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Índice

Doenças do Tecido Conectivo

Autor:

Nádia Barbosa Aires

Médica Especialista em Clínica Médica e em Dermatologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Última revisão: 03/10/2009

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

As doenças do tecido conectivo ou doenças reumatológicas costumam apresentar-se, com frequência variável, com manifestações cutâneas que podem ser isoladas ou associadas a outros sintomas sistêmicos. Como exemplo, o lúpus discoide é uma manifestação cutânea geralmente sem associação a alterações sistêmicas, ao contrário do rash malar, manifestação cutânea vinculada ao quadro de lúpus eritematoso sistêmico (LES), do qual é critério diagnóstico segundo a Sociedade Americana de Reumatologia. Da mesma forma, várias outras doenças do tecido conectivo podem ser restritas à pele ou ter a apresentação cutânea como o início de um quadro sistêmico. Neste texto, abordaremos as manifestações cutâneas das principais doenças do tecido conectivo: lúpus, dermatomiosite e esclerodermia. Estas são as colagenoses que apresentam manifestações cutâneas características. É essencial, portanto, o conhecimento de tais manifestações para a suspeita, o correto diagnóstico e o tratamento precoce e adequado, evitando ou minimizando as cicatrizes e deformidades, muitas vezes mutilantes.

 

LÚPUS ERITEMATOSO

Definições

É uma doença espectral, com apresentação variando de um simples lúpus discoide até apresentação potencialmente fatal, como a nefrite lúpica e o acometimento de sistema nervoso central. A identificação do padrão de acometimento cutâneo de um paciente com lúpus eritematoso (LE) pode sugerir a posição do paciente neste espectro clínico.

 

Etiologia e Fisiopatologia

É doença que resulta de um transtorno da imunorregulação que conduz a ativação policlonal de linfócitos B, com produção de diversos autoanticorpos. Seu mecanismo etiológico ainda não é totalmente esclarecido, sendo que fatores genéticos, hormonais e ambientais (tabaco, raios ultravioleta (UV), drogas) influem no desenvolvimento desta enfermidade.

 

Classificação e Achados Clínicos

Classificação

Achado clínico

Lesões cutâneas específicas de LE

Agudo: efêmero, sem cicatriz, associado à atividade sistêmica, raro com discoide, ocasional com subagudo.

Rash malar

Eritema e edema simétrico em região malar; poupa sulco nasolabial.

Rash maculopapular

Erupção exantemática morbiliforme, na face extensora de braços e mãos, poupando articulações dos dedos.

Lúpus bolhoso

Bolhas cutâneas difusas, simulando necrólise epidérmica tóxica.

Subagudo: comum anti-Ro+, áreas fotoexpostas (dorso das mãos, braços, ombros). Eventuais na face: hipocromia residual com telangiectasia, sem atrofia, 50% cursam com LES, 10 a 15% sistêmico grave, pode surgir com outras doenças reumatológicas.

Psoriasiforme

Lesões papuloeritematosas com escamas finas e superfície rendilhada.

Anular policíclico

Lesões anulares, podendo ter aspecto em íris, eventualmente pode ter vesicobolhas na borda periférica, com leve descamação.

Crônico: evoluem com cicatriz atrófica e hipocrômica.

Discoide: 5% evoluem para LES

Placas anulares, bem delimitadas, hiperqueratósicas, com escamas aderentes e com rolhas córneas e folículos dilatados. Evoluem com cicatriz atrófica, telangiectasia e hipopigmentação central. Mais comum na face, couro cabeludo, orelhas, ¨V¨ do decote e braços.

Túmido

Variante rara; placas edematosas, semelhantes à urticária, com pouca alteração de superfície. Tende à resolução sem cicatriz ou atrofia.

Verrucoso

Variante da forma discoide em que a hiperqueratose se torna exagerada

Perniose lúpica: 20% evoluem com LES

Pápulas ou placas eritematovioláceas na prega ungueal, desencadeada por clima frio e evoluindo com atrofia e telangiectasias.

Profundo: 50% evoluem com LES

Forma rara; nódulos firmes de 1 a 3 cm, com a pele sobrejacente aderida, formando depressões. Pode evoluir com calcificações dolorosas. Na mama, pode mimetizar carcinoma.

Lesão mucosa: na mucosa oral é um dos critérios de LES

Placas indolores, eritematosas, bem delimitadas, com bordas brancas, estrias brancas, telangiectasias. Essas placas se assemelham a favos de mel, têm depressão central que pode ulcerar.

Lesões cutâneas não-específicas de LE

Púrpuras palpáveis, úlceras, urticária vasculítica, livedo reticular, acrocianose, vasculite livedoide, telangiectasias periungueais, fenômeno de Raynaud

Eritromelalgia, alopécia não-cicatricial, mucinose cutânea, anetodermia, cutis laxa, acantose nigricante, outras.

 

Exames Complementares

Feita a hipótese pelo exame dermatológico, o diagnóstico é confirmado pelo exame histológico e imunofluorescência direta da lesão. O histopatológico revela hiperqueratose, rolhas córneas foliculares, liquefação da camada basal, infiltrado de células mononucleares perivascular e perianexial e espessamento da membrana basal e da parede folicular, evidenciado pela coloração de PAS (Periodic Acid Schiff).

A imunofluorescência direta (IFD) da lesão mostra depósito de IgG, IgM, IgA, C3 e fibrinogênio na junção dermoepidérmica.

 

Tabela 2

Formas

Resultado de exames gerais

Lúpus crônico

Habitualmente são normais. Formas disseminadas podem ter anemia, leucopenia e trombocitopenia discretas, hipergamaglobulinemia, Coombs positivo, crioglobulinas FAN em títulos baixos.

Lúpus subagudo

FAN pontilhado ou homogêneo em 70 a 80% dos casos (Anti-Ro/SSA). Raros anti-Sm e anti-RNP.

Lúpus agudo

Achados compatíveis com os de LES.

 

Diagnóstico Diferencial

Tabela 3

Forma clínica

Diagnóstico diferencial

Lúpus agudo

Acne rosácea, dermatomiosite, dermatite seborreica, erupção polimorfa a luz, dermatite de contato fotoalérgica devem ser diferenciadas por histopatológico. Forma generalizada pode ser confundida com exantema por hipersnsibilidade a drogas e por infecções virais.

Lúpus subagudo

Variante fotossensível da psoríase simula lúpus psoriasiforme. Lúpus anular policíclico pode simular eritema anular centrífugo, eritema gyratum repens, granuloma anular, dermatite seborreica, dermatófito, dermatomiosite, eczema numular, dermatite de contato, micose fungoide. A distribuição em áreas fotoexpostas e a histologia fazem o diferencial.

Lúpus crônico

Lesões típicas em geral não são confundidas com outras lesões, mas apresentações incompletas devem ser diferenciadas de erupção polimorfa à luz, sarcoidose, sífilis terciária, granuloma facial com histopatológico. Forma verrucosa pode simular queratoacantoma, carcinoma espinocelular, prurigo nodular e líquen plano hipertrófico. Lúpus profundo deve ser diferenciado de outras paniculites, morfeia profunda, sarcoidose e nódulos reumatoides.

 

Tratamento

Pacientes com qualquer forma de lúpus cutâneo devem, inicialmente, ser avaliados para se afastar a possibilidade de atividade sistêmica da doença. Em seguida seguem as etapas do tratamento.

 

Orientações Gerais

Todo paciente com lesões cutâneas deve receber instruções sobre proteção da luz solar e de fontes artificiais de radiação ultravioleta (UV). Os pacientes devem evitar exposição direta ao sol, usando roupas compridas e chapéus amplos, além do uso regular de protetores solares, com proteção eficaz anti-UVA e UVB, resistentes à água (FPS = 15). Sugere-se usar películas nas janelas de casa e de automóveis, pois também são eficazes.

Além disso, é importante que os pacientes sejam orientados para evitar drogas fotossensibilizantes, como hidroclorotiazida, tetraciclina, griseofulvina e piroxicam. Cessação do tabagismo pode auxiliar no controle do lúpus eritematoso cutâneo. Além dessas orientações, deve-se encaminhar o paciente ao dermatologista para seguimento e tratamento específico, se necessário.

 

Tratamento Tópico

O uso de corticoides tópicos pode ser feito, preferencialmente com drogas de alta potência como propionato de clobetasol 0,05% ou dipropionato de betametasona 0,05%, em duas aplicações diárias por 2 semanas, com intervalo de 2 semanas sem droga na tentativa de evitar complicações locais como atrofia e telangiectasias. A terapia oclusiva potencializa o efeito benéfico destes corticoides, mas também aumenta o risco dos efeitos colaterais. No couro cabeludo, usam-se preferencialmente loções e gel. Entretanto, mesmo os corticoides mais potentes, usados isoladamente, não apresentam uma melhora considerável nos casos de lúpus crônico e subagudo.

Corticoide intralesional (suspensão de acetato de triancinolona 2,5 a 5 mg/mL) é mais útil no tratamento do lúpus crônico que do lúpus subagudo. Como o tópico, pode causar atrofia cutânea e subcutânea (injeção da droga no subcutâneo aumenta este risco). As bordas ativas das lesões devem ser intensamente infiltradas. É uma terapia indicada especialmente para lesões hiperqueratósicas ou lesões não-responsivas a corticoides tópicos. Entretanto, a maioria dos pacientes com lúpus cutâneo tem muitas lesões para serem tratadas exclusivamente com injeções intralesionais de glicocorticoides.

 

Tratamento Sistêmico

1.    Antimaláricos: beneficiam 75% dos pacientes que não responderam às medidas locais. Há o risco de impregnação retiniana, devendo ser feita uma avaliação oftalmológica pré-tratamento e repetidas a cada 6 a 12 meses durante o tratamento. O sulfato de hidroxicloroquina deve ser iniciado com 400 mg/dia por 6 a 8 semanas. Após melhora clínica adequada, reduzir a dose diária para 200 mg por pelo menos 1 ano, para reduzir as chances de recidiva. Se não houver resposta em 4 a 6 semanas, deve-se considerar a troca por difosfato de cloroquina 250 mg/dia. Controle laboratorial deve ser feito antes do início e depois a cada 4 a 6 meses com hemograma completo, função hepática e renal.

2.    Dapsona: usada em casos refratários aos antimaláricos, principalmente nos casos de lúpus subagudo. Dose inicial de 25 mg 2 vezes/dia até máximo de 200 a 300 mg/dia se necessário. Pode ocorrer hemólise ou meta-hemoglobinemia em pacientes com deficiência de G6PD, portanto, controle regular com hemograma e função hepática é aconselhável.

3.    Retinoides: isotretinoína (0,5 a 2 mg/kg/dia) e acitretina (10 a 50 mg/dia) têm sido usadas, mas sua eficácia é limitada pelos seus efeitos colaterais, como teratogenicidade, ressecamento mucoso e dislipidemia.

4.    Talidomida: em dose de 50 a 300 mg/dia é extremamente eficaz para casos refratários a outras medicações. Entretanto, sua dispersão é difícil para mulheres em idade fértil pelo seu alto risco de teratogenicidade. Além disso, cerca de 25% dos pacientes evoluem com neuropatia periférica durante o tratamento, limitando o seu uso. Estes casos são, em sua maioria, reversíveis após a suspensão do tratamento.

5.    Corticoides sistêmicos: devem ser evitados em pacientes com lúpus limitado à pele. No entanto, é usado em doses moderadas (prednisona 20 a 40 mg em dose única matinal) na fase inicial dos antimaláricos, devendo ser desmamado o mais precocemente possível. Não havendo contraindicações, estes pacientes devem receber profilaxia para osteoporose junto com o início da corticoterapia.

6.    Imunossupressores: azatioprina 1,5 a 2 mg/kg/dia pode ser agente poupador de corticoide em pacientes gravemente afetados. Micofenolato mofetil 25 a 45 mg/kg/dia é análogo da purina semelhante à azatioprina, mais eficaz e com menor toxicidade. Metotrexato 7,5 a 25 mg/semana é eficaz para lúpus refratário.

7.    Novas terapias: em estudo, o uso de anticorpos monoclonais contra CD4 e IL-10; ciclosporina; imunoterapia com latas doses de gamaglobulina endovenosa; sulfassalazina; de-hidroepiandrosterona; fototerapia etc.

 

Tópicos Importantes

      O termo lúpus eritematoso define um espectro de doenças que varia desde o acometimento puramente cutâneo até formas mais graves, com comprometimento sistêmico potencialmente fatal.

      A identificação do tipo de acometimento cutâneo pode auxiliar no correto diagnóstico da posição neste espectro em que o paciente se situa e o potencial de comprometimento sistêmico.

      A confirmação diagnóstica se dá pelo exame histopatológico complementado pela imuno-histoquímica, mas, na avaliação, é importante também a investigação do perfil de autoanticorpos.

      O tratamento consiste de orientação adequada do paciente quanto à importância da proteção contra os raios UV e encaminhamento a um dermatologista para a escolha do tratamento adequado ao tipo de lesão, seja ele tópico, sistêmico ou associado.

 

Algoritmo

Algoritmo 1

 

 

DERMATOMIOSITE

Introdução e Definições

Dermatomiosite (DM) é uma afecção que acomete a pele e os músculos estriados, resultando em doença inflamatória cutânea difusa e intensamente sintomática, com ou sem fraqueza muscular simétrica, extensora, proximal e associada.

 

Etiologia e Fisiopatologia

Ainda de origem desconhecida, embora a natureza inflamatória das manifestações cutâneas e musculares, associada às alterações humorais autoimunes, tenham levado à hipótese de que a DM resulta de resposta autoimune aberrante a agentes externos, que seria geneticamente determinada (Algoritmo 2).

 

Algoritmo 2: Hipótese etiológica da DM.

 

Na criança, pode ser considerada uma vasculite necrotizante por fatores imunológicos, com proliferação da íntima dos pequenos vasos, trombose e microenfartos em segmentos musculares. No adulto, é muitas vezes relacionada a neoplasias, podendo antecedê-la ou acompanhá-la. Neste caso, os antígenos tumorais seriam os responsáveis pelo desencadeamento da doença.

 

Classificação e Achados Clínicos

Tabela 4

 

Manifestações clínicas

 

Manifestações cutâneas

Patognomônicas

Pápulas de Gottron: pápulas violáceas no dorso das articulações interfalângicas e metacarpofalângicas; sinal de Gottron: mácula eritematoviolácea, com ou sem edema, simétrica,sobre proeminências ósseas.

Características

Heliótropo: eritema violáceo periorbitário com ou sem edema; telangiectasias periungueais com ou sem cutículas distróficas e hemorragia cuticular; sinal do chale: mácula eritematoviolácea simétrica na região dorsal das mãos, braços e antebraços, deltoides, ombros e pescoço; sinal do V: mácula eritematoviolácea simétrica na região anterior do tórax e pescoço; mãos de mecânico: hiperqueratose simétrica, bilateral, não-pruriginosa, com fissuras no lado ulnar do polegar e face radial dos dedos, podendo acometer palmas (associado com síndrome antissintetase*).

Compatíveis

Poiquilodermia: eritema violáceo circunscrito, associado com telangiectasias, hipo e hiperpigmentação, além de atrofia superficial, mais comum em dorso, face posterior de ombros, nádegas e região do V do decote. Geralmente assimétrica. Calcinose cutânea.

Incomuns

Edema facial sem eritema, hiperqueratose folicular, hipertricose, líquen plano, perfuração de septo nasal, acantose nigricante, vasculite cutânea, lipodistrofia, telangiectasias gengivais.

Manifestações Músculo-esqueléticas

Miosite com fraqueza proximal

Fraqueza simétrica, proximal, iniciando pelos membros inferiores seguido dos membros superiores. Pode haver dor.

Atrofia muscular e contratura

Limitada à forma juvenil.

Calcificações musculares

 

Artrites

Artrite não-erosiva em joelhos, punhos, cotovelos e dedos; 20 a 65% de pacientes com DM juvenil.

Forma amiopática

Predomínio feminino; incidência de 10% da forma clássica; não há evidências clínicas de fraqueza proximal, mas há lesões cutâneas e/ou lesões sistêmicas.

Manifestações respiratórias

Disfonia

 

Pneumonite/fibrose intersticial difusa

Tosse seca, dispneia de esforço, crepitações bibasilares; pode ser agudo/subagudo (dispneia e hipóxia rapidamente progressivas) ou crônico (progressão lenta).

Pneumonite aspirativa

Por refluxo gastroesofágico e fraqueza da musculatura esofágica.

Insuficiência respiratória

Por fraqueza da musculatura respiratória

Malignidade interna

Risco aumentado de malignidades (em adultos varia de 10 a 50%)

Carcinoma ovariano, melanoma, micose fungoide, sarcoma de Kaposi, mama, pulmões, estômago, reto, testículo ou útero

Outras

Cardiovascular

Defeitos de condução, cardiomiopatia

Gastrointestinal

Disfagia proximal, isquemia mesentérica, perfuração secundária à vasculopatia.

Oftalmológico

Retinopatia

* Síndrome antissintetase: anticorpo antissintetase, febre, fenômeno de Raynaud, “mãos de mecânico” e poliartrite erosiva. Há risco elevado de desenvolvimento de pneumopatia intersticial difusa.

 

Exames Complementares

1.    Enzimas musculares: elevação de cretininoquinase (CK) é o indicador mais sensível e específico de atividade da doença muscular. Aldolase é menos sensível que a CK, mas eventualmente está elevada em casos de CK normal, comuns em DM juvenil. Níveis de desidrogenase lática (DHL) e transaminases (TGO e TGP) podem estar elevados, mas são de pouca especificidade.

2.    Autoanticorpos: elevação do FAN ocorre em 60 a 80%. Há 2 classes de anticorpos específicos para DM: autoanticorpos miosite-específicos (Mi-2, SRP e antissintetases: Jo-1, PL-7, PL-12, OJ) e miosite-associados (PM/SCl, Ro/SS-A, RNP). O anticorpo anti-Jo-1 tem associação com doença intersticial pulmonar e com a síndrome antissintetase (artrite, doença pulmonar intersticial, doença de Raynaud e mãos de mecânico).

3.    Eletroneuromiografia (ENM): padrão miopático dos potenciais de ação; padrão de recrutamento miopático; atividade espontânea elevada; distribuição errática. Cerca de 10% dos pacientes com miosite documentada por biópsia têm ENM normal.

4.    Histopatologia da pele: no início, é semelhante à pele normal, exceto por espessamento da membrana basal na coloração de PAS. Mais tardiamente, os achados são semelhantes aos das lesões do lúpus eritematoso. Portanto, não há achado específico que confirme a diagnose.

5.    Histopatologia do músculo: degeneração/regeneração das fibras musculares, atrofia perifascicular, lesão capilar. Infiltrado perivascular de linfócitos T, eosinófilos, linfócitos B, histiócitos, plasmócitos. A densidade capilar está reduzida. Vasculopatia oclusiva é aspecto característico da forma infantil, com arterite e flebite, hiperplasia intimal, oclusão e infarto do tecido. Estes achados são típicos, podendo não ser encontrados caso o feixe biopsiado não seja o acometido. Por isso, é importante a realização da ENM ou da ressonância magnética para orientação do melhor local a ser biopsiado.

6.    Imuno-histologia: há depósitos de imunoglobulinas e complemento na junção dermoepidérmica, semelhante ao encontrado em pele fotolesada de pessoas sadias. O infiltrado inflamatório dérmico contém predominantemente macrófagos e linfócitos T CD4+.

7.    Exames gerais: velocidade de hemossedimentação elevada, mas em correlação ruim com atividade da doença. Fator reumatoide pode estar presente em 20% dos casos.

8.    DM amiopática: enzimas musculares normais, maioria tem FAN positivo, mas não costumam produzir anticorpos miosite-específico ou miosite-associado.

 

Diagnóstico Diferencial

No início, as lesões cutâneas da DM podem ser confundidas com dermatite de contato, dermatite seborreica, líquen plano, psoríase, erupção polimorfa à luz e dermatite atópica.

Em fases mais tardias, quando as lesões tornam-se mais típicas, o principal diagnóstico diferencial deve ser com as lesões de LE. O heliótropo pode ser eventualmente encontrado no LE, mas as pápulas de Gottron nunca são encontradas como manifestação cutânea do lúpus. O acometimento das mãos também difere: no LE, a pele acometida é a do dorso dos dedos, região interarticular, enquanto na DM, a pele acometida é justamente a da região articular: metacarpofalângica ou interfalângica. Entretanto, há casos extensos o suficiente acometendo todo o dorso dos dedos e dificultando o diagnóstico diferencial.

Quanto ao acometimento muscular, diversas condições patológicas podem simular a fraqueza muscular proximal típica da DM:

 

      miopatias infecciosas: HIV, HTLV-1, coxsackievírus, echovírus, influenza, adenovírus, hepatite B, vírus Epstein-Barr;

      outras miopatias: miosite por corpúsculos de inclusão, distrofias musculares, miopatias metabólicas;

      distúrbios neurológicos: miastenia grave, esclerose lateral amiotrófica, síndrome de Guillain-Barré;

      distúrbios endocrinológicos: hipo e hipertireoidismo, síndrome de Cushing, neuropatia diabética, hipocalemia;

      miopatias induzidas por drogas: álcool, antimaláricos (miopatia vacuolar), colchicina, corticoides, ciclosporina, cocaína, heroína, agentes hipolipemiantes (lovastatina, sinvastatina, genibrozila, clofibrato, niacina), D-penicilamina, zidovudina, isotretinoína/etretinato.

 

Tratamento

Há informações precisas sobre o tratamento das manifestações sistêmicas da doença, mas há pouco esclarecimento sobre o tratamento específico das lesões cutâneas da DM.

 

Orientações Gerais

Todo paciente com dermatomiosite deve ser orientado a evitar exposição solar, usando bloqueadores solares de amplo espectro.

Repouso ao leito durante a fase aguda da miosite deve ser recomendado, embora seja importante lembrar a importância de exercícios passivos durante a atividade da doença para evitar contraturas. Após controle das atividades, devem-se iniciar exercícios ativos para facilitar a recuperação da força normal.

Outro dado a ser observado é quanto à nutrição adequada, principalmente quando há acometimento de trato gastrintestinal com engasgos e dismotilidade esofágica ou refluxo gastroesofágico.

Finalmente, além dessas orientações, deve-se encaminhar o paciente ao dermatologista para seguimento e tratamento específico, se necessário.

 

Tratamento Tópico

Corticoides tópicos podem ser usados por longos períodos em esquema cíclico (2 semanas de uso diário alternada com 2 semanas sem uso da medicação). Isso pode reduzir a inflamação local e aliviar o prurido das lesões cutâneas, mas provavelmente não controlará a atividade cutânea da doença isoladamente.

Xerose pode estar presente, principalmente em idosos, agravando ainda mais a sensação de prurido, que é aliviada com o uso de produtos lubrificantes. Agentes tópicos antipruriginosos, como doxepina, pramixina, combinações de mentol/fenol/cânfora, promovem alívio temporário.

 

Tratamento Sistêmico

O uso de medicações antipruriginosas, como anti-histamínicos, deve ser maximizado para controle do prurido e escoriações.

A cloroquina tem sido usada também no tratamento das lesões cutâneas da DM, isolada ou em associação com a quinacrina. Entretanto, apenas parte dos pacientes responde completamente.

O tratamento sistêmico de primeira linha para DM clássica continua sendo a corticoterapia. O início precoce está associado a melhor prognóstico global. O tratamento consiste em se controlar a atividade da doença com prednisona 1 a 1,5 mg/kg/dia em adultos ou 1 a 2 mg/kg/dia em crianças, sendo contraindicados os corticoides fluorados (como a triancinolona), por interferirem no metabolismo muscular. A maioria dos pacientes requer 1 a 3 meses de terapia em dose plena para obter redução da inflamação cutânea, melhora da fraqueza muscular e normalização das enzimas musculares.

Após o controle da doença, segue o desmame gradual da dose, mantendo-se o tratamento por 12 a 24 meses consecutivos para evitar recorrência.

Cerca de 25% dos pacientes não respondem à corticoterapia nos primeiros 2 meses. Nesses casos ou em pacientes que não tolerem altas doses de corticoides, deve-se substituir ou associar imunossupressor: clorambucil (2 a 6 mg/dia), metotrexato (10 a 50 mg/semana), azatioprina (1 a 2 mg/kg/dia), ciclofosfamida (1 a 2 mg/kg/dia), ciclosporina (3 a 5 mg/kg/dia) e micofenolato mofetil (1 a 1,5 g/dia).

Com base na teoria da participação do TNF-alfa na etiopatogenia da DM, tem-se usado terapia anti-TNF-alfa (infliximabe, etanercepte e talidomida), porém faltam estudos conclusivos.

O tratamento da calcinose, principalmente em crianças, é difícil. Usam-se quelantes como bisfosfonados, hidróxido de alumínio e dieta pobre em cálcio. Usa-se também o diltiazém, mas resultados pouco satisfatórios. Calcinoses dolorosas ou fistulizadas podem ser removidas cirurgicamente.

Em adultos, é preciso fazer a investigação para neoplasias conforme sexo e faixa etária, com terapia específica, se for encontrada.

 

Tópicos Importantes

      Dermatomiosite é doença autoimune que acomete pele e/ou musculatura esquelética, podendo variar desde forma amiopática apenas com lesões cutâneas até a forma clássica com fraqueza proximal incapacitante com pápulas de Gottron e heliótropo.

      A investigação diagnóstica deve incluir avaliação de enzimas musculares, eletroneuromiografia, biópsia de pele e de músculo, além da avaliação do perfil de autoanticorpos.

      Como no lúpus, deve haver orientação de fotoproteção e encaminhamento a um dermatologista para escolha de tratamento adequado das lesões de pele.

 

Algoritmos

Algoritmo 3

 

ESCLERODERMIA

Introdução e Definições

É doença crônica autoimune que acomete a microvascularização e o tecido conectivo frouxo, manifestando-se clinicamente por espessamento e endurecimento da pele, podendo ocorrer fibrose e obstrução vascular de órgãos internos na forma sistêmica.

 

Etiologia e Fisiopatologia

De etiogenia também desconhecida. Atualmente, acredita-se que fatores genéticos, agentes exógenos (como a inalação de sílica e cloreto de polivinil) e alterações imunes possam levar à alteração fibromucinosa da parede de capilares, veias e artérias da pele e órgãos internos, evoluindo com hiperprodução de colágeno dos tipos I e VI pelos fibroblastos.

 

Classificação e Achados Clínicos

Tabela 5

 

Morfeia generalizada

Forma grave da doença localizada; múltiplas placas endurecidas e hiperpigmentadas; acometem tronco superior, abdome, nádegas e pernas; não associada a doença sistêmica.

Forma localizada

Morfeia localizada ou em placas

Áreas circunscritas de placas escleróticas, com centro acastanhado; iniciam como máculas vermelhas, com edema e redução de sudorese e pilificação; são únicas ou poucas placas.

Morfeia gutata ou em gotas

Variante da localizada; múltiplas lesões pequenas e brancas, sem endurecimento típico da morfeias; acomete inicialmente tronco superior e pescoço.

Morfeia nodular ou queloidiana

Lesões lembrando queloides; variante da forma localizada.

Morfeia subcutânea ou profunda

Placas escleróticas, profundas e aderida a planos profundos; não há alterações de cor, pois a inflamação está na fáscia e no tecido subcutâneo.

Esclerodermia linear

Banda linear, usualmente como lesão unilateral, aderida a planos profundos; mais comum em membros inferiores, depois membros superiores, fronte e tórax anterior; na fronte, lesão linear com atrofia é chamada de “golpe de sabre”. A depressão pode ser extensa, causando hemiatrofia facial; pode causar deformidades graves.

Forma sistêmica

Limitada (60%)

Fenômeno de Raynaud por anos; lesões cutâneas limitadas a mãos, pés, face e antebraços (acral); edema e dor de mãos e periorbital precedendo espessamento cutâneo; esclerodactilia com reabsorção falângica e úlceras de polpas; contratura em flexão; perda das linhas faciais e afilamento labial (face em máscara); afilamento nasal; redução da abertura oral (microstomia) e sulcos periorais; 10 a 15% de hipertensão pulmonar tardia, com ou sem doença intersticial; calcificações cutâneas; telangiectasias, mais comuns na face, tronco superior e mãos; comprometimento gastrintestinal (disfunção esofágica em 2/3 distais; disfunção de intestino delgado); insuficiência renal oligúrica; envolvimento miocárdico (defeito de condução, insuficiência cardíaca, pericardite); alças capilares dilatadas em dobra ungueal; FAN em 70 a 80%; anticentrômero em 95% dos casos de CREST; início clínico é mais tardio que na forma difusa e tem prognóstico favorável.

 

Difusa (40%)

Lesões cutâneas 1 ano após fenômeno de Raynaud; espessamento cutâneo de tronco e de extremidades; edema e dor de mãos e periorbital precedendo espessamento cutâneo; esclerodactilia com reabsorção falângica e úlceras de polpas; contratura em flexão; perda das linhas faciais e afilamento labial (face em máscara); afilamento nasal; redução da abertura oral (microstomia) e sulcos periorais; hiperpigmentação generalizada de aspecto adsoniano; poliatrite migratória; doença pulmonar intersticial precoce e grave; insuficiência renal oligúrica; doença gastrintestinal difusa (disfunção esofágica em 2/3 distais; disfunção de intestino delgado); envolvimento miocárdico (defeito de condução, insuficiência cardíaca, pericardite); poliatrite migratória; dilatação capilar na dobra ungueal; autoanticorpos antitopoisomerase-I (SCl-70 em 30% dos pacientes).

 

Em casos de esclerodermia localizada (morfeia), o prognóstico é bom. A doença torna-se inativa em 3 a -5 anos. A sequela, em geral, é leve atrofia e hiperpigmentação. Entretanto, pode haver incapacidade por atrofia muscular em morfeias graves.

As formas limitadas raramente progridem para formas difusas. Na forma difusa, comprometimento visceral ocorre na maioria dos pacientes. A mortalidade é de cerca de 40 a 50% em 5 anos. As principais causas de morte são fibrose pulmonar e crise renal hipertensiva na forma difusa e hipertensão pulmonar isolada na forma limitada.

 

Exames Complementares

1.    Histologia: em lesões ativas, há infiltrado inflamatório ao redor de fibras colágenas nos 2/3 inferiores da derme. Há formação de folículos linfoides típicos com centro germinativo. Há também alterações colágenas. Biópsia de lesões antigas revelam alterações semelhantes às das lesões da esclerose sistêmica: fibras colágenas paralelas à junção dermoepidérmica. O tecido subcutâneo é substituído por tecido conectivo hialinizado, com fibrilas colágenas imaturas. Nas formas avançadas das formas sistêmicas, há ausência de unidades pilossebáceas, ductos e glândulas écrinas. Dilatação de capilares, seguida por proliferação intimal e até completa obstrução podem ocorrer em capilares e linfáticos da pele e mesmo de músculos nas formas sistêmicas, mas não são observados nas morfeias.

2.    Anticorpos: FAN e fator reumatoide são positivos nas formas localizadas. Anti-SCl-70 positivo nas formas difusas.

3.    Exames gerais: níveis elevados de imunoglobulinas, eosinofilia.

 

Diagnóstico Diferencial

Quando as lesões estão bem definidas, o diagnóstico em geral não é difícil. A história de surgimento progressivo de placas endurecidas na pele, com ou sem atrofia, raramente ocorre em outras condições.

Lesões com pouco endurecimento, mas com reticulado violáceo, podem lembrar lesões da poliarterite nodosa cutânea. Lesões escleroderma-like podem ocorrer na porfiria cutânea-tarda e fenilcetonúria. Nestas, as lesões aparecem no 1º ano de vida como placas irregulares e endurecidas que acometem inicialmente os músculos e subcutâneo de coxas e nádegas, e depois estendem-se para tronco e parte proximal dos membros. Pseudoescleroderma também ocorre na sarcoidose, amiloidose e síndrome carcinoide.

Na fase aguda, podem também ser confundidas com o escleroedema de Buschke, na qual o início é abrupto e as lesões sucedem episódio infeccioso. As lesões são áreas induradas não-pontilhadas na face, pescoço, ombros, braços e, eventualmente, tronco.

Lesões abdominais podem ser confundidas com lipodistrofia centrífuga infantil. Lesões atróficas de morfeia podem resultar de injeção intramuscular de vitamina K ou injeções subcutâneas de corticoides.

Lesões esclerodérmicas podem surgir também como doença ocupacional por exposição a cloreto de vinil, solventes orgânicos (isopropilálcool, etilaceteto, naftaleno, trimetilbenzeno), pesticidas (clordano, heptoclor, malathion, parathion, DDT) e resinas epóxi (transformadores de televisão).

 

Tratamento

O tratamento da morfeia ainda é pouco satisfatório, mas como a doença é autolimitada, a maioria dos casos não necessita de tratamento. Caso opte-se pelo tratamento, usam-se corticoides tópicos de alta potência nas lesões, que podem ser ainda mais potencializados pela aplicação de injeções intralesionais de corticoides.

Antimaláricos, fenitoína, colchicina, vitamina E e corticoides sistêmicos são usados em casos de morfeia generalizada, mas promovem pouca melhora. D-penicilamina tem sido usada em casos graves da forma localizada, com alguma melhora.

O tratamento das lesões sistêmicas é importante para melhorar a morbidade e a potencial mortalidade, principalmente as lesões renais, pulmonares e gastrintestinais. Nestes casos, são usados inibidores da ECA para a crise renal, pulsos de prednisolona ou ciclofosfamida no comprometimento pulmonar e outros imunossupressores como azatioprina, clorambucil, metotrexato, ciclofosfamida.

D-penicilamina interfere com ligação do colágeno, sendo usada com sucesso no tratamento de esclerose sistêmica difusa precoce (< 3 anos), reduzindo a área acometida de 65 para 16%. É usada na dose de 250 a 1.500 mg/dia. O uso em longo prazo é dificultado por toxicidade hematológica, síndrome autoimunes como pênfigo, síndrome nefrótica, síndrome lúpus/polimiosite-like, síndrome de Goodpasture e miastenia grave.

Fisioterapia é importante para minimizar a perda de função de dígitos e membros. A cessação do tabagismo reduz a morbidade em pacientes com fenômeno de Raynaud.

 

Tópicos Importantes

      A esclerodermia é doença autoimune que acomete microvasculatura e tecido conectivo frouxo, evoluindo com espessamento e endurecimento da pele.

      A apresentação clínica pode ser de forma localizada (morfeia) que, em geral, tem bom prognóstico, mas pode causar atrofia muscular ou contraturas articulares. Outra apresentação é a forma sistêmica com duas variantes: a limitada e a difusa (acometimento apenas acral ou também de tronco).

      O diagnóstico clínico, em geral, é fácil, quando a lesão está bem definida.

      É doença de difícil tratamento, com resultados pouco satisfatórios. O seguimento e o tratamento precoce das lesões sistêmicas, como crise renal esclerodérmica, fibrose pulmonar e alterações gastrointestinais, é importante.

 

Algoritmos

Algoritmo 4

 

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