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Dispepsia e Helycobacter pylori

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 19/01/2009

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

A dispepsia é uma síndrome extremamente comum e com múltiplas etiologias, com definições diferentes na literatura e manifestações clínicas diversas, exigindo uma abordagem crítica para economia de recursos sem prejuízo para o paciente. Estatísticas americanas sugerem que 25% da população a cada ano apresentam sintomas dispépticos, porém apenas a minoria destes pacientes procura atenção médica. Em muitos casos, os pacientes não apresentam doença orgânica associada, casos em que a dispepsia é denominada funcional, porém, apesar da condição ser benigna, deve-se considerar que está associada com absenteísmo e custos com medicamentos e exames subsidiários que podem ser significativos.

Como comentado, existem diferentes definições na literatura para dispepsia, mas universalmente podemos considerar a dispepsia como qualquer sintoma relacionado ao trato digestivo alto causado pela alteração da digestão dos alimentos (equivalendo ao termo leigo má digestão). Os sintomas podem incluir dor abdominal ou desconforto doloroso localizado em região de epigástrio, dor retroesternal ou pirose retroesternal, azia, sensação de regurgitação, empachamento ou plenitude epigástrica, saciedade precoce, náuseas, vômitos, eructação, entre outros sintomas.

Um consenso internacional chamado Roma Comittee III definiu dispepsia como a presença de um ou mais dos seguintes sintomas:

 

  sensação de plenitude pós-prandial (denominada de síndrome de desconforto pós-prandial);

  saciedade precoce (definida pela incapacidade de terminar uma refeição de tamanho normal ou a sensação de plenitude pós-prandial acompanhando esta refeição);

  dor epigástrica ou queimação (denominada síndrome de dor epigástrica).

 

Estes critérios são preferidos para utilização na prática clínica em relação aos critérios previamente utilizados (Roma II), que incluíam ainda dor localizada no centro do abdome. O Consenso Brasileiro sobre H. pylori ainda cita os critérios Roma II.

Os pacientes apresentando sintomas de pirose retroesternal ou outros sintomas compatíveis com refluxo gastresofágico não devem ser rotulados como apresentando dispepsia. A American Gastroenterology Association considera que estes pacientes devem ser definidos como apresentando doença do refluxo gastroesofágico mesmo que apresentem endoscopia sem evidências de esofagite.

A dispepsia é denominada orgânica quando os sintomas relacionados ao aparelho digestivo alto são secundários à doenças orgânicas específicas, como úlcera péptica, pancreatite, colelitíase, neoplasia, entre outras doenças. A dispepsia não-ulcerosa é outro termo utilizado para dispepsia funcional, que é uma condição em que os pacientes apresentam sintomas do aparelho digestivo alto, com duração de mais de 4 semanas, e não relacionados a atividade física, que não são secundários a doenças orgânicas localizadas ou sistêmicas.

Considerando que o diagnóstico de dispepsia funcional depende da ausência de doença secundária causando os sintomas, portanto de exclusão, seria necessário a realização de exames subsidiários, mas considerando que a maioria dos quadros são realmente funcionais, esta não é uma abordagem custo-efetiva. Mesmo quando o quadro é aparentemente funcional e com a aplicação de questionários específicos para dispepsia, ainda assim uma margem de erro ocorre de 20 a 50% no seu diagnóstico. Entretanto, uma abordagem procurando excluir os sinais que aumentam a probabilidade de causas secundárias e realizando prova terapêutica inicial medicamentosa e observação da evolução parece ser a forma mais adequada de conduzir estes pacientes.

Uma dúvida da literatura é como rotular os pacientes com gastrite crônica, pois trata-se de um processo inflamatório do estômago que pode ser originado por diferentes etiologias, mas a grande maioria dos pacientes que apresentam diagnóstico histológico de gastrite não apresentam sintomas, tornando difícil correlacionar os sintomas destes pacientes com achado histológico, de forma que as gastrites crônicas fazem parte da definição de dispepsia funcional, principalmente porque o diagnóstico delas é histológico, não havendo um padrão endoscópico macroscópico que possa definir e correlacionar de achados histológicos e a sensação de dispepsia.

Para caracterizar a dispepsia, é necessária duração dos sintomas maior que 4 semanas e não estar relacionada à realização de exercícios físicos, pois estes pacientes podem apresentar outros diagnósticos diferenciais, inclusive do ponto de vista cardiológico, e de abordagem mais complexa.

A Tabela 1 classifica as síndromes dispépticas.

 

Tabela 1: Classificação das síndromes dispépticas

dispepsia

Qualquer sintoma relacionado ao trato digestivo alto, segundo o critério de Roma com a presença de um ou mais dos seguintes sintomas: plenitude pós-prandial; saciedade precoce; dor epigástrica ou sensação de queimação

dispepsia orgânica

Sintomas são relacionados à presença de uma doença orgânica

dispepsia não-ulcerosa ou funcional

Sintomas do aparelho digestivo alto não relacionados a doenças orgânicas

Tipo úlcera

Predomina dor epigástrica

Tipo dismotilidade

Predomina alteração de motilidade

Inespecífica

Predominam outros sintomas

 

EPIDEMIOLOGIA

dispepsia é um diagnóstico frequente em todo o mundo, mas com prevalência extremamente variável, entre 30 e 40% dependendo da população estudada. Em estudo populacional, foi verificado que, nos Estados Unidos, cerca de 25% da população descreve dor epigástrica crônica ou recorrente no andar superior do abdome, sendo a dispepsia funcional o diagnóstico mais frequentemente encontrado. A incidência de novos casos é de cerca de 1% ao ano. A maioria dos dispépticos permanecem sintomáticos por longos períodos, apesar de períodos de remissão espontânea. O risco de desenvolver doença ulcerosa péptica, contudo, não parece ser diferente da população assintomática. A prevalência é menor em idosos e parece ser discretamente maior no sexo masculino. A minoria dos pacientes procura atenção médica por esta queixa, com 25% dos pacientes em um estudo procurando serviços de saúde. Dos dispépticos, 50 a 60% apresentam dispepsia funcional, 15 a 20% têm úlcera péptica, 20 a 30% doença de refluxo gastroesofágico e 0,5 a 2% neoplasia gástrica, quando submetidos à endoscopia digestiva alta.

Alguns dados epidemiológicos são importantes, como a idade, pois patologias orgânicas são causadoras mais frequentes de sintomas dispépticos em pacientes com 50 anos de idade. A úlcera péptica e neoplasias gástricas são mais frequentes com o avançar da idade, o que não se observa com relação à dispepsia funcional e à doença do refluxo.

Tabagismo e etilismo são fatores de risco tanto para sintomas dispépticos como para desenvolvimento de doença péptica e neoplasias. A ingestão abusiva de sal e conservas também aumenta o risco de câncer gástrico. O uso de medicamentos como antiinflamatórios não-hormonais deve ser interrogado, pois é comum a incidência de úlcera péptica com o uso destas medicações. Alguns pacientes não conseguem identificá-las,  assim perguntas específicas como se usa diclofenaco, AAS, naproxeno, tenoxicam entre outros das mais comuns medicações do gênero, devem ser feitas.

 

FISIOPATOLOGIA

Os mecanismos que participam da origem dos sintomas na dispepsia funcional não são completamente conhecidos. Três fatores parecem ser os mais relevantes:

 

  anormalidades da motilidade gastrintestinal;

  aumento da sensibilidade a estímulos provenientes do lúmen do tubo digestivo;

  anormalidades psicológicas e emocionais.

 

Discutiremos a seguir estes e outros fatores envolvidos na fisiopatologia da dispepsia functional.

 

Dismotilidade

Alterações da motilidade do aparelho gastrintestinal, em particular a motilidade antropiloroduodenal, provavelmente consiste na alteração mais estudada e demonstrada há mais tempo, associada com a dispepsia. Estudos realizados já há algumas décadas têm demonstrado que pacientes com dispepsia funcional podem apresentar alterações da atividade mioelétrica gástrica, redução da contratilidade do antro, incoordenação antropiloroduodenal e anormalidades da atividade motora duodeno-jejunal. Estas alterações resultam em retardo do esvaziamento gástrico, que são demonstráveis em cerca de metade dos casos de dispepsia funcional. Em estudos mais antigos e em um estudo recente, verificou-se que 30% dos pacientes apresentam alteração do esvaziamento gástrico. A diminuição da capacidade de acomodação do estômago também tem sido demonstrada de modo consistente em pacientes com dispepsia funcional, sobretudo naqueles em que predominam os sintomas de saciedade precoce e desconforto epigástrico pós-prandial, com estudos demonstrando que em 40% dos pacientes ocorrem alterações da acomodação gástrica, com melhora demonstrada desta acomodação e do sintoma de saciedade precoce com o uso do sumatriptano. Embora a complacência gástrica não esteja particularmente alterada quando os pacientes são estudados em jejum, após as refeições muitos pacientes são incapazes de conseguir um relaxamento significativo da porção proximal do estômago, que é a principal porção envolvida em efetuar a acomodação do alimento ingerido, sendo este alimento acomodado principalmente nas porções distais do estômago com distensão acentuada de suas paredes, estimulando dois receptores gástricos específicos que são os receptores de pressão no fundo gástrico e os receptores sensíveis à distensão do fundo gástrico. Outros estudos demonstram também refluxo duodeno-gástrico e discinesias biliares nestes pacientes, mas muitos indíviduos sem queixas dispépticas apresentam estas mesmas anormalidades e não mostram concomitância de distúrbios de motilidade sempre concordantes com a sintomatologia dispéptica. É provável que estes mecanismos apresentem complexidade e variabilidade individual mediada por secreções hormonais e/ou alterações nervosas originadas do sistema nervoso central ou sistema nervoso entérico, com participação de mecanismos psicológicos. Um grande número de pacientes apresentam melhora com o uso de medicações procinéticas, sugerindo que realmente estes mecanismos devam ter um papel importante na fisiopatologia desta síndrome. Alterações de motilidade ainda parecem estar associadas a sídrome do cólon irritável.

 

Hipersensibilidade Visceral

A diminuição do limiar para o aparecimento de dor ou aumento de sensibilidade a certos estímulos tem sido demonstrada em pacientes com dispepsia funcional. Uma das constatações nestes pacientes é que os dispépticos funcionais podem apresentar sintomas desencadeados pela distensão do estômago com volumes bem menores do que os que seriam necessários para causar qualquer tipo de sensação desagradável em pessoas sem dispepsia, normais, ocorrendo de 3 a 4 vezes mais sintomas com o enchimento isobárico do estômago. É importante notar que esta anormalidade parece restringir-se às vias sensoriais viscerais, uma vez que as medidas de tolerância a estímulos aplicados em órgãos de inervação do tipo somático, como a pele ou a musculatura esquelética, não revelam anormalidades ou sugerem, mesmo, que os pacientes funcionais parecem ter tolerância aumentada e não está associada ainda com alterações em testes psicométricos específicos. Um estudo ainda mostrou sensibilidade aumentada também à infusão de ácido no duodeno. Esta anormalidade, por sua vez, é associada a alteração da motilidade duodenal, que resulta em deficiência da remoção do ácido infundido, o que mantém o estímulo para a ocorrência de sintomas.

 

Alterações Psicológicas

Há dados indicativos de maior prevalência, dentre os pacientes com dispepsia funcional, de antecedentes de dificuldades emocionais na infância ou na adolescência, de história prévia de abuso físico ou sexual e de anormalidades como ansiedade, depressão, hipocondria e neuroses. Quando se compara pacientes com dispepsia funcional e pacientes com úlcera péptica, verificamos maior número de eventos estressantes e maior intensidade de estresse nos dispépticos funcionais em comparação com os ulcerosos, relacionando ainda a dispepsia functional com maiores níveis de ansiedade, depressão e outras psicopatias. Apesar de terem várias psicopatologias associadas, estes pacientes com dispepsia funcional não parecem apresentar perfil psicológico característico, podendo apresentar perfil depressivo, ansioso ou neurótico, existindo grande dificuldade em caracterizar estas alterações como causa da dispepsia ou se são consequências secundárias dela. Ainda história de abuso sexual na infância parece relacionar-se com aparecimento de patologias funcionais do trato digestivo.

 

Hipersecreção Gástrica

A presença de sintomas muitas vezes similares aos da doença ulcerosa péptica levanta a possibilidade de fisiopatologia semelhante com a doença ulcerosa, em particular em relação a hipersecreção de ácido e maior ativação de pepsina, porém diversos trabalhos mostraram que não há correlação de hipersecreção ácida, além de a dispepsia funcional ser diferente da úlcera péptica; a maioria dos dispépticos funcionais não melhoram com a supressão ácida.

 

Infecção pelo Helicobacter pylori

A associação da bactéria com a doença ulcerosa péptica é inequívoca, o que levanta a hipótese de sua participação na dispepsia functional. Ainda devemos acrescentar que a infecção pelo Helycobacter pylori está invariavelmente associada a um quadro de gastrite. Vários estudos foram realizados para demonstrar esta associação, porém estes resultados ainda são conflitantes. Os estudos que avaliaram o papel da erradicação do H. pylori demonstraram benefício pequeno, mas ainda assim o consenso Americano propõe a erradicação como forma de terapia nestes pacientes, embora a dificuldade de sua erradicação deva ser levada em conta nos países em desenvolvimento. No Consenso Europeu para manejo e tratamento da úlcera péptica, admite-se como uma proposta de abordagem da dispepsia a erradicação do Helicobacter pylori naqueles dispépticos em que a bactéria tenha sido detectada (por processos não-invasivos), quando os pacientes são jovens e sem sinais de alarme, antes mesmo de realizar endoscopia digestiva, devido ao potencial de cura de 15 a 30% de dispépticos que são, na verdade, ulcerosos, associado a mais um percentual de dispépticos funcionais que também apresentariam melhora com esta erradicação, evitando, assim, necessidade de outros exames na investigação da dispepsia. No Brasil, várias dificuldades limitam esta prática: não existe em nossa saúde pública disponibilidade fácil dos métodos não-invasivos de detecção da bactéria. O custo e a complexidade do tratamento são altos e as cepas da bactéria apresentam alta taxa de resistência antimicrobiana. O Consenso Brasileiro sobre H. pylori não chegou a um acordo quanto à realização ou não de pesquisa de H. pylori em pacientes dispépticos, com 40% dos participantes favoráveis a sua pesquisa e 60% contrários; quanto à erradicação do H. pylori na dispepsia funcional, 48% dos participantes do consenso foram favoráveis e 52% contrários; portanto, é um assunto ainda de grande controvérsia. Outro fato importante a se considerar é que a maior parte dos pacientes infectados pelo Helicobacter pylori são assintomáticos e mesmo em países em desenvolvimento, onde esta infecção tem maior prevalência, não se observa maior prevalência de dispepsia.

 

Irritantes da Mucosa Gastrintestinal

Fatores como tabagismo, alcool, café e condimentos têm relação com a dispepsia. Alguns trabalhos demonstram que o tabagismo propicia resistência à cicatrização de úlceras e é associado com maior recidiva e que alterações do fluxo sanguíneo mucoso podem explicar estas observações. O uso de condimentos como a pimenta parecem apresentar ação similar aos antiinflamatórios, com potencial de lesar a mucosa gastrintestinal. Deve-se acrescentar que poucos trabalhos documentaram uma relação causal isolada entre álcool, fumo, cafeína e dispepsia. Em relação aos antiinflamatórios, por conceito, a dispepsia a eles associada é considerada orgânica e a primeira conduta em pacientes com sintomas dispépticos e em uso destas medicações é a retirada delas antes de outras intervenções terapêuticas medicamentosas ou de procedimentos diagnósticos.

 

Infecções

Alguns quadros infecciosos não relacionados ao H. pylori na infância têm maior associação com aparecimento de síndrome dispéptica posteriormente.

 

A fisiopatologia da úlcera péptica, por sua vez, é melhor compreendida apesar de também ser multifatorial, com alguns casos com hipercloridria, como na síndrome de Zolliger-Ellison, mastocitose, entre outras, quando a intensidade da agressão ácida é o principal fator determinante de lesão da mucosa. Um grande número de casos é associado ao uso de antiinflamatórios, pois estes medicamentos diminuem a produção de muco, bicarbonato e prostaglandinas, e diminuem a resistência da mucosa, facilitando o surgimento da lesão.

A infecção da mucosa de padrão gástrico pelo Helicobacter pylori determina pacientes com predisposição genética para desenvolvimento de úlcera duodenal, uma disfunção da células D do antro gástrico, que deixam de suprimir a função das células G, com hipergastrinemia e consequente metaplasia gástrica duodenal. A presença da bactéria nesta mucosa determina uma inflamação crônica, mais especificamente uma antrite crônica, que facilita a lesão ulcerosa no duodeno. Nestes pacientes com propensão à úlcera gástrica, a infecção da mucosa do estômago leva à pangastrite crônica, que, por sua vez, facilita a ulceração da mucosa. A infecção pelo H. pylori é o maior determinante da ocorrência de lesão mucosa neste tipo de úlcera, ocorrendo infecção por este agente em até 95% dos pacientes com úlcera duodenal.

A doença do refluxo gastroesofágico está associada, por sua vez, a alterações de fatores funcionais e mecânicos principalmente na transição esofago-gástrica, que dificultam o refluxo; ao potencial ácido do conteúdo do refluxo gástrico, do poder tamponante da saliva e da capacidade de clareamento ácido do esôfago. Assim, algumas doenças que afetam de maneira intensa a anatomia da região do cardia e esôfago distal, como a hérnia de hiato e a disfunção muscular do esôfago distal da dermatomiosite, determinam um maior risco de doença de refluxo. A saliva, a motilidade e a capacidade de clareamento ácido do esôfago determinam, entretanto, uma ação protetora contra o refluxo ácido do estômago. Assim, nem sempre a hérnia de hiato condiciona uma esofagite grave. Em geral, a maioria das pessoas apresenta episódios de refluxo, normalmente de curta duração, intensidade e em pequeno número. Em alguns pacientes, devido ao aumento da intensidade, número de episódios, maior acidez gástrica e perda dos fatores de proteção esofágicos e salivares, o paciente tende a apresentar doença de refluxo. Diversas situações podem ainda modificar funcionalmente a transição esofago-gástrica e o clareamento ácido do esôfago, seja por diminuírem o tônus do esfíncter inferior do esôfago, seja por modificar a motilidade esofágica, ou ainda por diminuírem a secreção salivar ou causar lesão direta da mucosa esofágica. Alguns medicamentos, o tabagismo e o consumo de alimentos gordurosos predispõem ao aparecimento de doença do refluxo gastroesofágico. Outras condições que diminuem o esvaziamento gástrico, funcionais ou orgânicas, definitivas (estenoses) ou transitórias (medicamentos) tendem a propiciar refluxo gastroesofágico porque aumentam o volume da secreção e a pressão intragástrica.

A relação do H. pylori com o refluxo gastroesofágico, por sua vez, não é bem estabelecida, alguns autores postulam que o H. pylori é um fator protetor contra a doença do refluxo gastroesofágico e apresentam como prova desta afirmação o aumento de incidência do câncer de esôfago, em particular do adenocarcinoma (que apresenta associação com o esôfago de Barret) após o início da terapia de erradicação deste agente, porém a maioria dos autores consideram que não existe influência nem positiva ou negativa do H. pylori na doença do refluxo. O consenso brasileiro considera que o H. pylori não é causa nem prejudica a evolução destes pacientes. Algumas doenças estão associadas com maior incidência de sintomas dispépticos, incluindo alterações digestivas, endocrinológicas, entre outras, sumarizadas na Tabela 2.

 

Tabela 2: Condições associadas à dispepsia

Digestivos

Não digestivos

Medicamentos

úlcera péptica

Diabete mellitus

Antiinflamatórios

refluxo gastroesofágico

Tireoidopatias

Antibióticos orais

Doença biliar

Hiperparatireoidismo

Digital

Gastrite e duodenite

Alterações eletrolíticas

Teofilina

Pancreatite

Isquemia coronariana

 

Neoplasia

Colagenoses

 

Disabsorção

Síndrome de Cushing

 

Doenças infiltrativas

 

 

Adaptado, com modificações, de: Misiewicz, 1993.

 

ACHADOS CLÍNICOS

A história, o exame físico e o uso criterioso e apropriado dos exames complementares leva ao diagnóstico da dispepsia de forma correta, na grande maioria dos casos. Existem 3 formas principais de dispepsia:

 

1.    dispepsia do tipo ulcerosa (ulcer-like dyspepsia): as queixas de dor epigástrica assemelham-se às da úlcera péptica, muitas vezes com periodicidade, melhorando ainda com ingestão de substâncias alcalinas. A dor localiza-se no epigástrio, podendo irradiar para outros locais e geralmente não é de forte intensidade. Pode apresentar caráter noturno (clocking), ritmo associado com a alimentação (melhorar ou piorar com a ingestão de alimentos), embora estes dados não sejam suficientes para diferenciar a úlcera péptica da dispepsia funcional. Presença de vômitos frequentes, perda de peso ou disfagia são características de gravidade em doença orgânica e exigem investigação diagnóstica precoce. Pacientes com mais idade apresentam doença orgânica com maior frequência. Dor de forte intensidade em hipocôndrio direito irradiada para dorso ou ombro tem alto valor preditivo para colecistopatia (sinal de Kerr). Sintomas dispépticos associados com sintomas digestivos baixos (evacuação ou eliminação de gases) sugerem o diagnóstico de doenças intestinais.

2.    dispepsia tipo dismotilidade: predominancia de sintomas sugestivos de alteração de motilidade, como a plenitude epigástrica, empachamento, saciedade precoce, náuseas (principalmente matinal) e vômitos, sendo a dor de menor intensidade, referida frequentemente como desconforto ou sensaçao de peso abdominal e, ocasionalmente, náuseas, são sintomas que sugerem alterações da motilidade gastroduodenal.

3.    dispepsia tipo inespecífica: o paciente deste grupo refere sintomas vagos, mas relacionados com a alimentação e com características de sintomas digestivos altos, por exemplo eructação ou aerofagia. Ainda em alguns casos, sintomas semelhantes aos da úlcera péptica superpõe-se aos que sugerem alterações motoras, sem haver predominância clara de um ou outro grupo de manifestações. Isto também caracteriza estes pacientes, também como apresentam o tipo inespecífico da dispepsia funcional.

 

Ao avaliar pacientes com suspeita de dispepsia, é importante não considerar certos sintomas relacionados ao trato digestivo baixo, como tenesmo, urgência fecal, cólica intestinal, meteorismo, entre outros sintomas, como parte de um quadro dispéptico. Algumas expressões regionais podem ainda ser interpretadas pelos médicos como referência a quadro dispéptico; por exemplo, o termo “gastura” tem como significado mais comum a sensação de aflição e angústia, e não queimação gástrica. Ainda deve ser acrescentado que, em pacientes com a chamada dispepsia tipo dismotilidade e dispepsia inespecífica, é necessário excluir causas orgânicas de doenças não-digestivas como doenças metabólicas, distúrbios hidreletrolíticos, endocrinopatias, infecções crônicas, doenças do tecido conectivo, distúrbios do humor, entre outros, que podem mimetizar quadros dispépticos. Alguns autores não consideram o terceiro grupo dos pacientes com dispepsia de padrão inespecífico, considerando entretanto um outro grupo com predominância de queixa de pirose retroesternal, mas a tendência atual é a de classificar estes casos, que apresentam sintomas semelhantes aos da esofagite de refluxo (reflux-like dyspepsia), como portadores de doença funcional do esôfago, ou como doença do refluxo gastroesofágico, pois são pacientes que, em mais de 50% dos casos, apresentam endoscopia digestiva alta negativa, o que é muito significativo, pois este exame é o padrão-ouro para avaliação complementar de pacientes com dispepsia; ainda assim, estes pacientes apresentam a doença. Ainda em muitos casos, sintomas semelhantes aos da úlcera péptica superpõe-se aos que sugerem alterações motoras, sem haver predominância clara de um ou outro grupo de manifestações. Isto caracteriza o tipo inespecífico da dispepsia funcional.

Esta classificação em subgrupos de pacientes não necessariamente facilitam abordagens diagnóstica ou terapêutica; apenas é importante salientar novamente que, em quadros sugestivos de dispepsia tipo refluxo, faremos o diagnóstico de doença de refluxo gastroesofágico.

Do ponto de vista sindrômico, os dados de história e exame físico não permitem diagnóstico clínico em mais de 50% das vezes, para as principais doenças digestivas que se caracterizam com dispepsia, em especial a úlcera péptica, a doença de refluxo e a dispepsia funcional. Assim, na caracterização de dispepsia, é importante tentar identificar sinais ou sintomas que possam indicar gravidade e maior probabilidade de presença de doença orgânica, o que é denominado pela literatura de sinais de alarme.

Na presença destes sintomas de alarme, está indicada investigação diagnóstica com exames complemetares, dos quais deve-se destacar a endoscopia digestiva alta. Portanto, emagrecimento, sangramento digestivo, anorexia, icterícia, visceromegalia, anemia e outros são sinais ou sintomas que sempre exigem investigação diagnóstica com exames complementares.

 

DIAGNÓSTICO

A abordagem do paciente com dispepsia pressupõe avaliação econômica, pois os recursos não são abundantes e exames desnecessários devem ser evitados. Em algumas poucas ocasiões, o exame clínico e a história ajudam a distinguir pacientes que necessitam de investigação complementar.

São dados importantes na história destes pacientes a caracterização do tipo de dispepsia, que já foram descritos no capítulo. Achados alterados no exame físico, como massa palpável, também são indicativos de causa orgânica.

A idade, conforme comentado, é um fator que aumenta a chance de doença orgânica. Utilizando uma medida arbitrária de 45 anos de idade, desde que o paciente não apresente sinais de alarme, indica-se exames complementares a partir desta faixa etária. Parte da literatura recomenda considerar exames complementares, principalmente endoscopia, a partir dos 50 anos de idade, sem usar o ponto de corte de 45 anos. Em outros pacientes, a realização de prova terapêutica com antiácidos em dose baixa, associada a procinético, é o tratamento adequado para os pacientes com menos de 45 anos e sem sinais de alarme. Se em 2 semanas o paciente apresentar melhora da sintomatologia, pode-se manter o tratamento, em média por 4 semanas, mas até o máximo de 8 a 12 semanas. Caso o paciente não apresente melhora em 2 semanas ou se os sintomas recidivarem com a suspensão da terapêutica medicamentosa, deve-se iniciar a investigação armada.

Os sinais de alarme que indicam a investigação complementar são:

 

  disfagia ou odinofagia;

  icterícia;

  sangramento evidenciado por hematêmese ou outra forma;

  anemia;

  deficiência de ferro inexplicada;

  perda de peso não intencional;

  massa palpável e linfadenopatia;

  história familiar de câncer gástrico;

  cirurgia gástrica prévia;

  vômitos persistentes.

 

Estes sintomas podem ser resumidos pela sigla DISPE (disfagia, icterícia sangramento, perda de peso, exame físico alterado).

Outra possível abordagem é a pesquisa de Helicobacter pylori e tratamento, ou terapia empírica contra o Helycobacter. Em 1985, o American College of Physicians passou a considerar a possibilidade da realização de terapia empírica para Helycobacter em pacientes com dispepsia sem causa orgânica evidente e menos de 45 anos de idade. O problema com esta abordagem é que grande número de pacientes são tratados para o agente sem apresentarem infecção. Por isso, a maior parte da literatura favorece o uso de teste não-invasivo para pesquisa de Helycobacter pylori; em nosso meio, esta abordagem não é recomendada.

Uma terceira abordagem é a realização de endoscopia digestiva alta em todos os pacientes com sintomas dispépticos. Neste caso, pode-se ainda realizar pesquisa opcional de Helycobacter pylori por meio do exame endoscópico por histologia. Outros exames que podem ser eventualmente considerados são exames protoparasitológicos de fezes seriados, hemograma, bioquímica, pesquisa de sangue oculto nas fezes e ultra-sonografia de abdome (descartar cólica biliar), em casos em que ainda houver alguma dúvida diagnóstica. Em nosso meio, existe um número aumentado de parasitoses; algumas como a giardíase e a ancilostomíase, podem evoluir com sintomas dispépticos e até com anemia ferropriva. Assim, este exame muitas vezes é realizado nestes pacientes.

 

TRATAMENTO

A primeira conduta em pacientes com dispepsia é verificar quais medicações o paciente está usando. Caso em uso de antiinflamatórios não-hormonais, a simples descontinuação deles pode ser suficiente para melhora dos pacientes. Uma das mais importantes abordagens é explicar a benignidade da condição. Não consumir cafeína e abstinência ao cigarro e álcool podem melhorar os sintomas, mas o benefício de maiores restrições dietéticas é questionável e o paciente deve ser orientado a evitar alimentos que, em ocasiões anteriores, lhe causaram sintomas dispépticos.

Caso decidido pela abordagem de tratamento empírico, conforme já comentado, pode-se iniciar com antiácido ou bloqueador H2 associados ou não a medicações procinéticas. Os estudos demonstram superioridade tanto dos procinéticos quanto dos bloqueadores H2 em relação ao placebo, mas com resultados um pouco superiores com os procinéticos; já os bloqueadores de bomba de prótons, apesar de superiores em úlcera péptica, em comparação outras medicações apresentam benefício inferior e apenas marginal em relação ao placebo.

A terapia empírica é utilizada por 2 a 4 semanas. Se em 2 semanas o paciente apresentar melhora da sintomatologia, deve-se manter o tratamento entre 4 e, no máximo, 12 semanas. Como já discutido, caso o paciente não apresente melhora em 2 semanas ou se com a suspensão da terapêutica medicamentosa os sintomas retornarem, deve-se iniciar a investigação armada. Em pacientes com endoscopia digestiva alta normal e sem explicação alternativa para os exames, consideramos que apresentam diagnóstico de dispepsia functional. Em casos refratários, deve-se tentar supressão ácida adequada com o uso de bloqueadores H2 ou inibidores de bomba de prótons em dose plena.

Considera-se dose plena de bloqueador H2: cimetidina 800 mg/dia, ranitidina ou nizatidina 300 mg/dia, famotidina 40 mg/dia. Para os inibidores de bomba de prótons, considera-se: omeprazol 20 mg/dia, lanzoprazol 30 mg/dia, pantoprazol 40 mg/dia e rabeprazol 20 mg/dia. Lesões agudas da mucosa gástrica tendem a ser superficiais e podem cicatrizar rapidamente. O uso de inibidor de bomba de prótons é associado com cicatrização de mais de 90% das úlceras pépticas. A doença do refluxo também pode apresentar importante melhora com tais medicações, e mesmo a presença do H. pylori pode ser mascarada na vigência do uso de inibidores de bomba de prótons, podendo apresentar resultados falso-negativos.

 

TÓPICOS IMPORTANTES

        O consenso Roma Comittee III definiu dispepsia como a presença de um ou mais dos seguintes sintomas: 1) sensação de plenitude pós-prandial; 2) saciedade precoce; e 3) dor ou queimação epigástrica.

        Os pacientes com pirose retroesternal ou outros sintomas compatíveis com refluxo gastresofágico não devem ser rotulados como apresentando dispepsia, devendo ser classificados como apresentando doença do refluxo gastroesofágico mesmo que apresentem endoscopia sem evidências de esofagite.

        A dispepsia é denominada orgânica quando os sintomas relacionados ao aparelho digestivo alto são secundários à doenças orgânicas específicas, como úlcera péptica, pancreatite, colelitíase, neoplasia, entre outras doenças.

        A dispepsia é dita funcional na ausência de doença secundária causando os sintomas.

        Existem muitas abordagens possíveis para um paciente com dispepsia. Uma abordagem custoefetiva seria tratamento empírico com antiácido ou bloqueador H2 associados ou não a medicações procinéticas e realização de endoscopia apenas nos pacientes com sinais de alarme (disfagia ou odinofagia, icterícia, sangramento, anemia, deficiência de ferro inexplicada, perda de peso não intencional, massa palpável, linfadenopatia, história familiar de câncer gástrico, cirurgia gástrica prévia, vômitos persistentes) ou idade superior a 45 anos.

 

BIBLIOGRAFIA

1.      Misiewicz JJ, Dyspepsia. In: Sleisenger MH, Fordtran JS (eds.). Gastrointestinal disease. 5. ed. Philadelphia: Saunders, 1993.

2.      Talley NJ, Colin-Jones D, Koch KL, et al. Functional dyspepsia: a classification with guidelines for diagnosis and management. Gastroenterol Int 1992; 4:145.

3.      Tack J, Talley NJ, Camilleri M, et al. Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2006; 130:1466.

4.      Talley NJ. American Gastroenterological Association medical position statement: evaluation of dyspepsia. Gastroenterology 2005; 129:1753.

5.      Kahrilas PJ. Gastroesophageal reflux disease. JAMA 1996; 276:983.

6.      Moayyedi P, Talley NJ, Fennerty MB, Vakil N. Can the clinical history distinguish between organic and functional dyspepsia? JAMA 2006; 295:1566.

7.      Moayyedi P, Soo S, Deeks J, et al. Systematic review and economic evaluation of Helicobacter pylori eradication treatment for non-ulcer dyspepsia. BMJ 2000; 321:659.

8.      Spiegel BM, Vakil NB, Ofman JJ. Dyspepsia management in primary care: a decision analysis of competing strategies. Gastroenterology 2002; 122:1270.

9.      Delaney BC, Innes MA, Deeks J, et al. Initial management strategies for dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev 2001; CD001961.

10.   Jones MP. Evaluation and treatment of dyspepsia. Postgrad Med J 2003; 79:25.

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