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Prevenção de Infecção Associada a Cateter Venoso Central - Campanha “5 Milhões de Vidas”

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 06/12/2009

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Pontos Importantes sobre Infecção Associada a Cateter Venoso Central (CVC)

 

         CVC´s têm sido cada vez mais utilizados em pacientes internados ou ambulatoriais, como garantia de acesso venoso de longa duração. Mais da metade dos pacientes internados na Europa e Estados Unidos utilizam CVC´s. Nos EUA são 175 milhões de cateteres vasculares anualmente, sendo 3 milhões de cateteres venosos centrais de curta duração;

         Os CVC´s rompem a integridade da pele, possibilitando infecções por bactérias e/ou fungos. A infecção pode se disseminar para a corrente sanguínea, acarretando em alterações hemodinâmicas e disfunções orgânicas (sepse grave), que possivelmente resultarão em óbito. Aproximadamente 90% das infecções de corrente sanguínea, ocorrem em CVC´s;

         48% dos pacientes em terapia intensiva têm CVC, totalizando aproximadamente 15 milhões de CVC – dia por ano em Unidades de Terapia Intensiva (UTI).  Aproximadamente 5.3 infecções por CVC (geralmente denominadas infecções em corrente sanguínea relacionadas a cateter) ocorrem a cada 1.000 dias de cateters em UTIs. A mortalidade atribuível a tais infecções é de 3% mas pode chegar a 25% em casos graves. Então, provavelmente ocorram 14.000 óbitos ao ano em decorrência de infecções relacionadas a CVC. Algumas estimativas apresentam índices mais elevados, da ordem de 28.000 óbitos ao ano;

         Além do mais, infecções de corrente sanguínea adquiridas no hospital prolongam o tempo de internação, em média, de 6,5 a 22 dias. A média do custo adicional de cada caso nos Estados Unidos varia de US$ 29.000 a US$ 56.000.

 

Meta da Intervenção

            Prevenir infecções de corrente sanguínea associadas a cateter venoso central através da implementação de alguns componentes de assistência.

 

Indicadores

            Recomenda-se um indicador de processo /desempenho para a Prevenção de Infecção Associada a Cateter Venoso Central:

 

         Porcentagem dos pacientes com todas as medidas de prevenção (Higienização das Mãos, Precaução Máxima de Barreira, Antissepsia com Clorexidina, Escolha do Sítio Adequado, Reavaliação Diária do Cateter)

 

Recomenda-se um indicador de resultado para a Prevenção de Infecção Associada a Cateter Venoso Central:

 

         Incidência de Infecção de Corrente Sanguínea Associada a CVC por 1000 dias de cateter

 

Programa para Prevenção de Infecção Associada a Cateter Venoso Central

            A prevenção de infecções de corrente sanguínea relacionadas a CVC se resume a aplicar as medidas de prevenção que são focadas na passagem do cateter, na sua manipulação e na monitorização de sua retirada. 

 

1.     Higienização das Mãos

 

         Um meio de reduzir a chance de ocorrência de infecções associadas a CVC é a adequada higienização das mãos. A lavagem das mãos ou utilização de álcool-gel auxiliam na prevenção da contaminação dos sítios de inserção do CVC, bem como das infecções em corrente sanguínea dele resultantes.

         Durante os cuidados com CVC´s (e de forma geral), os momentos apropriados para higienização das mãos geralmente incluem: antes e após a manipulação do sítio de inserção do cateter ou do cateter intravascular (inserção, troca, reparo, curativo), sempre que as mãos estiverem sujas ou com suspeita de contaminação, antes e após procedimentos invasivos, entre pacientes, antes de colocar e após a retirada de luvas e após usar o banheiro.

 

2.     Precaução Máxima de Barreira

 

         Uma intervenção importante para minimizar a ocorrência de infecção associada a CVC é a adoção de máxima precaução de barreira durante a preparação para inserção do cateter. Precaução máxima de barreira significa adesão estrita, por parte tanto do responsável pela inserção, quanto seu assistente, às normas de higienização das mãos, utilização de gorros, aventais e luvas estéreis. O gorro deve cobrir completamente os cabelos, e a máscara deve estar bem ajustada sobre nariz e boca, também os cobrindo totalmente. Estas precauções são as mesmas utilizadas durante qualquer procedimento cirúrgico que contenha risco de infecção. Do ponto de vista do paciente, a aplicação de precaução máxima de barreira significa cobri-lo da cabeça aos pés com campo estéril, deixando apenas uma pequena abertura no local de inserção.

         Dois estudos demonstraram correlação entre o aumento das chances de desenvolvimento de infecção e a não adoção das precauções máximas de barreira. Para cateteres em artéria pulmonar o odds ratio para desenvolvimento de infecção foi duas vezes maior para as inserções sem precauções máximas de barreira. Estudo similar identificou que esta taxa era 6 vezes mais elevada considerando-se a inserção de CVC.

 

3.     Antissepsia com Clorexidina

            A anti-sepsia da pele com clorexidina demonstrou ser mais eficaz do que outros agentes anti-sépticos, como soluções de povidina e o álcool:

 

         Clorexedina aquosa 2% > PVP-I 10% > Álcool 70%

 

            A técnica é a seguinte:

 

         Prepare a pele com anti-séptico/detergente de clorexidina 2% em álcool isopropílico 70%;

         Aperte as asas do aplicador de clorexidina para abrir a ampola; mantenha a aplicador voltado para baixo de modo a saturar com solução toda a compressa;

         Pressione a compressa sobre a pele utilizando movimentos de fricção para frente e para trás por pelo menos 30 segundos. Não retire o excesso, nem contamine a área;

         Deixe a solução anti-séptica secar completamente antes de iniciar a punção (cerca de 2 minutos).

 

4.     Escolha do Sítio de Inserção Adequado

 

         A maioria dos CVC´s utilizados são inseridos de maneira percutânea. Em um recente estudo prospectivo observacional avaliando cateteres inseridos pelo departamento de medicina intensiva de um hospital universitário, os autores concluíram que o sítio de inserção não era fator de risco para infecção quando médicos experientes faziam o procedimento, técnicas estéreis eram utilizadas e enfermagem de terapia intensiva adequadamente treinada realizava os cuidados.

         Outros estudos demonstraram que em ambientes menos controlados, o sítio de inserção é um fator de risco para infecção. Estudos demonstram que a grande maioria das infecções se inicia no sítio de inserção. Outros fatores de risco incluíram a preferência da inserção em jugular, em detrimento da subclávia (e com resultados ainda piores em sítio femoral).

         O aspecto principal da seleção do sítio de inserção é a análise médica se a veia subclávia é a mais adequada ao paciente, considerando riscos e benefícios. Haverá ocasiões em que o médico determinará que os riscos da utilização da subclávia ultrapassam os benefícios, selecionando, portanto, uma veia diferente (a inserção por via subclávia pode apresentar outros riscos, por exemplo: potencial para complicações mecânicas, risco de estenose da veia subclávia, etc). Nestes casos, considera-se que as equipes aderiram à escolha adequada, desde que utilizem uma construção lógica para escolha do local de inserção.

 

            Do ponto de vista prático, esta é a ordem de escolha quanto a infecção:

 

         1ª opção Þ subclávia; 2ª opção Þ jugular; 3ª opção Þ femural; 4ª opção Þ dissecção venosa.

 

5.     Reavaliação Diária da Necessidade de Manutenção do CVC

 

         A reavaliação diária da necessidade de manutenção do CVC irá prevenir demoras desnecessárias em sua remoção. Muitas vezes, os CVC´s permanecem locados somente para prover um acesso confiável, e também porque os profissionais simplesmente não consideraram sua remoção. Entretanto, está claro que o risco infeccioso aumenta com o tempo. Os guidelines do CDC (EUA) afirmam que “a substituição dos cateteres a intervalos programados como forma de reduzir as infecções em corrente sanguínea associadas a cateter não diminuiu taxas de infecção”. Adicionalmente, a substituição “não é necessária para cateteres que estão funcionando e não apresentam evidências de estarem causando complicações locais ou sistêmicas”. Os guidelines ainda ressaltam que “na presença de bacteremia, a substituição de cateteres temporários utilizando fio-guia não é uma estratégia aceitável, uma vez que a fonte infecciosa geralmente é a colonização da pele do sítio de inserção, a partir do qual ocorre a disseminação vascular”.

 

6.     Outras Medidas

 

         Trocar o curativo sempre que úmido e/ou sujo;

         Não utilizar antibiótico tópico ou sistêmico como profilaxia;

         Em cada troca de curativo utilizar antissepsia com PVP-I ou clorexidina alcoólica;

         Desinfectar conexões com álcool 70% quando forem usadas;

         Trocar torneirinhas, polifix e equipo a cada 72h;

         Utilizar equipo próprio para NPP, hemoderivados e lípides.

 

Impacto

 

         Vários hospitais têm observado redução nas taxas de infecção associada a CVC após a implantação deste pacote de internveções. Há um estudo que demonstrou que UTI´s que adotaram intervenções múiltiplas similares às descritas aqui, praticamente eliminaram as infecções de corrente sanguínea relacionadas a CVC. Resultados adicionais, recentemente publicados, revelam ainda diminuição de 66% nas infecções de corrente sanguínea relacionadas a CVC em um período de 18 meses, após amplo esforço em Michigan, nos EUA. O sucesso destas intervenções deve-se, talvez, à combinação da atenção desenvolvida com a regularidade da aplicação dos elementos de prevenção, e os elementos “per si”. Por exemplo, dois estudos demonstraram que a adoção de precauções máximas de barreira (PMB) reduz substancialmente as chances de desenvolvimento de infecções em corrente sanguínea. Outro estudo demonstrou que a probabilidade para desenvolvimento de infecção é 2,2 a 6,3 vezes maior quando não se adotavam as precauções máximas de barreira.

         A experiência dos hospitais que até agora têm implantado as intervenções aqui descritas, é que quanto maior a conformidade com todos os itens, maior a redução nas taxas de infecção de corrente sanguínea relacionada a CVC. A tabela abaixo descreve a adesão do Johns Hopkins Hospital (EUA) a alguns elementos dessas intervenções:

 

Intervenção

Conformidade

Higienização das Mãos

62%

Anti-sepsia com Clorexidina do sítio de punção

100%

Cobrir com campo estéril o paciente inteiro

85%

Utilização de máscara, gorro e avental estéreis

92%

Utilização de luva estéril

100%

Uso de curativo estéril

100%

 

Referências

1.     Institute of Healthcare Improvement – Campanha 5 Milhões de Vidas – http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/

2.     Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med. 2000;132(5):391-402.

3.     Pittet D, Tarara D, Wenzel RP. Nosocomial bloodstream infection in critically ill patients. Excess length of stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA. 1994;271:1598-1601.

4.     Saint S. Chapter 16. Prevention of intravascular catheter-related infection. Making health care safer: a critical analysis of patient safety practices. AHRQ evidence report, number 43, July 20, 2001.

5.     Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipsett PA, et al. Eliminating catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit. Crit Care Med. 2004;32:2014-2020.

6.     Soufir L, Timsit JF, Mahe C, Carlet J, Regnier B, Chevret S. Attributable morbidity and mortality of catheter-related septicemia in critically ill patients: a matched, risk-adjusted, cohort study. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20(6):396-401.

7.     Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med. 2006 Dec 28;355(26):2725-2732. Erratum in: N Engl J Med. 2007 Jun 21;356(25):2660.

8.     Mermel LA, McCormick RD, Springman SR, Maki DG. The pathogenesis and epidemiology of catheter-related infection with pulmonary artery Swan-Ganz catheters: a prospective study utilizing molecular subtyping. Am J Med. 1991;91(3B):197S-205S

9.     Raad, II, Hohn DC, Gilbreath BJ, et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol. 1994;15(4 Pt 1):231-238.

10.  O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep.Aug 9 2002;51(RR-10):1-29.

11.  Deshpande KS, Hatem C, Ulrich HL, et al. The incidence of infectious complications of central venous catheters at the subclavian, internal jugular, and femoral sites in an intensive care unit population. Crit Care Med. 2005;33:13.

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