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Prevenção de Complicações Cirúrgicas - Campanha “5 Milhões de Vidas”

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 13/12/2009

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Pontos Importantes sobre Complicações Cirúrgicas

 

         Complicações cirúrgicas são conseqüências involuntárias da assistência, e ocorrem com freqüência alarmante. Uma revisão de 15.000 prontuários de 1992 revelou a ocorrência de 3794 eventos peri-operatórios. (Thomas. BMJ. 2000; 320:741-744). Tais eventos aumentam o tempo de permanência no hospital e o risco de óbito para os pacientes, conforme demonstrado por estudo australiano, no qual 17% dos pacientes cirúrgicos apresentaram algum evento adverso grave. (Bellomo. MJA. 2002;176:216-218).

         De acordo com o SCIP (Surgical Care Improvement Project – EUA), anualmente há 30 milhões de cirurgias nos EUA (realizadas em regime de internação), sendo que “uma porcentagem significativa resulta em complicações evitáveis, geralmente com risco de vida ao paciente” Se apenas metade das cirurgias resultasse em eventos, como os citados nos estudos acima, haveria aproximadamente 2.5 a 3.5 milhões de pacientes ao ano experimentando dano não intencional resultante ou agravado pela assistência cirúrgica.

         Um grande número destas complicações poderia ser evitada pela adoção confiável de práticas baseadas em evidência e pela implantação de medidas de segurança, como por exemplo, padronização e simplificação dos processos principais, redesenhando sistemas através da utilização de princípios reconhecidos de fatores humanos, estabelecendo parcerias com pacientes e criando uma cultura de segurança que minimize a culpa e maximize a comunicação e o trabalho em equipe. O sucesso já foi atingido em algumas áreas e esperamos atingir reduções ainda maiores nos danos cirúrgicos, baseando-nos nestes esforços.

 

Meta da Intervenção

            Reduzir significativamente as complicações cirúrgicas, implementando as quatro alterações recomendadas pelo Surgical Care Improvement Project (SCIP) dos EUA.

 

Indicadores

            Recomendam-se nove indicadores de processo /desempenho para a Prevenção de Complicações Cirúrgicas:

 

1.     Porcentagem de pacientes que receberam antibiótico-profilaxia no tempo correto;

2.     Porcentagem de pacientes com antibiótico-profilaxia adequadamente suspensa;

3.     Porcentagem de pacientes com antibiótico-profilaxia adequada para o procedimento;

4.     Porcentagem de pacientes com tricotomia adequada;

5.     Porcentagem de cirurgias cardíacas de grande porte com controle glicêmico no pós-operatório;

6.     Porcentagem de cirurgias colorretais com normotermia na Recuperação Pós-Anestésica (RPA);

7.     Porcentagem de pacientes em uso de beta-bloqueador que receberam beta-bloqueador no perioperatório;

8.     Porcentagem de pacientes com profilaxia para tromboembolismo venoso (TEV) prescrita;

9.     Porcentagem de pacientes que receberam profilaxia adequada para TEV nas 24h antes e depois da cirurgia.

 

Recomendam-se dois indicadores de resultado para a Prevenção de Complicações Cirúrgicas:

 

         Número de Eventos Adversos Perioperatórios em Cirurgias por 100 admissões cirúrgicas;

         Número de Eventos Adversos Perioperatórios em Cirurgias por 1000 pacientes cirúrgicos/dia.

 

Programa para Prevenção de Complicações Cirúrgicas

 

1.     Prevenção de Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC)

            Infecções em sítio cirúrgico são o segundo tipo de evento adverso mais comum em pacientes hospitalizados (Brennan. N Engl J Med. 1991;324:370-376); tendo sido correlacionadas com aumento de mortalidade, das taxas de reinternação, do tempo de permanência e dos custos por paciente. (Kirkland. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:725).

            Nos EUA, a taxa de infecção em sítio cirúrgico para cirurgias limpas é em média 2 a 3%, sendo estimado que 40 a 60% destas ocorrências sejam evitáveis.

            Para detalhes deste item, vide texto específico (Prevenção de Infecção de Sítio Cirúrgico – Campanha “5 Milhões de Vidas”).

 

2.     Beta-bloqueadores para pacientes já beta-bloqueados previamente à cirurgia

            Nos últimos anos muito se tem escrito sobre a utilização de beta-bloqueadores e beta bloqueio em pacientes cirúrgicos, incluindo cirurgias não cardíacas, como meio de prevenção a eventos cardíacos intra e pós-operatórios. Os estudos publicados parecem apresentar resultados conflitantes, havendo falta de consenso sobre esta prática para alguns tipos de pacientes. Estudo recente apresentado no encontro anual da American Heart Association (POISE Trial) sugeriu que a administração de beta-bloqueadores a pacientes virgens desta medicação, iniciando-se na manhã da cirurgia e perpetuando-se no pós-operatório, estava associada a uma redução de infarto agudo do miocárdio não fatal, porém com um risco maior de acidentes vasculares cerebrais e mortalidade por causas gerais.  

            O American College of Cardiology/American Heart Association Task Force sinaliza que: “Pacientes em uso de beta bloqueadores para tratamento de angina, arritmias sintomáticas, hipertensão ou outras indicações classe I conforme guidelines do ACC/AHA devem ter a medicação mantida quando submetidos a procedimentos cirúrgicos”. Em resumo, é necessária a existência de sistemas confiáveis que garantam a continuidade da terapêutica com beta bloqueador a estes pacientes durante a transição do pré para o pós-operatório.

            Em um estudo com 140 pacientes recebendo betabloqueadores no pré-operatório, 8 não os receberam no pós-operatório, apresentando mortalidade de 50%, em comparação com a taxa de 1.5% observada nos 132 cuja medicação foi mantida no pós-operatório. (odds ratio 65.0, P<.001) (Shammash JB, Trost JC, et al. Am Heart J. 2001;141(1):148-153). Hoeks e colaboradores (Hoeks SE, Scholte Op Reimer WJ, van Urk H, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006) estudaram 711 pacientes submetidos a cirurgia vascular periférica, observando aumento do risco de mortalidade após uma ano associada à retirada do beta bloqueador, quando comparada à mortalidade dos pacientes que não utilizam tal medicamento. (HR=2.7; 95% CI=1.2-5.9).

 

3.     Profilaxia de Tromboembolismo Venoso (TEV)

            Estima-se que 10 a 40% dos pacientes submetidos à cirurgia geral apresentem trombose venosa profunda quando não submetidos à profilaxia. Pacientes cirúrgicos apresentam risco elevado em decorrência da estase na sala de cirurgia e de condições pós-operatórias como dificuldade de deambulação devido à dor, efeitos da anestesia e de outros analgésicos. Isto pode resultar em tromboembolismo pulmonar (TEP), o qual, em alguns casos, pode ser instantaneamente fatal. Estudo citado pelo American College of Chest Physicians (ACCP) relata que autópsias realizadas em pacientes cirúrgicos com óbitos dentro de 30 dias de pós-operatório, revelaram que 32% apresentavam TEP, o qual foi a causa mortis para a maioria (Lindblad B, Eriksson A, Bergqvist D. Br J Surg. 1991;78:849-852).

            A ACCP publicou diretrizes para profilaxia TEV em pacientes cirúrgicos, baseados no tipo de cirurgia. A ACCP recomenda profilaxia de rotina a todos os pacientes cirúrgicos; os sinais e sintomas dos estágios iniciais da TEV não são confiáveis para prevenção de eventos significativos. A adesão a estas diretrizes é a base desta intervenção. Abaixo, o link para o artigo completo.

[Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, 8th Ed: ACCP Guidelines]

 

4.     Prevenção de Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica (PAV)

            De acordo com o SCIP, “pneumonia pós-operatória ocorre em 9-40% dos pacientes cirúrgicos, estando associada a 30-45% de mortalidade”. Apesar de nem todos os pacientes cirúrgicos necessitarem de ventilação mecânica pós-operatória, aqueles que dela necessitam, estão em risco de desenvolverem pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV). A mortalidade hospitalar de pacientes que desenvolvem PAV é 46 % (Ibrahim EH, Tracy L, Hill C, et al. Chest. 2001;20(2):555-561), a PAV prolonga o tempo de permanência no ventilador, na UTI e também a duração da internação após a alta da UTI. (Rello J, Ollendorf DA, Oster G, et al. Chest. 2002;22(6):2115-2121).

            Para detalhes deste item, vide texto específico (Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica - Campanha “5 Milhões de Vidas”).

 

5.     Outras Medidas para Redução de Complicações Cirúrgicas

            Para conhecer medidas mais avançadas para prevenção de complicações cirúrgicas, leia a Campanha da Organização Mundial de Saúde (Introdução à campanha “Cirurgia Segura Salva Vidas” da OMS), já detalhada no MedicinaNet.

 

Referências

1.     Institute of Healthcare Improvement – Campanha 5 Milhões de Vidas – http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/

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