos estressantes agudos

Insônia crônica

Transtornos psiquiátricos, transtorno do movimento periódico dos membros e síndrome das pernas inquietas, causas circadianas, causas respiratórias, doenças clínicas, Insônia primária e outras

 

Deve-se sempre investigar a qualidade do sono do paciente e o grau de comprometimento das atividades profissionais, sociais e pessoais. Além disso, questionar fatores de melhora e piora da insônia e buscar correlações com certas atividades do paciente, interrogrando se há flutuação da intensidade do sintoma nos períodos de descanso. Também é interessante avaliar a higiene do sono, delimitando atividades de vida diária que são inconsistentes com a manutenção de uma boa qualidade de sono e com alerta diurno (ver Tabela 7, mais adiante).

A investigação de queixas respiratórias deve ser realizada com o paciente e com um parceiro, sempre que possível, questionando sobre possíveis dificuldades, irregularidades ou pausas na respiração durante o sono (particularmente na transição sono-vigília) e presença de roncos. Ao parceiro, é útil também perguntar sobre pontapés, chutes ou movimentação excessiva do paciente durante a noite. Além disso, interroga-se sobre a presença de sensações desagradáveis (“desconforto”, “formigamentos”, “picadas”, “arrepios”) nos membros inferiores, na vigília e início do sono, que cursam com alívio com a movimentação do membro afetado.

A presença de condições clínicas gerais deve ser investigada com extremo cuidado (Tabela 4). As seguintes possibilidades de correlação são previstas:

 

  a insônia decorrente de outros sintomas, como dor e desconforto de qualquer origem, restrição da mobilidade, sintomas respiratórios e outros;

  a insônia como manifestação da própria condição médica. As patologias clínicas que cursam com insônia são muitas, mas atenção especial deve ser reservada às endocrinopatias e patologias do sistema nervoso central.

 

Tabela 4: Patologias clínicas gerais associadas à insônia

Endocrinopatias

Hipotireoidismo, hipertireoidismo, diabetes mellitus, síndrome de Cushing, doença de Addison

Cardiopatias

Insuficiência cardíaca congestiva, angina, arritmias

Pneumopatias

DPOC

Patologias do SNC

Síndromes demenciais, doenças degenerativas (esclerose múltipla, Parkinson), neoplasias, epilepsia, acidente vascular cerebral, cefaléias crônicas

Infecções

Infecções respiratórias variadas, infecção por Epstein-Barr, infecção pelo HIV

Transtornos gastrintestinais

Refluxo gastroesofágico

Nefropatias

Insuficiência renal crônica

Artropatias

 

Fibromialgia e síndrome da fadiga crônica

 

 

A investigação de sintomas psiquiátricos também é fundamental na avaliação da insônia, já que diversas condições psiquiátricas cursam com alteração de sono. As alterações psicopatológicas mais relevantes incluem sintomas depressivos, maniformes e ansiosos. Deve-se ressaltar que a ocorrência isolada de insônia crônica também leva a manifestações psiquiátricas, principalmente de cunho depressivo e ansioso (Tabela 5).

 

Tabela 5: Transtornos psiquiátricos associados à insônia

Transtorno de humor

Depressão, transtorno afetivo bipolar, distimia, ciclotimia

Transtorno de ansiedade

Transtorno de pânico, transtorno de ansiedade generalizada, transtorno obsessivo-compulsivo

Esquizofrenia

 

Outros

Transtorno de personalidade, transtorno de estresse pós-traumático, transtorno somatoforme

 

O paciente deve ser questionado sobre o consumo de álcool, sedativos, estimulantes e outras drogas, com atenção especial para estimulantes lícitos, como a cafeína. O consumo de substâncias psicoativas pode ser causa de alterações de sono (geralmente nas fases de intoxicação ou abstinência) ou consequência da insônia (tentativa de induzir o sono).

A alteração do ciclo vigília-sono também pode ser efeito colateral da administração ou suspensão de um número considerável de medicações e a investigação sobre o uso em geral de medicamentos é recomendada na anamnese (Tabela 6).

 

Tabela 6: Insônia como efeito adverso de medicações

Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (fluoxetina, sertralina etc.)

Outros antidepressivos (venlafaxina, bupropiona, inibidores da monoaminoxidase etc.)

Bloqueador de canal de cálcio

Metilfenidato

Broncodilatadores (aminofilina, teofilina)

Corticóides

Hormônios tireoidianos

Anticonvulsivantes (fenitoína)

Anticoncepcionais orais

Betabloqueadores

Diuréticos (tiazídicos)

Descongestionantes

 

A solicitação de um diário do sono pode complementar a anamnese, ajudando na identificação de desencadeantes e evidenciando periodicidades características, que acompanham, por exemplo, os transtornos do ritmo circadiano. Trata-se de um registro de algumas informações sobre o sono, uso de medicamentos, álcool, atividades sociais, período menstrual, entre outras, feito pelo próprio paciente durante certo período.

A seguir discutiremos as principais causas de insônias crônicas.

 

Insônia Primária

A Insônia primária é diagnosticada quando há dificuldade para iniciar ou manter o sono por período mínimo de 1 mês, independentemente de qualquer condição médica ou psiquiátrica ou devido ao efeito fisiológico de substâncias. Há um prejuízo clinicamente significativo ou comprometimento funcional do indivíduo decorrente do sintoma. As queixas do sono são persistentes ao longo do tempo, mas pode haver variação da intensidade, de acordo com a presença de eventos estressantes. Geralmente há sobreposição com a chamada insônia psicofisiológica.

A insônia psicofisiológica ou condicionada refere-se à presença de excitação fisiológica ou psicológica noturna e condicionamento negativo para o sono. Usualmente acontece em indivíduos suscetíveis que apresentaram insônia transitória associada à ocorrência de um evento estressante, mas que, mesmo após a cessação deste evento, desenvolvem um quadro crônico de insônia. Ou seja, esses indivíduos geralmente se preocupam com o sono, começam a ter medo de ir para a cama e desenvolvem uma excitação condicionada ao ambiente normal de sono, suficiente para interferir no sono.

Postula-se que a Insônia primária seja parte de uma síndrome de hiperexcitabilidade do SNC, já que esses pacientes podem ter comprometimento do sono associados a outros sintomas, como o aumento da temperatura corpórea, da frequência cardíaca e possivelmente do consumo metabólico. O diagnóstico é clínico e de exclusão. A polissonografia de pacientes com Insônia primária geralmente evidencia um aumento da latência do sono, despertar frequente, diminuição do tempo total de sono e baixa eficiência do sono, bem como desvios para estágios mais leves no PSG. Pacientes com insônia psicofisiológica podem ter alterações semelhantes na polissonografia, mas os achados podem ser relativamente normais, sugerindo a importância do componente condicionado.

 

Transtornos Psiquiátricos Associados Primariamente à Insônia

Alterações de sono são bastante prevalentes em pacientes deprimidos (cerca de 80% dos pacientes), sendo a insônia a alteração mais comum. Os pacientes se queixam de dificuldade para iniciar o sono, sono entrecortado, qualidade insatisfatória de sono e acordar precoce com dificuldade para voltar a dormir (insônia terminal que geralmente acompanha a piora dos sintomas depressivos pela manhã). Na polissonografia, pode-se constatar uma diminuição da latência e aumento da densidade de sono REM, alteração da fase de ondas lentas e prejuízo da continuidade do sono, entretanto nenhuma dessas alterações é patognomônica de um quadro depressivo e podem ser vistas, por exemplo, em transtornos distímicos.

A insônia costuma ser sintoma cardinal dos quadros de hipomania e mania, precoce às manifestações maniformes mais francas. Especula-se que a própria privação de sono pode deter a estabilização do humor, desencadeando (ou intensificando) episódios maníacos. Caracteristicamente, os pacientes em mania apresentam o tempo de sono agudamente reduzido, mas podem ter uma grande quantidade de energia a despeito da mínima quantidade de sono. Os registros de EEG podem ser normais, mesmo em fase aguda, mas alguns estudos demonstram diminuição da latência ao sono REM. O abuso de álcool e outras substâncias é comum em pacientes bipolares e pode contribuir para a ocorrência ou agravamento de insônia.

O transtorno de pânico pode cursar com ataques noturnos, possivelmente implicados no surgimento de ansiedade antecipatória e esquiva ao sono. Pode haver exacerbação da insônia pelo abuso de álcool e sedativos. O transtorno de ansiedade generalizada pode comumente estar associado à insônia e a alterações polissonográficas, como aumento na latência do sono e diminuição da porcentagem de sono, assim como o transtorno obsessivo-compulsivo.

Um estado de hipervigilância também pode acompanhar o transtorno de estresse pós-traumático. A polissonografia pode apontar diminuição do tempo total de sono, aumento na latência do sono e na frequência de despertares e excitação do tipo terror noturno.

Nos pacientes com esquizofrenia, a insônia pode sinalizar a instalação de quadro depressivo, novo surto psicótico ou ainda ser decorrente do uso de medicações. Estudos com polissonografia apontam uma tendência de fragmentação do sono, uma diminuição na quantidade do sono de ondas lentas em esquizofrênicos e uma redução na latência do sono REM.

 

Insônia Secundária a Abuso, Dependência ou Abstinência de Substâncias

O álcool é largamente utilizado para induzir o sono (automedicacão) em quadros de insônia transitória ou crônica de etiologias variadas. O álcool facilita o adormecer e reduz a latência do sono REM durante as primeiras horas de sono. Entretanto, predispõe à interrupção e à fragmentação do sono e ao aumento do potencial para pesadelos, mais tardiamente.

A síndrome de abstinência de álcool cursa com insônia e a alteração de sono costuma ser mais severa nos primeiros dias (sono curto, leve, fragmentado e alterações consistentes no sono REM) e, caso a abstinência seja severa (delirium tremens), pode persistir por tempo mais prolongado. Após meses de abstinência, pode perdurar a queixa de insônia, acompanhada de alterações na polissonografia, mas é necessário excluir que tal sintoma seja decorrente da presença de transtornos afetivos e ansiosos.

A insônia também pode acompanhar a abstinência de drogas sedativo-hipnóticas, como os benzodiazepínicos. Ocorre na descontinuação abrupta, especialmente de benzodiazepínicos de meia-vida curta. A interrupção de tais medicações também pode precipitar a recorrência dos sintomas (p. ex., a própria insônia) que geraram a sua própria demanda.

Os estimulantes incluem drogas como cocaína, anfetaminas, derivados anfetaminérgicos, efedrina e cafeína. A insônia é componente do efeito destas substâncias e tipicamente ocorre a diminuição do tempo total de sono e do sono REM, além do prolongamento da latência dos mesmos. É importante a investigação e a estimativa do consumo de cafeína e nicotina dos pacientes com queixa de insônia.

 

Patologias Clínicas Associadas à Insônia

Os pacientes com síndromes demenciais, como a doença de Alzheimer, podem apresentar insônia, fragmentação do sono e sono de má qualidade (redução da eficiência do sono). As doenças degenerativas do SNC podem cursar com despertares frequentes e alteração da arquitetura do sono, assim como as cefaléias crônicas.

Alterações de sono geralmente acompanham as endocrinopatias, especialmente as alterações de função tireoidiana (mais frequentemente o hipertireoidismo). Entretanto outras patologias, como a síndrome de Cushing (hipercortisolemia), a doença de Addison (insuficiência adrenocortical) e diabetes mellitus também foram associadas à insônia.

A fibromialgia e a síndrome da fadiga crônica são condições nas quais as queixas de insônia e sono não-restaurador são comuns, muitas vezes em associação com quadros depressivos e ansiosos.

Das alterações de sono podem decorrer patologias cardíacas, como angina pectoris, arritmias cardíacas ou insuficiência cardíaca congestiva (devido a sintomas respiratórios como dispnéia, ortopnéia e dispnéia paroxística noturna).

Diversas condições infecciosas podem levar a insônia, no geral secundária a outras manifestações, como dor ou dificuldades respiratórias. A infecção pelo vírus Epstein-Barr pode acarretar insônia e declínio na qualidade do sono e alterações polissonográficas, assim como a infecção pelo HIV.

 

Transtorno de Movimento Periódico dos Membros e Síndrome das Pernas Inquietas

O transtorno de movimento periódico dos membros (TMPM) consiste de contrações abruptas estereotipadas periódicas do músculo tibial anterior com dorsiflexão do tornozelo e dos artelhos, resultando em abalo da perna ou chute leve. Geralmente não há consciência dos abalos por parte do paciente, sendo seu relato feito pelo parceiro, que descreve sua movimentação excessiva (chutes, pontapés) durante a noite. As queixas usualmente são de insônia crônica e sensação de estar sempre acordado, em decorrência das contrações. Pode haver associação com a síndrome das pernas inquietas. O diagnóstico é confirmado pela polissonografia (a eletromiografia evidencia contrações musculares de padrão característico) e a suspeita deve ser levantada pela história clínica na falha de resposta a tratamentos usuais para insônia (o quadro pode piorar com uso de antidepressivos).

A síndrome das pernas inquietas (SPI) é uma disestesia, na qual o paciente tem sensações desagradáveis e inquietantes, geralmente na panturrilha, que são aliviadas pela movimentação das pernas. Caracteristicamente ocorre quando o paciente se deita para dormir, interferindo no adormecer (a queixa frequente é insônia inicial). Assim sendo, não pode ser encarada como um transtorno verdadeiro do sono, já que seus sintomas aparecem na vigília. O diagnóstico é clínico.

 

Insônia da Apnéia do Sono

A apnéia do sono é a interrupção do fluxo de ar pelo nariz ou pela boca por período maior que 10 segundos. Somente é considerada patológica quando a frequência é superior a 5 episódios apnéicos por hora ou 30 episódios por noite. Pode ser central (quando não há fluxo de ar nem esforço respiratório dos músculos do diafragma e intercostais), obstrutiva (cessa o fluxo de ar, mas os esforços respiratórios aumentam, indicando uma obstrução das vias aéreas ao fluxo de ar) ou mista (envolve elementos do tipo central e do tipo obstrutivo). As apnéias cessam geralmente com um breve despertar, produzindo assim a sensação de despertar frequente ou de não estar dormindo, além da queixa de insônia. Em geral, não há queixas respiratórias diretas, mas ocasionalmente os pacientes podem referir problemas respiratórios e roncos, além de alterações de humor, de libido e cefaléia. Pode haver o relato, feito pelos parceiros, de roncos altos e intermitentes e respiração irregular.

Apesar de não ser comum, a apnéia do sono do tipo central é causa de insônia crônica, especialmente em idosos. Sua incidência cresce com o avançar da idade e sua ocorrência pode ocasionar alterações cardiovasculares importantes. O diagnóstico é polissonográfico.

 

Hipersonia Primária e Narcolepsia

A característica fundamental da hipersonia primária é uma sonolência excessiva por um período mínimo de 1 mês. Pode ser diurna ou noturna (episódios prolongados de sono à noite) e o sono é qualitativamente normal.

Para o diagnóstico, é necessária evidência de comprometimento significativo no funcionamento social, ocupacional ou outras áreas importantes da vida do indivíduo. Também deve-se assegurar que a hipersonolência não é devida a outro transtorno do sono, transtorno mental, condições clínicas gerais, uso de substâncias ou quantidade inadequada de sono.

A Narcolepsia apresenta as seguintes características fundamentais: ataques repetidos e irresistíveis de sono reparador (2 a 6 por dia, que podem durar de 1 minuto a 1 hora) nos últimos 3 meses, cataplexia (perda do tônus muscular, que dura, em geral, alguns segundos) e intrusões recorrentes de elementos do sono REM no período de transição entre o sono e a completa vigília que, em 20 a 40% dos pacientes com Narcolepsia, trazem a vivência de imagens oníricas ao adormecerem (alucinações hipnagógicas) ou ao despertarem (alucinações hipnopômpicas). Após um ataque de sono irresistível, o nível de vigília do indivíduo se restabelece completamente, tendendo à diminuição algumas horas depois.

 

Transtornos do Sono Relacionados ao Ritmo Circadiano

Síndrome de Atraso da Fase do Sono

Apresenta-se como horários de adormecer e de despertar mais tardios que o ideal para o paciente. Há uma queixa de insônia inicial (no momento desejado de início do sono), de dificuldade de despertar pela manhã e fadiga diurna nos dias em que o indivíduo precisa acordar cedo. Uma vez iniciado o sono, não há alterações em sua qualidade ou duração. Quando os pacientes dormem a quantidade adequada, sentem-se descansados e não apresentam sonolência diurna. É frequente que estes indivíduos relatem a sensação de ficarem mais alertas e dispostos no decorrer do dia, alguns podendo inclusive adequar suas atividades ao ritmo de sono.

Trata-se de uma síndrome comum, com início na adolescência e começo da vida adulta. Deve-se sempre investigar a presença de transtornos de humor e de ansiedade nestes pacientes.

 

Síndrome de Avanço da Fase do Sono

Caracteriza-se por horários de dormir e despertar mais precoces que o desejado pelo paciente. Frequentemente estes pacientes adormecem perto das 20 horas e despertam tipicamente no meio da madrugada (entre 3 e 5 horas). Não há dificuldade na manutenção do sono e seu tempo de duração é normal. Trata-se uma síndrome menos comum que a de atraso da fase do sono e deve-se rastrear, nesses pacientes, a presença de transtornos afetivos, aos quais se relacionam aparentes avanços em aspectos do ritmo circadiano.

 

Ciclo de Sono-vigília não de 24 Horas

A síndrome de sono-vigília maior que 24 horas caracteriza-se por ritmos circadianos superiores a 25 horas, acompanhados de comprometimento na adaptação social. Geralmente ocorre em indivíduos cegos, nos quais a resposta à luz (como elemento determinador do ritmo circadiano) pode estar prejudicada. Deve-se investigar o consumo abusivo de substâncias psicoativas, principalmente estimulantes.

 

Transtorno do Sono por Trabalho em Turnos

Os indivíduos que trabalham em turnos podem se queixar de insônia, despertar frequente e sono não-restaurador. Com frequência as alterações de sono são acompanhadas de fadiga e sonolência crônicas, prejuízo de atenção e de desempenho profissional. Estes indivíduos podem fazer abuso de álcool e sedativos para dormir e estimulantes, como cafeína e nicotina, para se manterem alertas. Estão mais suscetíveis ao surgimento de sintomas depressivos crônicos, queixas somáticas diversas, além de maior incidência de úlceras e infarto do miocárdio que a população geral.

 

“Jet Lag”

Trata-se de uma assincronia súbita do ritmo circadiano fisiológico (ciclo noite-dia), induzida por alterações agudas de fuso horário, em viagens. Os indivíduos apresentam insônia inicial, sonolência e fadiga diurna, sintomas que geralmente desaparecem de forma espontânea com a adaptação ao novo fuso, em um prazo de 2 a 7 dias.

 

Parassonias

As parassonias representam à ativação de sistemas fisiológicos em momentos impróprios, durante o ciclo sono-vigília. Em geral, há o acionamento do sistema nervoso autônomo, sistema motor ou de processos cognitivos durante o sono ou na transição com a vigília.

Na polissonografia, pode-se observar, no caso dos pesadelos, despertares abruptos do sono REM que ocorrem, em geral, na segunda metade da noite. Uma leve excitação autonômica é observada, além de um aumento no número de movimentos oculares.

O terror noturno começa durante o sono NREM profundo (sono delta) e, portanto, está mais propenso a ocorrer na primeira terça parte da noite. O início dos episódios é prenunciado por um aumento de tônus muscular e de 2 a 4 vezes na frequência cardíaca. O EEG normalmente mostra uma atividade teta ou alfa durante o episódio, indicando um despertar parcial.

O sonambulismo é caracterizado por comportamento motor complexo iniciado durante o sono, principalmente na primeira terça parte da noite (sono de ondas lentas – estágios 3 e 4 NREM). O indivíduo apresenta uma redução do estado de alerta e da responsividade. No EEG, podem ser observados elementos de alerta, como atividade alfa, durante a fase de sono profundo. Os episódios de sonambulismo podem terminar em despertares espontâneos, seguidos de um breve período de confusão.

 

EXAMES COMPLEMENTARES

Exames Laboratoriais e Exames de Imagem

Não existem baterias de exames laboratoriais que possam ser solicitadas de forma universal para o diagnóstico diferencial das diversas causas de insônia ou de outros distúrbios do sono. Os exames devem ser pedidos de forma individualizada, guiados pelas hipóteses diagnósticas. Apesar disto, pode-se dizer que alguns exames, como as provas de função tireoidiana, são relevantes, devido à forte associação entre seu desequilíbrio e alterações de sono.

A solicitação dos exames de imagem segue a lógica dos exames laboratoriais. Os exames de neuroimagem podem ser úteis nas suspeitas de patologias do SNC ou na investigação de quadros psiquiátricos iniciais ou atípicos.

 

Polissonografia

A polissonografia (PSG) é o registro de diversos parâmetros fisiológicos relativos ao sono (como tempo total de sono, duração e proporção dos estágios do sono, latência para início do sono, latência para início do sono REM e demais estágios, eficiência do sono etc.) e também o registro da respiração, frequência cardíaca, ritmo cardíaco e de movimentos periódicos durante o sono. Tal registro é realizado durante uma noite inteira de sono.

As indicações para a solicitação de uma PSG incluem a suspeita de condições intrínsecas ao sono (apnéia do sono e transtorno de movimentos periódicos do sono), insônia de etiologia indefinida, suspeita de parassonias e falha na resposta ao tratamento instituído. Também pode ser útil no planejamento do tratamento, a partir da obtenção de informações fisiológicas adicionais.

 

TRATAMENTO

O tratamento dos pacientes com insônia deve ser baseado na identificação e na terapêutica de condições de base geradoras da alteração de sono, quando elas estiverem presentes, e nas medidas para a própria insônia. A abordagem da insônia é feita por meio de medidas de higiene do sono, técnicas cognitivo-comportamentais e medicações. Como regra básica, sempre que se propõe o tratamento medicamentoso, deve-se instruir o paciente a respeito das técnicas não-farmacológicas. Também é bastante útil incentivar a prática regular de atividades físicas, que aparentemente está relacionada à melhora da qualidade do sono.

 

Higiene do Sono

O paciente com insônia crônica deve ser sempre orientado quanto a técnicas de higiene do sono (Tabela 7).

 

Tabela 7: Higiene do sono

Manter horários regulares de sono

Ambiente adequado ao sono

Evitar atividades estressantes e privilegiar atividades relaxantes no período da noite

Controle de estímulos no ambiente de dormir (evitar televisão e rádio)

Tentar não ficar deitado quando estiver sem sono

Restringir o consumo de cafeína e outros estimulantes à tarde ou à noite

Restringir uso de bebidas alcoólicas próximo ao horário de dormir

Fazer refeições leves e ingerir alimentos ricos em triptofano no período noturno

Atividade física regular, porém não deve ocorrer dentro de 3 horas antes do horário de deitar

Não fumar

Orientar quanto ao uso de medicações sem prescrição médica

 

Técnicas Cognitivo-comportamentais

As técnicas cognitivas podem contribuir no reconhecimento e modificação de pensamentos e fatores de estresse que, eventualmente, exacerbam as alterações de sono. As técnicas comportamentais incluem restrição de sono (visando à redução do tempo gasto na cama sem dormir e a consolidação do sono neste tempo), controle de estímulos (visando associar a cama e a hora de dormir com o sono e não a tentativas frustradas de dormir) e técnicas de relaxamento (como o relaxamento muscular progressivo e o biofeedback).

 

Tratamento Farmacológico

Insônia

O tratamento farmacológico das insônias transitórias e das insônias crônicas, em caráter temporário e/ou intermitente, pode ser feito com hipnóticos. Na insônia claramente associada a fatores estressantes, pode ser útil a recomendação de drogas hipnóticas por período restrito.

Os hipnóticos não-benzodizepínicos são drogas bastante prescritas. Possuem ação hipnótica, sem efeito ansiolítico, relaxante ou anticonvulsivante. São medicações de meia-vida curta, não alteram a arquitetura do sono e seu representante mais comum é o zolpidém. Tais propriedades asseguram, em geral, uma boa tolerabilidade, sem sintomas residuais diurnos significativos. São pouco associados ao desenvolvimento de tolerância e dependência, além de haver menor evidência de rebote, mesmo após o uso prolongado.

Os benzodiazepínicos são as medicações mais associadas ao controle da insônia. São drogas efetivas na redução da latência do sono e fragmentação do sono e no aumento do tempo total de sono, entretanto alteram a arquitetura do sono. Eles podem ser de meia-vida curta, intermediária e prolongada. As dificuldades associadas ao uso dessas medicações incluem tolerância e dependência (em altas doses e com uso prolongado), insônia de rebote, síndrome de abstinência, sedação diurna, comprometimento cognitivo e psicomotor. Na ausência de outras indicações clínicas ou psiquiátricas, é preferível que o hipnótico não seja usado toda noite, mas sim de forma intermitente, quando necessário (Tabela 8).

 

Tabela 8: Hipnóticos frequentes na prática clínica

 

Meia-vida de eliminação (horas)

Doses usual para adultos (mg) – ao deitar

Hipnóticos não-benzodiazepínicos

 

 

Zolpidém

Curta (2)

5 a 10

Zaleplom

Curta (1 a 1,5)

5 a 20

Zopiclona

Curta (5 a 6)

3,75 a 7,5

Benzodiazepínicos

 

 

Midazolam

Curta (1,5 a 2,5)

15

Alprazolam

Curta (10 a 14)

0,25 a 1

Oxazepam

Curta – Intermediária (5 a 20)

10 a 30

Lorazepam

Intermediária (8 a 16)

0,5 a 2

Bromazepam

Intermediária (8 a 19)

1,5 a 3

Estazolam

Intermediária (18)

1 a 2

Clordiazepóxido

Intermediária – Longa (10 a 48)

10 a 50

Flunitrazepam

Longa (20)

0,5 a 1

Clonazepam

Longa (20 a 40)

0,5 a 2

Nitrazepam

Longa (17 a 28)

5 a 10

Cloxazolam

Longa (20 a 90)

1 a 8

Flurazepam

Longa (50 a 80)

15 a 30

Diazepam

Longa (20 a 80)

2,5 a 10

 

O uso de antidepressivos pode ser interessante no tratamento das insônias crônicas, especialmente associadas a transtornos depressivos e ansiosos. Possuem propriedades sedativas os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, clomipramina, imipramina, nortriptilina), a trazodona, a mirtazapina e a nefazodona. Quando o objetivo é somente a sedação, a dose prescrita pode ser inferior à dose antidepressiva habitual. Possuem baixo potencial de abuso e dependência e são drogas com perfil mais adequado para uso prolongado.

Os antipsicóticos também podem ser prescritos como drogas sedativas. São bastante úteis no tratamento da insônia associada a quadros psiquiátricos, mas ainda faltam evidências claras sobre o seu papel no tratamento da insônia crônica. Alguns antipsicóticos com efeitos sedativos são a clorpromazina, a tioridazina, a olanzapina, a risperidona e a quetiapina.

Os anticonvulsivantes, como o ácido valpróico, a carbamazepina, a oxcarbamazepina, a gabapentina, o topiramato e a lamotrigina, também possuem propriedades sedativas e podem ser usados como coadjuvantes no tratamento de determinadas causas de insônia crônica, principalmente em pacientes com transtorno afetivo bipolar.

 

Outros Transtornos de Sono

O tratamento da síndrome das pernas inquietas é feito com agentes dopaminérgicos como a L-dopa (formulação de liberação lenta) e anticonvulsivantes, como a gabapentina. Também parecem ser efetivos os benzodiazepínicos, os opióides, o zolpidém e a ketamina, mas há poucos estudos controlados que sustentem um consenso na abordagem terapêutica desta síndrome.

O transtorno de movimentos periódicos dos membros também pode ser abordado com agentes dopaminérgicos, benzodiazepínicos e outros. Já a apnéia do sono pode ser tratada com oxigênio suplementar e pressão positiva contínua nas vias aéreas por via nasal.

Com relação às hipersonias, o tratamento constitui-se primeiramente numa boa higiene do sono e cochilos diurnos programados, 2 a 3 vezes/dia. Estimulantes podem ser utilizados para o controle da sonolência diurna (modafinil, pemolina, metilfenidato).

No tratamento das parassonias, o manejo terapêutico deve incluir uma investigação detalhada sobre as condições clínicas, afetivas e psiquiátricas do indivíduo, seu momento de vida e sobre possíveis medicações que esteja fazendo uso (a levodopa ou os bloqueadores beta-adrenérgicos podem induzir pesadelos, por exemplo). Abordagens cognitivo-comportamentais (dessensibilização, revivência do episódio) também podem ser tentadas.

O tratamento medicamentoso pode ser indicado para os casos graves, que causem prejuízos significativos para a vida do paciente e/ou de seus familiares. O uso de antidepressivos ou ciproeptadina pode ajudar alguns pacientes com pesadelos. Para os casos de terror noturno, são preconizados os antidepressivos tricíclicos ou benzodiazepínicos de meia-vida longa e em baixas doses, administrados 1 hora antes de dormir. O uso de medicações nos casos de sonambulismo não está bem estabelecido, mas, no caso de adultos, preconiza-se investigação de sintomas afetivos e tratamento medicamentoso específico para estes, caso presentes.

 

TÓPICOS IMPORTANTES

  Os distúrbios do sono podem ser didaticamente divididos em 4 grupos: as insônias, as hipersonias, os distúrbios do ritmo circadiano e as parassonias.

  A insônia é um sintoma que se refere a uma dificuldade em iniciar ou manter o sono ou presença de sono não-reparador. A insônia aguda está frequentemente ligada à ocorrência de eventos vitais importantes e deve ser tratada de forma adequada, minimizando o risco de desenvolvimento de condicionamentos negativos relacionados ao sono. A insônia crônica geralmente é uma condição de etiologia multifatorial. Diversas condições clínicas e psiquiátricas estão relacionadas à insônia crônica. A anamnese associada aos achados físicos e psicopatológicos direciona a formulação das hipóteses diagnósticas. Pode ser necessária a realização de investigação laboratorial e de imagem para exclusão de condições clínicas que justifiquem o quadro em questão.

  É muito importante a avaliação do uso, abuso e dependência de substâncias nos pacientes com queixa de insônia. As drogas mais frequentemente usadas são os estimulantes, o álcool e os sedativos, mas são diversas as medicações que podem causar insônia como efeito colateral.

  A solicitação de uma polissonografia pode ser útil para o esclarecimento etiológico dos distúrbios do sono. Está indicada na suspeita clínica de transtorno de movimento periódico dos membros, insônia associada à apnéia do sono e no diagnóstico preciso das parassonias.

  A Insônia primária é um diagnóstico de exclusão. Geralmente é uma condição crônica, pouco responsiva a tratamento. Supõe-se que exista uma superposição com a chamada insônia psicofisiológica.

  O tratamento do paciente com transtorno de sono deve contemplar a abordagem tanto de suas possíveis causas, quando estas estiverem presentes, como na abordagem específica do transtorno em questão. O tratamento sintomático é baseado em medidas comportamentais e farmacológicas.

 

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