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Como Prevenir o Risco e a Tentativa de Suicídio

Autores:

Carolina de Mello Santos

Médica Psiquiatra Colaboradora do Serviço de Interconsultas do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Alexandrina Meleiro

Doutora em Psiquiatria pelo Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médica-assistente do Serviço do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Kelma Assunção Sousa

Psicóloga pelo Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo. Mestre em Psicologia pela Universidade de São Paulo. Professora Colaboradora do Curso de Formação em Psicodrama do Convênio SOSPS/PUC-SP.

Última revisão: 25/10/2009

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INTRODUÇÃO

            Tentativa prévia de suicídio e presença de transtorno mental são os dois mais importantes preditores de suicídio. Um indivíduo com história de tentativa prévia aumenta em 40 vezes a chance de suicídio em comparação com a população geral. Portanto, na última década, os indivíduos que tentaram suicídio foram o foco da maioria dos estudos epidemiológicos. Um estudo multicêntrico com 9 países descobriu que 10 a 18% da população relatava ideação suicida e que 3 a 5% já tinham tentado suicídio.

            O comportamento suicida é composto por um conjunto de cognições e comportamentos disfuncionais, cujo fim pode ser a morte do indivíduo. Embora erros de julgamento e diagnóstico do potencial suicida sejam inevitáveis, os erros de omissão são previsíveis se o avaliador executar o exame completo do risco de suicídio. Nesta medida, os médicos, principalmente de atenção primária e de emergência, desempenham um papel fundamental nesta campanha contra suicídio. É preciso diferenciar, nos serviços de emergências, as chamadas tentativas de suicídio das intoxicações exógenas, dos traumatismos, das queimaduras, dos ferimentos por arma de fogo ou arma branca e dos acidentes automobilísticos. O suicídio e a tentativa de suicídio demandam atenção de clínicos e cirurgiões do pronto-socorro e consomem grandes recursos de saúde, passando a ser considerados, na última década, como um problema considerável de saúde pública.

            É fundamental que os profissionais médicos saibam como avaliar adequadamente o potencial suicida, como reconhecer os indivíduos suscetíveis antecipadamente e quando liberar o paciente após uma tentativa frustrada de autoeliminação. Infelizmente não há testes preditivos ou critérios clínicos que possam dizer antecipadamente quem cometerá ou não suicídio. Este texto tem como objetivo ajudar a identificar e avaliar pacientes com ideação suicida ou com tentativas de suicídio anteriores, além de auxilliar numa adequada orientação e encaminhamento ao tratamento.

 

ASPECTOS PSICOPATOLÓGICOS DO SUICÍDIO

            O comportamento suicida inclui alguns aspectos que variam em graus crescentes de intensidade e gravidade. A diferenciação de alguns conceitos psicopatológicos são fundamentais para compreender o complexo fenômeno do suicídio, tais como:

 

  • ideias de morte;
  • ideias suicidas;
  • desejo de suicídio;
  • intenção de suicídio;
  • plano de suicídio;
  • tentativas de suicídio;
  • atos impulsivos;
  • suicídio.
  •  

                A maioria das pessoas com intenção suicida comunica seus pensamentos e intenções suicidas por meio de palavras nas quais apresentam temas como sentimento de culpa, desvalia, ruína moral e desesperança. Os sentimentos e pensamentos da pessoa suicida tendem a ser os mesmos em todo o mundo, quaisquer que sejam os problemas. Em geral, existem ainda três características psicopatológicas comuns na mente dos suicidas:

     

  • ambivalência, em que há uma urgência de sair da dor de viver e um desejo de viver;
  • impulsividade, ou seja, ato impulsivo pode ser desencadeado por eventos negativos do dia a dia;
  • rigidez de pensamento, isto é, pensar fixa e drasticamente no suicídio como a única forma de sair dos problemas.
  •  

    FICÇÃO E FATOS

                Muitos estigmas, mitos e preconceitos envolvem a questão do suicídio. A Tabela 1 destaca o que fato e o que é ficção em relação ao tema.

     

    Tabela 1: Ficção e fato em relação ao suicídio


    Ficção

    Fato

    Pessoas que falam em suicídio não cometem suicídio.

    A maioria das pessoas que se matam deram aviso da sua intenção.

    Suicidas têm intenção absoluta de morrer.

    A maioria é ambivalente.

    Suicídios ocorrem sem aviso.

    Suicidas frequentemente dão ampla indicação de sua intenção.

    Melhora após a crise significa que o risco acabou.

    Muitos suicídios ocorrem em um período de melhora, quando a pessoa tem energia e a vontade de transformar pensamentos desesperados em ação autodestrutiva.

    Nem todos os suicídios podem ser prevenidos.

    Verdade, mas pode-se prevenir a maioria.

    Uma vez suicida, sempre suicida.

    Pensamentos suicidas podem retornar, mas eles não são permanentes. Em algumas pessoas, eles podem nunca mais retornar.

     

    AVALIAÇÃO DOS RISCOS

                O mais importante para uma avaliação adequada da ideação suicida é o conhecimento dos fatores de risco, pois precede a ocorrência de uma condição particular relacionada ou não à doença. Quanto mais fatores de risco estiverem presentes, maior a chance de suicídio, contudo, muitos indivíduos podem ter um ou mais fatores de risco e não apresentarem intenção suicida. Estes fatores podem ser pesquisados na entrevista de forma não sistematizada e auxiliam o médico a estimar os riscos, que seguem listados na Tabela 2.

     

    Tabela 2: Fatores de alto risco de suicídio

    Tentativa anterior de suicídio, com intenção de morrer.

    Ansiedade, depressão, alcoolismo, quadro psicótico e estado de exaustão.

    Tentativa premeditada e ativamente preparada.

    Disponibilidade dos meios para o suicídio (métodos violentos e letais).

    Preocupação com o efeito do suicídio sobre os membros da família.

    Ideação suicida verbalizada.

    Preparação de um testamento ou cenas de despedida.

    Crise vital próxima, como luto, cirurgia iminente ou dissolução de um relacionamento amoroso.

    História familiar de suicídio.

    Mudanças de condições de saúde ou estado físico.

    Início ou cessação de medicação psicotrópica.

    Intoxicação por álcool ou droga.

    Melhora súbita do humor depressivo.

    Sentimento de desesperança.

    Família suicidogênica.

    Precaução para evitar intervenção, como isolamento ou minimização do risco de descoberta.

    Nenhuma ação para pedir socorro após o evento.

    Pessoa com remorso por sobreviver da tentativa.

     

    TRANSTORNOS MENTAIS E SUICÍDIO

                Cerca de 90 a 98% das pessoas que cometeram suicídio apresentavam um ou mais diagnósticos psiquiátricos na ocasião, o que é considerado uma consequência desfavorável de alguns quadros clínicos. Os transtornos do humor, em especial os estados depressivos, representam o diagnóstico mais frequente entre os portadores de doença mental que cometeram suicídio. O diagnóstico de transtorno do humor pode ser feito entre 20,8 e 35,8% dos suicídios.

     

    Tabela 3: Diagnósticos encontrados pela ordem de frequência

    Transtornos do humor (depressão)

    30,2%

    Transtornos por uso de substância (álcool)

    17,6%

    Esquizofrenia

    14,1%

    Transtornos da personalidade

    13%

    Transtornos mentais orgânicos

    6,3%

    Transtornos de ansiedade/somatoformes

    4,8%

    Outros transtornos psicóticos

    4,1%

    Transtornos de adaptação

    2,3%

    Todos os demais diagnósticos

    5,5%

    Sem diagnóstico

    2%

     

    DEPRESSÃO E SUICÍDIO

                A literatura indica que entre 10 e 19% dos pacientes deprimidos cometem suicídio. O grau do risco parece estar relacionado com o tipo de apresentação do quadro depressivo, principalmente na forma melancólica, cuja taxa de suicídio pode ser de aproximadamente 50%. Um estudo americano demonstrou que o indivíduo com depressão apresenta uma prevalência de risco de suicídio durante a vida de 8 a 12% para o sexo masculino e de 20 a 26% para o sexo feminino. Entretanto, o risco de suicídio é ainda maior naqueles pacientes deprimidos não tratados, quando há comorbidade de outros transtornos (p.ex., abuso de droga) e acompanhados de eventos externos negativos (p.ex., dificuldade financeira.

                A importância clínica da associação entre depressão e suicídio se deve ao fato de que os transtornos de humor ocorrem em proporção elevada na população e frequentemente apresentam, em sua sintomatologia, desesperança e ideação suicida; sintomas depressivos aparecem com frequência em outros quadros psiquiátricos e no quadro clínico de grande variedade de doenças.

     

  • Circunstâncias que Sugerem Maior Intenção Suicida
  • Comunicação prévia da intenção de se matar;
  • mensagem ou carta de despedida;
  • providência finais (p.ex., conta bancária, testamento) antes do ato;
  • planejamento detalhado;
  • precauções para que o ato não fosse descoberto;
  • ausência de pessoas por perto que pudessem socorrer;
  • não procurou ajuda logo após a tentativa de suicídio;
  • método violento (p.ex., enforcamento, arma de fogo);
  • crenças de que o ato seria irreversível e letal;
  • afirmação clara de que queria morrer;
  • arrependimento por ter sobrevivido;
  • indicativos de repetição de tentativa de suicídio;
  • história previa de hospitalização por autoagressões;
  • tratamento psiquiátrico anterior;
  • internação psiquiátrica anterior;
  • alcoolismo/drogadição;
  • isolamento social.
  •  

    ABORDANDO O PACIENTE SUICIDA

                O contato inicial com o paciente que apresenta comportamento suicida é feito geralmente por um clínico geral e pode acontecer em um espaço público, pronto-socorro, hospital, clínica ou residência, onde é difícil uma conversa particular. Esta entrevista tem como objetivo obter o máximo de informação do paciente. Para que a entrevista seja o mais eficaz possível, é necessário reservar um tempo razoável, pois suicidas usualmente necessitam de mais tempo para deixarem de se achar um fardo e estarem preparados para responder. O primeiro passo é favorecer um ambiente tranquilo e não opressor, com uma privacidade razoável. Em seguida, executar a tarefa mais importante, a de escutar; ouvi-los efetivamente com empatia com reforços positivos e o não julgamento, tentando preencher uma lacuna criada pela desconfiança.

                Outro importante aspecto a ser levado em conta são os fortes sentimentos que o paciente suicida pode provocar no médico examinador. O médico pode sentir-se ansioso, temeroso por algum erro de conduta ou expectativa de uma consequência catastrófica ou de ofender o paciente, e ainda desconfortável por falar sobre morte com o seu paciente. A melhor forma de se descobrir se o indivíduo está com pensamento suicida é perguntar diretamente para ele. Na maior parte das vezes, a pessoa sente-se aliviada por poder falar abertamente sobre seus pensamentos que, em geral, o estão atormentando. Perguntar a respeito do suicídio não sugere a ideia para o paciente, contrariando a crença popular.

                Os principais questionamentos da entrevista sobre a presença da ideação suicida são avaliar e investigar se a pessoa já tem um plano definido, se já planejou os meios (método) e uma data para cometer suicídio. As perguntas devem ser feitas no momento em que a pessoa demonstra estar se sentindo compreendida e confortável ao falar de seus sentimentos, mesmo quando está falando de sentimentos negativos, por exemplo, solidão e desamparo.

                Os recursos do paciente e os eventos precipitantes devem ser investigados após o exame clínico usual. Avalia-se a capacidade de elaboração, a capacidade de resolução de problemas, recursos materiais (moradia e alimentação), suporte familiar (família próxima ou confiável), social, profissional e de instituições. Além disso, é importante levantar todas as circunstâncias e motivações que deflagraram a autoagressão.

     

    CONDUTAS DIANTE DE UM PACIENTE SUICIDA

                O Practice guideline for the assessment and treatment of patients with suicidal behaviors recomenda que se garanta imediatamente aos pacientes com ideação suicida:

     

  • uma boa avaliação do estado mental, em especial, do juízo crítico do paciente diante da própria situação;
  • avaliação da condição clínica geral;
  • a segurança em local e circuntâncias adequadas;
  • o estabelecimento de um suporte social adequado que inclui acesso fácil a enfermagem, serviço social, familiares e amigos.
  •  

                O profissional médico deve ainda avaliar a indicação ou não da hospitalização a partir de uma estimativa criteriosa do risco de suicídio do paciente, sabendo que, algumas vezes, uma hospitalização precipitada pode ser prejudicial ao paciente frente a uma avaliação errônea do risco de suicídio. Interrupção das atividades profissionais ou acadêmicas, prejuízo financeiro, estresse psicossocial e estigma social subsequente são malefícios evitáveis de uma internação. A hospitalização pode ser indicada de acordo com o grau de risco potencial de suicídio, principalmente se o paciente não colabora, apresenta um transtorno mental grave que prejudica a sua crítica frente à situação e não possui uma rede de suporte familiar.

                Outros aspectos a serem avaliados para escolha da conduta adequada são: a capacidade de assegurar um autocuidado, de entender as diferentes modalidades de tratamento e de procurar ajuda frente a uma situação de crise. Por exemplo: procurar apoio em familiares e amigos, contatar um médico de confiança, buscar um serviço de emergência etc. A definição do tipo específico de tratamento que será estabelecido para cada paciente não depende apenas da estimativa do risco de suicídio, mas sim da conjunção de vários elementos, especialmente se a família está ou não envolvida nas decisões do tratamento.

                Algumas linhas reguladoras de encaminhamento dos pacientes suicidas (Tabela 4) foram formuladas por um comitê de especialistas de comportamentos suicidas, as quais levaram em consideração os fatores de risco, condições sociofamiliares, história pessoal, entre outros, para indicar a terapêutica aplicável frente à condição clínica do paciente suicida.

     

    Tabela 4: Diretrizes gerais para indicar o tratamento em pacientes com risco de suicídio ou comportamento suicida

    Indicação geral de hospitalização, depois de uma tentativa de suicídio ou tentativa frustrada.

    Paciente psicótico.

    Tentativa violenta, quase letal, ou premeditada.

    Precauções foram feitas para dificultar o resgate ou descobrimento.

    Persistência do plano ou a clara presença de intenção.

    Paciente com remorso de estar vivo ou sem remorso de ter tentado suicídio.

    Paciente do sexo masculino, com mais de 45 anos de idade, com doença psiquiátrica de início recente, com pensamentos suicidas.

    Paciente com limitação do convívio familiar, suporte social precário, incluindo perda da condição socioeconômica.

    Comportamento impulsivo persistente, agitação grave, pouca crítica, ou recusa evidente de ajuda.

    Paciente com mudança do estado mental devido a alteração metabólica, tóxica, infecciosa ou outra etiologia que necessita de pesquisa da causa clínica.

    Na presença de ideação suicida com plano específico de alta letalidade, alta intencionalidade suicida.

    Indicação de hospitalização, às vezes necessária, depois de uma tentativa de suicídio, exceto nas circunstâncias acima indicadas.

    Na presença de ideação suicida:

    Quadro psicótico.

    Transtorno psiquiátrico maior.

    Tentativas anteriores de suicídio, particularmente com sérias repercussões clínicas.

    Problemas clínicos pré-existentes (transtorno neurológico, câncer, infecção etc.).

    Falta de crítica ou incapacidade para colaborar com a estrutura hospitalar, ou impossibilidade de acompanhar um tratamento ambulatorial.

    Necessidade de ajuda de uma equipe para medicar ou realizar eletroconvulsoterapia.

    Necessidade de observação constante, testes clínicos ou rastreamento de diagnósticos que necessitam de estrutura hospitalar.

    Suporte familiar e social limitado, incluindo condição social precária.

    Falta de uma boa relação médico-paciente que impossibilite do acompanhamento ambulatorial.

    Na ausência da tentativa de suicídio ou do relato da ideação suicida: planejamento e intenção de suicídio evidente pela evolução psiquiátrica do quadro e/ou histórias prévias que sugerem alto risco de suicídio, e um aumento recente dos fatores de risco para suicídio.

    Alta do serviço de emergência para ambulatório.

    Depois de uma tentativa de suicídio ou na presença de ideação suicida:

    O evento evolvendo o suicídio foi uma reação a eventos precipitantes (p.ex., fracasso em uma prova, dificuldades em relacionamentos), particularmente se a visão do paciente sobre sua dificuldade tenha mudado após sua vinda ao serviço de emergência.

    Plano, método e intenção com baixa letalidade.

    Paciente com suporte familiar e psicossocial estáveis.

    Paciente é capaz de colaborar com recomendações para o acompanhamento ambulatorial, mantendo contato com seu médico, apresentado condições para um tratamento contínuo ambulatorial.

    Tratamento ambulatorial.

    Paciente com uma ideação suicida crônica e/ou autolesão sem repercussão clínica grave, apresentando suporte familiar e psicossocial estáveis, ou acompanhamento psiquiátrico ambulatorial já em andamento.

     

                É impossível prevenir todos os casos de suicídio, contudo, a habilidade em lidar com suicídio faz a diferença, pois milhares de vidas poderão ser salvas todos os anos se todas as pessoas que tentaram suicídio forem adequadamente abordadas e tratadas.

     

    BIBLIOGRAFIA

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    Comentários

    Por: Acesso Corporativo em 27/04/2015 às 10:34:33

    "excelente aula."

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