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Introdução à Radiologia

Autor:

Antonio F. de A. Cavalcanti

Médico Assistente do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 08/12/2009

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          A radiologia, de certa forma, é uma especialidade desconhecida pelos alunos das faculdades de medicina, dos internos, dos residentes e dos próprios médicos. Ela teve um desenvolvimento extraordinário nos últimos 30 anos com a chegada da ultrassonografia, da tomografia computadorizada, da ressonância magnética e, mais recentemente, do PET, PET-TC, radiologia molecular e outros métodos de imagem. Geralmente não existem estágios no Departamento de Radiologia nos currículos médicos das nossas faculdades. Os alunos assistem a aulas teóricas e passam algumas horas olhando aqueles aparelhos grandes e as mesas de comando cheias de botões.

Depois de saírem da faculdade, o encontro com o radiologista é esporádico, geralmente devido a dificuldades no diagnóstico de doenças mais raras ou em manifestações estranhas ou até bizarras de doenças comuns.

Este capítulo visa procurar responder às perguntas mais frequentemente feitas pelos alunos, residentes e médicos sobre a radiologia e o radiologista.

 

De que modo os acadêmicos escolhem a radiologia como especialidade?

Uma boa parte a escolhe porque, durante o curso médico, assiste a aulas de bons radiologistas que, com recursos de mídia, exibem imagens em 3D, multiplanares, detalhes anatômicos incríveis, tudo muito colorido. Realmente, impressiona muito.

Como a escolha da especialidade é uma decisão muito importante, seria interessante que o aluno frequentasse alguns serviços de radiologia e acompanhasse o dia-a-dia dos colegas, para aí sim, decidir se quer fazer mesmo a especialidade.

Cabe aqui lembrar que muitos colegas, já especialistas em outra área, estão optando por fazer radiologia porque não estão felizes com a sua especialidade de origem. Condições de trabalho, expectativas frustradas, baixa remuneração etc. também levam à radiologia.

Atualmente, 20% dos residentes já têm outra especialidade. O fato de já serem médicos há 4 anos ou mais facilitou a sua aprovação no concorridíssimo “exame vestibular” para a residência de radiologia.

 

Estou no 2º ano do curso médico e pretendo fazer radiologia. Como devo me preparar?

A “especialização precoce” é um erro, porque, no 2º ano, ainda não se tem noção da grandeza da Medicina e, à medida que se vai conhecendo outras especialidades, existe grande possibilidade de surgir o interesse por outra que tenha maior identificação com a personalidade do aluno. Com a “especialização precoce”, a tendência é negligenciar algumas cadeiras com perda de conhecimento, o que pode dificultar um melhor desempenho futuro. Não se esqueça de que é preciso saber muita medicina para conseguir entrar numa boa residência. O “vestibular” para a residência é muito mais difícil do que o realizado para a entrada na faculdade de medicina (não se esqueça de estudar medicina preventiva).

Considerando o corpo humano como um todo, quanto maior for o conhecimento global de medicina, melhor será seu desempenho como médico, independentemente da especialidade escolhida. É um erro pensar que, se optar pela especialização em cirurgia de tórax, não precisará saber, por exemplo, dermatologia, psiquiatria ou ortopedia.

Se um paciente vier com uma radiografia de tórax alterada, o diagnóstico eventualmente poderá ser estabelecido por alterações cutâneas (p.ex., esclerodermia, lúpus, varicela etc.). Se um paciente estiver agitado numa sala de espera, você terá condições de perceber se ele apresenta distúrbios de conduta e chamar uma ambulância em vez de chamar a polícia, que poderá julgar mal o distúrbio de comportamento do paciente (eventualmente poderá ser até uma metástase cerebral de um tumor de pulmão).

Inversamente, um ortopedista tem que ter noções de radiologia torácica, devendo saber reconhecer pneumotórax, hemotórax e embolia gordurosa pulmonar num paciente politraumatizado com fratura exposta de fêmur, porque ele pode morrer antes de se resolver o problema da coxa.

Devemos lembrar que só idealmente existe um hospital que tenha todos os especialistas disponíveis 24 horas por dia para resolver suas dúvidas. Na realidade, nos bairros afastados das grandes cidades e nos municípios pequenos, existe apenas um médico de plantão que terá que fazer o possível para encaminhar bem todos os casos.

Após essas considerações iniciais, se você pretende mesmo ser radiologista, a sugestão é dar mais atenção à anatomia e à anatomia patológica, bem como aprimorar seus conhecimentos de idiomas (grande parte da literatura radiológica está escrita em inglês) e de informática, passando por um curso de digitação (todos os equipamentos exigem digitação e se você for rápido, economizará muitas horas, podendo aproveitar esse tempo extra para fazer outros exames ou estudar).

 

Quantos anos terei que estudar para ser um radiologista?

Nos dias atuais, seriam 10 anos: 6 do curso médico, 3 de radiologia básica e mais 1 estágio de subespecialidade. Como, para ser um ótimo radiologista, é necessário saber muita clínica, alguns colegas com boa situação econômica fazem 2 anos de clínica médica antes dos 4 de residência e o estágio de subespecialidade. Seria um total de 12 anos.

A radiologia, até o começo da década de 1970, era feita apenas com aparelhos de raios X, a residência era de 2 anos e podia-se ter conhecimento razoável básico de todos os sistemas (digestivo, urológico, esquelético etc.). O conhecimento anatômico necessário para a radiologia do esqueleto era basicamente o conhecimento dos ossos (seus nomes e interrelações). Com o advento da ultrassonografia, da tomografia computadorizada e da ressonância magnética, hoje em dia é necessário saber o nome de todos os músculos, tendões, ligamentos, nervos, artérias e veias, sendo fundamental o conhecimento exato da localização de cada um deles. Também é necessário saber quais os vasos e nervos que estão relacionados a determinado músculo.

Antigamente, o fígado era uma “imagem” branca subdiafragmática direita. Para se ver as vias biliares, introduzia-se contraste numa veia periférica; esse contraste era eliminado pelo fígado contrastando as vias biliares, ou então o contraste era injetado diretamente na árvore biliar por meio de agulha. Para se estudar a veia porta, era feita uma punção no baço e introduzido o contraste, que seguia pela veia esplênica até a porta. Hoje, os métodos permitem que se vejam essas estruturas e se calcule até a velocidade do sangue nelas.

Com 3 anos de residência, tem-se uma noção apenas básica dos métodos e as subespecializações são frequentes. Nos hospitais pequenos, um radiologista precisa dar conta de tudo, embora nestes não haja ressonância. Alguns podem ter um equipamento de tomografia. Nos grandes hospitais, existem muitos equipamentos de todos os métodos, e a radiologia deixa de ser uma atividade individual para ser coletiva. Alguns desses centros chegam a ter 30 a 40 radiologistas, incluindo os plantonistas. Há colegas que só fazem ultrassonografia; destes, alguns só fazem tireoioide; outros, só exames obstétricos etc. Alguns só fazem ressonância magnética do sistema musculoesquelético. Outros colegas só fazem exames de mamas nas diferentes modalidades.

É óbvio que um radiologista geral não pode ter o conhecimento de um determinado aparelho do corpo humano da mesma maneira que um outro profissional que só faz esse setor.

 

Qual a perspectiva econômica para um radiologista que acabou a residência?

Nos grandes centros, a perspectiva é ser empregado e ter um bom salário (principalmente quando se destacar em alguma subespecialidade, como a radiologia intervencionista).

Nos centros menores, o colega pode tentar se estabelecer por conta própria e, antes de fazer o primeiro exame, tem que superar as dificuldades econômicas para começar o serviço: arrumar crédito (só com o diploma, é impossível); reformar para adequar os espaços numa casa ou dentro de hospital; comprar os equipamentos em moeda estrangeira (pagando aproximadamente 50% do valor dos aparelhos em imposto) etc. Só conseguirá pagar todo o investimento trabalhando 14 horas por dia, porque a remuneração dos serviços radiológicos pelos convênios e órgãos governamentais é muito baixa nos dias de hoje.

Como empregado, o seu foco é tão somente o paciente. Como microempresário, além de se preocupar com o paciente, é preciso se preocupar com o aluguel, a manutenção da clínica, os empregados, a compra de material, contas de água, luz, impostos, conserto de equipamentos quebrados etc. Está cada dia mais difícil de abrir uma clínica radiológica particular.

 

Por que existe o radiologista? Os médicos das diferentes especialidades não podem ver os exames e interpretá-los?

Além dos exames que o radiologista realiza estando diretamente envolvido, como exames contrastados e ultrassonográficos, ele faz procedimentos de radiologia intervencionista e participa de outras atividades.

O radiologista participa do planejamento da planta física do serviço de radiologia, seja na implantação ou na ampliação (todos os serviços de radiologia tiveram enorme expansão nos últimos 20 anos).

O radiologista também está envolvido na logística do serviço de radiologia: escolha de equipamentos das diferentes empresas, análise dos recursos que cada um oferece e envolvimento também na parte comercial (preço, custo–benefício, financiamento etc.), escolha do material de consumo, filmes, papéis, computadores etc.; além disso, supervisiona a manutenção dos equipamentos, que é muito onerosa.

O radiologista está diretamente envolvido na realização dos exames, orientando os técnicos e biomédicos a fazerem o estudo daquele caso em particular. Ele também supervisiona os plantões noturnos e de fins de semana.

Além disso, é importante que o radiologista vá a congressos e jornadas no Brasil e no exterior para conhecer os novos equipamentos e se aprimorar cientificamente.

Na parte médica propriamente dita, a vantagem do radiologista é a visão de conjunto do exame. Por exemplo: os urologistas sabem muito bem interpretar radiografias simples de abdome para verificar a presença de cálculos ou exames contrastados para identificação de malformações, tumores, infecções etc. Porém, dificilmente identificam, nos mesmos exames, metástases vertebrais, esplenomegalias, tumores gástricos deformando a bolha gástrica, colecistite enfisematosa etc.

Os diferentes especialistas têm que estudar sempre, ler as revistas da sua especialidade e se atualizar com técnicas cirúrgicas novas, medicamentos novos, além de fazer ambulatório, indicar cirurgias, acompanhar os pós-operatórios, dar plantões etc. Não há tempo para se dedicar à radiologia.

Na prática, a realidade que se tem é esta: se o serviço de radiologia for bom e os exames e laudos forem de bom nível, o especialista não precisa saber muito. Por outro lado, quando os erros do setor de radiologia são muitos e a responsabilidade também cai sobre o especialista, ele se vê obrigado a estudar radiologia porque o resultado de todo o seu esforço acaba não ajudando, ou prejudicando, o paciente.

Como praticamente não existem radiologistas durante a noite, nos hospitais do Brasil, os médicos plantonistas interpretam os exames, sendo obrigados a estudar um pouco de radiologia e aprendendo, até, com os próprios erros.

Há muitos colegas, de algumas especialidades, que abandonam sua atividade básica e se tornam bons especialistas em imagem, por exemplo os neurologistas ou neurocirurgiões que passaram a fazer neurorradiologia.

Para o radiologista, existe o problema da autogeração de exames. No mundo todo, existem estatísticas que mostram que o número de exames solicitados pelos mesmos especialistas que o realizarão é muito maior do que o número solicitado para ser feito numa clínica radiológica.

Neste cenário, os cirurgiões vasculares fazem os exames vasculares periféricos (principalmente das artérias carótidas e do sistema venoso dos membros inferiores). É lógico que os exames dos pacientes jovens, magros, lúcidos, com pouca probabilidade de patologias ficam para serem realizados por eles. Para os radiologistas, sobram os obesos, aqueles com acidentes vasculares cerebrais, os já operados várias vezes (sem nenhuma informação dos tipos de cirurgias já feitas). Esses exames são demorados, trabalhosos e com uma margem maior de resultados não satisfatórios.

Por exemplo, infiltrações na coluna lombar, orientadas por tomografia computadorizada, podem ser feitas por neurologistas, anestesistas, ortopedistas e radiologistas. Quando os outros colegas fazem o exame, localizam a agulha, introduzem a medicação e o procedimento é considerado terminado. Eventualmente, a agulha pode não ter sido posicionada no local mais adequado e o resultado é insatisfatório. Quando o radiologista faz o procedimento, é obrigado a documentar o caso, acrescentando um pouco de contraste para verificar se a extremidade distal da agulha está no local adequado. Faz a documentação por meio de imagens tomográficas indicando que teve êxito. Às vezes, a agulha tem que ser posicionada mais de uma vez e, geralmente, o procedimento é bem sucedido.

 

Como o radiologista descreve uma lesão?

Com apenas 4 itens:

 

      forma;

      situação;

      dimensão;

      densidade(nas radiografias)/sinal (nas ressonâncias)/coeficiente de atenuação (na tomografia)/ecogenicidade (na ultrassonografia).

 

Se o radiologista descrever uma lesão precisamente, o seu relatório poderá ser lido e passado pelo telefone, por exemplo, e a pessoa que o ouvir poderá ter uma boa noção das alterações que foram observadas.

Tome-se como exemplo uma lesão óssea vista numa radiografia:

 

      Qual é a forma (redonda, oval, amorfa) e como é o contorno (regular, irregular)?

      Qual a localização (em que osso e em que lugar do osso)?

      Qual o tamanho (em centímetros)?

      A lesão é radiodensa ou radiotransparente?

      Há destruição óssea?

      Há ruptura da cortical?

 

Vamos supor que a lesão esteja localizada no 1/3 médio do úmero direito, é ovalada, tem contornos lisos e nítidos e não rompe a cortical. Essas características são de benignidade e resta saber o sexo e a idade do paciente.

Com os dados radiológicos obtidos, o radiologista considera quais as doenças que podem condicionar os achados. Após o conhecimento do quadro clínico e laboratorial, verifica quais são as mais adequadas.

 

Como o radiologista faz o diagnóstico?

Primeiramente, tem que conhecer a anatomia normal e as variações anatômicas, examinar atentamente as imagens a sua frente e detectar as anormalidades. O ideal é que veja as imagens primeiro sem ter nenhuma informação clínica do paciente para obter o máximo de dados que o exame possa dar, sem ser influenciado por informações que possam confundi-lo.

Por exemplo, um paciente com quadro de suspeita de cólica nefrética à esquerda. Numa radiografia, qualquer calcificação do lado esquerdo pode ser intrerpretada como cálculo e o caso dado como encerrado. Se o radiologista não tiver essa informação clínica, poderá achar que a calcificação não está exatamente no trajeto do ureter, podendo parecer mais um flebólito, que a calcificação poderá estar num tumor pélvico ou ser um artefato etc. Se houver uma suspeita de úlcera perfurada, uma simples interposição do cólon entre o diafragma e o fígado pode ser confundida com pneumoperitônio.

Como a radiografia convencional tem mais de 110 anos, quase todos os sinais das diferentes patologias já foram descritos e, se o radiologista estiver familiarizado com eles, poderá fazer o diagnóstico mesmo sem uma suspeita clínica. A ultrassonografia, a tomografia e a ressonância magnética têm sido desenvolvidas nos últimos 30 anos, estão em constante aperfeiçoamento tecnológico e muitos sinais não estão tão bem estabelecidos como na radiologia.

Existem livros que mostram (identificam) os tumores ósseos mais comuns pela localização e pela idade. Por exemplo, na página 8 do livro Radiologia – Manual de Revisão, de Wolfgang Dähnert (2001), temos:

 

Posição tumoral no plano sagital

 

A.   LESÃO EPIFISÁRIA

1.    Condroblastoma;

2.    Gânglio intraósseo;

3.    Tumor de células gigantes (originado na metáfise);

4.    Cisto ósseo aneurismático;

5.    Geodo;

6.    Infecção;

7.    Tumor de células gigantes;

8.    Granuloma eosinófilo;

9.    Condroblastoma.

(após 40 anos de idade, descarte cisto ósseo aneurismático/granuloma eosinófilo/condroblastoma e insira metástases/mieloma).

 

B.   LESÃO METAFISÁRIA

1.    Fibroma não-ossificante;

2.    Fibroma condromixoioide;

3.    Cisto ósseo solitário;

4.    Osteocondroma;

5.    Abscesso de Brodie;

6.    Sarcoma osteogênico, condrossarcoma.

 

C.   LESÃO DIAFISÁRIA

1.    Tumor de células redondas (p.ex., sarcoma de Ewing);

2.    Fibroma não-ossificante;

3.    Cisto ósseo solitário;

4.    Cisto ósseo aneurismático;

5.    Encondroma;

6.    Osteoblastoma;

7.    Displasia fibrosa.

 

Nesse mesmo livro, à página 6, há um gráfico que mostra a média de idade do aparecimento de tumores ósseos benignos e malignos, reproduzido aqui na Figura 1.

 

Figura 1: Média de idade para aparecimento de tumores ósseos benignos e malignos.

Fonte: Wolfgang Dähnert, Radiologia – Manual de Revisão, 2001.

 

Assim, grosseiramente, se tivermos uma criança de 5 anos com uma lesão benigna na diáfise óssea, ela provavelmente terá histocitose das células de Langherans (granuloma eosinófilo). Esse foi um caso bem simples, mas serve como exemplo para se ter uma ideia de como funciona, em termos gerais, o raciocínio radiológico (não nos esqueçamos de que existem 350.000 conceitos patológicos).

Vamos supor agora uma criança com 3 meses de idade que apresenta algumas fraturas (e não foi agredida pelos pais ou familiares). Nas radiografias, observa-se que todos os ossos estão escleróticos. No mesmo livro, à página 1, temos:

 

ESCLEROSE ÓSSEA

Osteoesclerose difusa

1.    Metástase;

2.    Mielofibrose;

3.    Mastocitose;

4.    Melorreostose;

5.    Metabólico: hipervitaminose D, fluorose, hipotireoidismo, envenenamento por fósforo;

6.    Anemia falciforme;

7.    Esclerose tuberosa;

8.    Picnodisostose, doença de Paget;

9.    Osteodistrofia renal;

10. Osteopetrose;

11. Fluorose.

 

Suponhamos que, dessa lista, seja possível afastar, pela idade, pelo fato de a criança só ter alimentação pelo seio materno e por exames laboratoriais, quase todas as doenças, ficando apenas com osteopetrose e picnodisostose. À página 104, estão os achados de osteopetrose, e à página 108, os de picnodistose. Com as radiografias, a presença da criança e as informações dos pais, será possível estabelecer o diagnóstico definitivo, porque o livro fornece os principais achados clínicos de cada doença.

 

Existem achados patognomônicos na radiologia?

Existem, porém devem ser analisados com cuidado. A medicina, de modo geral, é um “campo minado”. Um paciente pode estar num pós-operatório em que tudo corre muito bem, todos os controles estão normais, e ele simplesmente morrer. Outro paciente que está internado, controlando um quadro de diabetes descompensada, apresentando evolução muito satisfatória, também pode morrer de repente.

Na análise de um exame, pode-se encontrar um achado e dizer que é patognomônico, mas existem sempre outras possibilidades diagnósticas e, às vezes, o entusiasmo com o achado típico pode levar a não se identificar outra lesão muito mais importante.

Teoricamente, um pneumotórax é um achado muito típico. Realmente, em pacientes com pneumotórax grande, se for possível identificar a pleura visceral com ar nos pulmões e fora deles, a visualização é fácil. Pequenos pneumotórax podem não ser identificados, principalmente em radiografias de má qualidade técnica. É bom lembrar que radiografias em expiração facilitam a identificação dessa patologia, assim como nas radiografias obtidas no leito, com o paciente deitado, a identificação é sempre mais difícil.

Algumas situações podem simular pneumotórax, como dobras de pele (principalmente em crianças e idosos), lobo da veia ázigos, tranças nos cabelos, artefatos lineares no avental etc.

O importante na hora de se fazer o diagnóstico é pensar: “E se não for? O que mais poderia ser?” Exemplo: um recém-nascido com 2 dias de vida apresentava problemas respiratórios e fez uma radiografia, que indicava que o hemitórax direito estava totalmente opacificado e existia desvio do coração e do mediastino para o lado esquerdo. Não se ouviam murmúrios vesiculares. O hemitórax direito foi drenado e saiu sangue (no exame de laboratório, havia até células de Kupfer). O paciente tinha hérnia diafragmática e o fígado, que estava localizado no hemitórax direito, foi puncionado.

Pode-se discutir porque não foram feitos exames ultrassonográficos ou tomografia computadorizada. Nem todos os hospitais contam com estes aparelhos e quando têm, às vezes, não dispõem de radiologistas 24 horas de plantão. Se o colega que drenou o tórax da criança observasse o abdome dela, verificaria que as alças intestinais, principalmente o ângulo hepático do cólon, estariam numa posição muito mais alta do que a habitual, porque o fígado não estaria ocupando a sua topografia normal.

 

Existe um meio didático de se pensar nas centenas de hipóteses diagnósticas de um determinado caso?

Sim, pode-se pensar que muitas patologias atingem todos os órgãos do corpo humano e outras são específicas de cada um deles. É difícil se pensar em patologias comuns a partes do corpo humano tão diferentes como o cérebro, o fígado, a tireoioide e o dedo. Porém, todas essas estruturas podem sofrer traumas, apresentar infecções e neoplasias, ser acometidas por doenças sistêmicas, ainda que existam muitas patologias que são específicas de cada parte do corpo.

Uma maneira didática de pensar é usar o mesmo critério utilizado para se fazer arquivos de casos radiológicos. Para simplificar, vejamos como se classificava um caso desde a década de 1950 pelo American College of Radiology (ACR). Esse código possui 10 índices anatômicos, com 722 subanatômicos, e 90 índices patológicos, com 10.438 subpatológicos, totalizando 11.260 índices. Cada índice anatômico pode ser descrito com até 4 números, seguidos de um ponto (.) e, a seguir, o índice patológico descrito, com até 5 números.

Posteriormente, foram feitas reedições e atualizações. Atualmente, tal código ficou tão grande que se tornou inconveniente a impressão porque, estando na internet, pode ser atualizado diariamente. O trabalho ainda não está concluído e está sendo considerado o acréscimo de mais 3 números que corresponderiam:

 

      à qualidade da imagem;

      ao tipo de equipamento, procedimento e técnica utilizados para a obtenção daquela imagem;

      ao grau de dificuldade do caso.

 

Na parte patológica, o ACR está fazendo uma integração com a SNOMED-CT, ICD9/International Classification da Organização Mundial da Saúde (350.000 conceitos), CPT (Current Procedural Terminology) do American Medical Association e a BrainInfo. Esse site, ainda em formação, chama-se www.rsna.org/radlex/.

Voltemos, então, para o índice antigo, no qual as partes do corpo eram divididas em 10 campos anatômicos, conforme segue:

 

1.    Crânio e seu conteúdo.

2.    Face, mastoide e pescoço.

3.    Coluna vertebral e seu conteúdo.

4.    Sistema musculoesquelético.

5.    Coração e grandes vasos.

6.    Pulmão, mediastino e pleura.

7.    Sistema gastrintestinal.

8.    Sistema geniturinário.

9.    Sistemas vascular e linfático.

0.    Mama.

 

Principalmente para os alunos de medicina, mas também para os médicos, vamos listar apenas os códigos das alterações do pulmão, mediastino e pleura para que se tenha a noção da extensão do número de patologias com as quais o radiologista precisa estar familiarizado.

Tomemos como exemplo, o pulmão, cujo primeiro número é 6. O segundo e terceiro números da localização anatômica seriam:

 

6. PULMÃO, MEDIASTINO E PLEURA

  60. – LOCALIZAÇÃO NÃO ESPECIFICADA OU DESCONHECIDA

  61. – LOBO SUPERIOR DIREITO

  62. – LOBO MÉDIO

  63. – LOBO INFERIOR DIREITO

  64. – LOBO SUPERIOR ESQUERDO

              641. – Segmentos ápico posterior e anterior

              642. – Língula

  65. – LOBO INFERIOR ESQUERDO

  66. – PLEURA (INCLUINDO A SUPERFÍCIE SUPERIOR DO DIAFRAGMA)

67. – MEDIASTINO

              671. – Traqueia e brônquios principais

              672. – Mediastino superior

              673. – Mediastino anterior

              674. – Mediastino médio

              675. – Mediastino posterior

              676. – Timo

              677. – Linfonodo hilar

              678. – Mais do que um dos acima

              679. – Outros

68. – MAIS DO QUE UM DOS RELACIONADOS ACIMA OU GENERALIDADES

69. – OUTROS

 

Após a localização anatômica dada por até 4 números, como já foi visto, segue-se um ponto (.) e entram outros números (até 5).

 

.1 - TÉCNICAS DE EXAME – NORMAL - ANOMALIAS

  .11 – EXAME RADIOLÓGICO DE TÓRAX CONVENCIONAL

  .12 – TÉCNICAS DE EXAME

              .121 – Tomografia computadorizada

              .122 – Broncografia

              .123 – Fluoroscopia

              .124 – Angiografia

              .125 – Projeções especiais

              .126 – Biópsias

                          .1261 – Biópsia por agulha

                          .1262 – Lavado brônquico

                          .1263 – Biópsia da pleura

                          .1264 – Outras

              .129 – Miscelânea

                          .1296 – Vídeos

                          .1298 – Ultrassonografia

                                      .12983 – Modo B

                                      .12985 – Biópsia guiada por ultrassonografia

  .13 – VARIAÇÕES DE NORMAL

              .131 – Lobo da veia ázigo

              .132 – Lobo acessório superior

              .133 – Lobo acessório inferior

              .134 – Timo normal ou proeminente

              .135 – Calcificações das cartilagens da traqueia

              .139 – Outros

  .14 – ANOMALIAS CONGÊNITAS E DE DESENVOLVIMENTO

              .141 – Agenesias, Aplasias, Hipoplasias

                          .1411 – Agenesia completa

                          .1412 – Atresia

                          .1413 – Hipoplasia

                          .1414 – Estenose congênita da traqueia

                          .1419 – Outros

              .142 – Síndrome do pulmão hipogenético (inclui síndrome de Cimitarra)

                          .1421 – Com alterações cardíacas congênitas

                          .1422 – Com suprimento sanguíneo vindo da aorta torácica ou aorta abdominal

                          .1423 – Com agenesia da veia cava inferior

                          .1424 – Com diafragma acessório

                          .1429 – Com outras anomalias

              .144 – Duplicação, malformações broncopulmonares

                          .1441 – Cisto broncogênico

                          .1442 – Cisto entérico

                          .1444 – Cisto neurentérico

                          .1449 – Outras

              .145 – Sequestração broncopulmonar

                          .1451 – Intralobar

                          .1452 – Extralobar

              .146 – Malformação adenomatosa cística

              .147 – Distúrbios neurocutâneo

                          .1471 – Esclerose tuberosa

                          .1472 – Neurofibromatose

                          .1479 – Outras

              .149 – Outras

                          .1491 – Linfangectasia

                          .1492 – Traqueomegalia, bronquiomegalia,

                          .1493 – Divertículo traqueal

                          .1494 – Malformação pulmonar vascular, fístula arteriovenosa, varizes. Inclui: telangiectasia hereditária, hemorragia

                          .1495 – Ausência de músculo peitoral. Exclui: síndrome de Poland (4. 1621)

                          .1496 – Hérnia pulmonar congênita

                          .1499 – Outros

 

  .19 – OUTROS

 

.2 - INFLAMAÇÃO

  .20 – INFECÇÃO CLASSIFICADA POR ORGANISMOS

              .201 – Bactérias Gram-positivas

                          .2011 – Pneumococcus

                          .2012 – Stafylococcus

                          .2013 – Streptococcus

                          .2019 – Outros – Antrax, difteria

              .202 – Bactérias Gram-negativas

                          .2021 – Pseudomonas

                          .2022 – Klebsiella pneumoniae

                          .2023 – Escherichia coli

                          .2024 – Proteus

                          .2025 – Salmonella, Shigella

                          .2026 – Hemophylus

                          .2027 – Yersinia

                          .2028 – Legionella

                          .2029 – Outras - Enterobacter, Serratia, Brucella, Neisseria, Vibrio cholerae

              .203 – Mycobacterium (exclui Tuberculose - .23)

                          .2031 – Anônimo

                          .2032 – M. leprae

                          .2039 – Outros

              .204 – Bactérias anaeróbicas

                          .2041 – Bacteroioides

                          .2042 – Streptococcus anaeróbico

                          .2043 – Clostridium tetani, botulinum e perfringens

                          .2044 – Actinomyces

                          .2049 – Outras

              .205 – Fungos

                          .2051 – Blastomyces dermatitides (da América do Norte)

                          .2052 – Coccidioides immitis

                          .2053 – Histoplasma capsulatum

                          .2054 – Criptococcus neoformans

                          .2055 – Nocardia

                          .2056 – Arpergillus fumigatus

                          .2057 – Candida

                          .2059 – Outros – Inclui: mucormicoses, Paracoccidioides brasiliensis. Exclui: actinomicoses – (.2044)

              .206 – Vírus, Mycoplasma

                          .2061 – Mycoplasma

                          .2062 – Influenza

                          .2063 – Sarampo

                          .2064 – Varicela

                          .2065 – Herpes

                          .2066 – Citomegalovírus

                          .2067 – Ornitosis, Psittacosis

                          .2069 – Outros

              .207 – Protozoários, Espiroquetas

                          .2071 – Entamoeba histolylica

                          .2072 – Outros protozoários (Giardia lamblia)

                          .2073 – Protozoários do sangue (Leishmania, Trypanossoma e Plasmodium)

                          .2074 – Toxoplasma

                          .2075 – Pneumocystis carinii

                          .2076 – Treponema pallidum (sífilis congênita)

                          .2077 – Treponema pallidum (sífilis adquirida)

                          .2078 – Lepstospira

                          .2079 – Outros

              .208 –

              .209 – Outros (inclui Chlamydia e Rickettsia)

  .21 – PNEUMONIA E ABCESSOS

              .211 – Pneumonia lobar

              .212 – Broncopneumonia

              .213 – Intersticial

              .214 – Aspiração

              .215 – Supurativa, Gangrena pulmonar

              .216 – Abscessos

                          .2161 – Agudo

                          .2162 – Subagudo – crônico

                          .2163 – Múltiplos (inclui embolização séptica)

                          .2169 – Outros (exclui abcessos mediastinais – (.272)

              .217 – Infecção oportunista

                          .2171 – Com doença linfoproliferativa ou mieloproliferativa

                          .2172 – Relacionada a corticoterapia

                          .2173 – Relacionadas a imunossupressores

                          .2179 – Outras

              .218 – Pneumonias crônicas ou recorrentes

                          .2181 – Pneumonia recorrente

                          .2182 – Pneumonia crônica (não resolvida)

                          .2189 – Outras

              .219 – Miscelânea

                          .2191 – Bronquiolite aguda

                          .2192 – Pneumonia miliar

                          .2193 – Pneumonia redonda

                          .2199 – Outros (exclui pneumonia de Löeffler - .631)

  .22 – SARCOIDOSE

              .221 – Linfonodopatia

.             .222 – Sarcoidose “alveolar”

              .223 – Linfonodos e doenças parenquimatosas

              .224 – Adesões pleurodiafragmáticas

              .225 – Manifestações raras (pneumotórax, atelectasias, calcificações)

              .229 – Outros (ver associações com TBC - .2371)

  .23 – TUBERCULOSE

              .231 – Primária (ver também .233 até .2390)

                          .2311 – Complexo primário, ativo

                          .2312 – Linfonodopatia, ativa

                          .2313 – Inativa “curada”

                          .2319 – Outras

              .232 – Reativação (ver também .233 até .239)

                          .2321 – Retrações crônicas fibrosas, calcificações

                          .2322 – Lesões não calcificadas, pneumonia caseosa, “exsudativa”

                          .2323 – Pneumonia tuberculosa lobar

                          .2324 – Cavernas

                          .2325 – Basal ou localizações raras

                          .2329 – Outros

              .233 – Colapso, tuberculose brônquica

              .234 – Pleurite tuberculosa, derrame pleural

              .235 – Miliar

              .236 – Tuberculoma isolado ou múltiplo

              .237 – Tuberculose associada à outra doença

                          .2371 – Sarcoidose

                          .2372 – Carcinoma

                          .2373 – Pneumoconiose

                          .2374 – Bronquiectasia

                          .2375 – Diabetes

                          .2379 – Outras

              .239 – Outras (exclui micobacteriana atípica) - .2031)

  .24 – FÍSTULA

              Inclui as adquiridas: traqueoesofágica e a broncopleural

  .25 – OUTRAS INFLAMAÇÕES PULMONARES

              .251– Imunodeficiências, condições associadas a infecções pulmonares

                          .2511 – Agamaglobulinemia, hipogamaglobulinemia

                          .2512 – Disgamaglobulinemia

                          .2513 – Imunodeficiência com trombocitopenia e eczema (síndrome de Wistott-Aldrich)

                          .2514 – Aplasia tímica (síndrome de DeGeorge)

                          .2515 – Outros estados de deficiência imunológica

                          .2516 – Doença crônica granulomatosa de infância (síndrome de Landing-Shirkey)

                          .2517 – Disautonomia familiar (síndrome de Riley-Day)

                          .2518 – AIDS (síndrome de imunodeficiência adquirida)

                          .2519 – Outras

              .252 – Fibrose cística (mucoviscidose)

              .253 – Pneumonia lipídica, colesterol

              .254 – Intracavitária “bola de fungo”

              .259 – Outras (inclui aspiração crônica por disfunção esofágica)

.26 – BRONQUIECTASIA

              .261 – Cilíndrica ou fusiforme

              .262 – Sacular

              .263 – Reversível ou pseudobronquiectasia

              .264 – Bronquioloectasia

              .265 – Síndrome de impactação mucoide

                          Inclui: broncocele e mucocele brônquica

                          Exclui: aspergilose com impactação mucoide (.7542) e fibrose cística (.252)

              .266 – Síndrome dos cílios imóveis

              .269 – Outras

                          Exclui: bronquite crônica (.755), asma (.754) e tuberculose com bronquiectasia (.2374)

  .27 – INFLAMAÇOES MEDIASTINAIS

              .271 – Linfadenite

                          Inclui: eritema nodoso e mononucleose infecciosa

                          Exclui: linfonodomegalia de origem desconhecida (.391), sarcoidose (.222) e tuberculose (.23)

              .272 – Abcesso redutível, mediastinite

              .273 – Fibrose mediastinal

              .279 – Outras

  .28 – NÓDULO OU CAVITAÇÃO PULMONAR

              .281 – Nódulo pulmonar

                          .2811 – Calcificado

                          .2812 – Cavitado

              .282 – Cavidade pulmonar

              Exclui: abcesso (.216); cavitação em neoplasia (.3224), metástase (.334), linfoma (.3424), infarto (.7225), granulomatose de Wegener (.622), nódulo reumatoide (.6112), tuberculose (.2324), silicose (.771), sarcoidose (.225). Ver também doenças císticas do pulmão (.312)

  .29 – OUTROS

  Exclui: empiema (.76), bolha infectada ou pneumatocele (.3122) e cisto infectado (.3121)

 

.3 – NEOPLASIA E PROCESSOS EXPANSIVOS

  .31– NEOPLASIAS BENIGNAS, CISTOS, OUTROS PROCESSOS EXPANSIVOS BENIGNOS

              .311 – Adenoma brônquico (benigno ou maligno)

                          .3111 – Carcinoide

                          .3112 – Cilindroma

                          .3113 – Histologia não usual (tumor misto, mucoepidermoide)

                          .3114 – Nódulo solitário

                          .3115 – Atelectasia com pneumonite obstrutiva

                          .3116 – Achado raro

                                      Inclui síndrome de Cushing, síndrome carcinoide, localização medastinal ou extrabrônquica

                          .3119 – Outros

              .312 – Doenças císticas do pulmão

                          .3121 – Doenças císticas congênitas do pulmão

                                      Exclui: cisto broncogênico (.1441), malformação adenomatosa (.146), bronquiectasia cística (.26), sequestro broncopulmonar (.145)

                          .3122 – bolha, bolha subpleural, pneumatocele

                                      Exclui: pós-traumática (.4124), enfisema (.751)

                          .3129 – Outras

              .314 – Hamartoma

              .315 – Neoplasia mediastinal

                          .3151 – Tireoide intratorácica

                          .3152 – Cisto pericárdico

                          .3153 – Teratomas (benigno ou maligno)

                          .3154 – Timoma (benigno ou maligno)

                          .3155 – Timoma com manifestações sistêmicas

                          .3156 – Cisto broncogênico mediastinal

                                      Exclui cisto broncogênico intrapulmonar congênito (.1441)

                          .3157 – Higroma, higroma cístico, linfangioma

                          .3159 – Outras

                                      Inclui: lipoma, adenoma de paratireoide

                                      Exclui: deposição de gordura na doença de Cushing ou terapia com corticoide (.512)

              .316 – Tumor neurogênico benigno

                          .3161 – Neoplasia de nervo periférico

                                      Inclui: neurofibroma, neurilemoma e schwannoma

                          .3162 – Neoplasia de gânglios simpáticos

                                      Inclui: ganglioneuroma

                                     Exclui: neuroblastoma (.3251)

                          .3163 – Neoplasia paragangliônica

                                      Inclui: feocromocitoma, paraganglioma, quemodectoma

                          .3169 – Outros

              .317 – Neoplasia pleural

                          Inclui: mesotelioma, fibroma

              .318 – Pseudotumor

                          .3181 – Pseudotumor xantogranulomatoso, pseudotumor pós-inflamatório, hemangioma esclerosante, xantoma, histiocitoma

                          .3182 – Pseudolinfoma, pseudotumor linfocístico do pulmão

                          .3183 – Granuloma de células plasmáticas

                          .3185 –Tumor fantasma devido a derrame pleural (intracisural)

              .319 – Outros

                          Inclui: papiloma, leiomioma, fibroma, hemangioma, hemangioendotelioma, hemangiopericitoma, mioblastoma, condroma, lipoma e endometrioma

  .32 – NEOPLASIAS MALIGNAS PRIMÁRIAS

              .321 – Tipo carcinoma

                          .3211 – Carcinoma de células escamosas

                          .3212 – Adenocarcinoma

                          .3213 – Oat cell

                          .3214 – Grandes células indiferenciadas

                          .3215 – Anaplástico

                          .3216 – Bronquíoloalveolar

                          .3217 – Carcinossarcoma

                          .3218 – Raro

                                                 Inclui: carcinoma de células gigantes

                          .3219 – Outros

              .322 – Carcinoma – apresentação

                          .3221 – Nódulo, massa solitária

                          .3222 – Tumor de sulco superior (tumos de Pancoast)

                          .3223 – Tumor central infiltrante com hilos densos e/ou grandes

                          .3224 – Tumor cavitado

                          .3225 – Tumor de contornos espiculados

                          .3226 – Tumor com calcificações

                          .3227 – Infiltrado alveolar

                          .3228 – Dados sutis, não detectados inicialmente

                          .3229 – Outros

              .323 – Carcinoma – efeitos secundários

                          .3231 – Enfisema obstrutivo

                          .3232 – Atelectasia

                          .3233 – Pneumonia ou abcesso distal ao tumor

                          .3234 – Destruição óssea

                          .3235 – Envolvimento linfonodal

                          .3236 – Paralisia do diafragma

                          .3237 – Envolvimento pleural

                          .3239 – Outros

                                                 Exclui tuberculose com carcinoma (.2372)

              .325 – Outros tumores malignos primários

                          .3251 – Neuroblastoma

                          .3252 – Outros tumores neurogênicos

                          .3253 – Outros tumores mediastinais

                                                 Inclui: seminoma

                          .3254 – Pleural

                                                 Inclui mesotelioma

                          .3255 – Outros sarcomas

                          .3259 – Outros

                                                  Exclui: teratoma (.3153); adenoma brônquico maligno (.311); timoma maligno (.3154)

              .329 – Outros

  .33 – NEOPLASIAS MALIGNAS – METÁSTASES

Para usar com o .33, acrescente o 4º número indicando o local anatômico do tumor primário. Quando o primário for desconhecido, use o nº 9 (. _ _ _ 9).

              .331 – Linfangite carcinomatosa

              .332 – Nódulo pulmonar solitário

              .333 – Múltiplos nódulos pulmonares

              .334 – Cavitação

              .335 – Pleural

              .336 – Invasão por neoplasia adjacente

              .337 – Mediastinal

              .339 – Outros

                          Inclui: metástases brônquicas, metástases calcificadas ou ossificadas

  .34 – LEUCEMIA, LINFOMA E MIELOMA

              .341 – Leucemia

                          .3411 – Linfonodopatia

                          .3412 – Infiltração leucêmica do pulmão

                          .3413 – Hemorragia ou infarto - ver também efeitos de radiação (.47) e infecções oportunistas (.217).

                          .3419 – Outras

              .342 – Linfomas

                          .3421 – Linfonodopatia

                          .3422 – Infiltração pulmonar

                          .3423 – Massa pulmonar

                          .3424 – Cavitação

                          .3425 – Endobrônquico

                          .3426 – Pleural ou diafragmático

                          .3428 – Mais de um dos acima

                          .3429 – Outros

              .343 – Sarcoma de células reticulares

              .344 – Linfossarcoma

              .345 – Mieloma

              .349 – Outros

                          Inclui: macroglobulinemia de Waldenström

  .35 – NEOPLASIA ORIGINADA DE LESÃO BENIGNA PRÉ-EXISTENTE

              Inclui: carcinoma sobre lesão cicatricial

 

  .39 – MISCELÂNEA

              .391 – Massa de etiologia desconhecida

                          Inclui: linfonodomegalia de etiologia desconhecida

              .399 – Outros

 

.4 – EFEITOS DO TRAUMA

.41 – ALTERAÇÕES PULMONARES E MEDIASTINAIS APÓS TRAUMA OU CHOQUE

              .411 – Lesão penetrante

Ver também pneumotórax traumático (.732) e pneumomediastino traumático (.735)

              .412 – Trauma não penetrante (fechado)

                          .4121 – Edema pulmonar pós-traumático

                          .4122 – Contusão pulmonar

                          .4123 – Hemorragia pulmonar

                          .4124 – Laceração pulmonar, hematoma pulmonar, cisto pulmonar traumático, ruptura de traqueia

                          .4125 – Hemotórax

                          .4126 – Pneumonite traumática

                          .4127 – Atelectasias pós-traumáticas

                          .4128 – Hematoma mediastinal

                          .4129 – Outros. Ver também pneumotórax traumático (.732) e pneumomediastino traumático (.735)

              .413 – Síndrome de angústia respiratória do adulto (SARA) – Pulmão de choque

                          .4131 – Associada com choque

                          .4132 – Terapia respiratória

                          .4133 – Toxicidade pelo oxigênio

                          .4134 – Associação com infecção

                          .4138 – Múltiplos fatores

                          .4139 – Outros

                                      Exclui embolismo gorduroso (.724)

 

  .43 - COMPLICAÇÕES DO TRAUMA

              .431 – Aneurisma traumático - ver também (5.732)

              .432 – Hérnia traumática dos pulmões

                          Exclui: fístula arteriovenosa pós-traumática (.49); paralisia do diafragma (.455) ou (7.155)

 

  .45 – PÓS-OPERATÓRIO

              Ver também pneumotórax e pneumomediastino (.73) e atelectasias (.74)

              .451 – Toracoplastia

              .452 – Pneumetomia

              .453 – Lobectomia

              .454 – Toracotomia

              .455 – Lesão do nervo frênico

              .457 – Entubação traqueal – ver (2.457)

              .458 – Complicação de cirurgia, de procedimento intervencionista, de biópsia, de cateter ou outros tubos, granulomas ou estenoses após entubação ou traqueostomia – ver (2.458)

              .459 – Outros

                          Inclui: decorticação e simpatectomia

  .46 – CORPO ESTRANHO OU MEDICAÇÃO

              .461 – Opaco

                          .4611 – Cateter ou outro tubo

                                      Inclui: Swan Ganz e cateter venoso central

                          .4612 – Cateter ou outro tubo em posição satisfatória

                          .4613 – Cateter ou outro tubo em posição insatisfatória

                          .4619 – Outros:

                                      Inclui: aspiração de bário

                                      Exclui: embolia gordurosa

              .462 – Não opaco

              .469 – Outros

  .47 – EFEITOS DE RADIAÇÃO

              Inclui: pneumonite após radiação ou radioterapia e fibrose

 

  .49 – OUTROS

              Inclui: fístula artériovenosa pós-traumática

 

.5 – METABÓLICAS, ENDÓCRINAS E TÓXICAS

  .51 – MANIFESTAÇÃO PULMONAR DE DISTÚRBIOS METABÓLICOS OU ENDÓCRINOS

              .511 – Calcificação metastática nos pulmões

              .512 – Deposição mediastinal ou subpleural de gordura após a administração de corticoides

              .519 – Outros

  .52 – RESPOSTA À INALAÇÃO DE GASES NOCIVOS

              .521 – Doença do feno, toxicidade pelo dióxido de nitrogênio

              .522 – Inalação de dióxido de enxofre

              .523 – Cloro, fosfogênio, outros gases nocivos

              .529 – Outos

  .53 – RESPOSTA À INALAÇÃO DE AEROSOL

  .54 – RESPOSTA À INALAÇÃO DE VAPOR OU FUMAÇA METÁLICOS

              Inclui: fumaça de sílica e alumínio

  .55 – RESPOSTA A OUTROS AGENTES INALANTES - ver também (.635)

              .551 – Pulmão de fazendeiro

              .552 – Bagaço

              .553 – Bissinose

              .559 – Outros

  .56 – PNEUMONIA POR HIDROCARBONETO

 

  .59 – OUTROS

              Exclui: complicação pulmonar por medicação (.64)

 

.6 – OUTRAS DOENÇAS SISTÊMICAS GENERALIZADAS

  .61 – DOENÇA SISTÊMICA DO TECIDO CONECTIVO

              .611 – Doença reumática

                          .6111 – Pleurite, derrame pleural

                          .6112 – Nódulo rematoide

                                      Inclui: nódulo cavitado

                          .6113 – Fibrose intersticial

                          .6114 – Síndrome de Caplan

                          .6119 – Outros

  .62 – VASCULITES

              .621 – Poliartetite nodosa

              .622 – Granulomatose de Wegener

                          Inclui: granuloma letal de linha média

              .623 – Angeíte granulomatosa alérgica (Churg -Strauss)

              .624 – Angeíte por hipersensibilidade

              .629 – Outros

                          Exclui: Síndrome de Goodpasture (.691), Hemosiderose pulmonar idiopática (.692)

  .63 – MANIFESTAÇÃO PULMONAR DE ESTADO ALÉRGICO

              .631 – Síndrome de Loeffler

                          Inclui: Larva migrans visceral

              .632 – Infiltração pulmonar com eosinofilia, pneumonia eosinofílica

              .633 – Eosinofilia pulmonar tropical

              .634 – Aspergilose broncopulmonar alérgica

                          Inclui: associação com impactação mucoide

              .635 – Alveolite extrínseca alérgica (inalação)

                          Inclui: doenças por sensibilidade a pássaros

              .639 – Outros

                          Inclui: alergia ao leite

                          Exclui: asma (.754), bronquiolite (.2191)

  .64 – COMPLICAÇÕES POR DROGAS TERAPÊUTICAS, USO DE DROGAS

              .641 – Antibióticos

                          .6411 – Nitrofurantoína

                          .6412 – Sulfas

                          .6413 – Ácido para-aminossalicílico (PAS)

                          .6419 – Outros

              .642 – Agente anti-hipertérmico

              .643 – Antimetabólicos

                          .6431 – Metotrexato

                          .6432 – Busulfam

                          .6439 – Outros

              .644 – Narcóticos

                          Inclui: heroína

              .645 – Fenantoína

              .646 – Procainamida

              .647 – Metisergida

              .649 – Outros

                          Exclui: depósito de gordura no mediastino e em espaço subpleural após administração de corticoides (.512)

  .65 – DISTÚRBIO HEMATOLÓGICO

              .651 – Anemia falciforme e variantes

              .658 – Coagulação intravascular disseminada. Ver também SARA (.413) e embolia gordurosa (.724)

              .659 – Outros

                          Inclui: eritropoiese extramedular

  .66 – HISTIOCITOSE

  .67 – ESFINGOLIPIDOSES

              Inclui: doença de Gaucher e doença de Niemann-Pick

  .68 – OUTRAS DOENÇAS INFILTRATIVAS

              Inclui: amiloidose

  .69 – MISCELÂNEA

              .691 – Síndrome de Goodpasture

              .692 – Hemossiderose pulmonar idiopática

              .693 – Síndrome pós-cardiotomia (Dressler)

                          Inclui: reação pleural e infiltrações pulmonares após toracotomia

              .694 – Pneumonia por febre reumática

              .695 – Síndrome de Sjögren

              .697 – Nefrite

              .698 – Nefrose

              .699 – Outros

                          Inclui: reação enxerto versus hospedeiro

.7 – MISCELÂNEA

.71 – EDEMA PULMONAR – ALTERAÇÕES PULMONARES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

              .711 – Edema pulmonar não-cardíaco – ver também (5.71)

                          .7111 – Pulmão urêmico

                          .7112 – Neurogênico

                                      Inclui: com convulsão, hemorragia intracraniana, trauma no sistema nervoso central ou depressão

                          .7113 – Sobrecarga circulatória

                                      Inclui: excesso de soro endovenoso

                          .7114 – Inalação por fumaça

                          .7115 – Quase afogado

                          .7116 – Reação à transfusão

                          .7119 – Outros

                                      Excui estados alérgicos – (.3), resposta à inalação de gases nocivos (.52), uso de medicação ou drogas (.64), toxidade ao oxigênio (.4133), anormalidade respiratória neonatal (.78), traumático (.4121), hipóxia extratorácica (5.719)

              .712 – Alterações pulmonares com descompensação do ventrículo esquerdo - ver também (.5.71)

                          .7121 – Proeminência dos vasos dos lobos superiores

                          .7122 – Edema pulmonar

                          .7129 – Outras

              .713 – Alterações pulmonares com estenose mitral

                          .7131 – Proeminência dos vasos dos lobos superiores

                          .7132 – Edema pulmonar

                          .7133 – Hemosiderose

                          .7139 – Outras

                                      Exclui: calcificações e ossificações pulmonares – (.815)

              .719 – Outros

  .72 – INFARTO, ÊMBOLOS E TROMBOS PULMONARES

              .721 – Embolização pulmonar sem enfarto

                          .7211 – Radiografia de tórax normal

                          .7212 – Artéria pulmonar principal proeminente

                          .7213 – Diminuição das imagens vasculares (sinal de Westermark)

                          .7214 – Edema hemorrágico localizado

                          .7219 – Outros

              .722 – Infarto pulmonar

                          .7221 – Sinal de corcova de Hampton

                          .7222 – Reação pleural

                          .7223 – Linhas de Fleischner, atelectasias laminares

                          .7224 – Infiltrado segmentar, edema hemorrágico

                          .7225 – Cavitação

                          .7229 – Outros

                                      Exclui: embolização séptica – (.2163)

              .723 – Trombose da artéria pulmonar principal

              .724 – Embolismo gorduroso – ver também SARA (.413), coagulação intravascular disseminada (.658)

              .725 – Embolização iatrogênica

                          Inclui: cateter venoso

              .729 – Outros

  .73 – PNEUMOMEDIASTINO E PNEUMOTÓRAX

              Também o código .76 se houver derrame pleural

              Exclui: nos recém-nascidos (4º número após o .789)

              .731 – Pneumotórax espontâneo

              .732 – Pneumotórax traumático

              .733 – Pneumotórax hipertensivo

              .734 – Pneumotórax secundário a doença pulmonar

                          Inclui: sarcoidose, histocitose

              .735 – Pneumomediastino traumático ou espontâneo

                          Exclui: pneumopericárdio (5.491), com asma (.7541)

              .736 – Enfisema pulmonar intersticial

              .739 – Outros

  .74 – ATELECTASIAS

              .741 – Estenose brônquica

                          Inclui: síndrome do lobo médio

                          Exclui: bronquiolite (.811)

              .742 – Bronquiectasia – ver também (.26)

              .743 – Corpo estranho

              .744 – Pós-operatório

                          Exclui: atelectasia pós traumática (.4127)

              .745 – Compressão extrínseca

              .746 – Atelectasia discoide (linear, laminar)

              .747 – Atelectasia associada à pneumonia

              .748 – Etiologia indeterminada

              .749 – Outras

                          Inclui: atelectasia redonda

                          Exclui: neoplasia (.3232), tuberculose (.233), impactação mucoide (.265), aspergilose broncopulmonar alérgica (.634), associada à asma (.7545)

  .75 – HIPERINSUFLAÇÃO PULMONAR, ENFISEMA PULMONAR, ASMA E BRONQUITE CRÔNICA

              .751 – Enfisema pulmonar

                          .7511 – Deficiência de alfa-1 antitripsina

                          .7512 – Panacinar, outro

                          .7513 – Centriacinar, outro

                          .7519 – Outros

              .752 – Hiperinsuflação devido a obstrução física de via aérea

                          .7521 – Corpo estranho

                          .7522 – Obstrução da laringe ou traqueia

                          .7523 – Compressão vascular (p.ex., do brônquio direito por artéria pulmonar esquerda aberrante)

                          .7529 – Outros

              .753 – Outras formas de hiperinsuflação

                          .7531 – Enfisema lobar congênito

                          .7532 – Pulmão hiperlucente unilateral (síndrome de Swyer-James)

                          .7533 – “Enfisema” compensatório

                                      Inclui: herniação pulmonar

                          .7534 – Hiperventilação (p.ex., intoxicação por aspirina)

                          .7539 – Outras

              .754 – Asma

                          .7541 – Com pneumomediastino

                          .7542 – Com impactação mucoide – ver também (.265) e (.7545)

                          .7543 – Com pneumonia alérgica

                                      Exclui: infiltração pulmonar com eosinofilia (.632)

                          .7544 – Com pneumonia recorrente – ver também (.218)

                          .7545 – Com atelectasia recorrente – ver também (.7542)

                          .7549 – Outros

              .755 – Bronquite crônica

              .756 – Bolha única ou múltiplas

              .759 – Outros

                          Exclui: bronquiolite (.2191) e pneumatocele (.3122)

  .76 – DERRAME PLEURAL, EMPIEMA E ESPESSAMENTO PLEURAL

  Codifique também (.73) se houver pneumotórax associado

  Para o 4º número use os mesmos indicados após (.769)

              .761 – Derrame pleural livre

              .762 – Derrame subpulmonar – ver também tumor fantasma (.3185)

              .763 – Líquido entre as fissuras

              .764 – Outras coleções encistadas

              .765 – Pleurite aguda sem infecção

              .766 – Calcificação pleural

              .767 – Aderência pleural ou pleuropericárdica, espessamento pleural antigo

              .768 – Coleção extrapleural

              .769 – Outros:

                          Inclui: quilotórax, síndrome de Meigs

                          Exclui: mesotelioma pleural (.317), tuberculose (.234)

 

              4o. número a ser usado com .76

                          ._ _ _ 1 Pus

                          ._ _ _ 2 Sangue

                          ._ _ _ 3 Líquido

                          ._ _ _ 4 Linfa

                          ._ _ _ 9 Outros

 

  .77 – PNEUMOCONIOSES – INALAÇÃO DE POEIRA INORGÂNICA

  Para o 4º número ver os que se seguem ao .779

  Exclui: alveolite extrínseca alérgica (.635), inalação de vapor ou fumaça metálica (.54), resposta a outros agentes inalados (.55)

              .771 – Silicose

              .772 – Antracose

              .773 – Asbestose sem associação com tumor pleural ou pulmonar

              .774 – Asbestose com associação com tumor pleural ou pulmonar

              .775 – Talcose

              .776 – Siderose

              .777 – Beriliose

              .779 – Outras

                          Inclui: mica, grafite, caolin, poeiras radiopacas

 

              4º número a ser usado com .77

                          ._ _ _ 1 Pequenas opacidades arredondadas

                          ._ _ _ 2 Pequenas opacidades irregulares

                          ._ _ _ 3 Grandes opacidades

                          ._ _ _ 4 Espessamento pleural – ver (.76)

                          ._ _ _ 5 Contorno indefinido do coração ou do diafragma

                          ._ _ _ 6 Calcificação pleural – ver (.766)

                          ._ _ _ 7 Calcificação em “casca de ovo”

                          ._ _ _ 8 Linfonodomegalia – ver (.27) e (.391)

                          ._ _ _ 9 Outros

                                      Inclui: nódulos calcificados e nódulos cavitados

 

  .79 – ANOMALIAS RESPIRATÓRIAS DO RECÉM NASCIDO

Para o 4o. número ver oe que se seguem ao .789

              .781 – Estresse respiratório do recém nascido (membrana hialina)

              .782 – Aspiração de mecônio ou líquido amniótico

              .783 – Displasia broncopulmonar, toxicidade ao oxigênio

              .784 – “Pulmão bolhoso”, outra causa

                          Inclui: síndrome de Wilson-Mikity

              .785 – Edema pulmonar transitório do recém-nascido (dispneia transitória)

              .786 – Pneumonia congênita

              .789 – Outras

 

4º número a ser usado com .78

                          ._ _ _ 1 Enfisema intersticial – ver (.736)

                          ._ _ _ 2 Pneumomediastino – ver (.735)

                          ._ _ _ 3 Pneumotórax – ver (.73)

                          ._ _ _ 9 Outras

 

  .79 – DOENÇA DE ORIGEM OBSCURA OU DESCONHECIDA

              .791 – Proteinose alveolar

              .792 – Fibrose pulmonar idiopática

                          .7921 – Aguda ou subaguda

                          .7922 – Crônica

              .793 – Pneumonia intersticial descamativa

              .794 – Pneumonia intersticial linfocítica

              .795 – Outras pneumonias intersticiais

                          Inclui: pneumonia intersticial de células gigantes com exceção de sarampo (.2063), bronquiolite obliterante

                          Exclui: microlitiose alveolar (.813), hemosiderose pulmonar idiopática (.692), traqueopatia osteoplástica (.814)

              .799 – Outras

.8 – OUTRAS MISCELÂNEAS

  .81 – CALCIFICAÇÕES E OSSIFICAÇÕES

              .811 – Bronquiolite

              .812 – Calcificações em um tumor

                          Inclui: metástase

                          Exclui: com carcinoma broncogênico (.3226)

              .813 – Microlitíase alveolar

              .814 – Traqueopatia osteoplástica

                          Inclui: sem calcificação

              .815 – Calcificação ou ossificação pulmonar secundária à estenose mitral

              .816 – Calcificação ou ossificação secundária à doença renal

              .819 – Outras

                          Exclui: pleura calcificada (.766); calcificação metastática (.511); com pneumoconiose (.77-7) e calcificação em: tuberculose (.2321), sarcoidose (.225), carcinoma primário (.3226), nódulo pulmonar (.2811) e metástases (.339)

 

  .89 – OUTROS

 

.9 – OUTROS

  .91 – ACHADOS FUNDAMENTAIS (codifique também a causa)

              .911 – Broncograma aéreo

              .912 – Linhas de Kerley

              .913 – Sinal do hilo superposto

              .914 – Sinal da silhueta

              .915 – Sinal extrapleural

              .916 – Doença alveolar

              .917 – Doença intersticial

              .918 – Oligoemia pulmonar

              .919 – Outros

 

  .92 – DETALHE ANATÔMICO

  .93 – ARTEFATO

  .94 – DIAGNÓSTICO ERRADO

  .99 – OUTROS

              Inclui: artefatos relacionados à técnica do exame

 

Existe algum site só com imagens radiológicas?

Sim, a ARRS (American Roentgen Ray Society) tem o site www.goldminer.arrs.org que exibia, em junho de 2008, 180.770 imagens de 227 publicações, todas de casos comprovados, com alguns dados clínicos.

Se o diagnóstico já tiver sido feito, outras imagens da doença podem ser procuradas no site e confrontadas com a do caso em questão. Inclusive, podem ser selecionadas apenas radiografias, tomografias, ultrassonografias etc.

 

O radiologista pode fazer o diagnóstico de uma doença da qual nunca ouviu falar?

Sim, pode. Antigamente, não havia a internet, os livros de radiologia eram poucos e as imagens eram mal definidas, pois os recursos gráficos eram muito inferiores aos de hoje. Os livros demoravam muito para serem impressos e ainda mais para chegarem ao Brasil, onde havia poucos profissionais da área para adquiri-los. A maior parte era autodidata e fazia o diagnóstico na base do “dejá vu”: “Este caso é o da doença Y, porque eu já vi um caso semelhante a esse e esta era a doença”. Hoje em dia, com milhares de síndromes e doenças variadas, é impossível uma pessoa saber tudo.

O mais importante na fase inicial de um caso é examinar cuidadosamente as imagens do(s) exame(s) do paciente, fazer uma semiologia rigorosa e listar os achados. Por exemplo, lesões intersticiais nas bases dos pulmões, esôfago dilatado, afilamento das falanges distais dos dedos e calcificações nas partes moles. Depois, é só navegar no Google.com, ou, melhor ainda, no Yottallook.com (que é um site do Google que faz pesquisas específicas da literatura radiológica, omitindo sites que abordem prevenção e tratamento que, nesta fase de diagnóstico, não interessam) e verificar as possibilidades que congregam essas alterações simultaneamente. Existe uma lista de possibilidades. Aí, acrescentam-se algumas informações clínicas, como alterações na pele, disfagia e falta de ar, possibilitando o fechamento do diagnóstico de esclerodermia.

A revista Radiology, a mais conhecida da literatura radiológica, tem uma seção chamada “Por favor, o diagnóstico”, em que apresenta uma pequena história, dados de exames físico e laboratorial e algumas imagens de radiografias, tomografias, ultrassonografia, ressonância e de medicina nuclear. Os radiologistas têm 60 dias para enviar a resposta e o nome dos que acertarem o diagnóstico sai publicado no mês seguinte.

No mês de julho de 2007, foi apresentado um caso de um senhor de Porto Rico, com 53 anos de idade, que se apresentou com uma história crônica de dispneia gradualmente progressiva. Ele relatava também dores abdominais ocasionais, fraqueza e raros episódios de epistaxe. Ele negava ter fumado (disse que sua irmã morrera de fibrose pulmonar alguns anos antes). O exame físico revelou crepitações pulmonares e hipopigmentação da pele. A saturação de oxigênio era de 82% em ar ambiente. O exame de sangue era absolutamente normal. Os testes de função pulmonar indicavam sinais de doença, obstrutiva e restritiva, com importante redução da capacidade de difusão de monóxido de carbono. Não foi realizada a biópsia pulmonar. O paciente era hipertenso e tinha elevação da ureia e da creatinina no soro.

Foram apresentados uma radiografia de tórax e 3 cortes tomográficos de alta resolução e essas imagens puderam ser vistas na internet em julho de 2008, no site http://radiology.rsnajnls.org/. O site só não permite o livre acesso para os últimos 12 meses se a pessoa não for membro da Sociedade Norte Americana de Radiologia.

Se os dados forem colocados no Google da seguinte forma: puerto rican pulmonary fibrosis hypopigmentation, os 3 primeiros sites que aparecem na tela falam sobre a síndrome de Hermansky-Pudlack. Essa síndrome tem 7 tipos de defeitos genéticos, mas, fundamentalmente apresentam-se crianças com albinismo oculocutâneo, fraqueza, epistaxe, fibrose pulmonar, doença intestinal e doença renal. A maior parte dos casos foi descrita em pacientes porto-riquenhos.

Esse caso ilustra bem como a medicina está sendo feita hoje, porque as informações estão na web e depende apenas de se encontrar as palavras-chave corretas e se obter as informações desejadas.

Para quem se interessou pelo caso (nº 124), os casos de janeiro de 1999 (nº 10) a janeiro de 2007 (no. 112) estão disponíveis no site http://radiology.rsnajnls.org/, procurar em “Diagnosis Please”.

Existem também livros que, a partir de achados radiológicos, listam as doenças mais compatíveis com essas alterações. Nessas listas, às vezes, existem doenças que, até então, eram desconhecidas pelo radiologista.

 

Quais erros o radiologista pode cometer ao dar laudos?

São os falso-positivos e os falso-negativos.

Os resultados falso-positivos ocorrem quando o radiologista refere uma alteração que, na realidade, não existe, ou existe e não tem nenhum significado patológico. Exemplos simples podem ser:

 

      referir como nódulo pulmonar lesões verrucosas na pele, mamilos grandes, algum objeto na roupa do paciente etc;

      dar como fratura epífises ósseas não fundidas (principalmente em adolescentes);

      confundir divertículos com úlceras;

      afirmar que nódulos benignos são malignos.

 

As consequências dos falso-positivos são as preocupações do paciente, dos seus familiares, amigos, colegas de trabalho, assim como o custo da realização de outros exames até que se prove que não se trata de nenhuma lesão ou que o achado não tem significado clínico.

O radiologista deve estar familiarizado com todas as variações anatômicas do corpo humano, com artefatos de técnica na execução dos exames, com defeitos de fabricação de filmes etc.

Os resultados falso-negativos têm um impacto muito maior. Uma lesão não detectada pode ficar “esquecida” durante muito tempo e, quando for realizado novo exame e a lesão percebida, o paciente pode não ter um prognóstico muito bom.

O grande fator que gera falso-negativo é a dimensão da lesão. Numa radiografia de tórax, uma lesão de 3 mm pode não ser vista, porém dificilmente não é percebida com 30 mm. Às vezes, o radiologista identifica uma lesão tumoral no pulmão com características de malignidade, fica satisfeito e não percebe uma segunda lesão menor. Algumas vezes, o tumor é retirado cirurgicamente e a lesão menor, metastática, cresce. Provavelmente, se as duas lesões fossem vistas, o tratamento seria quimioterápico e a cirurgia, desnecessária.

Nos casos de trauma torácico, o radiologista não deve olhar as radiografias em 5 segundos e dizer que não tem alterações, porque existem 12 vértebras, 24 costelas e o esterno, e qualquer um desses 37 ossos pode apresentar uma fratura. É óbvio que também é preciso olhar as partes moles, verificar se tem ou não pneumotórax, pneumomediastino, derrame pleural, contusão pulmonar, alargamento do mediastino, hérnia diafragmática etc. Se um paciente que teve um choque num jogo de futebol for ao pronto-socorro e tiver uma fratura num arco costal não notada, possivelmente irá trabalhar no dia seguinte com muitas dores, e, conforme o tipo de serviço, poderá desenvolver pneumotórax, hemotórax etc.

É muito fácil ser detectado um tumor de 5 mm de diâmetro na mama de uma paciente que faz mamografias todos os anos. Olhando retrospectivamente os exames anteriores, pode-se dizer que o tumor era menor e já estava presente no exame do ano passado, porém com dimensões menores.

O radiologista não pode indicar biópsias e cirurgias em nódulos mamários que têm de 1 a 2% de chances de malignidade (98 ou 99% das lesões serão benignas), com um custo pessoal e familiar muito grande, além do enorme custo sociofinanceiro, porque existem dezenas de milhões de mulheres acima de 40 anos no Brasil. O mesmo vale para incidentalomas, principalmente nos pulmões e nas aadrenais. Não se pode indicar cirurgias e biópsias sem sentido, mesmo porque são mais invasivas, dolorosas e onerosas do que aquelas realizadas nas mamas.

O Dr. Alexandre Maurano criou uma classificação para os achados radiológicos:

 

CONHECIMENTO

RELEVÂNCIA DOS ACHADOS

 

 

 

SIM

 

 

NÃO

 

 

SIM

 

 

I

 

 

II

 

 

NÃO

 

 

III

 

 

IV

 

1.    Maurano I: o radiologista sabe o que é e o achado é importante.

2.    Maurano II: o radiologista sabe o que é, mas o achado não é importante.

3.    Maurano III: o radiologista não sabe o que é, mas sabe que as alterações são importantes.

4.    Maurano IV: o radiologista não sabe exatamente o que é, mas sabe que o achado não é importante.

 

Até aqui, subentende-se que os exames são feitos com pessoal técnico habilitado, aparelhos modernos adequadamente calibrados, com toda a higiene das radiações, filmes e procedimentos de boa qualidade. Na realidade do Brasil, porém, essas condições são exceções, porque o parque radiológico do país está sucateado, os serviços existentes são ineficientes e insuficientes (pois muitos exames são solicitados sem nenhuma indicação, sobrecarregando os serviços), os equipamentos estão ultrapassados, os filmes são de segunda categoria etc. É só imaginar o número de falso-positivos e negativos em filmes de péssima qualidade e, muitas vezes, a pessoa que vai interpretar o exame não está adequadamente preparada e toma condutas erradas porque diagnostica errado ou não vê alterações óbvias.

Os gráficos a seguir (Figura 2) refletem, de maneira prática, o laudo do radiologista e os seus achados e a atitude do médico solicitante perante estes mesmos achados.

 

Figura 2

 

Um radiologista sem muito critério para indicar novos exames, biópsias, cirurgias etc. pode causar prejuízos para muitas famílias e o desperdício de muito dinheiro que poderia ser mais bem utilizado em pacientes mais necessitados.

 

Por que os laudos radiológicos estão ficando cada vez mais evasivos?

Cabe aqui falar da medicina defensiva (não é medicina preventiva). O grande aumento de processos contra os médicos, muitos deles sem nenhuma justificativa, tem levado os radiologistas a tomarem muito cuidado com o que escrevem, para não terem problemas legais mais tarde. Antigamente o foco do radiologista era única e exclusivamente o paciente e o diagnóstico correto. Atualmente, fica também focado em pensar como suas palavras serão interpretadas não só pelos médicos, como também pelos advogados. Como exemplo, tomemos o caso de uma radiografia de bacia de um paciente com pequena área de enostose no colo do fêmur e um pequeno cisto subcondral no acetábulo, lesões muito comuns e sabidamente benignas. Antigamente, as alterações eram descritas e a benignidade do processo, informada. Hoje em dia, elas são apenas descritas, porque existe a possibilidade de 1 em 10.000 de essas lesões serem malignas. Se o paciente tiver uma neoplasia pulmonar, prostática etc. conhecida, o médico que cuida do paciente pode achar que se trata de metástases e pode mudar, por exemplo, uma conduta cirúrgica, provavelmente benéfica para o paciente. A verdade é que os radiologistas estão ficando com medo. Alguns colegas escrevem duas linhas e se o médico responsável pelo paciente for conversar sobre o caso, o radiologista pode falar meia hora sobre todos os achados, as possibilidades diagnósticas, quais os exames necessários para complementar o estudo do caso e até mesmo opinar sobre o tratamento, escrevendo no laudo apenas o que não pode comprometê-lo.

Inclusive em situações que ocorrem em pronto-socorros, quando os casos não estão bem definidos e o cirurgião procura o radiologista com a famosa pergunta: “Opero ou não opero?”. Não existe muito tempo para elucubrações e o radiologista deve dar a sua opinião rapidamente, sabendo que corre o risco de errar, porque o atraso na intervenção pode até ser fatal para o paciente. O erro maior talvez seja o da omissão.

O radiologista tem que se preocupar com o fato de os familiares lerem os laudos. Antigamente, os relatórios eram fechados e só o médico abria o envelope. O radiologista não deve, por exemplo, escrever “atrofia cerebral” nos relatórios de tomografia de crânio porque não existe uma relação muito nítida entre o desenvolvimento intelectual do paciente e as alterações anatômicas do encéfalo. Após a leitura de “atrofia cerebral”, os familiares muitas vezes passam a tratar indevidamente os pacientes idosos como crianças.

 

O radiologista pode se recusar a fazer um exame solicitado por outro médico?

A radiologia é um método auxiliar no diagnóstico e todos os exames são solicitados pelos médicos responsáveis pelo paciente. Os serviços de radiologia não costumam fazer exames sem solicitação assinada por um médico.

Isso não significa, porém, que todos os exames devem ser feitos. Por exemplo: pacientes com miastenia grave, mieloma múltiplo, nefropatias etc. podem apresentar reações importantes ao contraste iodado introduzido por via endovenosa. Às vezes, o colega que solicitou o exame pode não ter essa informação e o radiologista se comunica com ele explicando a inconveniência e sugerindo outro exame.

Em outras situações, por causa de limitações no número de equipamentos ou por excesso no número de pacientes, o radiologista pode optar por atender os casos mais graves e mais urgentes. Por exemplo: um médico tem um paciente com suspeita de trombose venosa profunda e solicita exame ultrassonográfico com Doppler de ambas as pernas, em um pronto-socorro muito movimentado. O radiologista deve explicar ao colega que irá fazer o estudo apenas do membro inferior mais inchado e com sintomatologia, pois vários trabalhos evidenciam que a possibilidade de haver trombose no membro sem edema e assintomático é de 1 para 1.500/2.000. Caso o membro mais afetado apresente trombose, inicia-se o tratamento, sendo o exame do outro membro desnecessário. Se o exame do membro mais afetado for negativo, também não se faz o exame da outra perna. Não se pode perder um tempo precioso procurando patologias que têm possibilidade mínima de ocorrer.

Os médicos menos experientes tendem a solicitar mais exames do que aqueles que estão há mais tempo na profissão.

Devemos lembrar que cada exame tem um custo em tempo e na manipulação do paciente, sendo alguns desses exames invasivos, sem esquecer ainda da parte financeira. Esses fatores devem ser considerados sempre que for solicitado um exame radiológico. O mesmo se deve pensar para os exames de laboratório. Não se pode solicitar todos os exames disponíveis para todos os pacientes.

 

O radiologista deve fazer apenas o exame indicado pelo médico solicitante?

Em princípio, sim, pois o colega teoricamente conversou e examinou o paciente, fez suspeitas clínicas e está pedindo o exame para confirmar ou excluir determinadas patologias.

Na realidade, a medicina de hoje é, muitas vezes, praticada de forma diferente. Os médicos têm que dar 10, 12 consultas por hora e não têm tempo de conversar com o paciente, muito menos de examiná-lo. Se o paciente está com dor e mostrar o epigástrio, imediatamente o médico solicita uma ultrassonografia (principalmente para avaliar colecistopatia) e um exame endoscópico (avaliar o esôfago, estômago e duodeno). Em seguida, marca nova consulta para dali a 40 dias, pois se marcar com intervalo de tempo menor, será considerado retorno e ele ganhará menos ou não ganhará nada.

Antigamente, os exames ultrassonográficos abdominais eram divididos em: abdome superior, pélvico, abdome total e exame obstétrico. O ultrassonografista, por exemplo, num exame pélvico, dava uma examinada rápida nos rins, fígado, vesícula, baço, pâncreas e vasos abdominais e, frequentemente, achava patologias que poderiam ou não estar ligadas às queixas do paciente. Às vezes, um exame pélvico era solicitado numa mulher para achar útero e ovários e, durante a realização do exame, a paciente contava uma história clínica muito sugestiva de uropatia obstrutiva. O colega ultrassonografista, então, examinava o abdome inteiro e, muitas vezes, localizava cálculos ureterais e dilatação do sistema coletor do rim, à montante.

Hoje em dia, a maior parte dos convênios separa os exames em: vias urinárias (que inclui apenas exame dos rins e bexiga), próstata, hipocôndrio direito, hipocôndrio esquerdo, pélvico e obstétrico. É difícil para um radiologista mais antigo entender essa separação, pois tais estruturas estão totalmente interligadas e, mais ainda, a queixa do paciente pode ter outras causas que não as suspeitadas.

Às vezes, chega um paciente com queixa de dor no hipocôndrio esquerdo com pedido de exame de vias urinárias. O ultrassonografista observa o rim esquerdo, que está absolutamente normal, e, ao perguntar para o paciente onde é a dor, ele mostra que ela está localizada em posição um pouco mais alta do que o rim. Se o exame for encerrado, dignósticos que poderiam ser feitos (lesão no baço, no lobo esquerdo do fígado, no estômago, derrame pleural, metástases ósseas nas costelas etc.) não o são. A moléstia progride, o paciente não tem mais direito a outro exame, e o diagnóstico vai ser feito muito mais tarde, com importante prejuízo para a saúde do doente.

Na medicina praticada hoje, está diminuindo muito o compromisso do médico com o paciente. Existe o compromisso do médico com os convênios, com os exames, com o tempo, com a burocracia. O paciente fica em segundo plano.

Para diminuir os gastos com os exames, os convênios diminuíram a abrangência destes e solicitam o preenchimento de muita papelada para cada procedimento. Essa burocratização diminui ainda mais o tempo da consulta propriamente dita.

A mesma situação, no conjunto, também leva o ultrassonografista a fazer o exame também muito rapidamente e o número de resultados falso-negativos aumenta progressivamente.

O importante para os convênios é que os exames solicitados sejam feitos e que os associados não reclamem. A qualidade da consulta e dos exames não pode ser calculada estatisticamente e fica em plano secundário.

 

Quais as maiores dificuldades que o radiologista enfrenta no seu dia-a-dia?

A primeira é saber se determinado achado radiológico tem significado patológico ou não. Como exemplo, podemos citar: uma imagem numa radiografia de tórax é real e corresponde a um nódulo pulmonar ou se trata de um pseudonódulo formado por superposição de estruturas, principalmente os arcos costais, as veias e artérias pulmonares, variações anatômicas, dilatações aneurismáticas de artérias pulmonares (p.ex., doença de Behçet). Se o nódulo existir mesmo, o serviço está realizado, porque o método é limitado e o diagnóstico definitivo só pode ser estabelecido por outros métodos de imagens, exames laboratoriais, punções, biópsias ou achados cirúrgicos etc.

A segunda é a falta de informações clínicas. Muitas vezes, o paciente está em coma, é criança muito pequena, é surdo/mudo, tem distúrbios psiquiátricos etc., e não se tem nenhuma informação vinda dele.

No pedido de exames, só está escrito, por exemplo, ultrassonografia de abdome, sem nenhum dado clínico, hipótese diagnóstica, dados laboratoriais e nem mesmo dados do exame físico.

Em pronto-socorro, às vezes, chegam pedidos com hipótese diagnóstica de colecistite e a paciente já foi colecistectomizada há 20 anos e apresenta uma grande cicatriz no hipocôndrio direito.

O resultado final de um caso depende do entendimento médico solicitante/paciente, paciente/radiologista e radiologista/laudo. Imagine-se um japonês, em uma excursão de turismo que está na Alemanha, com dor vaga no abdome. O médico alemão faz um pedido de ultrassonografia em alemão. A excursão sai no dia seguinte para o Brasil, chegando ao Rio de Janeiro. O paciente é encaminhado para uma clínica e o ultrassonografista não fala japonês e não sabe ler alemão. Faz o exame, dá um laudo em português e o envia para a Alemanha, onde o médico solicitante não sabe ler a nossa língua. O resultado final disso tudo é praticamente nulo.

A terceira é a falta de conhecimento das potencialidades e das limitações dos diferentes métodos de imagem, dos médicos solicitantes. Por exemplo, um pedido de tomografia computadorizada do abdome para verificação de cálculos vesiculares. A tomografia tem menor sensibilidade e acurácia do que o exame ultrassonográfico, que é mais rápido, mais barato e muito menos invasivo (radiação ionizante e contraste endovenoso).

Às vezes, um paciente faz um exame de ultrassom e grandes cálculos são identificados na vesícula biliar. Alguns dias depois, faz, por outro motivo, uma tomografia computadorizada que não evidencia os cálculos. Seria um erro do ultrassonografista? Teriam os grandes cálculos sido eliminados? A resposta é que muitos cálculos vesiculares são radiotransparentes e não são identificados pela tomografia, ou seja, o ultrassonografista estava certo e os cálculos continuam na vesícula (se tivessem passado para o duodeno, o paciente teria tido íleo biliar).

A quarta dificuldade é a cobrança. Muitos médicos e pacientes acham que as máquinas podem fazer qualquer diagnóstico (propaganda dos grandes hospitais, dos grupos médicos, dos planos de saúde, que falam dos aparelhos de última geração fazendo diagnósticos corretos e precisos, tecnologias a serviço da vida etc.).

Os métodos são limitados, os pacientes apresentam biotipos diferentes, alguns estão incapacitados e não podem colaborar com o exame etc. Fazer diagnóstico de apendicite com exame ultrassonográfico, com quadro instalado há 48 horas em paciente magro, é relativamente fácil. Fazer o mesmo diagnóstico num paciente de 150 kg, com dor na fossa ilíaca há 30 minutos, quando, às vezes, nem colheu o exame de sangue e nem teve sua temperatura medida, é muito mais difícil.

É muito melhor o exame tomográfico num paciente obeso do que no magro porque o tecido gorduroso separa as estruturas que ficam agrupadas num paciente de baixo peso.

Algumas instituições estrangeiras fazem o monitoramento do desempenho do serviço de radiologia como um todo e, às vezes, também, controle individual. Nessa avaliação, não são considerados apenas os enganos, mas também os diagnósticos brilhantes, que a maior parte dos radiologistas não seria capaz de fazer. Um dos melhores critérios para se avaliar um departamento de radiologia é consultar todo o corpo clínico e verificar o nível de satisfação global com o desempenho.

Sim, os radiologistas têm as máquinas, mas isso não significa 100% de diagnósticos corretos. E o radiologista também não é perfeito, tem limitações pessoais e de formação, é forçado a analisar e realizar centenas de exames por dia, às vezes, está cansado ou adoentado, mas o paciente não tem nada a ver com todos esses problemas.

 

Quais são as 3 letras que dificultam a vida do radiologista?

ISO. É um elemento de composisão, vindo do grego isos – “igual”; assim: isocrono (mesmo tempo); isonomia (que são governados pelas mesmas leis); isomorfo (que têm a mesma forma).

Na tomografia computadorizada, temos lesões:

 

      hipoatenuantes;

      isoatenuantes;

      hiperatenuantes.

 

Na ressonância magnética, temos lesões com:

      hipossinal;

      isossinal;

      hiperssinal.

 

Na ultrassonografia do fígado, por exemplo, temos lesões:

      hipoecogênicas;

      isoecogênicas;

      hiperecogênicas.

 

Ou seja, as lesões que são isoecogênicas apresentam as mesmas características do tecido hepático vizinho, que não são individualizadas no fígado.

A utilização de contraste, principalmente na tomografia e na ressonância, facilita a identificação das lesões isoatenuantes ou com isossinal. Assim, podemos ter, na tomografia, uma lesão isoatenuante na fase sem contraste, porém hipo ou hipercaptante de contraste, mas também, infelizmente, podemos ter lesões isoatenuantes e isocaptantes na tomografia e as mesmas não são identificadas.

Às vezes, uma lesão é facilmente identificável num exame ultrassonográfico e o paciente vem fazer uma tomografia ou ressonância para melhor estudo ou estadiamento, e a lesão não é identificada por nenhum desses dois métodos (falso-negativos). Todos os métodos têm limitações e os radiologistas também.

 

Qual o pior erro que um departamento de radiologia pode cometer?

A troca de exames. Imaginem dois pacientes que fizeram radiografias de tórax num mesmo dia, sendo que um deles tem um tumor maligno e o outro é normal. É fácil imaginar as consequências dessa troca para os dois pacientes e suas famílias.

 

Porque estão “deletando” o radiologista?

Existe uma tendência de fazer com a radiologia o que foi feito com o laboratório. “A amilase deu 1.200”. Este resultado não caiu do céu, foi realizado numa máquina, mas tem um biomédico, um bioquímico ou um médico responsável pela calibração, pela qualidade dos reagentes etc., que asseguram o resultado correto.

Atualmente, se ouve: “A ultrassonografia deu pancreatite, cálculo ureteral etc.”. A ultrassonografia não dá resultado nenhum, apenas mostra imagens e o médico que faz o exame é quem analisa os achados, à luz do quadro clínico, e fornece o diagnóstico.

Não se operam exames, operam-se os pacientes. Se um paciente chega com quadro clínico de dor na fossa ilíaca esquerda, com suspeita de diverticulite do sigmoide, cisto de ovário torcido, salpingite etc., o que menos interessa naquele momento é se o paciente tem ou não cálculo na vesícula biliar.

Se os radiologistas não se empenharem na busca do diagnóstico do paciente, acabarão sendo “deletados” por justa causa.

 

Como o radiologista lida com as “urgências”?

O radiologista enfrenta também o caso das “urgências”. Muitas vezes, as urgências não são médicas. Por exemplo: o paciente, ou seu médico, vai viajar; a paciente está angustiada para saber o sexo do bebê etc. Aparecem exames “urgentes” com o pedido do exame datado de 15 dias atrás. Muitas vezes, o paciente é parente de um médico e mora em outro estado e aparece para fazer vários exames em um ou dois dias, e o caso “é urgente”.

O radiologista também é muito cobrado pela demora na realização dos exames. A sala de espera fica cheia pelo encaixe das “urgências”, e, como todos os pacientes têm compromissos, ficam irritados com os atrasos. Muitas vezes, o paciente chega no horário e fica esperando 2 horas para o convênio liberar o exame pelo telefone. Quando o exame é realizado 15 minutos após, ele reclama que está na clínica há 2 horas e levou 15 minutos para fazer uma simples radiografia de tórax. Outras vezes, o paciente chega com atraso de 1 hora e quer passar na frente do que chegou no horário correto, muitas vezes gerando tumultos na sala de espera.

Como o trânsito de veículos nas ruas e avenidas das nossas acidades piorou muito nos últimos anos, todos têm uma desculpa.

 

Por que existem tantos métodos de diagnósticos por imagem?

Simplesmente porque nenhum deles é perfeito. Novas metodologias implantadas recentemente e que estão em fase de desenvolvimento, como PET, PET-CT, tomossíntese e radiologia molecular, são muito promissoras. Cabe aqui ressaltar que a medicina nuclear, embora muito importante, não está incluída neste capítulo, porque, no Brasil, fica num departamento separado da imagem. No resto do mundo, está integrada ao serviço de radiologia.

Nos países mais desenvolvidos, as instituições fazem pesquisas sobre a utilidade de determinado exame, verificando se o dinheiro empregado tem retorno para o paciente. Para avaliar a precisão dos diferentes exames de imagem frente à determinada patologia, verifica-se a sensibilidade, a especificidade e a acurácia, tomando-se o resultado final de cada caso (cirurgia, biópsia, necropsia) e, retrospectivamente, analisando quais os métodos foram melhores.

Como exemplo, tomemos a pesquisa de cálculos no colédoco. Alguns trabalhos mostram que a ultrassonografia pode detectar ao redor de 70% dos cálculos (é lógico que depende do tamanho dos cálculos e da experiência do ultrassonografista). O biotipo dos pacientes também influencia no resultado, sendo muito mais difícil o diagnóstico nos pacientes obesos. Em outros trabalhos, a tomografia identifica cerca de 75% dos cálculos (só que alguns dos cálculos não percebidos por esse método foram vistos pela ultrassonografia). Os exames de ressonância magnética e a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada detectam em torno de 80 a 85%. Juntando todos os métodos, a maior parte dos trabalhos relata que 5 a 10% dos cálculos não foram detectados por nenhum deles.

Esses números variam um pouco de uma instituição para outra, porque os resultados dependem da qualidade dos aparelhos, da experiência dos médicos que fazem e interpretam os exames e da sobrecarga de trabalho. Às vezes, determinado método é melhor numa instituição que em outra.

É por isso que existem tantos métodos e que a pesquisa por tecnologias mais eficientes continua. No dia em que um exame for capaz de identificar todos os cálculos do colédoco, não será necessário solicitar mais nenhum outro exame.

Como os médicos não conhecem as limitações de determinado método, pedem, por exemplo, um exame ultrassonográfico e querem 100% dos diagnósticos corretos.

O ideal seria que o médico conversasse com o radiologista e perguntasse qual o melhor método disponível no local para confirmar a existência de determinada patologia.

 

Como saber qual é o exame de imagem mais indicado para um determinado paciente?

Isso depende muito do ambiente de trabalho e de quais equipamentos estão disponíveis. Essa preocupação envolve todos os médicos e todos os administradores de clínicas e de hospitais.

No início da década de 1990, os Estados Unidos estavam preocupados com o uso indiscriminado e pouco racional dos métodos de diagnóstico por imagem, o que estava causando um enorme aumento do custo do atendimento médico.

Médicos experientes nas diferentes áreas, coordenados pelo American College of Radiology, reuniram-se para a elaboração do livro Critérios de Adequação de Exames de Imagem e Radioterapia.

Estudaram as situações clínicas mais frequentes de todas as especialidades e deram notas de 1 a 9 para todos os exames de imagem que pudessem esclarecer o diagnóstico, nota 9 para os mais adequados e nota 1 para os menos indicados. Algumas situações não apresentaram consenso de opiniões, mas como o trabalho é sempre atualizado, em algum momento algum novo exame se adequará. Geralmente, a complexidade e a gravidade do estado clínico de um paciente devem ditar a escolha dos procedimentos de imagem e tratamento adequados. Apenas aqueles exames geralmente usados para avaliação do estado do paciente estão classificados. Outros estudos de imagem necessários para avaliar doenças coexistentes ou outras consequências médicas desse estado não são considerados nesse documento. A disponibilidade de equipamentos ou pessoal pode influenciar na seleção dos procedimentos de imagem ou tratamentos adequados. Técnicas de imagem classificadas como investigativas pela FDA (Food and Drug Administration) não foram consideradas no desenvolvimento desses critérios; entretanto, o estudo de novos equipamentos e aplicações deve ser incentivado. A decisão definitiva com relação à adequação de qualquer exame ou tratamento radiológico específico deve ser tomada pelo médico atendente e pelo radiologista à luz de todas as circunstâncias apresentadas no exame do indivíduo.

Em 1995, saiu a primeira edição, que é atualizada periodicamente para incorporar os avanços tecnológicos mais recentes[1].

O Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) traduziu e publicou em 2005 a primeira edição contando com a colaboração de radiologistas eminentes aqui no Brasil (informações no site www.cbr.org.br, para a compra dos livros).

A nossa realidade é diferente, pois muitos dos exames disponíveis nos hospitais e clínicas dos EUA não são possíveis aqui. Há controvérsias, mas a existência de protocolos específicos agiliza o atendimento e o custo cai bastante, porque exames pouco eficientes deixam de ser realizados. Para exemplificar essa situação, vamos mostrar, nas Tabelas 1 a 4, os critérios de adequação de exames de imagem em pacientes com dor aguda no quadrante inferior direito.

 

Tabela 1: Condição clínica: dor aguda no quadrante inferior direito do abdome – Variante 1: Febre, leucocitose e apresentação clínica clássica de apendicite

Exame radiológico

Índice de adequação

Comentários

Radiografia de tórax

4

 

Radiografia de abdome em decúbito e ortostática

4

 

US com compressão gradual progressiva do quadrante inferior direito

4

Estudo por imagem raramente é necessário nestes casos. Quando existe contraindicação cirúrgica ou qualquer possibilidade de complicação ou apresentação atípica, US ou TC podem ser utilizadas para confirmação. Doppler colorido frequentemente é útil na avaliação ultrassonográfica.

US pélvica/endovaginal

3

 

TC contrastada

4

 

TC sem contraste (oral ou EV)

2

 

Cintilografia com leucócitos marcados

2

 

Cintilografia com gálio

2

 

RM de abdome com ou sem contraste

2

 

Enema baritado com duplo contraste

2

 

Estudo contrastado de trânsito intestinal

2

 

Trânsito intestinal com duplo contraste

2

 

Enema baritado simples

Sem consenso

 

Escala dos critérios de adequação: 123456789

1 = menos apropriado; 9 = mais apropriado.

 

Tabela 2: Condição clínica: dor aguda no quadrante inferior direito do abdome – Variante 2: Febre, leucocitose, possível apendicite, apresentação atípica, paciente magro

Exame radiológico

Índice de adequação

Comentários

US com compressão gradual progressiva do quadrante inferior direito

8

Doppler colorido frequentemente pode ser útil na avaliação ultrassonográfica.

US pélvica/endovaginal

6

 

TC contrastada

6

 

TC sem contraste (oral ou EV)

2

 

Radiografia de abdome em decúbito e em ortostática

6

 

Radiografia de tórax

4

 

Enema baritado com duplo contraste

4

Se os exames mais adequados forem negativos, é necessária avaliação adicional do trato intestinal para excluir outra patologia com apresentação semelhante.

Estudo contrastado de trânsito intestinal

4

Se os exames mais adequados forem negativos, é necessária avaliação adicional do trato intestinal para excluir outra patologia com apresentação semelhante.

Enema baritado simples

Sem consenso

Se os exames mais adequados forem negativos, é necessária avaliação adicional do trato intestinal para excluir outra patologia com apresentação semelhante.

Trânsito intestinal com duplo contraste

Sem consenso

Se os exames mais adequados forem negativos, é necessária avaliação adicional do trato intestinal para excluir outra patologia com apresentação semelhante.

Cintilografía com leucócitos marcados

2

 

Cintilografia com gálio

2

 

RM de abdome com ou sem contraste

2

 

Escala dos critérios de adequação: 123456789

1 = menos apropriado; 9 = mais apropriado.

 

Tabela 3: Condição clínica: dor aguda no quadrante inferior direito do abdome – Variante 3: Febre, leucocitose, possível apendicite, paciente obeso

Exame radiológico

Índice de adequação

Comentários

TC contrastada

8

 

TC sem contraste (oral ou EV)

3

 

US com compressão gradual progressiva do quadrante inferior direito

6

Doppler colorido pode frequentemente ser útil na avaliação ultrassonográfica.

US pélvica/endovaginal

6

 

Radiografia de tórax

4

 

Radiografia de abdome em decúbito e em ortostática

4

 

Enema baritado com duplo contraste

4

Se os exames mais adequados não contribuírem para esclarecer a causa da dor, está indicada a investigação direta dos intestinos grosso e delgado.

Estudo contrastado de trânsito intestinal

4

Se os exames mais adequados não contribuírem para esclarecer a causa da dor, está indicada a investigação direta dos intestinos grosso e delgado.

Enema baritado simples

Sem consenso

Se os exames mais adequados não contribuírem para esclarecer a causa da dor, está indicada a investigação direta dos intestinos grosso e delgado.

Trânsito intestinal com duplo contraste

Sem consenso

Se os exames mais adequados não contribuírem para esclarecer a causa da dor, está indicada a investigação direta dos intestinos grosso e delgado.

Cintilografia com leucócitos marcados

3

 

Cintilografia com gálio

2

 

RM abdome com ou sem contrate

2

 

Escala dos critérios de adequação: 123456789

1 = menos apropriado; 9 = mais apropriado.

 

Tabela 4: Condição clínica: dor aguda no quadrante inferior direito do abdome – Variante 4: Febre, leucocitose, mulher grávida

Exame radiológico

Índice de adequação

Comentários

US com compressão gradual progressiva do quadrante inferior direito.

8

Doppler colorido pode frequentemente ser útil na avaliação ultrassonográfica.

US pélvica/endovaginal

8

 

TC contrastada

3

Se necessário, apenas próximo ao parto.

TC sem contraste (oral ou EV)

2

 

Radiografia de tórax

2

 

Radiografia de abdome em decúbito e em ortostática

2

 

Cintilografia com leucócitos marcados

2

 

Cintilografia com gálio

2

 

RM de abdome com ou sem contrate

2

 

Enema baritado simples

2

 

Enema baritado com duplo contraste

2

 

Estudo contrastado de trânsito intestinal

2

 

Trânsito intestinal com duplo contraste

2

 

Escala dos critérios de adequação: 123456789

1 = menos apropriado; 9 = mais apropriado.

 

Tabela 5: Condição clínica: dor aguda no quadrante inferior direito do abdome – Variante 5: Febre, leucocitose, mulher com idade inferior a 45 anos

Exame radiológico

Índice de adequação

Comentários

US com compressão gradual progressiva do quadrante inferior direito

8

Doppler colorido pode frequentemente ser útil na avaliação ultrassonográfica.

US pélvica/endovaginal

8

 

TC contrastada

6

 

TC sem contraste (oral ou EV)

2

 

Radiografia de tórax

4

 

Radiografia de abdome em decúbito e em ortostática

4

 

Enema baritado simples

4

Se os exames mais adequados não contribuírem para esclarecer a causa da dor, está indicada a investigação direta dos intestinos grosso e delgado.

Enema baritado com duplo contraste

4

Se os exames mais adequados não contribuírem para esclarecer a causa da dor, está indicada a investigação direta dos intestinos grosso e delgado.

Estudo contrastado de trânsito intestinal

4

Se os exames mais adequados não contribuírem para esclarecer a causa da dor, está indicada a investigação direta dos intestinos grosso e delgado.

Trânsito intestinal com duplo contraste

2

Se os exames mais adequados não contribuírem para esclarecer a causa da dor, está indicada a investigação direta dos intestinos grosso e delgado.

Cintilografia com leucócitos marcados

2

 

Cintilografia com gálio

2

 

RM abdome com ou sem contrate

2

 

Escala dos critérios de adequação: 123456789

1 = menos apropriado; 9 = mais apropriado.

 

Como deve ser o ensino da radiologia?

Em um curso de “Ensino da Radiologia”, realizado pela Sociedade Norte Americana de Radiologia em Chicago, no RSNA 2005, o palestrante disse que a melhor escola do mundo ficava no Brasil. Os brasileiros que assistiam à aula ficaram muito orgulhosos, mas não tinham ideia de qual seria a escola citada.

O professor então falou “samba school”, porque, nessa escola, não tem quadro-negro, giz, papel, lápis, projetores de slides, datashow, filmes etc. O “aluno” entra no salão, arrisca alguma ginga e, quem estiver ao lado, lhe ensina os primeiros passos. Quando já dominar os passos básicos, basta se aproximar de alguém de nível mais elevado que este prazerosamente lhe ensinará algo mais. O professor é aquele que estiver mais próximo, podendo ser uma criança, um velho, um passista. Quem sabe mais, ensina prazerosamente quem sabe menos.

É interessante notar que os residentes aprendem mais no estágio de pronto-socorro porque os casos são urgentes e têm que ser resolvidos na hora. Eles se envolvem completamente com os pacientes e podem acompanhar a evolução do caso nas horas seguintes ou no dia seguinte. Os casos interessantes, mas de pacientes de ambulatório, às vezes, demoram meses para serem esclarecidos, os residentes já estão em outro estágio e acabam por perder a evolução.

Sob a orientação de colegas mais experientes, o aprendizado é mais rápido, sobretudo porque eles sabem as variações de normalidade e têm a sua maneira prática de analisar um exame. Numa residência de radiologia, cada um dos assistentes tem um estilo e o aluno pode ficar com o que cada um tem de melhor. É claro que ele sempre vê um caso de alguma patologia durante o dia, o que lhe dá um estímulo para estudá-lo à noite.

É muito difícil abrir um livro e ler com entusiasmo capítulos sobre doença de Paget ou anemia falciforme, sem nenhuma motivação. Caso o aluno tenha visto, nesse dia, algumas dessas patologias, ele pode levar os exames para casa (ou fotografá-los) e verificar quais os sinais descritos no livro que o paciente apresentava. Provavelmente, ele não esquecerá do que aprendeu nesse dia.

Como o número de informações que se precisa saber é muitas vezes maior do que se pode memorizar, a melhor maneira de proceder é pensar, analisar corretamente os exames, localizar as alterações, avaliar o quadro clínico e avaliar as possibilidades mais plausíveis.

As residências têm programas de ensino que abrangem toda a radiologia, com aulas, cursos, seminários, mesas redondas etc. Com tudo isto, mais o auxílio de livros, o residente completa os seus conhecimentos, estudando patologias mais raras que não foram vistas no seu dia-a-dia junto com os assistentes.

O maior empenho dos serviços de radiologia que oferecem residência deve ser fazer o residente pensar. A radiologia é uma especialidade “pensante”, e não “decorante”.

O residente, e também o radiologista mais velho, sempre se deparam com casos dos quais não têm a menor noção do que se trata. Porém, não se pode colocar isso num laudo ou se “desesperar”. Deve-se pensar, avaliar o caso clínica e laboratorialmente e formular hipóteses estruturadas e coerentes, baseadas num raciocínio lógico. Não se pode tentar adivinhar os diagnósticos, pois o caso do paciente não é um jogo de adivinhação.

 

Qual o futuro da radiologia?

Em primeiro lugar, aperfeiçoar os métodos já existentes, tornando-os mais rápidos, mais baratos e menos invasivos (porque a fragilidade do corpo humano continua inalterada). Em seguida, pesquisar novas técnicas de diagnóstico por imagens e, depois,

usar a computação para ajudar na detecção de lesões (devido à limitada capacidade dos nossos olhos). Já existem métodos de auxílio da informática no estudo de lesões nodulares intersticiais nos pulmões, microcalcificações mamárias etc. Os trabalhos estão em progressão e, daqui a algum tempo, poderão, eventualmente, ser úteis. Além disso, poderão ajudar o radiologista, que terá cada vez menos tempo para avaliar o exame. Na década de 1980, uma tomografia computadorizada fazia um corte (imagem) em 30 segundos e um aparelho que funcionasse 24 horas poderia fazer um exame de crânio sem e com contraste em 20 minutos (incluindo a entrada e a saída do paciente e a introdução de contraste). Ou seja: 3 exames por hora ou 72 por dia, o equivalente a 2.160 imagens. Esse mesmo número de imagens pode ser feito num aparelho multislice de 64 canais num exame de tórax e abdome de um único paciente em menos de 20 minutos (para não falar nos aparelhos com 256 e 320 canais, já disponíveis atualmente - junho de 2008). Ou seja, um equipamento de 320 canais é 5.000 vezes mais rápido do que os da década de 1980.

Como o número de imagens adquiridas no plano axial é muito grande, não sendo possível ao radiologista ver todas, os equipamentos fazem reformatações multiplanares, em 3D MIP etc., que facilitam a interpretação do caso.

Antigamente, um radiologista sozinho via os exames radiológicos, as tomografias computadorizadas, as mamografias e fazia os exames ultrassonográficos. Ou seja, tinha vários técnicos fazendo imagens e apenas um médico para interpretá-las. Da maneira como a evolução é rápida, em breve apenas um técnico produzirá imagens para 8 radiologistas.

Dentro da radiologia, um dos campos que está se desenvolvendo mais é a radiologia intervencionista e vascular. Guiados por exames de imagem, os médicos colocam stents, fazem embolizações de tumores, quimioterapia seletiva, dilatam artérias, drenam coleções e abscessos, fazem biópsias etc. A grande expansão dessa metodologia ocorre porque é menos invasiva (se comparada a cirurgias com anestesia), na maioria das vezes, não requerinternações, o paciente tem menos dores e é muito mais barata.


[1] No site do American College of Radiology (www.acr.org), é possível consultar todas as tabelas atualizadas. Quando abrir o site, observe o quadro à esquerda e escolha quality and patient safety; entrar em ACR APPROPRIATENESS CRITERIA e escolher, entre as centenas de tabelas, as de seu interesse.

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