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Dermatoses no Período Gestacional

Autor:

Bárbara Lima Araújo Melo

Médica dermatologista colaboradora no Departamento de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.

Última revisão: 08/02/2009

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

A gravidez é um período de profundas modificações endócrinas, imunológicas e metabólicas que provocam, na pele, desde mudanças fisiológicas até alterações verdadeiramente patológicas, dependendo da intensidade e das repercussões dessas modificações.

As alterações cutâneas e as erupções na pele são extremamente comuns na gravidez e são classificadas em 3 grupos principais:

 

1.    Alterações cutâneas fisiológicas na gravidez.

2.    Doenças cutâneas e tumores modificados pela gravidez.

3.    Dermatoses específicas da gravidez.

 

No final deste texto, faremos uma breve explanação sobre os cuidados com a pele na gestação e o uso de drogas dermatológicas na gravidez.

 

Alterações Cutâneas Fisiológicas na Gravidez

Tabela 1: Resumo das alterações cutâneas fisiológicas na gravidez

Pigmentação

Hiperpigmentação e melasma

Cabelos

Hirsutismo e eflúvio telógeno pós-parto

Unhas

Perda do brilho, onicólise distal, hiperqueratose subungueal e sulcos transversos

Glandular

Aumento das funções écrinas e sebáceas e diminuição da função das apócrinas

Tecido conectivo

Estrias

Vascular

Telangiectasias, eritema palmar, varicosidades, hemorroidas, edema não-depressível, sinal de Jacquemier-Chadwick, sinal de Goodell e instabilidade vasomotora

Mucosa oral

Hiperemia, edema gengival e gengivite

 

Pigmentação

As alterações de pigmentação na gravidez incluem a Hiperpigmentação e o melasma. A causa parece ser o aumento do estrógeno, do hormônio estimulador de melanócitos e da progesterona.

A Hiperpigmentação é vista em aproximadamente 90% das gestantes. A maioria das grávidas observa um aumento leve e generalizado da pigmentação e essas alterações são mais intensas nas pacientes com peles mais escuras. Vale lembrar que as áreas já pigmentadas tornam-se mais escuras, como mamilos, aréolas, genitália externa, face interna das coxas, axilas e a linha alba (linha média do abdome) que se torna linha nigra. Eventualmente pode ocorrer Hiperpigmentação de sardas, nevos e cicatrizes. A Hiperpigmentação frequentemente melhora após o parto.

O melasma ou “máscara gravídica” ocorre em aproximadamente 70% das mulheres, durante a 2ª metade da gravidez. Caracteriza-se por mancha hiperpigmentada irregular e simétrica com localizações que podem ser centrofacial, malar, mandibular ou áreas associadas. A luz ultravioleta agrava o melasma e pode favorecer a manutenção da lesão no pós-parto. Na maioria dos casos, o melasma desaparece no puerpério, mas pode recorrer em novas gestações.

O tratamento dessas condições baseia-se na fotoproteção de amplo espectro e no uso de preparações tópicas contendo hidroquinona, corticoide e tretinoína, principalmente nos casos de melasma. No período gestacional, esse tratamento é dificultado pelas as contraindicações à hidroquinona e à tretinoína.

 

Cabelos e Unhas

Hirsutismo leve a moderado, principalmente na face, é frequentemente observado na gravidez e é resultado das alterações endócrinas no período, regredindo nos primeiros 6 meses pós-parto. Em casos de hirsutismo intenso, é importante excluir tumores ovarianos, luteomas, cistos lúteos e síndrome do ovário policístico.

Muitas mulheres apresentam o crescimento acentuado dos cabelos na gestação, pelo aumento do número de cabelos na fase anágena (fase de crescimento); após o parto, ocorre uma maciça mudança desses fios para a fase telógena (fase de involução), resultando no chamado eflúvio telógeno e consequente queda difusa desses fios, com duração de 1 a 5 meses. A melhora espontânea é comum.

O rápido crescimento ungueal comumente resulta em perda do brilho, onicólise distal e hiperqueratose subungueal.

 

Glandulares

Ocorre aumento da atividade das glândulas écrinas resultando em aumento da incidência de miliária, da hiperidrose e do eczema disidrótico.

Apesar da variação individual, as glândulas sebáceas tendem a aumentar sua função, principalmente no 3º trimestre, pelo aumento dos estrógenos circulantes. O curso da acne é imprevisível, mas em muitas gestantes surge pela primeira vez na gravidez.

Existem controvérsias sobre o que ocorre com as glândulas apócrinas na gestação, mas a melhora de doenças pré-existentes, como Fox-Fordyce e hidradenite supurativa, sugerem diminuição da atividade dessas glândulas.

 

Tecido Conectivo

Estrias de distensão são comuns na gravidez, ocorrendo em 90% das mulheres durante o 6º e 7º meses de gestação. A combinação da influência genética com a distensão mecânica dos tecidos e com o aumento dos níveis séricos de cortisol e de estrógeno parecem ser os principais fatores relacionados. As lesões iniciam-se como faixas atróficas de coloração rósea a purpúrica no abdome, no quadril, nas nádegas e algumas vezes nas mamas. Após o parto, tornam-se pálidas e menos evidentes, mas raramente desaparecem.

 

Vasculares

As alterações vasculares são comuns e são causadas principalmente pela manutenção dos elevados níveis de estrógenos. No início da gestação, o aumento da vascularização da vagina, manifestado clinicamente como eritema violáceo, é conhecido como sinal de Jacquemier-Chadwick e o mesmo ocorrendo na cérvice constitui o sinal de Goodell. Aranhas vasculares e eritema palmar são comuns e ocorrem em aproximadamente 70% das grávidas, principalmente em mulheres brancas, costumando desaparecer no pós-parto. Varicosidades e hemorroidas podem aparecer e são frequentes na gravidez. A trombose venosa profunda é rara e ocorre em menos de 10% das grávidas.

Edema não-depressível facial, periocular e de extremidades ocorre em cerca de 50% das grávidas.

As gestantes também apresentam frequentemente instabilidade vasomotora manifestada por episódios de flushing, palidez, calor, frio, dermografismo e urticária.

 

Mucosa Oral

Hiperemia, edema gengival e gengivite são extremamente frequentes nas grávidas, agravando-se no 3º trimestre e tendendo a melhorar no pós-parto. As más condições periodontais e nutricionais associadas à pobre higiene bucal podem acentuar a gengivite, provocando ulcerações e dor.

 

Doenças Cutâneas e Tumores Modificados pela Gravidez

Algumas dermatoses são agravadas pela gravidez, outras melhoram e muitas têm comportamento imprevisível.

 

Tabela 2: Doenças cutâneas e os tumores modificados pela gravidez

Infecções

Candidoses

> 50% das gestantes

Herpes simples

Morbimortalidade fetal

Varicela

Morbimortalidade materna e fetal

Herpes zóster

Não causa complicações

Tricomoníase

> 60% das grávidas

Condiloma acuminado

Pode ter crescimento rápido, obstruindo canal de parto

Hanseníase

1/3 de exacerbação da doença e, na maioria, aumento da frequência dos estados reacionais

Autoimunes

Lúpus cutâneo crônico

Sem alterações durante gestação

Lúpus eritematoso sistêmico

Exacerbação variável, relacionada à doença não controlada nos últimos 3 meses, doença em atividade, doença renal e cardíaca pré-existentes

Esclerose sistêmica

Maioria sem alterações, algumas melhoram. Pode haver piora renal, hipertensão e pré-eclâmpsia

Dermatomiosite/polimiosite

Geralmente inalterado, porém algumas deterioram

Tecido conectivo

Ehlers-Danlos

Ruptura de grandes vasos, lacerações e prolapso do útero e sangramento no pós-parto

Pseudoxantoma elástico

Sangramento gastrintestinal, epistaxe e insuficiência cardíaca congestiva

Tumores

Epulis (Granuloma piogênico)

Pode surgir em 2% das gestações

Dermatofibromas, leiomiomas, queloides e acrocórdons

Podem surgir e crescer

Nevos

Podem surgir, pigmentar e crescer

Melanoma

Sem evidência de correlação

Micose fungoide

Pode piorar

Miscelânea

Dermatite atópica, acne e psoríase

Variável

Eczema dos mamilos e dermatite de contato

Podem surgir no pós-parto

Eritema multiforme, eritema nodoso e acantose nigricante

Gravidez pode precipitar

Porfiria cutânea tardia

Na maioria, agrava

 

Infecções

A diminuição da imunidade celular resulta no aumento da incidência e da gravidade de inúmeras infecções. A candidose e a tricomoníase são frequentes na gravidez.

O condiloma acuminado pode crescer rapidamente na gravidez e obstriur o canal de parto. Já a infecção pelo herpes simples não é modificada pela gravidez, mas é relacionada à morbidade e à mortalidade fetal. No caso da varicela, as complicações podem ser maternas e/ou fetais, como: pneumonia materna, morte materna, parto prematuro e varicela congênita, dependendo da idade gestacional de contaminação e da gravidade da doença materna.

Na gravidez, pode ocorrer exacerbação da hanseníase, maior frequência dos estados reacionais e aumento da resistência a poliquimioterapia.

 

Autoimunidade

O lúpus cutâneo crônico não é afetado pela gravidez. Sobre o lúpus sistêmico, se a grávida está em remissão há pelo menos 3 meses e não tem nefropatia ou cardiopatia, a gravidez é, em geral, bem tolerada. Se a concepção ocorre durante atividade lúpica ou se o lúpus surge na gestação, a incidência de complicações aumenta. O lúpus sistêmico materno pode afetar a criança (lúpus neonatal).

A esclerodermia e a dermatomiosite/polimiosite geralmente não são alteradas pela gestação, mas em alguns casos podem ocorrer complicações graves (Tabela 2).

 

Tecido Conectivo

Pacientes com síndrome de Ehlers-Danlos tipos I e IV têm risco aumentado de ruptura de grandes vasos (especialmente tipo IV), lacerações uterinas, sangramento no pós-parto e prolapso uterino. As pacientes com pseudoxantoma elástico têm risco aumentado de sangramento do trato gastrintestinal, epistaxe e insuficiência cardíaca com arritmias ventriculares.

 

Tumores

Alguns tumores podem surgir ou sofrer mudanças na cor, aumentar de tamanho ou número durante a gravidez.

O granuloma piogênico (granuloma gravidarium, epulis gravídica) é um tumor vascular benigno que surge devido à proliferação vascular intensa na gengiva entre o 2º e o 5º meses de gestação.

Dermatofibromas, leiomiomas e queloides podem surgir e crescer rapidamente na gravidez. Os acrocórdons (molusculum fibroso gravidarum) são tumores benignos e pedunculados que surgem frequentemente nos últimos meses da gestação, especialmente nos segmentos superiores do corpo.

Vale lembrar que os nevos podem aumentar em número, tamanho ou tornar-se mais pigmentados na gravidez sem representar sinal de malignidade. A relação entre melanoma e gravidez já foi muito discutida e parece não haver aumento da incidência, nem alteração no prognóstico.

 

Miscelânea

A dermatite atópica geralmente melhora com a gravidez, mas o curso é imprevisível e existem relatos de exacerbação da doença. A amamentação pode levar ao eczema dos mamilos e o puerpério aumenta a incidência de dermatite de contato por irritante primário nas mãos pela exposição a inúmeros novos irritantes.

Exacerbação ou precipitação do eritema multiforme, do eritema nodoso e da acantose nigricante tem sido descritos.

O efeito da gravidez na psoríase é variável. Uma forma rara de psoríase pustulosa generalizada tem sido relatada no último trimestre da gravidez é denominada impetigo herpetiforme.

Na maioria dos relatos parece ocorrer uma piora da porfiria cutânea tardia na gravidez, descrita principalmente no 1º trimestre pelo aumento de estrógenos e a diminuição da excreção das porfirinas. Parece não haver qualquer prejuízo ao feto.

 

Dermatoses Específicas da Gravidez

As dermatoses específicas da gravidez são condições que ocorrem exclusivamente na gestação, como a colestase intra-hepática da gravidez (CIH), gravidez, herpes gestacional (HG), placas e pápulas urticariformes pruriginosas da gravidez (PUPPP) e prurigo gestacional (PG).

 

Tabela 3:. Dermatoses específicas da gravidez e suas principais características

 

Características

Diagnóstico e tratamento

Risco gestacional

CIH

3º trimestre da gestação; prurido sem lesão primária; recorrência em 40 a 50% em novas gestações

Investigar colestase; tratar com ácido ursodeoxicólico

Prematuridade; líquido aminiótico com mecônio; morte fetal

HG

2º ou 3º Trimestre; placas eritematoedematosas iniciadas no abdome tornando-se vesicobolhas disseminadas; poupa mucosas e face

Diagnóstico: anatomopatológico (AP) e imunofluorecência (IF); tratamento: anti-histamínicos e corticoides

HG neonatal; prematuridade; fetos pequenos para idade gestacional

PUPPP

3º trimestre, primíparas e gestações múltiplas; placas e pápulas edematosas iniciando no abdome e seguindo as estrias; pode disseminar e poupa umbigo

AP e IF diferenciam da HG; tratamento: sintomático

Sem risco

PG

Mais precoce; múltiplas pápulas escoriadas disseminadas; pode recorrer em gestações futuras

Exames laboratoriais normais, AP inespecífico e IF negativa; tratamento: sintomático

Sem risco

 

Prurido da Gravidez

A colestase intra-hepática (CIH) da gravidez ocorre principalmente no 3º trimestre em aproximadamente 1 a 2% das gestações. A causa é multifatorial e provavelmente resultado do aumento da excreção de ácidos biliares induzido pelos metabólitos do estrógeno e da progesterona.

As principais características são: prurido localizado no abdome, nas palmas, nas plantas ou até generalizado e ausência de lesão cutânea primária, associados ou não a icterícia. Na CIH, podem existir alterações bioquímicas consistentes com colestase, portanto, no caso de suspeita, é fundamental investigar.

A resolução da doença com o parto é comum, mas a recorrência ocorre em 40 a 50% nas gestações subsequentes. O prurido remite após o parto, mas pode persistir por algumas semanas no puerpério. Existem relatos de aumento do risco de prematuridade, mecônio no líquido aminiótico e morte fetal.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com outras causas de prurido em que ocorrem lesões primárias, como escabiose, eczemas, urticária e erupção às drogas.

O tratamento com ácido ursodeoxicólico é efetivo em controlar o prurido e normalizar testes hepáticos, caso estes estejam anormais.

 

Herpes Gestacional (HG) (Penfigoide Gestacional)

Doença rara que acomete aproximadamente 1 em cada 50.000 gestações. Alterações imunológicas e predisposição genética parecem ser os principais fatores causais.

Ocorre no 2º ou no 3º trimestre, caracteriza-se pelo súbito aparecimento, com início frequentemente no abdome, de lesões eritematoedematosas, urticariformes, extremamente pruriginosas. As lesões progridem rapidamente para uma erupção vesicobolhosa generalizada poupando face, mucosas, palmas e plantas. A HG tem curso clínico variável, geralmente, remite nas fases finais da gestação e volta a exacerbar-se em 75% dos casos na época do parto e puerpério. A regressão espontânea ocorre em semanas a meses do pós-parto. A doença tende a ser mais leve ou não ocorrer nas gestações subsequentes.

Não há risco materno; existem referências de tendência a recém-nascidos pequenos para a idade gestacional e prematuridade. HG neonatal ocorre em aproximadamente 10% dos casos, geralmente os sintomas são leves e autolimitados.

O diagnóstico é realizado com a soma dos dados clínicos ao estudo anatomopatológico e ao estudo de imunofluorecência com alterações sugestivas.

O diagnóstico diferencial nas fases iniciais inclui pápulas e placas urticariformes e pruriginosas da gravidez (PUPPP), urticária, dermatite de contato e erupções a drogas. Na fase vesicobolhosa, o diagnóstico diferencial é com outras doenças bolhosas.

O tratamento nas formas leves é realizado com corticoides tópicos e anti-histamínicos, nas formas mais severas são recomendados os corticoides sistêmicos e outros imunossupressores avaliando o risco-benefício (checar sessão drogas e gravidez).

 

Pápulas e Placas Urticariformes e Pruriginosas da Gravidez (PUPPP) (Erupção Polimorfa da Gravidez)

A PUPPP é a mais comum das dermatoses específicas, ocorrendo em aproximadamente 1 em cada 130 a 300 gestações. A causa permanece obscura, mas condições relacionadas são: ganho de peso materno ou fetal excessivo, gestações múltiplas, primíparas e distensão abdominal gerada pela gravidez.

No 3º trimestre, a paciente inicia a doença com queixas de prurido intenso que evoluem com pápulas e placas urticadas tipicamente seguindo as estrias do abdome e poupando o umbigo. As lesões podem estender-se para mamas, membros superiores e nádegas. Não existe risco materno ou fetal e a recorrência é rara. A doença remite com o parto.

O estudo anatomopatológico e a negatividade da imunofluorescência ajudam no diagnóstico, principalmente na exclusão da HG. O diagnóstico diferencial deve ser realizado também com erupções medicamentosas, exantemas virais, prurigo da gravidez e CIH.

O tratamento é sintomático, com anti-histamínicos, corticoides tópicos e calamina tópica.

 

Prurigo Gestacional (PG)

O PG é a dermatose específica de início mais precoce, entre a 25ª e 30ª semana gestacional. Ocorre em 1 a cada 300 gestações e a causa é desconhecida.

Caracteriza-se por múltiplas pápulas escoriadas no abdome e nas faces extensoras dos membros. A mãe e o feto não são afetados, exceto pelo incômodo do prurido para a mãe. A doença permanece por toda gestação com melhora após o parto, podendo permanecer por poucos dias do puerpério. A doença pode recorrer nas futuras gestações.

Os exames laboratoriais são normais e o histopatológico, inespecífico com imunofluorecência negativa.

O diagnóstico diferencial deve incluir as dermatoses específicas e as dermatoses pruriginosas não relacionadas à gravidez.

O tratamento é sintomático e geralmente insatisfatório.

 

CUIDADOS DA PELE NA GESTAÇÃO

Tabela 4: Principais cuidados da pele na gestação

Dieta balanceada e exercícios físicos

O ganho excessivo de peso parece influenciar no aparecimento de estrias e varizes

Cuidados com mamilos

Limpeza correta, amamentação com posição e frequência adequadas, para evitar eczema dos mamilos

Higiene bucal

Prevenção de gengivites, cáries e ulcerações

Hidratantes

Controlar ressecamento da pele e função controversa na prevenção de estrias

Meia elástica

Diminui edema de membros inferiores e parece diminuir aparecimento de varizes

Fotoproteção de amplo espectro (contra raios UVA e UVB)

Prevenção de melasma e das hiperpigmentações

 

DROGAS E GRAVIDEZ

Atualmente ainda não existe suporte científico que defina o risco preciso das drogas na gravidez e na lactação. A impossibilidade de realização estudos controlados e a dificuldade de extrapolar os achados de estudos em animais para os humanos tornam ainda mais difícil a classificação do risco das drogas na gravidez.

O sistema de classificação de risco de drogas na gestação do US Food and Drug Administration (FDA) introduzido em 1979, atualmente ainda é o mais utilizado, apesar de não considerar a dose e o tempo de uso da droga.

 

Tabela 5: Classificação de risco de drogas na gravidez do FDA*

Categoria A

Estudos controlados em mulheres não demonstraram risco para o feto e a possibilidade de agressão fetal parece remota. Inclui poucas drogas como vitaminas do pré-natal e hormônios tireoidianos.

Categoria B

Estudos em animais não demonstraram risco fetal, mas não há estudos controlados em mulheres grávidas; ou apresentaram algum efeito adverso em animais não confirmado em estudos bem controlados em gestantes humanas. Inclui várias classes de drogas de uso comum, como as penicilinas.

Categoria C

Estudos em animais revelaram efeitos adversos no feto e não há pesquisas controladas em mulheres, ou elas não são disponíveis em mulheres e em animais. Só devem ser administradas se o benefício esperado justificar o potencial de risco para o feto. São exemplos: fluoroquinolonas, fluconazol, itraconazol e outras.

Categoria D

Há evidências de risco para o feto humano, mas os benefícios do seu uso podem justificar o risco (p. ex.: se a droga for necessária em situação de risco de vida iminente ou, no caso de doença grave, não existirem drogas alternativas mais seguras e eficazes). Carbamazepina e fenitoína são exemplos.

Categoria X

Estudos em animais e humanos demonstraram anormalidades fetais ou há risco baseado em experimentação humana, ou ambos. O risco de sua utilização na gestante suplanta claramente qualquer benefício potencial. A droga está contraindicada em mulheres que estão ou ficarão grávidas. A isotretinoína e a talidomida são exemplos.

*Algumas medicações são citadas como classe N (não-classificadas).

 

Na Tabela 6, existe uma relação das principais drogas de uso dermatológico e seus riscos segundo o FDA. É fundamental lembrar que os riscos são maiores nos primeiros 3 meses da gestação (fase de embriogênese e organogênese), mas que o risco ainda permanece nos meses seguintes para várias medicações. Vale lembrar ainda que, segundo resolução da ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), o uso da ureia como hidratante em concentrações superiores a 3% é proibido durante toda a gestação.

 

Tabela 6: Resumo das principais medicações de uso dermatológico e sua classificação de risco na gravidez

Acne

Tópicos

Eritromicina, clindamicina, ácido azeláico e metronidazol

B

Peróxido de benzoíla

C

Tretinoína e adapaleno

C

Tazaroteno

X

Sistêmicos

Eritromicina (estearato)

B

Tetraciclina

C

Isotretinoína

X

Psoríase

Tópicos

Calcipotriol, corticoides

C

Tazaroteno

X

Sistêmicos

Ciclosporina, psoralenos

C

Metotrexato

X

Acitretina

X

Antibióticos

Tópicos

Mupirocina

C

Sistêmicos

Penicilina, cefalosporina, azitromicina

B

Sulfamidas

B (D próximo ao termo)

Claritromicina, quinolonas

C

Antifúngicos

Tópicos

Ciclopirox, nistatina, terbinafina, clotrimazol e oxiconazol

B

Demais imidazólicos, sulfeto de selênio

C

Sistêmicos

Terbinafina

B

Fluconazol, itraconazol, cetoconazol e griseofulvina

C

Antivirais

Tópicos

Imiquimod

B

Podofilina

C

Sistêmicos

Aciclovir, ganciclovir e fanciclovir

B

Miscelânea

Sistêmicos

AINH

B (Classe D no 3º trimestre e parto)

Paracetamol

B toda gestação

Ivermectina

N

 

TÓPICOS IMPORTANTES

  Saber diferenciar alterações fisiológicas de modificações patológicas que possam causar prejuízos à grávida e ao neonato.

  Orientar todos os cuidados com a pele na gestação, para minimizar problemas no puerpério e nas novas gestações.

  O bom senso é fundamental na escolha das medicações neste período, devendo-se optar sempre pelo uso da menor quantidade de substâncias possíveis.

 

BIBLIOGRAFIA

1.    Kroumpouzos G, Cohen LM. Dermatoses of pregnancy. J Am Acad Dermatol. 2001;45:1-19.

2.    Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. The ages of man and their dermatoses. In: Rook’s Textbook of Dermatology. 7. ed. Blackwell Publishing, 2004.

3.    Hale EK, Pomeranz MK. Dermatologic agents during pregnancy and lactation: an update and clinical review. Int J Dermatol. 2002;41(4):197-203.

4.    Leachman SA, Reed BR The use of dermatologic drugs in pregnancy and lactation. Dermatol Clin. 2006;24(2):167-97,vi.

5.    Sampaio SAP, Rivitti E. Dermatologia. 2. ed. São Paulo: Artes Médicas, 2000.

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