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Equipe de Resposta Rápida e Sinais de Alerta - Campanha “5 Milhões de Vidas”

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 25/10/2009

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Pontos Importantes sobre Equipe de Resposta Rápida (ERR)

 

         Todos os dias pessoas morrem desnecessariamente nos hospitais. Provavelmente todos os médicos ou outros profissionais de saúde conseguem pensar em um exemplo de paciente que não deveria ter evoluído a óbito durante a internação.

 

         Nos hospitais, as paradas cardíacas geralmente são precedidas por sinais perceptíveis de deterioração, normalmente, 6 a 8 horas antes de a parada ocorrer. O reconhecimento precoce desses sinais e o pronto atendimento podem reduzir a mortalidade em pacientes hospitalizados.

 

         Vários estudos demonstraram que os pacientes frequentemente exibem sinais e sintomas de instabilidade fisiológica por algum período de tempo antes de uma parada cardíaca:

 

ü  70% (45/64) dos pacientes apresentam evidências de deterioração respiratória nas 8 horas que antecedem a parada (Schein RM, Hazday N, Pena M, et al. Clinical antecedents to in-hospital cardiopulmonary arrest. Chest. 1990;98:1388-1392)

ü  6% (99/150) dos pacientes apresentam sinais e sintomas anormais em até 6 horas antes da parada, sendo o médico notificado somente em 25% (25/99) dos casos (Franklin C, Mathew J.  Developing strategies to prevent in hospital cardiac arrest: analyzing responses of physicians and nurses in the hours before the event. Crit Care Med. 1994;22(2):244-247)

ü  Seis anormalidades clínicas mostraram-se independentemente associadas ao aumento do risco de mortalidade; diminuição no nível de consciência, inconsciência, hipóxia, hipotensão, taquicardia e taquipnéia. Dentro desses eventos, os mais comuns foram hipóxia (51% dos eventos) e hipotensão (17%) (Buist M, Bernard S, Nguyen TV, Moore G, Anderson J. Association between clinically abnormal observations and subsequent in-hospital mortality: a prospective study.  Resuscitation. 2004;62(2):137-141).

 

         Um sistema de Sinais de Alerta pode melhorar a identificação de pacientes de risco que estão fora do ambiente de Terapia Intensiva (onde não estão continuamente monitorizados). Este sistema consiste em métodos simples e práticos de utilização de indicadores fisiológicos rotineiros para identificação de pacientes de risco. Facilita também o rápido atendimento a todos estes pacientes por equipes com habilidades, conhecimento e experiência adequados. Os sistemas mais básicos utilizam a observação periódica de sinais vitais selecionados. Sempre que um ou mais parâmetros apresentarem valores extremos, ações pré-definidas devem ser tomadas, com, por exemplo, acionar a ERR.  Aqui estão alguns exemplos de Sinais de Alerta:

 

ü  Alteração súbita na frequência cardíaca <40 ou >130 bpm;

ü  Alteração súbita na pressão arterial sistólica <90 mmHg;

ü  Alteração subida na freqüência respiratória <8 ou >28 por minuto ou comprometimento de via aérea;

ü  Alteração súbita na  saturação <90% apesar da suplementação com O2;

ü  Alteração súbita de nível de consciência;

ü  Alteração súbita do débito urinário para <50 ml em 4 horas;

ü  Preocupação da equipe com o paciente (este critério subentende que uma pessoa que esteja vendo o paciente a todo momento pode subjetivamente perceber alguma piora não relacionada a sinais vitais).

 

         Para saber mais sobre os conceitos de Equipe de Resposta Rápida e Sinais de Alerta, consulte artigo no MedicinaNet: Equipe de Resposta Rápida e Sinais de Alerta

 

Meta da Intervenção

            Melhorar significativamente o reconhecimento de sinais de piora clínica de pacientes internados, realizando intervenções precoces que possam evitar óbitos desnecessários.

 

Indicadores

            Recomenda-se um indicador de processo /desempenho para as Equipes de Resposta Rápida:

 

         Número de Chamados (em valores absolutos, e que pode ser medido com a periodicidade definida no local: mensal, semanal, etc).

 

Recomendam-se dois indicadores de resultado para as Equipes de Resposta Rápida:

 

         Paradas Cardiorrespiratórias e/ou realizações de IOT / 1000 altas.

         Porcentagem de Paradas Cardiorrespiratórias e/ou realizações de IOT fora da UTI.

 

 

Programa para Equipe de Resposta Rápida

            Antes de testar e implementar o Time de Resposta Rápida, as organizações devem  considerar o seguinte: 

 

1.     Envolver a alta administração

            Engajar as lideranças administrativas e médicas é fundamental para que esta intervenção se torne um compromisso institucional explícito.

 

2.     Determinar a melhor estrutura para a Equipe de Resposta Rápida

            Modelos com equipes multiprofissionais são os melhores. As instituições devem examinar seus atuais recursos e cultura ao escolherem os membros da ERR, além de aproveitar relações e padrões de prática já existentes. As instituições devem adotar planos de contingência para manter a cobertura quando o time estiver atendendo um chamado. Selecione cuidadosamente cada membro (médico, enfermeira, fisioterapeuta) da ERR. O membro médico do Time deve ser respeitado tanto pela enfermagem, quanto pelos demais membros do corpo clínico, além de ser reconhecido por suas habilidades de comunicação e trabalho em equipe. Exemplos de formação da ERR:

 

         Enfermeira com formação em UTI e Fisioterapeuta;

         Enfermeira com formação em UTI, Fisioterapeuta, Médico Hospitalista;

         Enfermeira com formação em UTI, Fisioterapeuta, Médico Residente;

         Enfermeira com formação em UTI, Fisioterapeuta, Médico Intensivista.

 

3.     Estabelecer critérios para a chamada da Equipe de Resposta Rápida (Sinais de Alerta)

            Cada organização deve estabelecer critérios para acionamento da Equipe de Resposta Rápida, além de treinar e educar a equipe multiprofissional (enfermagem e demais profissionais que prestam assistência ao paciente).  Uma sugestão é que após a implementação de testes piloto para a ERR, realize também o treinamento sobre os critérios a todos os funcionários, incluindo aqueles da radiologia, endoscopia e etc.

Veja os exemplos de Sinais de Alerta citados no início deste artigo.

 

4.     Estabelecer um processo simples para a chamada da Equipe de Resposta Rápida

            A pronta notificação do time é um evento crucial, devendo, portanto, ser confiável. As instituições podem escolher dentre vários métodos:

         Campainha a beira do leito (apesar de ser um método confiável, pode requerer presença adicional e desnecessária de membro da equipe no quarto do paciente). Opção: pode haver uma campainha especial para acionar a ERR e que só possa ser ligada por um profissional da equipe multiprofissional.

         Bip / Pager (a cobertura do sistema de bip deve ser 24h, compatível com as trocas de plantão).

         Telefone celular para comunicação imediata com a ERR.

 

5.     Fornecer educação continuada e treinamento

 

         Corpo Clínico: Educar os profissionais médicos sobre os benefícios da implantação da ERR, desmistificando conceitos (avaliação 24h por dia, ocorrem menos eventos, há diminuição de mortalidade, o médico assistente não é substituído).

         Membros do Time de Resposta Rápida: os membros da ERR devem receber educação e treinamento juntos em relação ao acionamento da equipe, bem como sobre o atendimento.

         Equipe de Enfermagem: devem receber treinamento sobre Sinais de Alerta e sobre como acionar a ERR.

 

6.     Utilizar ferramentas padronizadas

            Crie fichas de atendimento para registrar as ocorrências. Utilize Sinais de Alerta já estabelecidos pela literatura. Padronize a forma como a informação sobre o paciente é passada para a ERR, que muitas vezes se depara com aquele paciente pela primeira vez.

 

7.     Estabelecer mecanismos de feedback

            É muito importante criar mecanismos de feedback para estimular as equipes multiprofissionais a compreenderem o papel da ERR e seus benefícios. Particularmente durante os estágios iniciais do estabelecimento, pode ser útil relatar histórias de pacientes que foram resgatados pelo time com sucesso. Essas histórias são úteis na obtenção de suporte não apenas para a ERR, mas também para todo o processo. 

 

8.     Medir eficácia

            A melhor forma de medir a eficácia é através dos indicadores descritos. As instituições devem analisar os dados com foco na identificação de lições aprendidas, padrões e tendências, por exemplo, intercorrências respiratórias relacionadas ao uso de narcóticos.

 

Exemplos de Sucesso

            Em um hospital secundário dos EUA, sem atividades de ensino e com 750 leitos, cuja ERR é constituída por uma enfermeira intensivista e um fisioterapeuta com experiência em cuidados críticos/intensivos, observou-se uma redução de 23% em sua taxa global de  eventos por 1.000 altas. A explicação provável para esta observação é que os pacientes estavam sendo identificados antes da parada cardíaca, não gerando, portanto nenhum evento, ou eram transferidos para a Unidade de Terapia Intensiva antes da ocorrência da parada. Este mesmo hospital observou ainda uma elevação de 48% na porcentagem de pacientes que apresentaram eventos, sobrevivendo até a alta. Novamente formulou-se a hipótese de que os eventos ocorriam em um ambiente de terapia intensiva, aumentando, portanto, sua chance de sobrevida.

 

E que diferença uma ERR pode fazer, segundo dados já levantados por estudos?

 

         50% de redução das paradas cardíacas fora da Unidade de Terapia Intensiva;

         Redução das transferências pós-operatórias de emergência para Unidade de Terapia Intensiva (58%) e óbitos (37%)

         Redução de paradas cardíacas prévias à transferência para a Unidade de Terapia Intensiva (4 % vs. 30 %);

         17% de redução na incidência de parada cardiorrespiratória (6.5 vs 5.4) por 1000 internações.

 

Referências

1.     Institute of Healthcare Improvement – Campanha 5 Milhões de Vidas – http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/

2.     RM Schein, N Hazday, M Pena, BH Ruben and CL Sprung. Clinical antecedents to in-hospital cardiopulmonary arrest. Chest 1990;98;1388-1392.

3.     FRANKLIN, CORY MD; MATHEW, JAMES MD. Developing strategies to prevent inhospital cardiac arrest: Analyzing responses of physicians and nurses in the hours before the event. Critical Care Medicine. 22(2):244-247, February 1994.

4.     Hodgetts TJ, Kenward G, Vlackonikolis I. Et al.  Incidence, location and reasons for avoidable in-hospital cardiac arrest in a district general hospital.  Resuscitation.  2002;54(2):115-123.

5.     Recommended Guidelines for Monitoring, Reporting and Conducting Research on Medical Emergency Team, Outreach, and Rapid Response Systems: an Utstein-Style Scientific Statement. Circulation. 2007; 116: 2481 -2500.

6.     Bellomo R, Goldsmith D, Uchino S, et al. A prospective before-and-after trial of a medical emergency team. Med J Aust. 2003;179(6):283-287.

7.     Bellomo R, Goldsmith D, Uchino S, et al. Prospective controlled trial of effect of medical emergency team on postoperative morbidity and mortality rates. Crit Care Med. 2004; 32(4):916-921.

8.     MERIT Study Investigators. Introduction of the medical emergency team (MET) system: a cluster-randomised controlled trial. The Lancet. 2005;365:2091-2097.)

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