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Abordagem Ambulatorial Sumarizada do Paciente  com Diabetes Melito

Última revisão: 22/08/2009

Comentários de assinantes: 1

>>Ver também os seguintes destaques:>>>>>

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>>>Manejo da Hiperglicemia no Diabetes tipo 2. Diretrizes da ADA e AEED>>>>>>

>>>Metformina diminui o risco de eventos macrovasculares em pacientes tratados com insulina>>>>>>

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>>>INTRODUÇÃO>>>>>>>

>>O diabetes melito (DM) é uma síndrome caracterizada por hiperglicemia resultante de defeitos na secreção de insulina associados ou não à resistência à ação deste hormônio.>> Os principais sintomas são: poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso, visão turva, entre outros. >>Segundo os dados oficiais brasileiros do Censo de 1988, 7,8% da população brasileira entre 30 e 69 anos têm DM. Os pacientes com DM podem necessitar de internação devido a controle inadequado da doença, complicações crônicas associadas e descompensação aguda. >>>>

>>> >>>>

>>>INDICAÇÕES PARA INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL>>>>>>>

>Existe controvérsia quanto à necessidade de exames de screening> para diabetes melito. De qualquer forma, a American Diabetes Association> e a US Task Force> recomendam favoravelmente a tentativa de realização de diagnóstico precoce nestes pacientes. A investigação deve ser realizada nos pacientes especificados nas >Tabelas 1 e 2>.>>>>

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>Tabela 1: Indicações de screening> para diabetes em pacientes sintomáticos>>>>>

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>Paciente apresentando poliúria e polidipsia>>>>>>

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>Perda de peso>>>>>>

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>Letargia, cansaço, desânimo>>>>>>

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>Infecções de repetição (dermatites, balanopostites, vulvovaginites)>>>>>>

>

>Incontinência urinária, nictúria e enurese noturna>>>>>>

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>Sinais e sintomas de doença aterosclerótica: insuficiência vascular periférica, doença cardiovascular, acidente vascular cerebral>>>>>>

>

>Neuropatia periférica, disfunção erétil>>>>>>

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>Quadro clínico compatível com complicações crônicas de DM>>>>>>>>

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>Tabela 2: Indicações de screening> para diabetes em indivíduos assintomáticos>>>>>

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>Idade > 45 anos. Se normal, repetir em 3 anos>>>>>>

>

>Pertencentes a grupos de alto risco (nesses casos, a investigação deve ser feita antes dos 45 anos e, se necessário, anualmente)>>>>>>

>

>Obesos (IMC > 27 kg/m>2>)>>>>>>

>

>Com história familiar de DM (membros de grau)>>>>>>

>

>Hipertensos>>>>>>

>

>DM gestacional ou pacientes que deram à luz filhos macrossômicos (> 4,5 kg)>>>>>>

>

>HDL-colesterol < 35 mg/dL, ou LDL-colesterol > 130 mg/dL ou triglicerídeos > 250 mg/dL>>>>>>

>

>Intolerância prévia à glicose ou glicemia de jejum alterada (100 a 126 mg/dL) ou HbA1c anormal>>>>>>

>

>Síndrome de ovários policísticos>>>>>>

>

>Uso de medicação hiperglicemiante>>>>>>

>

>Doenças predisponentes (síndrome de Cushing, acromegalia etc.)>>>>>>

>

>História de macrossomia ou diabetes gestacional>>>>>>

>

>Obesidade central (circunferência abdominal > 102 cm em homens e 88 cm em mulheres)>>>>>>>>

>> >>>

>A recomendação da literatura é que, em pacientes assintomáticos, sejam realizados os exames de screening>; nos pacientes que apresentam as indicações acima, realizar a cada 3 anos.>>>>

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>>>INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL>>>>>>>

>Os exames indicados pela literatura para investigação são descritos a seguir.>>>>

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>>>Glicemia de Jejum>>>>>>>

>O rastreamento de diabetes melito deve ser feito com glicemia de jejum, e não outros testes. O teste de tolerância oral pode ser realizado em condições específicas que serão citadas a seguir. Para o teste, é necessário jejum de 8 horas sem ingestão calórica.>>>>

>> >>>

>>>Teste de Tolerância a Glicose Oral (TTGO)>>>>>>>

>Determinação da glicemia 2 horas após a ingestão de 75 g de glicose anidra (ou dose equivalente, por exemplo, 82,5 g de dextrosol), diluídos em 300 mL de água. Por 3 dias, antes do teste, o paciente deve manter dieta normal e evitar fumo e exercícios físicos extenuantes.>>>>

>Observações: >>>>>

>> >>>

>>a)   >>>>A glicemia capilar e hemoglobina glicada são métodos úteis para o seguimento dos pacientes, mas não são adequados para o diagnóstico de DM.>>>>

>>b)   >>>>A menos que haja hiperglicemia inequívoca, sintomas óbvios de DM ou descompensação metabólica aguda, o diagnóstico de diabetes deve ser confirmado repetindo-se o exame em outro dia.>>>>

>>> >>>

>>>Indicação de TTGO>>>>>>>

>O teste de tolerância oral à glicose tem indicação controversa, pois os pacientes com glicemia de jejum alterada, que seriam os beneficiários do teste >>alterado, também devem realizar as medidas dietéticas para controle, a exemplo dos pacientes com diagnóstico confirmado de diabetes, além de ser um teste menos prático que a glicemia de jejum. O teste é recomendado nas circunstâncias especificadas na Tabela 3>.>>>>

>> >>>

>Tabela 3: Indicações possíveis do TTGO>>>>>

>
>

>Glicemia de jejum entre 100 e 126 mg/dL>>>>>>

>

>Após o parto: pacientes que tiveram DM gestacional nas quais a glicemia de jejum é normal>>>>>>>>

>> >>>

>>>Critérios para Firmar o Diagnóstico de Diabetes Melito>>>>>>>

>>       >>>>>Glicemia de jejum superior ou igual a 126 mg/dL; ou>>>>

>>       >>>>>glicemia superior ou igual a 200 mg/dL no tempo 2 horas do teste de sobrecarga oral com 75 g> de glicose (TTGO).>>>>

>>> >>>

>>Quando o teste apresenta resultado alterado, é necessário repetir o exame para confirmação do diagnóstico de diabetes.>>>>

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>>>Intolerância Oral a Glicose>>>>>>>

>>TTGO entre 140 e 199 mg/dL, com glicemia de jejum não preenchendo o critério para o diagnóstico de diabetes caracteriza a tolerância oral diminuída à glicose.>>>>

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>>>Glicemia de Jejum Alterada>>>>>>>

>>Glicemias de jejum entre 100 e 125 mg/dL, com TTGO com glicemia menor que 140 mg/dL em duas horas.>>>>

>>Apesar da diferença de denominação e de estudos mostrarem risco maior de o paciente com intolerância a glicose evoluir para diabetes em comparação com o paciente com glicemia de jejum alterada, ambas sinalizam alterações precoces no metabolismo dos carboidratos, que podem progredir para diabetes nos anos seguintes. São estados que podem ser chamados de pré-diabetes. Mudanças no estilo de vida com implementação de hábitos e alimentação saudáveis promovem perda de peso e impedem ou retardam a progressão para diabetes. Medicações como acarbose, metformina, troglitazona e orlistat se mostraram capazes de reduzir a incidência de diabetes em populações pré-diabéticas, embora a eficácia das modificações do estilo de vida tenham sido superiores às medicações nos estudos realizados.>>>>

>> >>>>

>>>RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO DE DM GESTACIONAL>>>>>>>

>O rastreamento de diabetes melito no início da gestação deve ser realizado como indicado nas pacientes não gestantes. O rastreamento para diabetes gestacional deve ser realizado por TTGO entre a 24>a> e 28>a> semanas de gestação. Nas gestantes com maior risco de DM gestacional (mais velhas, com história prévia de alterações glicêmicas ou que deram à luz recém-nascidos macrossômicos), esse rastreamento deve ser feito no trimestre. Realiza-se o TTGO com 75 g de glicose.>>>>

>Os critérios diagnósticos para o DM gestacional (basta um dos dois critérios para o diagnóstico) são:>>>>

>> >>>

>>       >>>>>Glicemia de jejum > 126 mg/dL;>>>>

>>       >>>>>glicemia de 2 horas após 75 g> de glicose (TTGO) > 140 mg/dL.>>>>

>> >>>

>Observações:>>>>>

>a)   >>>>Estágio clínico denominado glicemia de jejum alterada (entre 100 e 126 mg/dL) não foi incluído nos critérios diagnósticos de DM gestacional. Nestes casos, recomenda-se a realização do TTGO e monitoração glicêmica frequente.>>>>

>b)   >>>>Após o término da gravidez, as pacientes com DM gestacional devem ser classificadas novamente, segundo a sua glicemia de jejum ou segundo seu TTGO, que deve ser realizado 6 semanas após o parto nas pacientes com glicemia de jejum normal.>>>>

>c)   >>>>O diabetes aumenta o risco de complicações fetais e maternas; estes pacientes devem ser monitorados com cuidado e, de preferência, por especialistas.>>>>

>> >>>

>>>DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO>>>>>>>

>>>Classificação do Diabetes Melito>>>>>>>

>>>Tipo 1>>>>>>>

>1.   >>>>Descrição: >>>destruição da célula beta, geralmente causando deficiência absoluta de insulina, de natureza autoimune ou idiopática.>>>>

>2.   >>>>>Diagnóstico clínico: >>>diabetes de início abrupto, que acomete principalmente crianças e jovens; os pacientes geralmente são magros e têm tendência a cetose.>>>>

>3.   >>>>>Diagnóstico laboratorial: >>>presença de autoanticorpos ICA (islet cell antibody>), IA2 (antitirosina-fosfatase), anti-GAD (decarboxilase do ácido glutâmico). Em descompensação aguda, determinação de cetonúria, cetonemia ou acidose: peptídeo C < 0,7 ng/mL = insulinopenia.>>>>

>> >>>

>>>Tipo 2>>>>>>>

>1.   >>>>Descrição: >>>disfunção da célula beta associada à resistência à insulina. Em alguns casos, uma predominância da resistência insulínica e, em outros, uma disfunção secretória da célula beta.>>>>

>2.   >>>>>Diagnóstico clínico: >>>início em geral insidioso, assintomático por longos períodos. De 60 a 90% dos pacientes com obesidade ou acúmulo de gordura visceral, cetose é rara e história familiar é frequente.>>>>

>> >>>

>Outros tipos de diabete estão citados na Tabela 4>.>>>>

>> >>>

>>Tabela 4: Classificação do tipo de diabetes baseada em características clinicas e laboratoriais>>>>>

>

>>DM tipo 1>>>>>

>>Diabetes imunomediado (tipo 1A)>>>>>

>>Crianças e adolescentes, mas pode ocorrer no adulto>>>>>>

>>Magro>>>>>>

>>Cetoacidose ao diagnóstico>>>>>>

>>Peptídeo C baixo ou indetectável ao diagnóstico>>>>>>

>>Presença de outras autoimunidades>>>>>>

>>Necessidade de insulina para sobreviver>>>>>>

>>Destruição imune de células beta (antideaminase do ácido glutâmico (GAD), anti-ilhotas, anti-insulina e antitirosina-fosfatase 1 e 2)>>>>>>

>>Idiopático (tipo 1B)>>>>>

>>Insulinopenia permanente>>>>>>

>>Cetoacidose episódica>>>>>>

>>Ausência de autoimunidade>>>>>>

>>Forte herança familiar>>>>>>

>>DM tipo 2>>>>>

>

>>Corresponde a 90 a 95% dos diabéticos>>>>>>

>

>>Forte predisposição genética>>>>>>

>

>>Geralmente obesos ou com distribuição visceral de gordura>>>>>>

>

>>Início lento de sintomas ou descoberta acidental da hiperglicemia>>>>>>

>

>>Ausência de autoimunidade contra células beta>>>>>>

>

>>Boa resposta a drogas antidiabéticas orais>>>>>>

>>Outros tipos>>>>>

>

>>Defeitos genéticos nas células betas (p.ex., MODY)>>>>>>

>

>>Mutações no DNA mitocondrial (síndrome MELAS e associação de diabetes e surdez)>>>>>>

>

>>Problemas na conversão de pró-insulina em insulina>>>>>>

>

>>Defeitos na ação da insulina (síndromes com severa resistência à insulina)>>>>>>

>>Doenças do pâncreas exócrino>>>>>

>

>>Pancreatite, traumas, infecção, pancreatectomia e câncer pancreático>>>>>>

>>Endocrinopatias>>>>>

>

>>Acromegalia, hipertireoidismo, hiperaldosteronismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing, somatostatinoma, glucagonoma>>>>>>

>>Induzido por droga>>>>>

>

>>Pode causar destruição, prejuízo na secreção da insulina ou resistência à sua ação>>>>>>

>>Infecções>>>>>

>

>>Rubéola congênita, coxsackievírus B, citomegalovírus,> >adenovírus e caxumba>>>>>>

>>Outras formas imunomediadas>>>>>

>

>>Síndrome do homem rígido associado com anti-GAD em 1/3 dos afetados>>>>>>

>

>>Anticorpos anti-insulina (associados a lúpus eritematoso sistêmico e outras autoimunidades)>>>>>>

>>Síndromes genéticas associadas a aumento da incidência de diabetes>>>>>

>

>Síndrome de Down, Klinefelter, Turner, Wolfran>>>>>>

>>Diabetes gestacional>>>>>

>

>>Detectado primeiramente durante a gestação>>>>>>>>

>>> >>>>

>Alguns tipos incomuns de diabetes podem requerer investigação complementar, como em pacientes sem história familiar de DM ou sem evidência de resistência insulínica (obesidade). Nesses casos, é fundamental excluir:>>>>

>> >>>

>       >>>>>hemocromatose: dosagem de ferro sérico + capacidade de ligação do ferro;>>>>

>       >>>>>carcinoma de pâncreas: considerar investigação em pacientes com início do diabetes após 60 anos de idade com necessidade do uso de insulina;>>>>

>       >>>>>pancreatite crônica: ultrassonografia ou tomografia computadorizada de pâncreas. >>>>

>> >>>

>>>MANEJO DO PACIENTE COM DIABETES>>>>>>>

>>>Tratamento do Diabetes Tipo 2>>>>>>>

>>A fisiopatologia do diabetes tipo 2 envolve a resistência e a deficiência relativa de insulina que, por sua vez, compreende uma série de alterações metabólicas não no metabolismo dos carboidratos, mas também das lipoproteínas, fatores inflamatórios e alterações pressóricas. Para adequado controle, prevenção e retardo do aparecimento de complicações relacionadas à doença, é indispensável o controle pressórico e lipídico.>>>>

>>Dieta, perda de peso e atividade física constituem medidas essenciais no tratamento. Redução calórica diária para os indivíduos que necessitam perder peso, suplementação de fibras, verduras, frutas, legumes, adequado balanço entre os macronutrientes (lipídios, carboidratos e proteínas) enfatizando o consumo de carnes magras e saudáveis, carboidratos de absorção mais lenta e redução da quantidade de lipídios (com preferência às gorduras monossaturadas e poli-insaturadas) são medidas fundamentais para atingir bom controle metabólico. Implementação de atividade física ajuda na perda de peso e melhora a ação periférica da insulina, diminuindo a resistência e auxiliando o tratamento.>>>>

>>Para escolha da terapêutica, a consideração da fisiopatologia básica é essencial. A metformina é uma excelente escolha para início do tratamento na maioria dos pacientes diabéticos tipo 2, sendo sugerida pelo consenso publicado em 2006 pela European Association for the Study of Diabetes> como a primeira medicação a ser utilizada nestes pacientes. Esta medicação promove redução da gliconeogênese hepática, possivelmente melhora a captação periférica