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Redução de Infecções por Staphylococcus aureus Meticilina-Resitente - Campanha “5 Milhões de Vidas”

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 30/11/2009

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Pontos Importantes sobre Infecções por Staphylococcus aureus Meticilina-Resitente (MRSA)

 

         Apesar de quase meio século de concentração de esforços, infecções associadas à assistência em saúde permanecem ainda como a principal causa de morbimortalidade e aumento de custos no ambiente hospitalar.

         Infecções causadas por S. aureus Meticilina-Resistente são particularmente problemáticas: sua incidência aumentou inexoravelmente ao longo da última década, sendo muito mais letais se comparadas às infecções estafilocócicas por germes suscetíveis a meticilina.

         Estimativas baseadas em dados norte americanos levantados pelo CDC (Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA) em 2005 revelam que:

ü  Neste ano ocorreram mais de 94.000 casos de MRSA invasivo, sendo que 19.000 (18%) evoluíram a óbito na internação;

ü  Aproximadamente 75% dos casos eram bacteremias não complicadas, o restante dos casos incluía empiema, endocardite e osteomielite;

ü  A maioria das infecções invasivas por MRSA (cerca de 86%) ocorre em indivíduos com exposição a ambientes hospitalares, porém a maioria dos casos se manifestou ou foi descoberto quando os indivíduos estavam fora do ambiente hospitalar: 58% dos casos eram infecções hospitalares que se manifestaram na comunidade (pós-alta ou pós-operatório), 27% tiveram a manifestação ainda internados e 14% foram infecções por MRSA desenvolvidas na comunidade – esses dados mostram a necessidade da prevenção dentro do ambiente hospitalar;

ü  Em 2005 a taxa de MRSA invasivo nos EUA foi de 31,8/100mil habitantes, sendo a maior parte dos casos em indivíduos do sexo masculino com pelo menos 65 anos, e ocorre em pessoas sem fatores de risco estabelecidos;

         As infecções invasivas representam apenas 7% de todas as infecções por MRSA clinicamente relevantes;

         O impacto financeiro é muito grande:

ü  368.600 dias de internação em 2005 foram decorrentes de infecções por MRSA, 30% a mais que em 2004 e 10 vezes a mais que em 1995;

ü  A mortalidade hospitalar é de 4,7%, mais do dobro da mortalidade de 2,1% dos pacientes que não tiveram MRSA;

ü  O tempo médio de permanência é de 10 dias contra a média de 4,6 dias para as demais internações;

ü  O custo médio da internação por infecção por MRSA é de US$ 14.000 contra os US$7.600 para todas as outras internações.

         Estudos conduzidos durante surtos de MRSA, bem como em unidades endêmicas para este patógeno, revelaram que os testes de screening e as medidas de precaução são muito menos onerosos em termos de custo do que a assistência a pacientes com infecção por MRSA. Por exemplo, um estudo realizado em uma unidade endêmica para MRSA estimou que o screening de pacientes de alto risco na admissão, e a adoção de medidas de precaução para os pacientes onde foi detectado o MRSA, seria capaz de prevenir de 8 a 41 infecções nosocomiais, gerando uma economia de US$20.000 a US$462.000. Outro estudo em paciente de UTI mostra que as medidas de precaução combinadas tem um custo em média de US$ 3.475 ao mês, mas evita gastos em torno de US$ 19.700 através da redução do número de infecções por MRSA.

 

Meta da Intervenção

 

Reduzir significantemente a transmissão e infecção por Staphylococcus aureus Meticilina-Resistente (MRSA) através da implementação de alguns componentes de assistência.

 

Indicadores

            Recomendam-se quatro indicadores de processo /desempenho para a redução de infecções por MRSA:

 

         Porcentagem de Pacientes com Cultura de Vigilância na Admissão

         Porcentagem de Oportunidades Adequadas para Higiene das Mãos

         Porcentagem de Oportunidades Adequadas para Isolamento de Contato

         Porcentagem de Oportunidades Adequadas para Limpeza de Quartos e Leitos

 

            Recomendam-se três indicadores de resultado para a redução de infecções por MRSA:

 

         Incidência de Infecção de Corrente Sanguínea (ICS) por MRSA por 100 admissões

         Incidência de Infecção de Corrente Sanguínea (ICS) por MRSA por 1000 pacientes/dia

         Porcentagem de Pacientes Colonizados ou Infectados por MRSA pós-admissão

 

Programa para Redução das Infecções por Staphylococcus aureus Meticilina-Resitente (MRSA)

            O comprometimento e foco da liderança é um pré-requisito para obter controle de problemas intratáveis como o MRSA. Os principais elementos do comprometimento da liderança são:

 

         Reconhecimento da seriedade do problema relacionado ao MRSA: alta morbimortalidade e alto impacto nos custos;

         Noção de que grandes reduções nas taxas de infecção por MRSA são possíveis;

         Capacitação da equipe multidisciplinar;

         Engajamento do corpo clínico;

         Revisão regular dos dados para remover barreiras que impeçam o sucesso.

 

1.     Higienização das Mãos

            O MRSA pode ser recuperado das mãos dos profissionais de saúde em ambientes endêmicos ou epidêmicos para este patógeno. Contaminação transitória das mãos destes profissionais ocorre durante a assistência a pacientes infectados ou colonizados, e geralmente, acredita-se que esta é a via mais freqüente de transmissão de MRSA de um paciente para outro. Embora o nariz seja o principal local de colonização por MRSA, pacientes hospitalizados normalmente apresentam altas concentrações de MRSA na pele e outros locais como garganta, reto e estomias, mesmo não estando claramente infectados. O MRSA pode sobreviver de horas a dias em objetos como mesas, camas e teclados de computador. Por estes motivos, e por ser muito fácil se contaminar com o MRSA é que a lavagem de mãos é fundamental.

            Pias devem estar convenientemente localizadas em pontos próximos à assistência, sendo preferíveis aquelas com acionamento com o cotovelo. Caso os controles de água sejam manuais, os profissionais devem desligá-los utilizando toalhas de papel limpas. Preparações tipo álcool-gel são o método preferencial para higienização em situações onde as mãos não estão intensamente contaminadas ou sujas. Dispensers de álcool-gel devem estar convenientemente localizados, de modo a maximizar a adesão.

            O impacto de uma campanha de higienização das mãos em Genebra na Suíça, mostrou que a adesão de 48% em 1994 saltou para 66% em 1996, com diminuição das taxas de infecção hospitalar e transmissão de MRSA neste período. 

 

2.     Descontaminação de Ambiente e Equipamentos

            O MRSA sobrevive bem no ambiente hospitalar. Pacientes internados em quartos previamente ocupados por pacientes colonizados por SAMR, ocasionalmente adquirem este microorganismo seja pelas mãos dos colaboradores, ou pelo seu contato direto com bactérias que persistem no ambiente ao seu redor. Assim, a programação regular de limpeza e desinfecção do ambiente é essencial. A liderança deve providenciar os recursos e treinamentos necessários para garantir a completa higienização do ambiente. Um checklist de limpeza e desinfecção do ambiente pode ser útil. Higienização mais freqüente pode ser necessária em ambiente de alto risco.

            Equipamentos transportados de quarto a quarto podem abrigar MRSA e outros organismos. Estes incluem termômetros, esfigmomanômetros, oxímetros de pulso, bombas de infusão e estetoscópios. Estes itens devem ser rotineiramente descontaminados para todos os pacientes, devendo esta prática ser tão rotineira quanto à higienização das mãos. Pacientes com MRSA devem ter equipamentos exclusivos durante sua internação, e devem ser descontaminados ou descartados após sua alta. Em áreas de alto risco, como nas UTI´s, o ideal seria disponibilização de equipamentos exclusivos para cada paciente internado.

 

3.     Busca Ativa

            Pacientes colonizados representam o principal reservatório a partir do qual ocorre a transmissão. Assim, a identificação de pacientes colonizados facilita a pronta implantação de medidas de controle destinadas a reduzir a transmissão. Enquanto culturas de amostras clínicas (ex: escarro, secreções de feridas, urina e sangue) identificarão pacientes infectados, elas falham em detectar até 85% dos pacientes colonizados. Por outro lado, o screening ativo das narinas identificará 80% dos pacientes colonizados. A combinação de screening de amostras de narina e secreções de feridas aumenta a sensibilidade à detecção de pacientes colonizados para mais de 92%. Outros casos podem ser detectados através da coleta de amostras de outros locais como períneo, axila e reto. A combinação de amostras das narinas e do umbigo identificará a maioria dos recém-nascidos colonizados , apesar de alguns apresentarem colonização exclusivamente no reto.

            A abordagem mais sensível para identificação de pacientes colonizados é realização de testes de screening para busca ativa em todos os pacientes admitidos, sem utilizar avaliações baseadas em critérios de risco, independente se para o hospital inteiro ou somente para a população da UTI. Além do mais, alguns especialistas afirmam que é mais fácil aos colaboradores realizarem screening para todos os pacientes, do que aplicarem etapas adicionais de avaliação de risco antes dos exames.

            Os benefícios da busca ativa são maiores quando os outros componentes do pacote de intervenções (higienização das mãos, descontaminação do ambiente e equipamentos, precauções de contato) são implantados com alto grau de confiabilidade.

 

4.     Precaução de Contato para Pacientes Infectados e Colonizados

            Pacientes podem abrigar SAMR em inúmeros locais do corpo. Apesar das narinas serem o reservatório mais comum, os pacientes também podem abrigar o microorganismo na pele intacta das axilas (15-25% pacientes), períneo (30-40%) e mãos e braços (40%). Alguns pacientes colonizados, principalmente aqueles que receberam terapia antimicrobiana, desenvolvem intensa colonização do trato gastrointestinal. Ostomias, feridas, úlceras de pressão e escarro são outros locais usuais de colonização. O MRSA presente na pele, no trato gastrointestinal ou outros locais, geralmente se espalha pelo ambiente ao redor do paciente, resultando em contaminação de superfícies ou objetos próximos a ele.

            Numerosos estudos demonstraram que as mãos dos profissionais de saúde podem ser contaminadas não apenas através do contato com feridas, secreções e excreções colonizadas; mas também pelo contato com áreas intactas da pele do paciente e objetos ao seu redor. A contaminação das mãos é, com certeza, a principal via de transmissão a outros pacientes. Teoricamente, o contato inadvertido com a vestimenta dos profissionais de saúde poderia ser uma forma de transmissão de MRSA de um paciente a outro, mas isto é um evento incomum.

            A utilização de luvas durante o contato com pacientes infectados ou colonizados, ou com o ambiente ao seu redor, pode reduzir as chances de contaminação das mãos dos profissionais de saúde. A utilização de aventais pode protegê-los da contaminação das roupas durante a assistência a estes pacientes. As mãos devem ser higienizadas logo após a remoção das luvas (uma vez que muitas contaminações ocorrem no processo de remoção), e aventais não devem ser usados fora do ambiente de isolamento.

            Quando não houver disponibilidade de leitos para alocação de pacientes infectados em quartos privativos, é aceitável colocá-los junto a outros pacientes com MRSA, entretanto, a higienização das mãos entre um paciente e outro permanece extremamente importante, pois os pacientes podem estar colonizados por outros germes multi-resistentes além do MRSA.

            A interrupção das precauções de contato pode ser considerada para pacientes de longa permanência que se tornam livres de MRSA, mas esta não é uma recomendação incluída oficialmente nos guidelines atuais, uma vez que não há consenso entre os especialistas. Uma vez colonizados, os pacientes tendem a remanescer assim por meses a anos. A erradicação da colonização em pacientes sem foco infeccioso, e que apresentam colonização somente em narinas e pele, pode ser tentada através da utilização de mupiracina nasal e banhos de clorexedina.  Entretanto, o amplo uso de mupiracina é desencorajado, uma vez que pode levar ao desenvolvimento de resistência. Antes de efetivar a suspensão das precauções de contato, recomenda-se a obtenção de, pelo menos, 3 testes negativos colhidos em dias distintos, e somente quando o paciente não estiver mais em antibioticoterapia.

 

5.     Utilizar os Pacotes de Prevenção de Infecção de Corrente Sanguínea por Cateter Venoso Central e de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica da Campanha 5 Milhões de Vidas

            Pacientes com dispositivos invasivos, tais como cateter central e ventilação, correm risco de desenvolverem infecção hospitalar. Estes dispositivos ultrapassam a barreira natural da pele e das vias aéreas; além do mais, pacientes cateterizados ou ventilados tendem a ser mais vulneráveis a infecções em virtude de suas patologias de base. Recomenda-se a adoção das medidas descritas pela Campanha 5 Milhões de Vidas para Prevenir Infecções de Corrente Sanguínea Relacionadas a Cateter e as Pneumonias Associadas a Ventilação Mecânica.

 

Exemplos de Sucesso

            Um número grande de hospitais nos EUA adotou ações agressivas para reduzir a colonização e infecção hospitalar por MRSA e apresentaram resultados impressionantes.

            No começo dos anos 80, o University Virginia Medical Center implantou medidas de controle que incluíam a monitorização diária de culturas, busca ativa de pacientes de risco para colonização por MRSA e precaução de contato para pacientes infectados ou colonizados. O declínio ao longo de 1981 foi consistente como vemos no gráfico abaixo:

 

 

            No Brigham and Women´s Hospital em Boston, esforços foram focados em pacientes de terapia intensiva ao longo de 8 anos. Intervenções foram implantadas em etapas, incluindo precauções de barreira para colocação de cateter venoso central, campanha de higienização das mãos incluindo uso de álcool. Estas medidas tiveram pouco impacto, principalmente devido à adesão sub-ótima à higienização das mãos. Somente após a vigilância com busca ativa de casos ocorreu uma redução de 75% nos casos em ambiente de terapia intensiva, com um impacto secundário de redução de 40% nos casos fora de UTI´s devido à diminuição da readmissão de pacientes previamente infectados por MRSA adquirido em internação prévia em UTI.

            Instituições na região de Pittsburgh colaboraram para o controle de SAMR, incluindo o VA Pittsburgh Health System (VAPHS) e o University of Pittsburgh Medical Center Presbyterian (UPMC-P). As intervenções implementadas incluíram precauções padrão, higienização das mãos, busca ativa, precaução de contato, envolvimento das lideranças do hospital, entre outras estratégias. Em uma unidade assistencial observou-se redução de 70% na taxa de infecção por MRSA. A taxa de infecções por MRSA adquiridas no hospital caíram 90% na UTI e 55% em todo o hospital.

 

Referências

1.     Institute of Healthcare Improvement – Campanha 5 Milhões de Vidas – http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/

2.     Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, et al. Invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in the United States. JAMA. 2007;298:1763-1771.

3.     Grundmann H, Aires-de-Sousa M, Boyce J, Tiemersma E. Emergence and resurgence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus as a public health-threat. Lancet 2006; 368:874-885.

4.     Noskin GA, Rubin RJ, Schentag JJ, et al. The burden of Staphylococcus aureus infection on hospitals in the United States. Arch Intern Med 2005; 165: 1756-1761.

5.     Thompson RL, Cabezudo I, Wenzel RP. Epidemiology of nosocomial infection caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus Ann Intern Med. 1982;97(3): 309-317.

6.     Huang SS, Yokoe DS, Rego VH, et al. Impact of MRSA surveillance on bacteremia. Clin Infect Dis. 2006:43(8);971-978.

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