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O clínico geral e o paciente psiquiátrico

Autores:

Euclides F. de A. Cavalcanti

Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Pedro Gomes de Alvarenga

Especializacao em Psiquiatria pela Faculdade Medicina USP (2002).
Medico Preceptor do Departamento de Psiquiatria (2006 a 2008).
Colaborador do "Programa Transtornos do Espectro Obsesivo-Compulsivo" do Departamento & Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo e Instituto Nacional de Psiquiatria do Desenvolvimento (INPD)

Última revisão: 08/03/2010

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INTRODUÇÃO

Os transtornos psiquiátricos, principalmente os transtornos depressivos e os transtornos de ansiedade, são muito prevalentes na população e é papel do clínico identificar e tratar adequadamente os casos de menor complexidade, dado que são diagnósticos extremamente prevalentes e que não existem psiquiatras suficientes para tratar toda esta população. Além disso, tais condições psiquiátricas estão frequentemente associadas a outros problemas de saúde e o clínico, quando possível, busca atender o paciente de forma integrada. O presente capítulo tem como objetivo dar algumas diretrizes de ordem prática para auxiliar o clínico geral e o médico de família no cuidado destes pacientes. Recomenda-se a leitura também da revisão sobre Depressão e Mania, de autoria do Dr. Carlos Gustavo Mansur, que complementará a leitura do presente texto.

 

TRANSTORNOS DEPRESSIVOS

Os transtornos depressivos são síndromes caracterizadas por um estado de humor persistentemente depressivo que causa sofrimento e repercussões sócio-ocupacionais. O transtorno depressivo maior caracteriza-se por um ou mais episódios de, pelo menos, 2 semanas, de humor deprimido e perda de interesse, associados a, pelo menos, 4 sintomas adicionais: ganho ou perda significativa de peso (5%) ou de apetite, insônia ou hipersonia, agitação ou retardo psicomotor, sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva, dificuldade de concentração ou tomada de decisões e pensamento de morte ou suicídio. O transtorno distímico (ou distimia) caracteriza-se por, pelo menos, 2 anos de sintomas depressivos que não satisfazem critérios para um episódio depressivo maior. A ocorrência dos transtornos depressivos acomete aproximadamente 20% dos indivíduos ao longo da vida, sendo mais frequente em mulheres adultas.

 

TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

Os transtornos de ansiedade abrangem uma série de transtornos caracterizados por sentimentos de medo, apreensão ou expectativa associados a manifestações somáticas que causam desconforto. Somados, os transtornos de ansiedade acometem aproximadamente 28% dos indivíduos ao longo da vida, sendo mais frequentes em mulheres e podendo ocorrer em todas as idades, com início na infância ou na vida adulta jovem. A Tabela 1 traz os transtornos ansiosos e suas características mais marcantes.

 

Tabela 1: Transtornos de ansiedade

Transtorno

Características

Agorafobia

Ansiedade ou esquiva de lugares e situações (p.ex., multidões, túneis, shoppings center etc.) em que o indivíduo julga poder passar mal sem ter auxílio ou estar impossibilitado de escapar.

Transtorno de pânico sem agorafobia

Ataques de ansiedade recorrentes e inesperados caracterizados por desconforto psíquico (insegurança, desespero, medo de morrer) e desautonomias (taquicardia, sudorese, taquipneia, tremores).

Transtorno de pânico com agorafobia

Ataques de pânico cursam em comorbidade com a síndrome agorafóbica.

Fobia específica

Ansiedade clinicamente significativa diante de exposição a um objeto temido (p.ex., animal, insetos, sangue ou ferimento).

Fobia social

Ansiedade clinicamente significante à exposição social (p.ex., falar, comer em público).

Transtorno obsessivo-compulsivo

Pensamentos, imagens ou impulsos recorrentes que causam sofrimentos. O indivíduo passa a estabelecer rituais para aliviar a angústia causada por tais obsessões.

Transtorno de estresse pós-traumático

Caracteriza-se pela revivência desagradável de um evento traumático (p.ex., acidente, sequestro) acompanhada de comportamentos de esquiva.

Transtorno de ansiedade generalizada

Pelo menos 6 meses de ansiedade, tensão e apreensão acompanhados de alterações somáticas.

 

MODALIDADES DE TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS DEPRESSIVOS E ANSIOSOS

Acolher o paciente e afastar diagnósticos que podem estar desencadeando o quadro, como as tireoideopatias, efeitos colaterais de certas medicações (p.ex., anti-hipertensivos, imunossupressores) e abuso de álcool e drogas. Uma breve explicação das síndromes ansiosa e depressiva poderá conferir recurso cognitivo importante para que os pacientes aliviem sua angústia e se tornem mais combativos em relação aos sintomas.

Basicamente, existem 2 tratamentos de primeira escolha e complementares para os transtornos depressivos e ansiosos: psicoterapias e medicações antidepressivas.

 

Tratamento não-farmacológico da depressão e ansiedade

A psicoeducação, ou seja, explicar brevemente os sintomas e a natureza multifatorial das síndromes psiquiátricas (interação gene x ambiente) consiste per se em uma estratégia valiosa no manejo da ansiedade e da depressão. Estabelecer aliança terapêutica e estar atento às necessidades afetivas dos pacientes seguramente auxiliam o clínico em sua missão de abrandar os sintomas. Além disso, é extremamente benéfico mapear, em conjunto com os pacientes, os possíveis desencadeantes ambientais e psicológicos e auxiliá-los na elaboração de um plano de intervenção.

As psicoterapias consistem em tratamento de primeira escolha para ansiedade e depressão em conjunto com as medicações. Infelizmente, o acesso a elas não é irrestrito, devido a dificuldades em diversos setores de atendimentos, dificuldades financeiras ou resistência por parte dos pacientes. Em algumas situações, a psicoterapia deve ser fortemente encorajada, por exemplo, se houver distorções de autoapreciação e dificuldades na esfera dos relacionamentos. As terapias cognitivo-comportamental e psicodinâmica requerem preservação de funções cognitivas e nível intelectivo.

 

Tratamento Farmacológico

O tratamento farmacológico baseia-se no uso de antidepressivos. Existem estratégias complementares de associação e potencialização utilizando-se diversos antidepressivos e outras classes de medicações. Entretanto, como este capítulo é destinado aos clínicos gerais, nos ateremos apenas ao campo da monoterapia com determinados tipos de antidepressivos.


COMO ESCOLHER UM ANTIDEPRESSIVO

Atualmente, existem inúmeros antidepressivos disponíveis, pertencentes a diversas classes. Apesar dos apelos da indústria farmacêutica, as evidências científicas de superioridade de antidepressivos no tratamento de ansiedade e depressão são muito escassas. Assim, a escolha dos antidepressivos baseia-se primariamente: 1) no perfil de efeitos colaterais; 2) nas indicações de tratamento de comorbidades; e 3) na experiência do médico com o antidepressivos.

 

Perfil de Efeitos Colaterais

Apesar de alguns dos efeitos colaterais dos antidepressivos tornarem-se desejáveis e terapêuticos, como a sedação e o aumento de apetite (para pacientes insones e emagrecidos, por exemplo), a escolha de uma medicação com base em seus efeitos colaterais “desejáveis” é controversa.

Antidepressivos tricíclicos, por exemplo, devem ser evitados em pacientes idosos, por causa da sedação excessiva, hipotensão postural (risco de quedas), retenção urinária, além de possível interferência na condução cardíaca. A nortriptilina causa menos efeitos colaterais que os demais antidepressivos desta classe, mas também deve ser usada com parcimônia em idosos. Em portadores de doenças cardíacas, deve-se evitar antidepressivos tricíclicos e aqueles de mecanismo “ação-dupla” com alta ação noradrenérgica (p.ex., mirtazapina, duloxetina e venlafaxina), preferindo-se os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) (p.ex., fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram e escitalopram). Em pacientes com prejuízo da função hepática, deve-se, sempre que possível, utilizar medicamentos ISRS metabolizados preferencialmente pelo rim (citalopram e escitalopram). Os mesmos agentes, por inibirem menos o citocromo P540, poderão ser empregados em pacientes recebendo diversas medicações (risco de interações medicamentosas). Tricíclicos e bupropiona diminuem o limiar convulsivo e, portanto, devem ser utilizados com cautela em pacientes epilépticos e neuropatas. Finalmente, alguns antidepressivos acarretam aumento de apetite e ganho de peso, como os tricíclicos já mencionados, a mirtazapina e a paroxetina. A Tabela 2 apresenta as características dos principais antidepressivos utilizados em nosso meio.

 

Tabela 2: Características dos principais antidepressivos em nosso meio

Classe do antidepressivo

Medicação

Meia-vida (horas)

Dose preconizada* (mg/dia)

Efeitos colaterais indesejáveis

Inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS)

Fluoxetina

20 a 200

20 a 80

Disfunção sexual, sintomas gastrintestinais, cefaleia, tontura, irritabilidade e interações medicamentosas.

Sertralina

25 a 100

50 a 200

Fluvoxamina

13 a 20

100 a 200

Paroxetina

24

20 a 60

Idem, ganho de peso, sedação, tontura, síndrome de retirada.

Citalopram

35

20 a 60

Disfunção sexual, sintomas gastrintestinais, menos interações medicamentosas que os demais.

Escitalopram

27 a 32

10 a 30

Antidepressivos tricíclicos

Amitriptilina

12 a 24

50 a 300

Sedação, ganho de peso, retenção urinária, obstipação, boca seca, hipotensão postural, alteração na condução cardíaca.

Clomipramina

20 a 30

50 a 250

Imipramina

11 a 25

50 a 300

Nortriptilina

16 a 90

25 a 150

Reboxetina

13

4 a 8

Antidepressivo de “ação-dupla”

Venlafaxina

5 a 13

75 a 225

Disfunção sexual, sudorese, tontura, abstinência, aumento da PAS.

Duloxetina

8 a 17

40 a 120

Náusea proeminente.

Mirtazapina

20 a 40

15 a 60

Ganho de peso, sonolência.

Bupropiona

10 a 20

150 a 300

Diminuição do limiar convulsivo, agitação e insônia.

 

Indicações Clínicas dos Antidepressivos nas Comorbidades

Além do tratamento de condições psiquiátricas, alguns antidepressivos podem ser usados para outras finalidades clínicas comórbidas à ansiedade e à depressão, bastante comuns na prática do clínico geral. Quando for possível tratar duas ou mais comorbidades com apenas uma medicação, isto será preferível. Na Tabela 3, exemplificamos o uso de alguns antidepressivos para o tratamento de doenças clínicas que ocorrem em comorbidade com ansiedade e depressão.

 

Tabela 3: Indicação de antidepressivos pela comorbidade

Doença clínica

Antidepressivos de escolha

Cefaleias: profilaxia de enxaqueca, cefaleia tensional, cefaleia crônica induzida por abuso de analgésicos

Antidepressivos tricíclicos em doses diárias mais baixas (p.ex., amitriptilina 12,5 a 50 mg; nortriptilina 25 a 50 mg; imipramina 25 a 100 mg). Antidepressivos de “ação-dupla” (venlafaxina 75 a 225 mg; mirtazapina 15 a 60 mg, duloxetina 40 a 120 mg).

Dor: dores neuropáticas em geral (p.ex., neuralgia pós-herpética, neuropatia diabética), fibromialgia

Antidepressivos tricíclicos em doses diárias mais baixas (p.ex., amitriptilina 12,5 a 50 mg; nortriptilina 25 a 50 mg). Antidepressivos de ”ação-dupla” (venlafaxina, mirtazapina, duloxetina).

Insônia primária

Antidepressivos tricíclicos em doses diárias mais baixas (p.ex., amitriptilina 12,5 a 50 mg; nortriptilina 25 a 50 mg); mirtazapina 15 a 60 mg; paroxetina 20 a 80 mg.

TPM ou transtorno disfórico pré-menstrual

ISRS

Síndrome do colo irritável

ISRS

Doenças de pele com componente emocional (p.ex., vitiligo, psoríase)

ISRS

Tabagismo

Nortriptilina 75 mg; bupropiona 150 a 300 mg.

Disfunção sexual

Bupropiona 150 a 300 mg.

ISRS = inibidor seletivo de recaptação de serotonina.

 

Experiência do Médico com os Antidepressivos

Como existem muitos antidepressivos disponíveis no mercado, não havendo clara superioridade de uma espécie ou de uma classe, sugerimos ao médico não-psiquiatra que se familiarize com alguns antidepressivos na sua prática clínica. A seguir, apresentamos alguns medicamentos para serem utilizados preferencialmente por um clínico geral. Nossas sugestões baseiam-se no perfil de efeitos colaterais, na indicação que alguns deles assumem no tratamento de comorbidades e no custo destas medicações. Ressaltamos que os autores desse capítulo não têm qualquer compromisso com nenhum dos fabricantes dos produtos a seguir.

 

Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina (ISRS)

Os ISRS (Tabela 2) constituem opção segura e eficaz ao tratamento de depressão e ansiedade. Sua aceitação pelos psiquiatras e clínicos gerais é crescente, pela eficácia e perfil de efeitos colaterais menores em relação a outras classes de antidepressivos. A fluoxetina, por exemplo, apresenta custo baixo e se encontra disponível no sistema público de saúde do Brasil. Apresenta diversas interações medicamentosas, preferindo-se a sertralina, o citalopram e o escitalopram quando houver associação de fármacos ou doenças hepáticas. A sertralina pode ser usada como primeira escolha para o tratamento da maior parte das depressões, pois é bem tolerada (inclusive pelos idosos) e apresenta boa relação custo-benefício. A sertralina é também indicada para tratamento de quadros ansiosos, como ansiedade generalizada e transtorno do pânico, e apresenta poucas interações medicamentosas, sendo uma das mais significantes com a varfarina. Se o paciente estiver em uso de anticoagulante, boas opções de ISRS são o citalopram e escitalopram, que apresentam perfil de efeitos colaterais semelhantes, mas têm menos interações medicamentosas, embora o seu custo seja maior.

 

Antidepressivos Tricíclicos

Os antidepressivos tricíclicos (Tabela 2) são medicações de custo baixo e bastante úteis no tratamento de depressão, ansiedade e diversas comorbidades, principalmente aquelas relacionadas às síndromes dolorosas. Apesar de ter seu uso previsto em doses de até 300 mg, geralmente doses altas não são bem toleradas devido à boca-seca, ganho de peso, hipotensão, retenção urinária e obstipação intestinal. Quando houver associação de síndromes dolorosas com depressão, a nortriptilina é provavelmente a medicação de escolha, visto que é muito melhor tolerada que outros antidepressivos tricíclicos. Pode ser usada mesmo na ausência de comorbidades, como primeira escolha, principalmente quando se desejar um antidepressivo com maior perfil sedativo e que tenha benefícios contra a insônia e a anorexia. É também uma das medicações utilizadas para suspensão do tabagismo, sendo a dose de 75 mg a estudada para este fim. Para o tratamento da depressão, as doses variam de 50 a 150 mg.

 

Antidepressivos de “Ação-dupla”

Hipoteticamente, estes antidepressivos têm como vantagens atuar de modo simultâneo em diversos neurotransmissores implicados na gênese da ansiedade e da depressão (serotonina, noradrenalina e dopamina) e não apresentar efeitos colaterais na mesma proporção que os tricíclicos. Portanto, podem ser utilizados para transtornos ansiosos, depressivos, bem como nas diversas comorbidades clínicas, como transtornos dolorosos. A desvantagem dessas medicações é o custo mais alto. São representantes dessa classe: venlafaxina, duloxetina, mirtazapina e bupropiona (Tabela 2).

A bupropiona é aprovada para o tratamento do tabagismo, além de ocasionar pouca ou nenhuma disfunção sexual. Alguns estudos sugerem que a bupropiona possa ser útil no combate do desejo sexual hipoativo e apresenta menos potencial de indução maníaca em pacientes bipolares. Apresenta como desvantagens o custo e pode causar insônia e agitação em alguns pacientes. É contraindicada em pacientes epilépticos por diminuir o limiar convulsivo. A dose habitual é de 150 (1 vez/dia, cedo) a 300 mg (dividido em 2 tomadas diárias), sempre com um intervalo mínimo de 8 horas entre as tomadas e evitando-se ingerir a medicação próxima ao horário de dormir (p.ex., ingerir 150 mg às 8 e às 17 horas).

 

CUIDADOS NO TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS MENTAIS

Diagnosticar doenças orgânicas

Os sintomas psiquiátricos são comuns a diversas doenças orgânicas, e é fundamental excluir tais diagnósticos. História e exame físico completos, com exames laboratoriais direcionados, são fundamentais para todos os doentes. Na ausência de outras pistas, alguns exames que costumam ser úteis são hemograma (excluir anemia), TSH e T4 livre (excluir distúrbios de tireoide). Em pacientes emagrecidos com febre e sudorese noturna, devemos aventar outros diagnósticos, como neoplasia oculta ou tuberculose.

 

Atingir a dose ideal

O receio de empregar doses adequadas talvez constitua a principal dificuldade do clínico geral no tratamento de pacientes ansiosos e deprimidos. A eliminação dos sintomas residuais e a busca pela remissão melhoram a qualidade de vida dos pacientes e evitam futuras recaídas.

 

Estar atento a sintomas após a remissão dos sintomas depressivos ou ansiosos

Apesar da boa resposta terapêutica, transtornos ansiosos e episódios depressivos frequentemente apresentam curso crônico. Devemos estar atentos a eventuais recaídas dos pacientes. Tratamento com doses ótimas por período adequado, bem como psicoterapia de manutenção, evitam a cronicidade destes transtornos.

 

Suspeita de transtorno bipolar

A síndrome depressiva e sintomas ansiosos podem estar presentes em pacientes com transtorno bipolar do humor (outrora denominado psicose maníaco-depressiva). Deve-se questionar ativamente sintomas maníacos e hipomaniacos, como elevação do humor, grandiosidade, aumento de energia, e desinibição de certos comportamentos, como sexual ou gastos excessivos. Antecedente familiar de bipolaridade também deve ser ativamente averiguado antes de iniciar a terapêutica antidepresiva, pois esta pode acarretar comportamento suicida e piora do prognóstico em pacientes com tal diagnóstico. Na suspeita de transtorno bipolar, sugere-se encaminhar o paciente ao psiquiatra.

 

Evitar o uso de benzodiazepínicos

Transtornos ansiosos e depressivos frequentemente apresentam sintomas como angústia, tensão e distúrbios do sono, passíveis de melhora com benzodiazepínicos. Entretanto, o uso crônico destas medicações pode acarretar dependência, perda de memória e aumento do risco de quedas e fraturas. Sugerimos evitar estas medicações e, se for necessário, optar por benzodiazepínicos de meia-vida longa em doses baixas, como diazepam 5 a 10 mg/dia e clonazepam 0,2 a 5 mg/dia, apenas nas fases iniciais do tratamento, principalmente se o paciente apresentar uma piora inicial dos sintomas ansiosos no início do tratamento com antidepressivos.

 

Abuso de álcool e drogas

Pacientes com depressão e ansiedade frequentemente utilizam álcool e drogas para aliviarem seus sintomas. A comorbidade com dependência de álcool e drogas deve sempre ser excluída. Além disso, a intoxicação e o uso crônico de álcool e drogas podem acarretar sintomas ansiosos e depressivos secundários ao uso. Em casos graves, sugere-se encaminhamento ao especialista.

 

Risco de suicídio

Alguns estudos recentes evidenciam aumento do comportamento suicida em crianças e adolescentes em tratamento com antidepressivos. Estima-se que o número de suicídios aumentaria caso esses indivíduos não fossem tratados para depressão, entretanto regressões logísticas realmente evidenciam que alguns medicamentos antidepressivos podem estar implicados na gênese do comportamento suicida. Assim, recomendamos que, uma vez diagnosticadas, crianças e adolescentes com depressão sejam encaminhadas a um serviço especializado e que sejam utilizadas medicações antidepressivas com uso aprovado na infância e adolescência (p.ex., fluoxetina, sertralina e fluvoxamina).

 

Quando encaminhar ao psiquiatra?

Sempre que houver dúvida diagnóstica, refratariedade ao tratamento, suspeita de transtorno factício ou simulação, suspeita de transtorno bipolar e presença de sintomas psicóticos (delírios e alucinações) ou ideação suicida.

 

PROPOSTA DE ALGORITMO DE TRATAMENTO

1.   Em pacientes com ideação suicida, suspeita de transtorno bipolar ou presença de sintomas psicóticos, o ideal é encaminhar o paciente diretamente ao psiquiatra.

2.   Não se tratando de nenhum dos casos acima, devemos escolher o antidepressivo mais apropriado, levando-se em conta o perfil de efeitos colaterais, custo e comorbidades clínicas.

3.   Caso o paciente apresente resposta zero após um período de 6 semanas, deve-se trocar a medicação, mas não necessariamente a classe ou família da medicação.

4.   Caso haja resposta parcial (melhora parcial dos sintomas ansiosos e depressivos), deve-se aumentar a dose gradualmente, visando eliminar sintomas residuais.

5.   Caso atinja-se a dose máxima sugerida pelo fabricante na vigência de sintomas residuais (resposta parcial), pode-se promover a associação de classes: ISRS e tricíclico (p.ex., sertralina e nortriptilina). Caso opte-se por tal medida, é necessário, preferencialmente, obter níveis séricos dos produtos de metabolização.

6.   Caso o paciente em vigência da associação ainda apresente resposta insatisfatória, devemos encaminhar ao psiquiatra.

7.   Se houver resposta total (remissão), devemos realizar a manutenção do tratamento por, pelo menos, 6 meses em casos de primeiro episódio de depressão ou ansiedade; 2 a 5 anos no segundo episódio; 5 ou mais anos 3º episódio.

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