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Assistência Adequada para Pacientes com Insuficiência Cardíaca - Campanha “5 Milhões de Vidas”

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 19/10/2009

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Pontos Importantes sobre Insuficiência Cardíaca (IC)

 

         A IC é um grande e crescente problema da saúde pública, afetando 5.3 milhões de pessoas, a maioria idosos,  sendo diagnosticados 660.000 casos novos a cada ano nos Estados Unidos. A IC é a causa de 12 a 15 milhões de consultas e 6,5 milhões de dias de hospitalização por ano. Com o incremento da população idosa nas últimas décadas, espera-se aumento substancial da prevalência de IC.

         A debilitação resultante da IC afeta significativamente a capacidade funcional do paciente em sua vida diária. No entanto, devido ao tratamento inadequado, orientações de alta e seguimento insuficientes, muitos pacientes com IC entram em um círculo vicioso que em última instância culmina com deterioração clínica e reinternação. Isso é refletido nas seguintes taxas de readmissão entre 616.000 altas da Medicare (maior fonte pagadora nos EUA) em 2005: 27% dentro de 30 dias, 39% dentro de 60 dias, e aproximadamente 50% dentro de 90 dias da alta.

         Estima-se que os custos diretos e indiretos da IC nos Estados Unidos em 2008 sejam da ordem de $29,6 bilhões de dólares. A taxa inaceitavelmente elevada de reinternações eleva os custos, além de fornecer indícios da ineficiência das abordagens atuais. Abordagens terapêuticas baseadas em evidência oferecem oportunidades para redução das taxas de mortalidade e reinternação de pacientes com IC.

         Mais de 50 ensaios clínicos demonstraram que inibidores de ECA, bloqueadores de receptor de angiotensina (ARB) e beta-bloqueadores reduzem sintomas, taxas de reinternação e mortalidade em pacientes com diminuição da função sistólica de ventrículo esquerdo. Por exemplo, estudos relatam que a utilização de doses apropriadas de inibidores da ECA ou ARB podem reduzir em 15-25% o risco de óbito; e que a anticoagulação de pacientes com insuficiência cardíaca e fibrilação atrial pode reduzir os acidentes vasculares cerebrais em 60-70%.

         Hospitais que forem além de um plano básico de alta, aprimorando intensamente a transição dos pacientes da internação para os cuidados ambulatoriais observarão maior impacto na redução das reinternações. Numerosos estudos demonstraram os benefícios de mecanismos eficientes de suporte e follow-up pós alta, os hospitais podem assim desempenhar papel essencial no início da elaboração do plano de tratamento ambulatorial. Alterações adicionais de aprimoramento da transição dos pacientes do hospital para a comunidade serão adicionadas futuramente.

 

Meta da Intervenção

            Melhorar significativamente a assistência e reduzir admissões a pacientes com Insuficiência Cardíaca através de medidas bem estabelecidas.

 

Indicadores

            Recomendam-se sete indicadores de processo /desempenho para a assistência ao paciente com insuficiência cardíaca:

 

         Porcentagem de pacientes com IC que recebem orientações ou material educativo na alta a respeito de nível de atividade, dieta, medicações de uso diário, consulta para seguimento, monitoramento de peso, e o que fazer no caso de piora dos sintomas;

         Porcentagem de pacientes com IC onde foi avaliada função ventricular;

         Porcentagem de pacientes com Disfunção Sistólica (FE < 40%) que foram de alta com i-ECA ou BRA;

         Porcentagem de pacientes com IC que receberam orientação para parar de fumar;

         Porcentagem de pacientes com IC que receberam vacina para Pneumococo se indicado;

         Porcentagem de pacientes com IC que receberam vacina para influenza se indicado;

         Porcentagem de pacientes com IC e FA que receberam prescrição de anticoagulante oral.

 

            Ainda é possível avaliar esses indicadores globalmente com um indicador adicional de “assistência perfeita”:

 

         Porcentagem de pacientes com ICC que receberam todos os cuidados descritos.

           

            Existe outro indicador que apesar de não estar oficialmente descrito no material da campanha, pode ser adicionado como indicador de processo (a própria campanha sugere isso com base nas recomendações da AHA/ACC):

 

         Prescrição de beta bloqueador na alta de pacientes estáveis com disfunção sistólica de ventrículo esquerdo, e sem contra indicações.

 

Recomenda-se um indicador de resultado para a assistência ao paciente com insuficiência cardíaca:

 

         Porcentagem de pacientes com IC que foram de alta e que reinternaram em 30 dias.

 

 

Programa para Assistência Adequada para Pacientes com Insuficiência Cardíaca

            É importante salientar que todas as intervenções sugeridas pela campanha 5 Milhões de Vidas são práticas que já tem embasamento em evidências concretas na literatura. Todas estão descritas em recentes guidelines sobre tratamanto de Insuficiência Cardíaca de sociedades mundialmente respeitadas como a American Heart Association e o American College of Cardiology.

 

Exemplos de Sucesso

            O Health Partners, uma organização de manutenção de saúde sem fins lucrativos que fica em Minnesota nos EUA, assumiu o desafio de melhorar os cuidados para IC em todas as instâncias da assistência, incluindo cuidados domiciliares, internações, reconciliação medicamentosa e tratamento ambulatorial. Em cerca de 1 ano e meio de         trabalho (janeiro de 2005 a julho de 2006), eles conseguiram aumentar a adequação a todas as intervenções (indicadores de processo) de uma taxa em torno de 25% para 90% de adequação.

            No UCLA Medical Center, também nos EUA, melhorias significativas foram observadas com a implementação de um programa abrangente de manejo envolvendo 214 pacientes hospitalizados com insuficiência sistólica avançada (NYHA classe III ou IV). O programa incluiu alterações na terapêutica medicamentosa, orientações a pacientes internados e não internados, e seguimento ambulatorial regular com a equipe da insuficiência cardíaca. A comparação dos dados             entre os 6 meses precedentes ao início do programa, e os 6 meses após sua implementação, demonstrou um aumento de 18% na utilização de inibidores da ECA (de 77% a 95%, P<0.05), um número maior de pacientes foi tratado com doses alvo,e as internações diminuíram em 85% (P=.0001).

            É importante notar que esses hospitais obtiveram grande progresso em seu desempenho através da combinação de assistência intra hospitalar confiável e intenso seguimento e apoio pós alta.

 

Referências

 

1.     Institute of Healthcare Improvement – Campanha 5 Milhões de Vidas – http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/

2.     ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. Journal of the American Heart Association.  Dallas, TX: American Heart Association; 2005.

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9.     Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, et al., for the MERIT-HF Study Group. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: The Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). JAMA. 2000;283:1295-1302.

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