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Indicações de Cardiodesfibrilador Implantável e Ressincronizador

Autores:

Carlos Eduardo Batista de Lima

Especialista em Cardiologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Médico da Unidade de Estimulação Cardíaca do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Rodrigo Tavares Silva

Especialista em Cardiologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da USP
Médico pesquisador da Unidade de Estimulação Cardíaca Artificial do Instituto do Coração - InCor - HCFMUSP/SP

Martino Martinelli Filho

Professor livre-docente pela Faculdade de Medicina da USP
Médico supervisor do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP
Membro do conselho deliberativo da Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas da SBC

Última revisão: 05/04/2009

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CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL (CDI)

Epidemiologia

      Morte súbita cardíaca (MSC): responsável por 300.000 a 400.000 mortes/ano nos Estados Unidos e cerca de 250.000 mortes/ano no Brasil.

      Mecanismos de parada cardíaca: atividade elétrica sem pulso, assistolia, bloqueio atrioventricular total (BAVT) e taquicardia ventricular/fibrilação ventricular (TV/FV). O mecanismo via FV secundária à degeneração de TV é o mais frequente (75 a 80%), sendo 15 a 20% atribuídos a bradiarritmias.

      Doença de base relacionada à MSC: doença arterial coronariana (DAC) em 80% dos casos; cardiomiopatia dilatada idiopática (15%). As causas primariamente elétricas, como a síndrome de Wolf-Parkinson-White, síndrome do QT longo congênito, síndrome de Brugada, displasia arritmogênica de ventrículo direito, dentre outras, são menos frequentes (5%).

      Marco inicial da desfibrilação cardíaca – 1952: Paul Zoll desenvolveu um equipamento externo de estimulação transcutânea para reverter taquiarritmias rápidas.

 

Mirowsk et al. idealizaram o cardiodesfibrilador implantável (CDI) e realizaram o primeiro implante de desfibrilador em humanos em 1980.

Vários estudos clínicos comprovaram o benefício do uso do CDI na redução de mortalidade total e arrítmica.

 

Aspectos Clínicos

Palpitações taquicárdicas, pré-síncope, síncope e morte súbita são as principais manifestações clínicas relacionadas a arritmias ventriculares. Síncope decorrente do baixo fluxo cerebral de origem cardiogênica tem característica “desliga-liga”, sendo geralmente sem pródromos e precedida por palpitações taquicárdicas.

Parada cardiorrespiratória (PCR): pacientes sobreviventes de PCR possuem alto risco para recorrências de arritmias potencialmente fatais.

História familiar de MSC (HF +) é importante fator de risco quando acomete familiar com menos de 40 anos de idade e parentesco de primeiro grau (pais, filhos e irmãos).

O CDI está associado com redução significante na mortalidade total comparado com terapia antiarrítmica (predominantemente amiodarona) em estudos clínicos prospectivos randomizados. A maioria dos pacientes envolvidos nesses estudos eram portadores de CMI, mas os subgrupos de pacientes com CMNI apresentaram benefícios similares.

 

Exames Complementares na Identificação de Candidatos à Terapia com Desfibrilador Cardíaco Implantável

Eletrocardiograma (ECG)

O ECG de repouso pode evidenciar características diagnósticas específicas de cada cardiopatia envolvida na gênese da arritmia, assim como permite o registro do episódio da arritmia ventricular sempre que possível.

 

      Síndrome de Brugada (SB): morfologia característica com supradesnivelamento do segmento ST e padrão de bloqueio completo de ramo direito (BRD) de V1 a V3 (pseudo-BRD).

      Displasia arritmogênica de ventrículo direito (DAVD): presença de onda épsilon; onda “T” invertida em precordiais direitas (V1 a V3); arritmia ventricular, sustentada ou não, com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo (originada no VD).

      Síndrome de QT longo congênito (SQTL): duração do intervalo QT = 440 ms em homens e = 460 ms em mulheres (corrigir para a frequência cardíaca pela fórmula de Bazett – QT/vRR).

      Cardiomiopatia hipertrófica (CMH): sinais de hipertrofia de ventrículo esquerdo. Índice de Sokolow-Lyon positivo e alterações da repolarização ventricular secundárias a sobrecarga ventricular esquerda.

      Cardiomiopatia do miocárdio não-compactado (CMNC): distúrbios de condução intraventricular e/ou alterações inespecíficas na repolarização ventricular com entalhe da onda T ou depressão do segmento ST.

      TV catecolaminérgica: ECG de repouso, geralmente sem anormalidades.

      Cardiomiopatia chagásica (CC): padrão eletrocardiográfico variável, podendo ser normal (45%), BRD isolado (23%), BRD associado a bloqueio da divisão ântero-superior do ramo esquerdo (BDAS) (25%) e BRE isolado (7%).

      Cardiomiopatia isquêmica (CMI): presença de ondas “q” de necrose ou área eletricamente inativa indicando a região de infarto do miocárdio prévio.

      Cardiomiopatia dilatada idiopática (CMDI): aproximadamente 25 a 50% apresentam algum distúrbio de condução intraventricular.

 

Eletrocardiograma de Alta Resolução (ECGAR)

Avalia a presença de potenciais tardios na fase de repolarização ventricular que indica substrato anatômico para arritmias ventriculares (mecanismo de reentrada). Pode estar presente em pacientes com cardiopatia estrutural como CMI, CMNI, CMH, dentre outras.

A presença de potencial tardio é considerada um critério menor para o diagnóstico de DAVD com alta especificidade.

 

Holter (Monitoração Eletrocardiográfica Ambulatorial)

Permite a avaliação eletrocardiográfica contínua e dinâmica por um período de 24 a 48 horas. As principais alterações indicativas de risco para MSC são: taquicardia ventricular não-sustentada (TVNS) ou sustentadae alternância elétrica da onda T em pacientes com canalopatias (SQTL). Permite também o diagnóstico de bradiarritmias como bloqueio atrioventricular fixo ou intermitente, pausas prolongadas e bloqueios fasciculares do feixe de His. Avalia a expressão da função do sistema nervoso autônomo por meio da medida da variabilidade do intervalo R-R. Valor < 50 ms indica pior prognóstico em pacientes com CMI.

 

Ecodopplercardiograma

Permite a avaliação anatômica da estrutura cardíaca e a função ventricular global ou segmentar. O grau de disfunção ventricular esquerda é importante para a decisão terapêutica quanto ao desfibrilador (Figura 1).

É o principal método diagnóstico para avaliação e diagnóstico de pacientes com CMH. Os achados mais frequentes incluem hipertrofia septal assimétrica (relação entre a espessura do septo interventricular/parede posterior = 1,5). A espessura septal = 15 mm é importante critério diagnóstico e septo = 30 mm é relacionado a alto risco de MSC nessa entidade. É o exame padrão-ouro na identificação da CMNC.

 

Teste Ergométrico

É importante a avaliação do comportamento hemodinâmico e registro eletrocardiográfico ao esforço, principalmente quando a sintomatologia está relacionada à atividade física.

A indução de TV polimórfica e/ou bidirecional ao esforço pode identificar pacientes com TV catecolaminérgica.

A observação de queda da pressão arterial ao esforço em pacientes com CMH constitui um sinal de gravidade.

 

Estudo Eletrofisiológico (EEF)

O EEF permite a medida dos intervalos básicos do sistema de condução cardíaco por meio do eletrocardiograma intracavitário, avaliando a função sinusal e de condução atrioventricular. O protocolo padrão inclui também, a estimulação ventricular programada com extraestímulos em ponta de VD e VSVD para testar a indutibilidade de arritmias ventriculares.

É útil na estratificação de risco para MSC. Permite a avaliação e a terapêutica de taquiarritmias documentadas e investigação de síncope recorrente inexplicada em pacientes com cardiopatia estrutural ou fração de ejeção reduzida e em pacientes sem cardiopatia estrutural após investigação não-invasiva inconclusiva.

A indução de TV monomórfica sustentada indica a presença de substrato anatômico arritmogênico e risco aumentado para arritmias ventriculares espontâneas.

Instabilidade hemodinâmica após a indução da arritmia impossibilita o tratamento com ablação por radiofrequência, reforçando a necessidade do desfibrilador. A ausência de indução de arritmias não exclui o risco de MSC.

Em algumas cardiopatias, como na SB, o papel do EEF para estratificação de risco de MSC permanece controverso.

Não é recomendado o uso do EEF para estratificação de risco em pacientes com diagnóstico de taquicardia ventricular catecolaminérgica, tendo em vista que a arritmia ventricular geralmente não é induzida com a estimulação ventricular programada.

 

Análise Genética

Permite a definição diagnóstica de síndromes genéticas e estratificação de risco. Os pacientes com SQTL congênito que apresentam intervalo QT corrigido (QTc) > 500 ms com genótipo 1 e 2 apresentam maior risco de MSC, assim como aqueles com genótipo 3 do sexo masculino. A alteração genética no cromossomo 1q42-43 tem sido relacionada ao diagnóstico de DAVD.

Em pacientes com SB, a mutação genética no gene SCN5A e HF+ não identificam claramente os indivíduos com maior risco para MSC. É importante para a orientação familiar.

 

Ressonância Magnética

Exame padrão-ouro para identificação da infiltração fibroadiposa do VD em pacientes com DAVD. É útil no diagnóstico de CMH quando a ecocardiografia é tecnicamente inadequada ou para localizar hipertrofia segmentar VE não identificável pelo ecocardiograma convencional.

 

Indicações de CDI

Prevenção Primária

Indicação para pacientes com características individuais ou familiares de alto risco para MSC, porém que nunca tenham apresentado episódio de arritmia ventricular sustentada ou PCR.

As características de alto risco para MSC em pacientes com CMI ou CMNI são: disfunção ventricular, presença de TVNS ou extrassístoles ventriculares (ESV) frequentes (> 10/hora) ao Holter, ECGAR positivo e indução de TV monomórfica ao EEF.

A indicação do CDI para cardiopatias específicas que apresentam função ventricular preservada incluindo CMH, DAVD, SQTL congênito, TV catecolaminérgica, CMNC, síndrome do QT curto e síndrome de Brugada baseia-se na estratificação de risco identificando a presença de uma ou mais características de alto risco para MSC.

 

1.    Características de Alto Risco Especificada por Cardiopatia

      CMH: HF+ com diagnóstico comprovado de MSC por CMH; septo interventricular = 30 mm; TVNS sintomática; síncope recorrente.

      DAVD: HF+; TV monomórfica induzida ao EEF; dilatação do VD; extenso envolvimento do VD; envolvimento do ventrículo esquerdo (VE); TVNS; sexo masculino; síncope recorrente.

      CMNC: aproximadamente 40% das crianças com este diagnóstico apresentam arritmia ventricular complexa; MSC pode ocorrer em qualquer idade. Atualmente não existe método com utilidade clínica capaz de estratificar o risco para arritmias potencialmente fatais nestes pacientes. A indicação do CDI deve ser individualizada onde a presença de disfunção do VE e HF+ pode pesar a favor do implante do dispositivo.

      TV catecolaminérgica: TV sustentada e síncope recorrente, a despeito do uso de betabloqueador, desencadeada ao estresse emocional ou esforço físico; indução de TV polimórfica em teste ergométrico.

      SB: padrão típico espontâneo no ECG de repouso (Brugada manifesto); síncope recorrente (aumenta em 6 vezes o risco de MSC).

      SQTL congênito: HF +; intervalo QTc = 500 ms; genótipo 1 ou 2; genótipo 3 do sexo masculino; síncope recorrente.

      Síndrome do QT curto: não existem dados científicos suficientes para a recomendação de CDI como prevenção primária nesses pacientes.

 

Prevenção Secundária

      Pacientes que apresentaram previamente algum evento arrítmico potencialmente fatal.

      Recuperados de parada cardíaca por FV ou TV sem pulso.

      TV espontânea com instabilidade hemodinâmica.

      TVS com frequência cardíaca = 150 bpm em pacientes com disfunção ventricular (FEVE = 35%).

      Pacientes com síncopes recorrentes de origem indeterminada que apresentem indução de TV/FV clinicamente relevantes ao EEF devem ser considerados candidatos para terapia com CDI. A arritmia induzida é considerada a provável causa de síncope nesses pacientes.

 

Deve-se sempre excluir causas secundárias com possibilidade de tratamento do fator desencadeante da arritmia (p. ex., hipocalemia, hipomagnesemia, prolongamento do intervalo QT adquirido, isquemia, bloqueio atrioventricular total etc.).

 

Recomendações para Implante de CDI segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas (SOBRAC)

Classe I (CDI Recomendado)

      Sobreviventes de IAM há pelo menos 40 dias ou com cardiopatia isquêmica crônica, sob tratamento farmacológico ótimo, sem isquemia miocárdica passível de tratamento por revascularização cirúrgica ou percutânea e expectativa de vida de pelo menos 1 ano com:

 

-      FEVE = 35% e CF II-III, ou FEVE = 30% e CF I, II ou III;

-      FEVE = 40%, TVNS espontânea e TVS indutível ao EEF.

 

      Parada cardíaca por TV/FV de causa não-reversível, com FE = 35% e expectativa de vida de pelo menos 1 ano.

      TVS espontânea com comprometimento hemodinâmico ou síncope de causa não reversível com FE = 35% e expectativa de vida de pelo menos 1 ano.

 

Classe IIa (Indicação Considerada Razoável)

      Pacientes com cardiomiopatia dilatada não-isquêmica, CF II-III, com FEVE = 35% e expectativa de vida de pelo menos 1 ano.

      Pacientes com cardiopatia isquêmica ou não-isquêmica, CF III-IV, FEVE = 35%, QRS = 120 ms, para os quais tenha sido indicada TRC e expectativa de vida de pelo menos 1 ano.

      Sobreviventes de parada cardíaca, por TV/FV de causa não-reversível, com FE = 35% e expectativa de vida de pelo menos 1 ano.

      Pacientes com TVS espontânea, de causa não-reversível, com FE = 35%, refratária a outras terapêuticas e expectativa de vida de pelo menos 1 ano.

      Pacientes com síncope de origem indeterminada com indução de TVS hemodinamicamente instável e expectativa de vida de pelo menos 1 ano.

 

Classe III (CDI Não-indicado)

      Pacientes com TV ou FV incessante.

      Pacientes com significante doença psiquiátrica que possa ser agravada pelo implante de um dispositivo ou que possivelmente não fará o seguimento adequado.

      Pacientes com IC CF IV refratária a terapêutica medicamentosa que não sejam candidatos para transplante cardíaco ou TRC.

      Síncope de origem indeterminada em paciente sem arritmia ventricular induzida ao EEF e ausência de cardiopatia estrutural.

      Pacientes com TV ou FV passíveis de tratamento cirúrgico ou ablação por cateter.

      Pacientes com TV devido à causa completamente reversível na ausência de cardiopatia estrutural (p. ex., distúrbio hidroeletrolítico, drogas ou trauma).

 

Figura 1: Fluxograma para indicação de CDI em associação ou não à terapia de ressincronização cardíaca.

PREVENÇÃO PRIMÁRIA

FEVE=0.30

CMP isquêmica

SIM

CDI-RC

CDI

Não indicar DCEI

TVS indutível ao EEF?**

FEVE>0.30 e =0.40

TVNS ao Holter

CMP não isquêmica

FEVE =0.35

TVNS ao Holter

 

 

 

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

TV/FV- PCR

Qualquer cardiopatia ou função ventricular

 

 

 

 

 

 

Indicar CDI sem estratificação de risco adicional

 

Estratificação de risco com EEF

 

 

Avaliar necessidade de associação com Ressincronizador Cardíaco

QRS = 150ms*

QRS >120 e <150ms

 

 

CF III-IV, FEVE=0,35, TMO ?

QRS = 120ms

Dissincronia documentada ao Ecocardiograma / RNM ou Cintilografia?

 

 

NÃO

 

 

 

 

NÃO

 

 

SIM

NÃO

 

SIM

SIM

SIM

TV = taquicardia ventricular; FV = fibrilação ventricular; PCR = parada cardiorrespiratória; CMP = cardiomiopatia; FEVE = fração de ejeção de ventrículo esquerdo; EEF = estudo eletrofisiológico; CF = classe funcional (NYHA); QRS = duração do intervalo QRS ao eletrocardiograma; DCEI = dispositivo cardíaco eletrônico implantável; RC = Ressincronizador Cardíaco; CDI = cardioversor-desfibrilador implantável; TMO = tratamento medicamentoso otimizado; RNM = ressonância nuclear magnética.

* Não é necessário pesquisa adicional de dissincronia. ** Indução de TV sutentada monomórfica com instabilidade hemodinâmica.

 

RESSINCRONIZADOR CARDÍACO (RC)

Epidemiologia

A síndrome de insuficiência cardíaca (IC) representa importante problema de saúde pública, acarretando elevada morbimortalidade. Cerca de 25 a 50% destes pacientes apresentam distúrbios de condução intraventricular, mais comumente o bloqueio de ramo esquerdo (BRE).

A dissincronia ventricular eletromecânica decorrente das alterações na sequência de ativação do ventrículo esquerdo tem sido apontada como relevante fator na deterioração da função cardíaca (Figura 2).

A TRC por meio da estimulação biventricular surgiu como eficiente terapêutica na redução da dissincronia e melhora clínica em pacientes com IC avançada refratária à terapêutica medicamentosa otimizada.

O primeiro implante de RC foi realizado em 1994 por Cazeau. A TRC foi aprovada para uso clínico em 2001 nos Estados Unidos da América pelo Food and Drug Admnistration e, desde então, mais de 270.000 portadores de IC foram submetidos a esse procedimento.

 

Aspectos Clínicos

Internações repetidas por IC ou persistência de sintomas limitantes (classe funcional avançada – III/IV, NYHA) em pacientes com terapêutica farmacológica otimizada podem indicar refratariedade ao tratamento medicamentoso.

O tratamento medicamentoso otimizado (TMO) é considerado quando o paciente está em uso de doses máximas toleradas de inibidores da enzima conversora de angiotensina ou antagonistas dos receptores de angiotensina II; betabloqueadores incluindo carvedilol, metoprolol ou bisoprolol; digitálico e diuréticos incluindo antagonistas de aldosterona, salvo em casos de contraindicação.

Quando associada ao tratamento clínico otimizado em pacientes com sintomas persistentes, a TRC resulta em melhora significante da qualidade de vida, classe funcional, capacidade de exercício (pelo consumo de oxigênio) e aumento da distância percorrida durante o teste de caminhada de 6 minutos, assim como melhora a fração de ejeção do VE em pacientes designados aleatoriamente para receber TRC isolada ou em combinação com o CDI

A resposta individual do paciente à TRC é variável, com a maioria dos estudos relatando índice de 20% a 30% de falta de resposta ao tratamento. São considerados respondedores à TRC aqueles pacientes que apresentam melhora da sintomatologia com redução de pelo menos 1 classe funcional de IC e/ou remodelamento cardíaco reverso que é caracterizado pela redução dos volumes sistólico e diastólico, assim como aumento da FEVE.

A TRC promove redução de internações hospitalares por IC e redução da mortalidade total

 

Exames Complementares na Identificação do Candidato à Terapia de Ressincronização Cardíaca

Eletrocardiograma

A presença de distúrbio de condução intraventricular com duração do QRS = 150 ms indica a presença de dissincronia eletromecânica, não necessitando da pesquisa adicional de dissincronia.

Aproximadamente 1/3 dos pacientes com cardiopatia dilatada e disfunção ventricular em CF III ou IV apresentam a duração do QRS maior que 120 ms.

A maioria dos pacientes incluídos em estudo para TRC apresentava bloqueio completo do ramo esquerdo (BRE) do feixe de His-Purkinge (em torno de 80%), sendo a minoria incluída com BRD.

A TRC não tem indicação na ausência de distúrbio de condução intraventricular com QRS < 120 ms. Geralmente após a TRC ocorre o encurtamento da duração do QRS que indica a estimulação biventricular com morfologia híbrida ao ECG, porém alguns estudos não correlacionaram esse achado com resposta clínica à ressincronização cardíaca.

 

Ecocardiograma

É o método padrão para identificar o candidato à TRC pela avaliação da FEVE, que deve ser = 35%, além de permitir a avaliação morfológica e funcional da estrutura cardíaca identificando e graduando valvopatias e distúrbios de contração segmentares do miocárdio. É também o método mais utilizado na pesquisa de dissincronia cardíaca, pois é de fácil execução e baixo custo.

A dissincronia cardíaca ou atraso eletromecânico pode ser inter ou intraventricular e é avaliada por diversas técnicas ecocardiográficas.

 

      Modo M: permite análise de dissincronia intraventricular por meio da avaliação das regiões médias das paredes septal e posterior pela medida do tempo entre o maior espessamento da parede septal e da parede posterior que é considerado normal quando for inferior a 130 ms.

      Doppler convencional: aferição do intervalo de tempo entre a onda R do ECG e o início das ondas sistólicas de ejeção pulmonar e aórtica. É considerado dissincronia interventricular quando houver diferença maior que 40 ms entre essas medidas. Desvantagem: medidas não simultâneas.

      Ecocardiograma tecidual: mede a velocidade de movimentação do miocárdio sendo o atraso eletromecânico avaliado pelo tempo entre o início do complexo QRS e o pico da onda sistólica do Doppler tecidual no segmento miocárdico correspondente. São considerados critérios para dissincronia cardíaca significativa: atraso eletromecânico intraventricular = 65 ms (avaliação de 4 a 8 segmentos, dependendo da técnica empregada); soma das diferenças entre os tempos intraventricular e interventricular > 100 ms; tempo de pré-ejeção aórtico > 140 ms e o tempo de enchimento diastólico < 40% do ciclo cardíaco.

      Ecocardiograma tridimensional: permite o cálculo do índice de dissincronia cardíaca que corresponde ao desvio padrão da média do tempo de contração sistólica final de cada um dos 12 segmentos ventriculares (excluídos segmentos apicais). Valor normal: < 8%. Vantagem: análise simultânea dos segmentos miocárdicos, quantificação do grau de dissincronia e identificação do segmento de maior atraso eletromecânico para orientação do melhor local de implante para o cabo-eletrodo do VE.

 

Medicina Nuclear: Cintilografia Miocárdica/Ventriculografia Radioisotópica (VR)

A VR é um método bem estabelecido para avaliação de sincronia cardíaca, porém ainda pouco utilizado para definição de indicação para TRC. A avaliação de dissincronia intraventricular esquerda é calculada pela largura do histograma de fase e a dissincronia interventricular é medida pela diferença da média do ângulo de fase entre o ventrículo direito e o esquerdo. Os valores para definição de dissincronia cardíaca significativa ainda necessitam de padronização.

A cintilografia de perfusão miocárdica pode evidenciar a presença de áreas de fibrose cicatriciais identificando potenciais não-respondedores à TRC ou identificando áreas de miocárdio viável para orientação do melhor local para implante do cabo-eletrodo de VE.

 

Ressonância Nuclear Magnética

      Excelente método para avaliação de dissincronia cardíaca.

      Identifica a presença de áreas de fibroses cicatriciais.

      Desvantagem: exame de alto custo.

 

Parâmetros Ecocardiográficos Benéficos Relacionados à TRC

      Redução de diâmetros intracavitários e aumento da FEVE (remodelamento cardíaco reverso).

      Diminuição do grau de insuficiência mitral.

      Melhora na ativação atrioventricular avaliada pelo aumento da integral da velocidade de fluxo aórtico e prolongamento do tempo de enchimento diastólico (avaliado pelo fluxo mitral) em 10 a 20%.

      Redução do atraso eletromecânico interventricular avaliado pelo Doppler tecidual.

 

Recomendações para Terapia de Ressincronização Cardíaca segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas (SOBRAC)

Classe I (Recomendação Clássica)

Pacientes com FEVE = 35%, duração do QRS = 120 ms e ritmo sinusal; IC CF III ou CF IV em acompanhamento ambulatorial com sintomas refratários à terapêutica medicamentosa otimizada.

 

Classe IIa (Indicação Razoável)

      Pacientes com FEVE = 35%, duração do QRS = 120 ms e fibrilação atrial; IC CF III ou CF IV em acompanhamento ambulatorial com sintomas refratários à terapêutica medicamentosa otimizada.

      Portadores de marcapasso definitivo com FEVE = 35%, IC CF III ou CF IV em acompanhamento ambulatorial com sintomas refratários à terapêutica medicamentosa otimizada e que sejam dependentes de estimulação cardíaca artificial.

 

Classe IIb (TRC pode ser considerada)

Pacientes com FEVE = 35%, IC CF I ou II recebendo terapêutica medicamentosa otimizada e que serão submetidos a implante definitivo de marcapasso ou CDI com presumida dependência da estimulação cardíaca artificial.

 

Classe III (não é indicado TRC)

      Pacientes assintomáticos com FEVE reduzida na ausência de outras indicações de marcapasso.

      Pacientes sem distúrbio de condução intraventricular (QRS estreito com duração < 120 ms).

      Pacientes com expectativa de vida e capacidade funcional limitadas por doença crônica não cardíaca.

 

Figura 2: Mecanismos fisiopatológicos propostos que relacionam a dissincronia ventricular e a sequência de eventos que ocasionam e perpetuam disfunção cardíaca.

BIBLIOGRAFIA

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