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Conflitos Éticos na Estruturação do Profissional – A Sexualidade na Relação Médico-Paciente

Autor:

Rogério L’ Abbate Kelian

Psicólogo Formado pela Faculdade de Psicologia da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Bioética pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Última revisão: 28/01/2010

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“João José da Silva, de 47 anos, inscrito no CRM-XX nº WXYZ, especialista em Ginecologia, graduado na instituição pública Faculdade KLMNO, funcionário da UBS WYZQK, é acusado de suposto abuso sexual da paciente Maria Silva e Silva.

Maria dirigiu-se pessoalmente ao CRM-XX para efetivar a denúncia. Referiu se tratar com o profissional há muitos anos, sendo o trabalho deste de grande reconhecimento em sua cidade, e que desde então tinha muita admiração pelo mesmo. A acusante revelou que, em determinado momento, percebeu que seu médico estava estranho, estendendo a consulta por longo tempo, demonstrava-se de forma carinhosa em excesso, fatos que, conforme seu discurso, não eram um costume até então. Revelou ainda ter se sentido atraída pelo profissional.

Determinado dia, 6 meses após o término do tratamento, recebeu um convite do acusado para uma carona do trabalho até sua casa e aceitou. Nesse dia, referiu que o acusado declarou seus sentimentos de atração por ela, alimentando expectativas a respeito de um possível relacionamento amoroso. No mesmo dia, comentou que o profissional tentou fazer sexo com ela, que se recusou a deitar-se com o mesmo.

Após o ocorrido, comentou que procurou o profissional por diversas vezes, não obtendo êxito e que, a partir de então, vem passando por dificuldades pessoais, necessitando de tratamento para depressão. Após 1,3 anos, em conversa com amigos, percebeu que poderia ter sido abusada e decidiu pela denúncia.

Solicitado a se manifestar, o acusado mencionou ter procedido corretamente conforme as normas morais e éticas da profissão enquanto era médico de Maria Silva e Silva. Referiu ainda ter se sentido atraído pela paciente, mas que, em nenhum momento, revelou o fato durante consultas médicas. Referiu ainda um momento de fraqueza emocional, quando decidiu procurar pela paciente, fora do local de trabalho. Reiterou não ter realizado uma possível infração ética, complementando que a paciente o conhecia há anos e que também o seduziu. O acusado referiu estar permanentemente à disposição para qualquer esclarecimento”.

 

QUESTÕES SUSCITADAS

Poderá o médico(a) envolver-se em relacionamento amoroso com paciente? Quais são os limites para essa questão?

Após o término da relação terapêutica, há algum conflito ético no envolvimento do médico(a) com ex-pacientes?

Será isso realidade ou fantasia de ambos? Há como saber a verdade dos fatos para compreender eticamente?

O que vem a ser o abuso na relação médico-paciente? Trata-se de cuidados excessivos? Está atrelado a duração e/ou intensidade?

Há consentimento válido na relação médico-paciente em que ocorre um envolvimento amoroso? Há respeito às autonomias?

 

CONCEITUAÇÃO DA QUESTÃO ÉTICA

As questões supradescritas suscitam um conflito antigo. Trata-se de uma possibilidade dentro das relações humanas, porém, ao se tratar da relação médico-paciente, torna-se necessária uma análise mais cuidadosa.

A relação médico-paciente pressupõe confidencialidade, privacidade e autonomia, respeitando a diversidade humana, costumes, crenças e angústias. É necessário reconhecer os limites da medicina e, ao mesmo tempo, os limites das relações humanas. Nesse contexto, torna-se fundamental o respeito à liberdade de opção e de tomada de decisão de ambas as partes dentro da relação médico-paciente.

Antes de adentrar nos ordenamentos morais previstos nos códigos de ética, é fundamental o entendimento de que o relacionamento sexual entre médico e paciente traz um conflito que diz respeito à função social esperada por ambos, e não somente aos interesses individuais.

O amor transferencial na relação médico-paciente já foi descrito por diversos autores, a partir da influência dos conceitos da psicanálise, como fundamental para o relacionamento terapêutico. Porém, é necessário o adequado manejo clínico do profissional para aproveitá-lo em benefício do paciente.

Vale lembrar que o amor transferencial não está somente atrelado ao aspecto genital da sexualidade. Esta última envolve aspectos da personalidade humana, tal como foi descrito pela psicanálise com a introdução do conceito de pulsão sexual, que difere do instinto sexual biológico, para fins de reprodução da espécie.

A subjetividade envolvida na relação médico-paciente obviamente não está definida, ou mesmo prevista, pelos códigos de ética. Cada relação humana, em seu tempo, traz características próprias que precisam ser relativizadas.

Se a ética deveria caminhar para o respeito às individualidades, às diversidades, seria possível tal fato, considerando os códigos de ética como um instrumento padronizado, normativo? Ou poderíamos dizer que os códigos de ética tratam de aspectos morais, e não éticos? É possível padronizar a ética?

Essas questões não serão respondidas integralmente neste trabalho, permanecendo abertas para fins didáticos e para outro momento.

 

LITERATURA

Inúmeros autores têm avaliado o significado de um relacionamento sexual entre profissionais da saúde e seus pacientes. Esse esforço pode contribuir na construção de um regramento moral adequado e avaliação ética para a questão, porém, a subjetividade envolvida nessa relação sexual e a diferenciação dos limites de uma relação profissional não deveriam desencorajar os pesquisadores desse dilema ético, sobretudo porque exige um esforço que perpassa as fronteiras entre as disciplinas.

Existem barreiras morais historicamente criadas para o relacionamento sexual amoroso nas relações profissionais. O uso perverso da sexualidade entre médico e paciente é muito antigo, tendo sido proibido desde o Código Hipocrático. Porém, a partir da década de 1970, começam a ser publicados trabalhos científicos discutindo a complexidade humana frente a esse tipo de atitude. Trabalhos como o de Marie Fortune (1971), Foward e Buck (1989), Glein O. Gabbard (1994), Keneth Pope e Bouhoutos (1986) são referências neste assunto. No Brasil, ele foi estudado por C. Cohen (1996), J.C. Meirelles (2004).

Segundo a definição do dicionário, amor – do latim amore – trata-se da emoção que predispõe alguém a desejar o bem de outra pessoa ou coisa.

Platão define dois tipos distintos de amor: o “amor autêntico”, de libertação do indivíduo e de seu sofrimento, e o “amor possessivo”, que tende a devorar o outro, persegui-lo.

Kant reitera que somente o altruísmo no amor, o “amor-ação”, desconsidera o interesse exclusivo no bem-estar do outro, sendo a forma verdadeiramente aceitável. Ao contrário, o “amor-paixão” leva em conta interesses individuais e, quase sempre, acompanha-se de desprezo pelo outro. Vê-se a distinção entre amor e paixão, sendo a segunda causadora de aprisionamentos e finda no momento em que os prazeres físico, sexuais são satisfeitos.

Freud define o amor, Eros, intrinsecamente relacionado à sexualidade, sendo esta o motor propulsor no aparelho psíquico, ou seja, o que faz o indivíduo direcionar sua libido para um determinado objeto.

O autor introduz o conceito de complexo de Édipo, necessário para o desenvolvimento psíquico, ressaltando a existência de uma sexualidade desde a tenra infância. Nesse processo, ocorre a diferenciação das funções sociais com a interdição, castração, exercida pela função paterna. Trata-se do primeiro anúncio para o convívio não-sexual nas relações familiares. Assim, o homem não mais atuaria seus desejos de forma aleatória, apreendendo a desviar seus impulsos para um segundo plano, possibilitando-o adentrar nas relações sociais e inserir-se na cultura.

Conforme o dicionário, sexualidade pode ser definida como aquilo que possibilita a diferenciação entre os gêneros. Acrescenta-se a essa visão organicista e biológica uma complexidade de fatores: sociais, históricos, subjetivos, enfim. O convívio social faz com que o homem re-signifique a intenção puramente reprodutiva do sexo e crie regras para auxiliá-lo a tolerar a frustração de não poder satisfazer todos os seus desejos integralmente. Uma tentativa de convívio social harmonioso.

Freud considera que a primeira lei fundamental para o convívio social é a proibição do incesto, acrescentando, assim, componentes fundamentais da subjetividade à sexualidade e passando do concreto ao simbólico. Lévi-Straus discorre que tal proibição do incesto permite a exogamia e a passagem do natural para o cultural.

Cohen reitera que o relacionamento sexual entre médico e paciente é similar, por analogia, ao relacionamento sexual intrafamiliar. O autor analisa a questão sob a perspectiva da função social. Assim, espera-se que, dentro de uma família, não haja relacionamento sexual, permitindo a diferenciação dos papéis, a partir da estruturação egoica. O relacionamento sexual entre profissional e seu cliente perverte a função social esperada de ambos. Essas características levaram o autor a denominar o fenômeno como incesto polimorfo, uma alusão a sexualidade infantil perverso-polimorfa, ou seja, devido ao narcisismo, incapaz de direcionar-se para algum objeto.

Ao falar da relação da ética e sexualidade, não se pode ignorar o processo de evolução do conceito de sexualidade e da ética sexual durante a história, que traz cicatrizes profundas, principalmente em relação à exploração de mulheres. A medicina, em conjunto com a filosofia e a religião, tem lapidado os conceitos de ética sexual no decorrer do tempo, conservando as crenças de determinadas culturas e épocas, mas, muitas vezes, exercendo grande influência para a transformação de paradoxos. É possível analisar o fato ao observar como a medicina no séc. XIX do oeste europeu encarava as questões referentes à masturbação – ligada a insanidade, homossexualidade, tratada como perversão – e os papéis de gênero – avaliação sobre a capacidade das mulheres para o desejo sexual.

Foucault, ao analisar o posicionamento de gregos e romanos frente ao sexo, destaca a desconfiança do desejo sexual e a consideração de um status de prazer inferior, assim como a representação do corpo em detrimento da alma. Sexo era perigoso não somente pelo excesso, mas por sua natureza violenta, seu dispêndio viril de energia e associação com a morte.

Para o cristianismo, existe uma ambiguidade ao considerar o valor do sexo restrito ao casamento e à procriação e, ao mesmo tempo, valorizar o celibato como fundamental na renúncia aos prazeres da carne. O mesmo valoriza as atitudes internas em detrimento das atitudes externas em relação ao sexo.

A moral sexual, para a tradição judaica, considera o casamento e a fertilidade como sagrados. Trata-se de uma sociedade patriarcal em que as mulheres eram inferiores na família e na sociedade e que o controle da sexualidade feminina era fundamental para a estabilidade social. O instinto sexual é considerado como presente de Deus, mas, ao mesmo tempo, um impulso perverso.

Para Foucault, a sexualidade possui um componente ligado às relações de poder, presente nas relações familiares, relações de trabalho, religiosas, de gênero etc. O sexo não é encarado como algo que tende naturalmente ao excesso e, portanto, necessitaria de controle. Ao contrário, o poder é constitutivo do desejo sexual, determinando-o, modelando-o e desenvolvendo a sexualidade.

O autor complementa que, antes até do séc. XVII, o discurso ao redor do sexo tinha a função de controle e regramento do tema sob pesada influência da religião. A partir do séc. XVIII, ocorreu um grande aumento do discurso sobre o sexo. Assim, com as confissões católicas, haveria um local e uma determinada forma de se falar de sexo. Impõe-se a todos não apenas a ideia da penitência, mas o ato de falar de si, falar a si mesmo e a outros a respeito de desejos, imagens, ideias que possam ter relações com o sexo.

Mesmo a medicina e a justiça penal dos séculos XVIII e XIX suscitaram os discursos ao redor do sexo, buscando na sexualidade causas de muitas enfermidades e preocupando-se com seus transbordamentos.

O séc. XIX vê a confissão clássica passar a ser incorporada pela ciência com o método discursivo, isto é, buscar a causalidade dos problemas humanos ao se falar sobre os sintomas. O sexo, que seria, em potencial, latente causa de uma variedade de condutas humanas, num movimento quase polimorfo, ganharia status científico pela interpretação e medicalização da sexualidade. Dessa forma, iniciou-se um discurso da verdade sobre a sexualidade. Suas manifestações abusivas não mais seriam parte da culpa, do pecado ou da transgressão, mas entrariam numa classificação gradativa situada ao redor do binômio entre normal e patológico.

É notável que a sexualidade despertou e desperta intensa curiosidade, uma forma de autoconhecimento, observando suas externalizações para compreender os conflitos internos.

A principal dificuldade não é proibir, mas sim compreender e orientar a atitude. De acordo com Segre e Cohen, a eticidade está intrinsecamente relacionada com a sensibilidade emocional de mediar “o que o coração diz e a cabeça pensa”. Os autores consideram 3 princípios fundamentais da ética: a percepção dos conflitos, autonomia e coerência. O primeiro estaria ligado à consciência; o segundo, à eticidade já mencionada, e o terceiro à tomada de atitude coerente, sempre respeitando a relação com o outro.

 

REFLEXÃO / CONCLUSÃO

Frente às instituições, a propósito da transferência envolvida, a American Psychiatric Association e a American Medicine Association classificam o relacionamento sexual com pacientes e ex-pacientes como antiético. A American Psychological Association classifica como antiético o relacionamento sexual com ex-pacientes até 2 anos após o término da relação terapêutica. No Brasil, o Código de Ética Médica também proíbe tal relação.

Na relação médico-paciente, há uma transferência e contratransferência de desejos inconscientes que se projetam na figura do médico, do paciente e da instituição de saúde, tornando possível reviver sentimentos infantis de ambos na relação atual estabelecida. Esses conceitos não podem ser identificados, em hipótese alguma, com um relacionamento afetivo que se estabelece entre o médico e o paciente. O que definiria a transferência seria justamente a falsa ligação ou, em outras palavras, a substituição, na vida mental do paciente, de alguém do passado dele pela figura do médico, processo fundamental para o estabelecimento do relacionamento terapêutico.

Parte da confiança do paciente é prévia à relação com o profissional, pois está vinculada a percepção da prática secular da medicina que estabeleceu limites éticos e morais para o relacionamento terapêutico. A relação sexual do profissional com o paciente extrapola os princípios da função da profissão.

Nesse tipo de relação sexual, o profissional que se utiliza do lugar de poder em relação àquele que lhe entregou sua intimidade com intuito de buscar ajuda, estará transgredindo o princípio da confiança e da responsabilidade impostos pelo regramento moral.

Dentro desse contexto, considera-se antiético o relacionamento sexual do médico com o paciente mesmo quando há consentimento por parte do segundo. Deve-se entender que o paciente está em posição de vulnerabilidade e, portanto, podendo-se questionar sua autonomia em consentir. Com relação ao médico, questiona-se sua maturidade emocional e competência para decidir sobre sua conduta.

As relações humanas estão intrinsecamente relacionadas com a capacidade de o indivíduo perceber simbolicamente o outro e orientar sua atitude. Quando não existe a capacidade de refletir sobre esse conflito, não há autonomia para tomada de decisão.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.    Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. New York: Oxford University Press; 1994.

2.    Cohen C. Bioética e sexualidade nas relações profissionais. São Paulo: Associação Paulista de Medicina; 1999.

3.    Cohen C, Marcolino AM. Relação médico-paciente. In: Segre M, Cohen C (org.). Bioética. 3. ed. São Paulo: Edusp; 2002. p.86-90.

4.    Farley MA. Sexual ethics. In: Reich WT (org.). Encyclopedia of bioethics. New York: Simon & Schuster Macmillan; 1995.

5.    Foucault M. A história da sexualidade II: o uso dos prazeres. Trad. de Maria Thereza da Costa Albuquerque. 11. ed. Rio de Janeiro: Edições Graal; 1988.

6.    Foucault M. A história da sexualidade I: a vontade de saber. Trad. de Maria Thereza da Costa Albuquerque e J. A. Guilhon Albuquerque. 18. ed. Rio de Janeiro: Edições Graal; 1990.

7.    Freud S. (1905). Três ensaios sobre a teoria da sexualidade. In: Freud S. Obras psicológicas completas. Rio de Janeiro: Imago; 1980. v.7.

8.    Freud S. (1913). Totem e tabu. In: Freud S. Obras psicológicas completas. Rio de Janeiro: Imago; 1980. v.13.

9.    Freud S. (1996). Estudos sobre a histeria. Rio de Janeiro: Imago. (Edição Standard Brasileira das Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud).

10. Gabbard GO. Psychotherapists who transgress sexual boundaries with patients. Bulletin of the Manager Clinic. 1994:58(1).

11. Gomes JM. Estudo ético sobre o desvio de conduta por assédio sexual na prática da medicina em estados brasileiros: análise de processos disciplinares e protocolos no período ente 1997 e 2001 [Dissertação]. Brasília: Faculdade de Medicina da UnB; 2004.

12. Laplanche J, Pontalis JB. Vocabulário de psicanálise. São Paulo: Martins Fontes; 1988.

13. Lévi Strauss, C. As estruturas elementares de parentesco. 3. ed. São Paulo: Vozes; 2003.

14. Conselho Federal de Medicina. Código de Ética Médica 1998 [online]. Disponível em: www.portalmedico.org.br/novoportal/index5.asp.

15. American Medical Association. AMA Code of Medical Ethics [online]. Disponível em: www.ama-assn.org/ama/pub/category/2498.html.

16. American Psychiatric Association. APA Principles of Medical Ethics with Annotations Especially Applicable to Psychiatry 2006 [online]. Disponível em: ww2.psych.org/MainMenu/PsychiatricPractice/Ethics/ResourcesStandards/PrinciplesofMedicalEthics.aspx.

17. American Psychological Association. APA Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct 2002 [online]. Disponível em: www.apa.org/ethics/code2002.pdf.

18. American Medicine Association. AMA Code of Medical Ethics 2007 [online]. Disponível em: www.ama-assn.org/.

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