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Hemoptise e Hemorragia Alveolar

Autores:

Eduardo da Rosa Borges

Especialista em Pneumologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Pós-graduando da Disciplina de Pneumologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Carmen Sílvia Valente Barbas

Professora Livre Docente da Disciplina de Pneumologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 11/05/2009

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

A definição de hemoptise engloba qualquer sangramento proveniente das vias aéreas inferiores, seja pulmonar ou da árvore brônquica. Nos consultórios de pneumologia, a queixa de hemoptise corresponde a 8 a 15% dos pacientes, que, em sua maioria, procuram o consultório por temer alguma doença grave (como câncer) ou a possibilidade de sangramento maciço. Dentre os pacientes com hemoptise, 3 a 10% apresentam episódios de sangramento volumoso, chamados de hemoptise maciça, e definidos pela maioria dos autores como expectoração de 600 mL de sangue em 24 a 48 horas ou maior que 100 mL/h. Esses pacientes devem ser internados em UTI e necessitam de monitoração intensiva, além de tratamento de emergência, em geral. É importante diferenciar hemoptise de pseudo-hemoptise, ou seja, expectoração de sangue proveniente de outro foco que não o trato respiratório inferior, como epistaxe, sangramento da cavidade oral, aspiração de sangue proveniente do trato gastrintestinal, infecção/colonização por Serratia marcenses, entre outros.

Dentre os pacientes com hemoptise não-maciça, alguns estudos mostram que até 20% deles ficam sem diagnóstico etiológico.

Nos casos de hemoptise maciça, de 2 a 30% deles podem ficar sem diagnóstico etiológico, sendo chamados de hemoptise idiopática e tendo sua ocorrência principalmente em homens jovens.

Nos casos de hemorragia alveolar (HA) como causa da hemoptise, não existem dados na literatura sobre sua incidência global. No entanto, há relatos de incidência em patologias específicas. Assim, até 5% de todos os pacientes em pós-transplante de medula óssea e 32% dos pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (aids) com manifestações pulmonares apresentam HA. Dos pacientes com lúpus, a hemorragia alveolar está presente em 2 a 5,4% dos casos (22% dos pacientes com manifestação pulmonar), sendo a responsável pela internação dos pacientes em 1,5 a 3,7% dos casos. Algumas séries mostram que até 7% dos pacientes com granulomatose de Wegener apresentam sangramento pulmonar.

 

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

Antes de nos atermos à patogênese da hemoptise, devemos fazer uma breve recordação do sistema de irrigação sanguínea pulmonar. Devemos lembrar que o pulmão possui circulação dupla. As vias aéreas superiores, a pleura, o tecido linfoide pulmonar, os grandes ramos das veias pulmonares e os nervos da região hilar são irrigados pelas artérias brônquicas, que são ramos diretos da aorta, na maioria das vezes, e que trabalham em regime de pressão alta (sistêmico), mas que recebem apenas uma pequena monta do débito cardíaco normal. Já o parênquima pulmonar e os bronquíolos respiratórios são irrigados pela circulação pulmonar em regime de baixas pressões, recebendo, no entanto, praticamente todo o débito cardíaco. Na junção entre bronquíolos terminais e respiratórios, ocorre a comunicação entre estes dois sistemas, permitindo, assim, integração e complementação entre eles. Lesões em qualquer segmento da circulação do sistema respiratório podem ser responsáveis pela ocorrência de hemoptise ou escarros hemoptoicos. Logicamente, o sítio de sangramento define qual a circulação primariamente afetada, sendo que estudos angiográficos mostram que cerca de 92% dos casos de hemoptise maciça são provenientes da circulação sistêmica (artérias brônquicas). No caso de doenças crônicas, uma neoformação vascular na área afetada geralmente está envolvida do episódio de sangramento.

No carcinoma broncogênico, o sangramento geralmente resulta da necrose do tumor, sempre muito vascularizado, ou da invasão dele por vasos adjacentes. Os adenomas brônquicos sangram pela ruptura de vasos superficiais; já as bronquiectasias apresentam hemoptise usualmente pela irritação, secundária à infecção, do tecido de granulação que substitui o tecido normal da parede brônquica. Na estenose mitral, o sangramento provavelmente é secundário à ruptura de cordões varicosos das veias brônquicas, formados pela hipertensão pulmonar resultante da patologia de base. Sangramento maciço associado a tromboembolismo pulmonar é raro, mas pode acontecer na presença de necrose de parênquima pulmonar ou de condensação hemorrágica causada pelo aumento do componente brônquico da circulação, com regime de pressão mais elevado, no leito distal da embolia.

Nos pacientes com doenças granulomatosas, como a tuberculose, existem diversas possibilidades para a ocorrência de sangramento, desde elas a ruptura de pequenos vasos em áreas de inflamação e lesão ativa até erosão de uma parede aneurismática da artéria pulmonar em local de lesão cicatricial.

Sangramentos iatrogênicos podem decorrer da ruptura da artéria pulmonar após a passagem de cateter, mais comum em pacientes portadores de hipertensão pulmonar, idosos e cateteres com muita manipulação. Além disto, pode ocorrer sangramento pela formação de fístula arteriotraqueal após a realização de traqueostomia, geralmente causada por lesão das artérias inonimadas, secundária à necrose de parede traqueal.

Nos casos de hemorragia alveolar acometendo a circulação brônquica, o sangramento pode apresentar 3 padrões diferentes, que correspondem ao tipo de doença de base responsável pelo sangramento: capilarite, dano alveolar difuso e hemorragia leve.

A capilarite pulmonar (Figura 1) pode aparecer isoladamente ou em associação com inflamação de arteríolas, vênulas e vasos de grande e médio calibres. Este tipo de alteração é mais comum em casos secundários a vasculites, doenças reumatológicas e infecções. Apesar de sua fisiopatogenia não estar totalmente elucidada, apresenta-se histopatologicamente como um infiltrado intersticial neutrofílico, com boa parte destes neutrófilos em apoptose, resultando num espessamento do espaço intersticial composto por células íntegras e fragmentadas, edema e fibrina. Este processo geralmente leva a uma necrose fibrinoide lesando também a membrana basal dos capilares alveolares e permitindo o extravasamento de fibrina, neutrófilos e hemácias para a luz alveolar.

A segunda forma de apresentação histopatológica é o dano alveolar difuso (DAD) (Figura 2) geralmente presente na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), em infecções, após lesões inalatórias e nas pneumonias intersticiais agudas (AIP), entre outras. Histologicamente, apresenta-se como edema intersticial e alveolar difuso, com acúmulo subsequente de material proteináceo e formação de membrana hialina, resultando num desarranjo estrutural difuso, com lesão da membrana alveolocapilar e consequente extravasamento de hemácias.

A terceira forma de apresentação, geralmente chamada de hemorragia branda ou leve, tem como principal característica um sangramento discreto e com relativa preservação da arquitetura alveolar, podendo ser, inclusive, secundária a um aumento da pressão hidrostática no interior do capilar pulmonar (ICC). Este tipo de lesão é encontrado em cardiopatias, coagulopatias e estado hipervolêmico, entre outros.

 

Figura 1: Hemorragia alveolar com capilarite (seta).

  

Figura 2: Hemorragia alveolar com dano alveolar difuso. Note a desorganização completa da arquitetura pulmonar.

 

ACHADOS CLÍNICOS

História Clínica

Apesar de pouco específicos no auxílio do diagnóstico etiológico e na localização exata do sítio de sangramento, alguns dados de história clínica podem ser úteis para direcionar melhor a investigação. A instalação abrupta de dispneia, hipoxemia e anemia torna obrigatória a investigação de HA.

 

O paciente tem antecedentes de doença pulmonar, cardíaca ou renal?

A presença de alteração prévia em qualquer um destes órgãos deve priorizar a investigação no órgão acometido. Lesões concomitantes em pulmão e rim podem estar relacionadas a vasculites sistêmicas e sua investigação é prioritária.

 

O paciente é fumante?

Apesar de o tabagismo estar relacionado a várias doenças pulmonares e cardíacas, a principal patologia a ser descartada no paciente tabagista com hemoptise é a neoplasia de pulmão.

 

O paciente já apresentou outros episódios de hemoptise?

A hemoptise recorrente geralmente está relacionada a processos crônicos, como insuficiência cardíaca congestiva, ou a doenças que ocorrem em surtos. como vasculites pulmonares.

 

Tem sintomas pulmonares ou infecciosos precedendo o sangramento?

Pacientes com infecção bacteriana do parênquima pulmonar podem apresentar sangramentos. Somente após o tratamento correto da infecção é possível diferenciar se a hemoptise foi causada pela infecção ou por qualquer outra alteração estrutural ou patológica.

 

Tem história de lesões cutâneas?

Lesões cutâneas, principalmente se associadas a disfunção renal e sinusopatias, devem direcionar a investigação para vasculites sistêmicas.

 

Paciente viajou a alguma região endêmica para doenças infectocontagiosas?

Qualquer agente que porventura cause infecção pulmonar pode cursar com hemoptise, seja ela bacteriana, viral, fúngica ou micobacteriana. Por isso, a anamnese bem feita deve incluir viagens recentes a possíveis regiões endêmicas ou epidêmicas para doenças infectocontagiosas. No Brasil, devemos sempre considerar a hipótese de tuberculose pulmonar.

 

Tem exposição a asbesto?

A exposição ao asbesto pode causar doenças pulmonares e pleurais diversas, principalmente asbestose, placas pleurais e mesotelioma pleural. Apesar de pequena incidência, pode ocorrer hemoptise secundária a estas patologias.

 

Usou ácido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não-hormonais ou anticoagulantes?

Medicações que interferem na função plaquetária ou na coagulação do paciente podem ser responsáveis por episódios de sangramento pulmonar, principalmente em situações de alteração da permeabilidade da membrana alveolocapilar e aumento da pressão hidrostática na circulação pulmonar.

 

Tem queixas ou história prévia de sintomas de vias aéreas superiores ou gastrintestinais?

Estes dados são fundamentais na tentativa de excluir outros sítios de sangramento que não o pulmão.

 

O sangramento tem relação com o período menstrual?

Esta alteração específica aponta para o diagnóstico de endometriose pulmonar.

 

Exame Físico

O exame físico também é bastante inespecífico nestes pacientes, mas algumas alterações podem ser úteis no auxílio diagnóstico.

 

      Lesões cutâneas sugerem quadro de vasculite. Quando periféricas e associadas a alterações na ausculta cardíaca, a hipótese de endocardite deve ser aventada.

      Alterações na ausculta cardíaca, que sugiram doença valvar aórtica ou mitral, sugerem que a hemoptise pode ser de causa cardiológica, principalmente se forem episódios recorrentes e associados à hipertensão.

      Ausculta de hiperfonese de P2, regurgitação tricúspide ou insuficiência de valva pulmonar podem corresponder à hipertensão pulmonar como causa da hemoptise.

      Sinais de trombose venosa profunda em membros inferiores devem ser cuidadosamente pesquisados visando ao diagnóstico de embolia pulmonar secundária.

      A ausculta pulmonar é muito inespecífica e qualquer alteração presente pode ser causa ou consequência da hemorragia. O raro achado de sopro vascular no tórax com aumento na inspiração pode corresponder à malformação arteriovenosa.

      Hematúria macroscópica, sinusopatias de repetição e nariz em sela favorecem o diagnóstico de vasculites, especificamente a granulomatose de Wegener.

 

EXAMES COMPLEMENTARES

A acurácia diagnóstica do sítio e da causa da hemoptise é alta, mas bastante variável. Se for aceito o diagnóstico de hemoptise idiopática, o diagnóstico é feito em quase 100% das vezes. Caso contrário, os dados de literatura mostram uma variação entre 68 e 98% dos casos, sendo a média de 88%. Como na maioria das doenças, o paciente com hemoptise deve realizar uma avaliação geral e, depois, dependendo da suspeita diagnóstica, uma avaliação com exames mais específicos.

Radiograficamente, os achados são bastante inespecíficos, sendo a tomografia computadorizada (TC) de tórax superior à radiografia simples (Figura 3) na caracterização da imagem e sugestão do sítio de sangramento, se localizado ou se hemorragia alveolar difusa. No estabelecimento de um diagnóstico etiológico, a TC de tórax é útil para a localização de lesão expansiva pulmonar, de doenças granulomatosas, no diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) e malformação arteriovenosa. Nos casos de hemoptise por hemorragia alveolar (Figura 4), o achado radiológico mais comum é um infiltrado alveolar bilateral, difuso, predominantemente peri-hilar e em ápices, poupando o seio costofrênico. Este achado é bastante semelhante ao de congestão pulmonar e infecção, tornando difícil a sua diferenciação somente por exames radiológicos. Na evolução radiológica, desde que não haja novo sangramento, a imagem de HA tende a desaparecer de maneira mais rápida que a de infecção, porém mais lentamente que de edema pulmonar.

 

Figura 3: Radiografia de tórax evidenciando infiltrado alveolar predominante em lobo superior direito. Caso de hemoptise secundária a valvopatia mitral.

  

Figura 4. TC de tórax evidenciando infiltrado alveolar difuso. Apesar de inespecífico, quando associado a hipoxemia, queda do Hb e dispneia, deve ser considerada a hipótese de hemorragia alveolar.

 

Nos casos de hemoptise maciça, a broncoscopia deve ser realizada em todos os pacientes, pois é de fundamental importância no diagnóstico do sangramento e em sua localização, a qual, em alguns casos, é diferente daquela sugerida pela radiografia/TC de tórax. Quando realizada nas primeiras 24 horas do sangramento, o sítio pode ser identificado em até 93% dos casos com o broncoscópio flexível e 86% com o aparelho rígido. Se realizada nas 48 horas seguintes ao sangramento, esta positividade pode cair para 51%, sendo menor ainda quanto mais tarde for realizada. Apesar da maior positividade diagnóstica com o aparelho flexível, em casos de sangramento maciço com desconforto respiratório, deve-se dar preferência ao broncoscópio rígido, por permitir uma maior patência das vias aéreas.

Nos casos em que se descartou hemoptise maciça, a broncoscopia com lavado broncoalveolar (LBA) é importante também para confirmar o diagnóstico de hemorragia alveolar e excluir causas infecciosas ou outros sítios de sangramento. Caracteristicamente, o LBA da HA apresenta uma quantidade progressivamente maior de sangue à medida que vai se instilando soro, e o broncoscopista pode observar sangramento proveniente de vários segmentos pulmonares. Na ausência de sangramento ativo, a pesquisa de macrófagos contendo hemossiderina, no líquido do LBA, auxilia no diagnóstico. A biópsia pulmonar não deve, na maioria das vezes, ser feita por via broncoscópica e tem como objetivo principal o diagnóstico etiológico, sendo raramente necessária para a confirmação diagnóstica do sangramento pulmonar. Demonstração de arquitetura pulmonar preservada e ausência de células inflamatórias no interstício pulmonar são achados histopatológicos típicos de HA secundária a distúrbios de coagulação, inalação de substâncias tóxicas, estenose mitral e hemossiderose pulmonar idiopática. Já o encontro de capilarite é característico de poliangeíte microscópica, granulomatose de Wegener, LES e outras doenças do colágeno, como a polimiosite, doença mista do tecido conectivo, síndrome antifosfolípide e artrite reumatoide.

A capilarite também é encontrada na HA associada a drogas. Se, na biópsia pulmonar a céu aberto, observarmos a presença de dano alveolar difuso, teremos como hipóteses SDRA, LES e inalação de crack. Hemorragia alveolar associada a transplante de medula e pós-radiação também devem ser considerados. O broncoscopista e o médico que solicitou o exame devem sempre ter em mente a necessidade de coleta de material para pesquisa de causas infecciosas, principalmente a tuberculose em nosso meio, e o achado de lesão endobrônquica torna a biópsia obrigatória.

A arteriografia continua sendo o padrão-ouro para a avaliação de hemoptise maciça (geralmente da circulação brônquica), podendo determinar o sítio de sangramento entre 90 e 93% dos casos. No entanto, quando realizada como rotina, a arteriografia será superior à broncoscopia associada à TC de tórax em apenas 4% dos casos. Devido à complexidade do exame e a sua pouca disponibilidade de uma maneira geral, a arteriografia têm sido reservada para casos selecionados. A cintilografia com hemácias marcadas não parece fornecer informações adicionais àquelas obtidas com o uso de TC e broncoscopia.

Para os casos de hemoptise de pequena monta, em que a hemorragia alveolar é a principal suspeita, a realização da difusão de monóxido de carbono (DLCO) pode ser realizada. Este exame baseia-se na alta afinidade da hemoglobina pelo CO, que ocasiona um aumento na DLCO. Um aumento maior que 30% do valor basal ou uma medida única com 130% ou mais do valor predito são altamente sugestivos do diagnóstico. A pouca disponibilidade deste teste em nosso meio, as condições clínicas desfavoráveis dos pacientes com HA, que geralmente não estão estáveis o suficiente para a realização do exame, e a perda de sensibilidade do teste caso o exame não seja realizado até 48 horas após o episódio de sangramento são limitações importantes deste método.

Na confirmação diagnóstica da HA, a presença de anemia é quase obrigatória, sendo uma hemoglobina < 9 g/dL ou uma queda no Hb > 1 g/dL, quando associados a quadro clínico e radiológico compatíveis, bastante sugestivos. A gravidade do sangramento pode ser avaliada pelo nível de hemoglobina aliado às condições hemodinâmicas do paciente. Nos pacientes com episódios recorrentes de sangramento a anemia possui características de anemia ferropriva na maior parte das vezes.

A avaliação laboratorial geral deve conter: Hb/Ht para avaliar o grau de anemia e sua evolução; leucograma, que pode ser infeccioso ou revelar eosinofilia, sugestiva de Churg-Strauss e estrongiloidíase; função renal e urina I para detecção de acometimento renal simultâneo. É necessário avaliar também as plaquetas, TP, TT e TTPA, pois, apesar do pulmão íntegro raramente apresentar sangramento espontâneo mesmo na presença de coagulopatias, alguns trabalhos mostram que, na presença de fatores de risco para sangramento, como congestão pulmonar, estenose mitral e vasculites, a incidência de hemorragia é maior nos pacientes com distúrbios de coagulação, sobretudo naqueles com plaquetopenia menor que 60.000. Além disso, qualquer coagulopatia deve ser corrigida na presença de sangramento ativo. Fibrinogênio, dímero D e outros produtos de degradação de fibrina devem ser solicitados com o intuito de diferenciar distúrbios primários de coagulação de uma CIVD secundária ao processo já instalado. Provas de atividade inflamatória têm mais papel evolutivo que diagnóstico. O estado imunológico do paciente deve ser pesquisado com sorologia para HIV e verificação de uso de imunossupressores. A severidade da hipoxemia na gasometria arterial está relacionada à gravidade do caso. A dosagem de peptídeo natriurético cerebral (BNP) pode ser útil na confirmação de edema pulmonar de causa cardíaca.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Uma vez realizado o diagnóstico sindrômico e identificado o sítio de sangramento, os esforços devem ser concentrados na elucidação etiológica. A seguir, serão expostos os principais diagnósticos etiológicos de hemoptise e hemorragia alveolar (Tabelas 1 e 2).

 

Tabela 1: Diagnóstico diferencial de hemoptise

Doença de via aérea

Doença do parênquima pulmonar

Doença vascular pulmonar

Causas mistas

Bronquite (crônica ou aguda)

Infecção (TB, PNM, abscesso etc.)

TEP

Coagulopatia

Bronquiectasia

Vasculite/colangenose

Malformação arteriovenosa

Uso de cocaína

Neoplasia

 

Hipertensão atrial esquerda

Endometriose

Corpo estranho

 

 

Iatrogênico

Trauma

 

 

Criptogênico

Fístula broncovascular

 

 

 

 

 

Tabela 2: Causas de hemorragia alveolar

Síndrome de Goopasture

Hemossiderose pulmonar

TEP

Granulomatose de Wegener

Síndrome antifosfolípide

Angiossarcoma pulmonar

Poliangeíte microscópica

Amiloidose cardíaca

Doença pulmonar venoclusiva

Lúpus eritematoso sistêmico

Linfangioleiomiomatose

Esclerose tuberosa

Reação a drogas

Transplante de medula óssea

Púrpura de Henoch-Schonlein

Infecções bacterianas, virais, fúngicas ou parasitárias

Dano alveolar difuso/SDRA

Leptospirose

Nefropatia por IgA

Coagulopatias

Malária

Síndrome pulmão-rim

CIVD

Doença reumatoide

Síndrome de Behçet

Lesões inalatórias

 

Crioglobulinemia

Estenose mitral

 

 

Neoplasia de Pulmão

A presença de lesão expansiva à TC de tórax, especialmente no paciente tabagista, deve levantar a hipótese de neoplasia pulmonar. A confirmação deve ser feita por broncoscopia com biópsia e lavado broncoalveolar da região onde se localiza a lesão tomograficamente. As lesões endobrônquicas devem ser biopsiadas. Nos casos de carcinoma bronquioloalveolar, a imagem pode mimetizar uma pneumonia, mas a ausência de resposta ao tratamento antibiótico e a presença de células neoplásicas no LBA confirmam o diagnóstico.

 

Bronquite Aguda ou Crônica

Geralmente responsável por sangramentos de pequena monta, provenientes de lesões vasculares superficiais em traqueia e brônquios. Os pacientes apresentam tosse importante, e a descompensação da doença pulmonar de base, associada a uma infecção, são os responsáveis pelo sangramento.

 

Bronquiectasias

Podem ser causadas por cicatrização de processos específicos pulmonares ou estar associadas a doenças sistêmicas, como a fibrose cística. Geralmente diagnosticadas por TC de tórax, a broncoscopia só é necessária nos casos de sangramento maciço, de dúvida diagnóstica ou para o diagnóstico de infecção associada.

 

Aspiração de Corpo Estranho

Nestes casos, a broncoscopia é fundamental tanto para o diagnóstico como para o tratamento, na tentativa de remoção do corpo estranho. é mais comum em crianças e localiza-se preferencialmente em lobos médio e inferior direito.

 

Infecções

A exclusão de causas infecciosas para o sangramento é fundamental, visto que, em alguns casos, há indicação de terapia imunossupressora e sua instituição na vigência de quadro infeccioso sem tratamento pode trazer consequências catastróficas. Para tanto, devem ser solicitadas hemocultura e cultura de urina. No LBA, deve-se fazer pesquisa direta e cultura para bactérias, fungos e micobactérias, além de PCR para P. carinii e vírus (principalmente CMV, VSR, herpes simples e parvovírus B 19), sobretudo em pacientes sabidamente imunossuprimidos. Antigenemia para CMV pode ser útil, porém a biópsia pulmonar mostrando inclusão viral é o padrão-ouro para o diagnóstico de HA secundária à infecção por CMV. Atualmente, tem-se descrito em algumas regiões brasileiras a ocorrência de sangramento pulmonar por dengue hemorrágica e hantavirose, sendo a sua pesquisa indicada em alguns casos. A presença de Strongyloides stercoralis no líquido do LBA é diagnóstica, sendo o protoparasitológico de fezes isoladamente apenas sugestivo de infecção pulmonar por este parasita. No entanto, nas duas situações, faz-se imperativo o tratamento da infecção parasitária antes da terapia imunossupressora. Em pacientes com epidemiologia positiva para leptospirose, culturas de urina, do líquido do LBA e hemoculturas devem ser realizadas também em meios especiais (Fletcher, Stuart e Tween 80), assim como deve ser solicitado sorologia específica. Além da pesquisa direta e da cultura para fungos no LBA, a investigação pode prosseguir com sorologia para criptococo, histoplasma, P. brasiliensis e aspergilos. Porém, novamente a biópsia se faz necessária para o diagnóstico de certeza, principalmente em caso suspeito de aspergilose pulmonar invasiva. Nos pacientes que estiveram em áreas endêmicas de malária, a pesquisa de plasmódios é obrigatória.

No Brasil, qualquer caso de hemoptise deve, obrigatoriamente, levar à investigação de tuberculose. A pesquisa de BAAR no escarro é o exame de eleição, porém, mesmo na presença de três amostras negativas, o diagnóstico não pode ser excluído. Em casos com clínica exuberante, com febre e emagrecimento importantes, e na presença de lesão pulmonar radiológica, a investigação deve prosseguir com broncoscopia e LBA com pesquisa e cultura de BAAR e, se necessário, a realização de PCR para M. tuberculosis.

 

Tromboembolismo Pulmonar

A instalação aguda de dispneia, hipoxemia, dor pleurítica e hemoptise geralmente em pequena quantidade na presença de radiografia de tórax normal são sinais que apontam na direção de embolia pulmonar. Os achados de elevação do dímero D e Doppler venoso de membros inferiores com trombose venosa profunda são sugestivos do diagnóstico, mas a confirmação só pode ser feita com tomografia helicoidal ou multislice de tórax com protocolo para TEP ou, em último caso, com a realização de arteriografia.

 

Malformação Arteriovenosa Pulmonar

Geralmente diagnosticados por TC de tórax, a realização de arteriografia é obrigatória para a confirmação diagnóstica e para a programação terapêutica, seja por embolização ou cirurgia.

 

Granulomatose de Wegener (GW) (Figura 5)

Vasculite de pequenas e médias artérias que se caracteriza por uma inflamação granulomatosa necrotizante do trato respiratório superior e inferior e glomerulonefrite necrotizante focal ou segmentar. Desta maneira, clinicamente há envolvimento pulmonar e de vias aéreas superiores em 70 a 95% dos casos, com história de infecções de repetição e a presença de nariz “em sela”, que é praticamente diagnóstica. O acometimento renal ocorre em 50 a 85% das vezes no decorrer da doença, não estando necessariamente presente na abertura do quadro, mas sendo mais frequente e geralmente de evolução mais grave quando na presença de HA. Pode haver ainda acometimento cutâneo (40 a 60%), musculoesquelético (30 a 70%) e ocular (25 a 55%). Lesões de SNC e cardíacas são mais raras. Laboratorialmente, a análise do sedimento urinário mostrando hematúria e cilindros hemáticos falam a favor de lesão renal associada. Na vigência de atividade da doença, o ANCA-c tem sensibilidade de 90 a 95% e especificidade de 90%, e o ANCA-p pode estar presente em 20% dos casos. Fator reumatoide pode ser positivo em até 60% dos casos. Provas de atividade inflamatória devem estar elevadas. Nos casos de ANCA-c negativo e dúvida diagnóstica, deve-se abrir mão de biópsia tecidual. Apesar da menor sensibilidade, biópsia de lesões cutâneas e de via aérea superior devem preceder a pulmonar por serem menos invasivas. Nos casos com acometimento renal, a biópsia deste órgão evidencia uma glomerulonefrite focal necrotizante pauci-imune e é útil principalmente como diferencial de síndrome de Goodpasture, púrpura de Henoch-Scholein, nefropatia por IgA e outras lesões não-glomerulonefrite. A biópsia pulmonar, se necessária e na vigência de HA, deve ser realizada a céu aberto ou por videotoracoscopia, devendo-se evitar a via transbrônquica, como ressaltado anteriormente. A hemorragia alveolar associada à capilarite é o achado mais comum nestes casos.

 

Figura 5: Vasculites pulmonares com hemoptise podem estar associadas a lesões cutâneas como as exibidas nesta figura. Granulomatose de Wegener.

 

Poliangeíte Microscópica

Vasculite necrotizante não-granulomatosa de pequenos vasos que apresenta HA em 10 a 50% dos casos. O rim é afetado em quase 100% das vezes, podendo haver também artralgias e mialgias (50 a 65%), envolvimento cutâneo (50 a 65%), mononeurite multiplex (15 a 50%) e envolvimento do trato gastrintestinal (30 a 45%). Laboratorialmente, caracteriza-se por insuficiência renal, sedimento urinário com proteinúria e hematúria. ANCA-p é positivo em 50 a 75% e ANCA-c em 10 a 15%. Biópsia renal com GN focal pauci-imune raramente diagnóstica, sendo a biópsia pulmonar, na vigência de HA, o padrão-ouro.

 

Síndrome de Goodpasture

Síndrome formada por hemorragia alveolar associada à insuficiência renal aguda, onde se pode demonstrar a presença de anticorpos antimembrana basal circulantes, geralmente da classe IgG. Estes anticorpos são direcionados contra a cadeia alfa-3 do colágeno tipo IV presente na membrana basal sobretudo de rins e pulmões. A detecção destes anticorpos em pacientes com quadro clínico sugestivo é diagnóstica, e o tratamento deve ser prontamente instituído a fim de se preservar a função renal do paciente. Aproximadamente 10 a 20% dos pacientes têm função renal normal no diagnóstico, mas, mesmo nestes, hematúria, proteinúria e hipertensão são achados quase obrigatórios. Biópsia renal mostra deposição linear de IgG, sendo a demonstração de crescentes epiteliais em mais de 50% dos glomérulos amostrados considerado fator de mal prognóstico renal, assim como creatinina > 7 g/dL ao diagnóstico. Complemento sérico geralmente é normal. Pode haver associação com doenças ANCA-relacionadas e, nestes casos, em geral há outras manifestações de vasculites. O tabagismo, assim como outros fatores desencadeantes, parece estar ligado ao sangramento pulmonar, visto que a ocorrência de HA em pacientes não-fumantes é rara. A biópsia pulmonar mostra, à imunofluorescência, depósito linear de anticorpos antimembrana basal na parede alveolar.

 

Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)

A hemorragia alveolar pode ser a primeira manifestação da doença em até 30% dos casos de LES e, apesar de ser uma complicação pouco frequente (2 a 5,4% dos doentes), responde por 22% das complicações pulmonares e apresenta taxa de mortalidade bastante alta na maioria das séries (23 a 92%), com apenas uma série até hoje com sobrevida de 100%. A manifestação extrapulmonar mais comum associada a HA é a nefrite lúpica. Laboratorialmente, apresenta complemento baixo, proteínas de atividade inflamatória elevadas, ANA e anti-dsDNA em altos títulos. Amostra de tecido pulmonar com presença de depósito de IgG de maneira granular na membrana basal ajuda a diferenciar LES de GW, poliangeíte microscópica e síndrome de Goodpasture.

 

Hemossiderose Pulmonar

É diagnóstico de exclusão, visto que não há marcadores específicos. Clinicamente, apresenta HA recorrente sem acometimento renal ou sistêmico. É mais comum em crianças, podendo afetar também adultos jovens. Biópsia pulmonar mostra hemorragia alveolar leve sem capilarite, com acúmulo de macrófagos com hemossiderina e com o tempo pode evoluir com fibrose.

 

Púrpura de Henoch-Schonlein (PHS)

Síndrome caracterizada por púrpura palpável, artrite ou artralgias, dor abdominal, sangramento gastrintestinal e acometimento renal e pulmonar esporádico. Geralmente acomete crianças. Complicações pulmonares ocorrem em até 6% dos casos e incluem capilarite, arterite, HA e infarto pulmonar. Histologicamente caracteriza-se pela deposição granular de IgA ao longo do septo alveolar. A nefropatia por IgA, em raríssimos casos, também pode acometer o pulmão e pode ser considerada uma forma leve de PHS.

 

Doença de Behçet

Caracterizada por estomatite, úlceras genitais e iridociclite, é uma doença com diversas manifestações sistêmicas que acomete o pulmão em 5 a 10% dos casos. Pode causar hemoptise por capilarite difusa, arterite ou ruptura de aneurisma de artéria pulmonar. Biópsia de pulmão ou rim apresenta deposição granular de IgG,C3 e C4.

 

Síndrome Anticorpo Antifosfolípide

Manifestações clínicas incluem tromboses arterial e/ou venosa recorrentes, trombocitopenia e perda fetal recorrente. O acometimento pulmonar é infrequente e o diagnóstico é feito pelo achado de anticorpo anticardiolipina e/ou anticoagulante lúpico positivo e descartadas todas as outras causas.

Outras causas incluem a síndrome pulmão-rim, que provavelmente é um grupo heterogêneo de doenças com acometimento destes dois órgãos e que, até o momento, não foram classificadas em nenhuma síndrome específica: a crioglobulinemia (geralmente associada à infecção pelo vírus HCV), a síndrome de Churg-Strauss e a poliarterite nodosa, entre outras.

Além das doenças sistêmicas citadas acima, devemos lembrar que a hemorragia alveolar também pode ser causada por uma grande quantidade de medicamentos e drogas ilícitas (Tabela 3), que também correlaciona o mecanismo envolvido no sangramento. Para o diagnóstico nestes casos, a história clínica e a ausência de outra explicação para a hemorragia são fundamentais.

 

Tabela 3: Drogas relacionadas à hemorragia alveolar

Reação de hipersensibilidade

Toxicidade direta

Alterações de coagulação

Propiltiouracil

Amiodarona

Agentes trombolíticos

Penicilina

Nitrofurantoína

Antiagregantes plaquetários

Difenil-hidantoína

Agentes quimioterápicos

Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa

Ácido transretinoico

Crack/cocaína

Anticoagulantes

Mitomicina

 

Trombocitopenia droga-induzida

Hidralazina

 

Dextran 70

Sulfassalazina

 

 

Carbimazol

 

 

Antagonistas de leucotrieno

 

 

Agentes quimioterápicos

 

 

 

TRATAMENTO

Medidas Gerais

O tratamento inicial depende da gravidade da apresentação do quadro. Escarros hemoptoicos com o paciente com estabilidade hemodinâmica e sem outras queixas respiratórias ou sistêmicas permitem uma investigação ambulatorial com tratamento somente após a conclusão diagnóstica. Independentemente da gravidade do caso, antiagregantes plaquetários e anticoagulantes devem ser suspensos até a elucidação diagnóstica e o tratamento específico. Distúrbios de coagulação devem ser corrigidos e transfusão sanguínea deve ser realizada em pacientes com Hb < 7 g/dL, sangramento ativo ou anemia com instabilidade hemodinâmica. As hemoptises de pequena monta são geralmente causadas por processos infecciosos, como pneumonias, bronquiectasias infectadas, DPOC com traqueobronquite e tuberculose, e descompensações cardiológicas, lesões neoplásicas ou embolia pulmonar. Em todos estes casos, o tratamento deve ser direcionado principalmente à doença de base, visto que a quantidade de sangramento geralmente não requer intervenção específica para cessá-lo. Sedativos da tosse devem ser evitados, pois poderiam mascarar sangramentos maiores e prejudicar o clearance mucociliar, importante principalmente nos casos de infecção.

Nos casos de hemoptise maciça ou nas hemorragias alveolares com hipoxemia severa, devemos priorizar a estabilização hemodinâmica – com uso de fluidos endovenosos e drogas vasoativas, conforme necessário – e respiratória.

A hipoxemia deve ser imediatamente corrigida por meio da administração de oxigênio por cateter nasal ou por dispositivos de CPAP e/ou BIPAP, principalmente em casos de hemorragia alveolar, pois a administração de pressão positiva nas vias aéreas, além de melhorar a oxigenação, mantém as unidades alveolares pressurizadas, tendendo a estabilizar o sangramento alveolar. O uso da ventilação não-invasiva está ainda mais indicado quando a hemorragia alveolar for secundária ou associada a edema pulmonar cardiogênico, pós-transplante de medula óssea, pneumocistose e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Nas hipoxemias não-corrigidas com a administração de oxigenioterapia e/ou ventilação não-invasiva, ou nas contraindicações ao uso desta última, deve-se proceder à intubação orotraqueal, preferencialmente com cânula > 8 mm, que permita a realização de broncoscopia, e ventilação mecânica invasiva com estratégia ventilatória privilegiando o uso do modo pressão-controlada com o limite máximo de pressão em 30 cm/H2O, sempre que possível. Alguns trabalhos já demonstraram, e é opinião dos autores, que o uso de altos níveis de PEEP se impõe nos casos de hemorragia alveolar, propiciando a estabilização do sangramento, melhora da oxigenação, do quadro radiológico e da mortalidade destes pacientes. Estes pacientes devem ser mantidos com suporte ventilatório e hemodinâmico, assim como monitoração de Hb/Ht até estabilização do quadro, quando deve ser iniciado o desmame ventilatório.

Nas hemoptises maciças, o tratamento deve ser dirigido não somente à doença de base, mas também ao foco de sangramento, com a intenção de cessá-lo de maneira imediata, já que a morte destes doentes em geral ocorre por asfixia e parece estar diretamente relacionada à quantidade de sangramento. Desta maneira, todas as intervenções devem ser feitas visando tamponar o sítio de sangramento e proteger o pulmão não atingido de aspiração.

Quando o sangramento se origina abaixo da carina, o pulmão atingido deve ser mantido em decúbito dependente para evitar a aspiração do sangue expectorado. Um balão colocado via broncoscopia pode ser utilizado para tamponamento e para isolar o lobo sangrante e é utilizado com sucesso em todos os segmentos pulmonares, exceto o brônquio do lobo superior direito. A intubação seletiva com a cânula de Carlen pode ser utilizada, mas sua colocação pode ser difícil e, uma vez bem colocada, devido ao seu diâmetro reduzido, pode dificultar a realização de broncoscopia. Obviamente estes não devem ser empecilhos considerados no paciente com hemoptise persistente e risco de morte iminente.

O uso da broncoscopia como método diagnóstico já está bem estabelecido, porém, seu uso como terapêutica ainda é bastante controverso. A aplicação de laser via broncoscópica já foi utilizada, principalmente em casos de neoplasias exulceradas com algum sucesso, porém, a alta incidência de ressangramento e a pouca disponibilidade deste método relegaram-no a segundo plano. Outra possibilidade via broncoscópica é a lavagem com solução salina gelada ou a aplicação de adrenalina com o intuito de provocar uma vasoconstrição e, assim, reduzir o sangramento. O uso destes métodos é relatado com sucesso, porém não há trabalhos controlados comprovando sua eficácia.

A arteriografia pode localizar o sítio de sangramento em até 90% dos casos e, quando associada à embolização, atualmente realizada com partículas de álcool polivinil, pode conseguir parar o sangramento entre 77 e 95% das vezes. O estudo das circulações pulmonares e sistêmica é fundamental e geralmente mais de uma sessão de arteriografia deve ser realizada. Até 14% dos casos apresentam ressangramento entre 1 e 4 dias após o procedimento e devem ser reestudados. A taxa de ressangramento em até 5 anos é de aproximadamente 26%. As complicações mais frequentes deste tipo de intervenção são a embolização de outros ramos vasculares, principalmente artérias que irrigam a coluna lombar podendo levar a paresia ou plegia, pleurisia ou formação de hematomas. Todas as complicações são reduzidas quando o procedimento é feito por um arteriografista experiente.

Exceto nos casos de trauma e fístula traqueoarterial, o papel da cirurgia na hemoptise maciça ainda é bastante controverso. Alguns estudos mais antigos defendiam a realização de cirurgia para todos os pacientes com hemoptise maciça, baseados em dados que mostravam uma mortalidade em torno de 19% entre os pacientes operados contra 65% nos pacientes com tratamento conservador. Porém, um estudo mais recente, realizado com 84 pacientes com hemoptise superior a 200 mL/dia, mostrou que não houve mortes nos pacientes com até 1 L de hemoptise/dia, independentemente de terem sido operados ou não. A mortalidade estava ligada à doença de base e às condições clínicas do pacientes, inclusive se ele poderia ser operado ou não (risco cirúrgico elevado), e não ao tipo de tratamento proposto. Desta maneira, atualmente as recomendações a respeito da cirurgia são:

 

  em pacientes não candidatos à cirurgia, seja pela função pulmonar debilitada, por condições clínicas associadas ou por serem lesões difusas, a embolização deve ser a primeira opção;

  a ressecção de parênquima pulmonar deve ser indicada nos pacientes com hemoptise e nos quais a cirurgia também é o tratamento definitivo para a doença de base (p.ex., neoplasia);

  todos os pacientes potencialmente operáveis que continuam com sangramento maior que 1 L /dia, apesar das medidas clínicas de suporte, devem ser candidatos à embolização ou cirurgia, dependendo da experiência do serviço.

 

Apesar de várias possibilidades terapêuticas, ainda não há um consenso em relação a qual terapia deve ser instituída e, principalmente no Brasil, a disponibilidade destas terapêuticas se resume apenas aos maiores hospitais dos grandes centros, o que torna ainda mais complicado o tratamento destes pacientes.

 

Tratamento Específico

Uma vez realizado o diagnóstico etiológico, o tratamento específico deve ser iniciado imediatamente. O tratamento das hemoptises maciças visa à parada do sangramento e já foi discutido na sessão anterior. A seguir, discutiremos o tratamento da hemorragia alveolar e de suas várias causas.

Após a estabilização do quadro hemodinâmico e respiratório destes pacientes, deve ser coletado um lavado broncoalveolar e encaminhado para pesquisa de bactérias, vírus e parasitas. Na suspeita e/ou confirmação de infecção, deve ser iniciada terapêutica antiviral, antibacteriana e/ou antiparasitária específica, sendo que alguns autores sugerem a introdução de antibioticoterapia empírica até o resultado final dos exames colhidos para avaliar a presença de infecção ou, em casos onde houve necessidade de intubação orotraqueal, até que o doente seja extubado.

Nos casos das doenças autoimunes ou quando a biópsia pulmonar revelar capilarite e depois de terem sido descartadas/tratadas possíveis infecções, deve ser imediatamente iniciada pulsoterapia com metilprednisolona, 500 mg a 1 g via endovenosa por 3 dias, com pelo menos um trabalho em LES sugerindo que 500 mg tem a mesma eficácia que 1 g com menor risco de infecção. Após a pulsoterapia, deve-se introduzir 1 mg/kg/dia de prednisona, que deve reduzida gradualmente e dependendo da estabilidade clínica, ambulatorialmente. Sugerimos a realização de profilaxia para parasitoses disseminadas, sobretudo estrongiloidíase, antes da realização da pulsoterapia. Após a confirmação de doença autoimune (ANCA ou FAN positivos e/ou confirmação histológica), deve ser iniciada a terapêutica imunossupressora com ciclofosfamida (3 a 5 mg/kg/dia ou 0,75 a 1 g/m²/mês) por via endovenosa. Nos casos refratários, pode ser necessária a realização de plasmaférese ou a administração de imunoglobulina endovenosa. A terapêutica imunossupressora para os pacientes portadores de doenças autoimunes deve ser mantida pelo período de 1 ano após a remissão da doença, com monitoração dos efeitos colaterais das drogas utilizadas, principalmente linfopenia e cistite hemorrágica no caso da ciclofosfamida (alguns estudos sugerem que a administração mensal está relacionada a menores efeitos colaterais quando comparada com a administração diária). Atualmente, alguns trabalhos sugerem que a ciclofosfamida pode ser substituída por azatioprina, metotrexato ou micofenolato mofetil, mas apenas na fase de manutenção. O acompanhamento com dosagem quantitativa de anticorpos específicos, ferritina e proteínas de fase inflamatória pode auxiliar na prevenção de novos episódios, já que estes parâmetros tendem a aumentar antes de uma recorrência. Nos casos de granulomatose de Wegener, já há evidências de que o uso de sulfametoxazol-trimetoprim reduza o risco de reativação da doença. A Tabela 4 resume as principais causa e tratamento de hemoptise.

 

Tabela 4: Tratamento específico da hemoptise

Causa

Tratamento

Todos os casos

Suspender anticoagulantes e antiplaquetários até elucidação

Pneumonia

Antibioticoterapia específica

Bronquiectasias

Antibioticoterapia, embolização por arteriografia, cirurugia

Neoplasia

Embolização, broncoscopia com laser ou cauterização, cirurgia

Tuberculose

Rifampicina, isoniazida e pirazinamida

Malformação arteriovenosa

Embolização, cirurgia

Colagenoses/vasculites

Pulsoterapia com metilprednisolona, ciclofosfamida, imunoglobulina endovenosa, plasmaférese

Coagulopatia

Correção do distúrbio

Tromboembolismo pulmonar

Anticoagulação, trombólise em casos específicos

Cardiopatia

Compensação do quadro cardíaco

Corpo estranho

Broncoscopia e remoção, embolização, cirurgia

Drogas

Suspensão das drogas, metilprednisolona

 

ALGORITMOS

Algoritmo 1: Avaliação de hemoptise.

 

 

Algoritmo 2: Hemoptise maciça/hemorragia alveolar.

 

BIBLIOGRAFIA

Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007.

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