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Assistência Adequada para Pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio - Campanha “5 Milhões de Vidas”

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 22/11/2009

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Pontos Importantes sobre Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)

 

         Anualmente, estima-se que 1,1 milhões de pessoas nos EUA recebam diagnóstico de IAM, e aproximadamente, 350mil evoluem a óbito durante a fase aguda. O American College of Cardiology (ACC) e a American Heart Association (AHA) têm trabalhando em conjunto com médicos no desenvolvimento de diretrizes de tratamento baseadas em evidências e para conscientizar a comunidade médica sobre eles. Esforços também têm sido feitos para educar o público geral e os serviços de emergência sobre os sintomas de IAM e a necessidade de tratamento imediato.

         Diversos órgãos nos EUA relacionados com qualidade na assistência hospitalar identificaram o IAM como uma importante área de melhoria nos hospitais. Essas organizações incluíram o IAM como um diagnóstico para o qual os hospitais participantes devem obrigatoriamente coletar e relatar dados referentes aos indicadores de qualidade.

         Várias referências na literatura – muito além do que pode ser resumido aqui – demonstraram a eficácia dos componentes de cuidados para o IAM. Por exemplo, estudos relatam que pronta administração de aspirina resulta em uma redução de 15% nos eventos vasculares, e beta-bloqueadores reduzem em 13% a mortalidade na primeira semana e em 23% em longo prazo.

         Pesquisadores revisaram prontuários para avaliar a aplicação dos componentes de cuidados para o IAM. Apesar das evidências de efetividade, muitos prontuários não apresentaram registro se estes componentes haviam sido realizados ou contra indicados. Estudo da RAND Corporation - EUA, incluindo a revisão de milhares de prontuários, demonstrou que somente 61% e 45 % dos pacientes com IAM haviam recebido aspirina e beta bloqueadores respectivamente.

         Dados dos EUA sobre as taxas de adesão aos componentes de cuidados do IAM para os pacientes da Medicare (maior seguradora de saúde dos EUA) mostram que a taxa estadual média de administração de inibidor de ECA na alta a paciente com disfunção sistólica foi de 71% entre 1998 e 1999. Apesar dos esforços de melhoria nessa área, este número aumentou para somente 74% entre 2000-2001.

         Médicos geralmente contestam e, freqüentemente, não acreditam nestes resultados. É importante ressaltar que as estatísticas são baseadas em documentação. Se o paciente recebe os componentes principais do tratamento, mas o médico não os registra completa e claramente no prontuário, não há como capturar esta informação. Talvez, em alguns casos, a prática seja melhor do que demonstrada pelos estudos, mas sem registros, nunca saberemos. Entretanto, mesmo que a adesão ao tratamento baseado em evidências seja superior àquela refletida pelos estudos, mesmo assim ainda estará abaixo do que deveria e do que os pacientes têm o direito de receber.

 

Meta da Intervenção

            Melhorar significativamente a assistência para pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) através de medidas bem estabelecidas pelas evidências científicas.

 

Indicadores

            Recomendam-se sete indicadores de processo /desempenho para a assistência ao paciente com IAM:

 

         Porcentagem de pacientes com IAM que recebem AAS nas primeiras 24h;

         Porcentagem de pacientes com IAM que recebem AAS na alta;

         Porcentagem de pacientes com IAM que recebem beta-bloqueadores nas primeiras 24h;

         Porcentagem de pacientes com IAM que recebem beta-bloqueadores na alta;

         Porcentagem de pacientes com IAM e disfunção sistólica (FE < 40%) que recebem i-ECA ou BRA na alta;

         Porcentagem de pacientes com IAM que receberam trombolítico em até 30min ou que fizeram intervenção coronária percutânea em até 90min;

         Porcentagem de pacientes com IAM e tabagistas que receberam aconselhamento para parar de fumar.

 

            Ainda é possível avaliar esses indicadores globalmente com um indicador adicional de “assistência perfeita”:

 

         Porcentagem de pacientes com IAM que receberam todos os cuidados descritos.

           

            Existem outros indicadores que, apesar de não estarem oficialmente descritos no material da campanha, podem ser adicionados como indicadores de processo (este dado é baseado nas recomendações de guidelines da AHA/ACC):

 

         Porcentagem de pacientes com IAM onde foi avaliada função ventricular;

         Porcentagem de pacientes com IAM que recebem estatina na alta;

         Porcentagem de pacientes com IAM que receberam orientações para realizar reabilitação cardiovascular após a alta;

         Porcentagem de pacientes com IAM que recebem clopidogrel na alta.

 

            Recomenda-se um indicador de resultado para a assistência ao paciente com IAM:

 

         Mortalidade de pacientes internados com IAM.

 

Programa para Assistência Adequada para Pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio

            É importante salientar que todas as intervenções sugeridas pela campanha 5 Milhões de Vidas são práticas que já tem embasamento em evidências concretas na literatura. Todas estão descritas em recentes diretrizes sobre tratamento de IAM de sociedades mundialmente respeitadas como a American Heart Association e o American College of Cardiology.

 

Exemplos de Sucesso

            Melhorias foram obtidas por diversos hospitais nos EUA:

 

         Na maioria dos casos, os hospitais implementaram processos que levaram à aplicação consistente e confiável dos cuidados baseados em evidências, culminando com redução na mortalidade. Por exemplo, o Hackensack University Medical Center (HUMC) em New Jersey – EUA, participou de um projeto de pagamento-por-desempenho, que incluiu o IAM como uma de suas áreas de concentração. A performance no tratamento do IAM foi mensurada através da utilização de um conjunto de indicadores, por exemplo, quais pacientes com IAM tinham registro em seu prontuário do recebimentos dos 7 componentes principais de cuidados (definidos como indicadores principais), conforme necessidade. O HUMC melhorou seu desempenho (pontuação no conjunto de indicadores) de 72% para 91% durante 2003, neste mesmo período houve redução da mortalidade em pacientes internados com IAM, de 7% para 5.2%, taxa consideravelmente inferior a seus pares nacionais e à média de hospitais da JCAHO.

 

         O McLeod Regional Medical Center na Carolina do Norte – EUA, teve uma experiência similar na iniciativa “Pursuing Perfection” (Perseguindo a Perfeição). Este hospital define “assistência perfeita” para pacientes com IAM como a prestação de todos os sete elementos principais, ou o registro de contra indicação clara. Na falta de qualquer um destes itens, não se considera que o paciente tenha recebido “assistência perfeita”. Através da utilização de protocolos, a perfeição na assistência ao IAM foi elevada de 80% em 2001 para 100% em 2003, com redução da mortalidade de pacientes internados com IAM para 4 %, neste mesmo período, aproximadamente metade da média relatada pelos hospitais credenciados à Joint Comission dos EUA também no mesmo período.

 

         Em Michigan - EUA, estudo comparando os períodos pré e pós-implantação do American College of Cardiology Guidelines em alguns hospitais, identificou redução de aproximadamente 25% nos óbitos com 30 dias e um ano no período pós implantação.

 

         Recentemente, uma iniciativa colaborativa foi criada no estado da Carolina do Norte para melhorar o tempo de reperfusão para pacientes com IAM. O Reperfusion Acute Myocardial Infarction in Carolina Emergency Departments (RACE) envolve o trabalho conjunto dos hospitais participantes, serviços médicos de emergência e fontes pagadoras. Melhorias no tempo de tratamento variam de 17% a 41% nos quatro métodos de medida.

 

Referências

1.     Institute of Healthcare Improvement – Campanha 5 Milhões de Vidas – http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/

2.     Krumholz HM, Anderson JL, Bachelder BL, Fesmire FM, Fihn SD, Foody JM, Ho PM, Kosiborod MN, Masoudi FM, Nallamothu BK. ACC/AHA 2008 performance measures for adults with ST-elevation and non–ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures (Writing Committee to Develop Performance Measures for ST-Elevation and Non–ST-Elevation Myocardial Infarction). Circulation.2008;118:2598 –2648.

3.     Bradley EH, Roumanis SA, et al. Achieving door-to-balloon times that meet quality guidelines: how do successful hospitals do it? J Am Coll Cardiol. 2005 Oct 4;46(7):1236-1241.

4.     Bradley EH, Curry LA, et al. Achieving rapid door-to-balloon times: how top hospitals improve complex clinical systems. Circulation. 2006 Feb 28;113(8):1079-1085. Epub 2006 Feb 20.

5.     Bradley EH, Herrin J, et al. Strategies for reducing the door-to-balloon time in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2006 Nov 30;355(22):2308-2320.

6.     Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. A comparison of results of meta-analyses of randomized controlled trials and recommendations of clinical experts: treatments for myocardial infarction. JAMA. 1992;268:240-248.

7.     Hennekens CH, Albert CM, Godfried SL, Gaziano JM, Buring JE. Adjunctive drug therapy of acute myocardial infarction – evidence from clinical trials. N Engl J Med. 1996;335:1660-1667.

8.     McGlynn EA, Asch SM, Adams J, et al. The quality of health care delivered to adults in the United States. N Engl J Med. 2003;348:2635-2645.

9.     Jencks SF, Huff ED, Cuerdon T. Change in the quality of care delivered to Medicare beneficiaries, 1998-1999 to 2000-2001. JAMA. 2003;289:305-312.

10.  Eagle KA, Montoye CK, et al. American College of Cardiology's Guidelines Applied in Practice (GAP) Projects in Michigan; American College of Cardiology Foundation (Bethesda, Maryland) Guidelines Applied in Practice Steering committee. J Am Coll Cardiol. 2005 Oct 4;46(7):1242-1248.

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