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Aleitamento Materno

Autor:

Márcia Regina de Souza Amoroso Quedinho Paiva

Médica Assistente do Departamento de Pediatria e Puericultura da ISCMSP.

Última revisão: 01/03/2010

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INTRODUÇÃO

É indiscutível a importância do aleitamento materno no desenvolvimento físico e emocional da criança. É por meio do leite materno que a criança recebe todos os nutrientes necessários para seu desenvolvimento, além da proteção contra uma série de doenças em razão dos anticorpos recebidos da mãe.

Apesar de a amamentação ser um ato natural, algumas mães precisam de ajuda, especialmente com o primeiro filho e se elas se tornaram mães muito jovens. Muitas mulheres precisam de apoio para continuar a amamentar, em especial as que trabalham fora ou quando a criança chora muito.

Diferente do que muitas pessoas acreditam, a amamentação não é um ato instintivo. Atualmente, deixou de ser costume cultural e precisa ser reaprendida pelas mães.

Para tornar-se um ato tranquilo e feliz, algumas orientações devem ser dadas desde as consultas do pré-natal: avaliar as mamas e os mamilos; orientar o preparo destes e os cuidados após o parto e ajudar a mãe no início e durante a amamentação.

O aleitamento materno é facilitado quando as mães têm informações sobre as práticas saudáveis para ela e para os seus bebês, incluindo a importância do aleitamento exclusivo durante os primeiros 6 meses de vida.

A crescente urbanização e as mudanças nas estruturas familiares têm debilitado estes mecanismos de apoio social. As concepções e os valores assimilados no processo de socialização, o acesso das mulheres à educação e a sua inserção no mercado de trabalho, a propaganda das fórmulas infantis e a atuação dos serviços de saúde influeciam na prática do aleitamento, tanto quanto o equilíbrio biológico e o funcionamento hormonal da mulher. Dependendo da constituição econômica e social, a própria sociedade constrói referências específicas sobre o aleitamento materno.

Mesmo quando existem obstáculos, o aleitamento materno pode ser mantido se as mães receberem a compreensão e o apoio dos familiares, de amigos e da equipe de saúde.

 

ASPECTOS FISIOLÓGICOS

Após o parto, o sistema nervoso materno produz dois hormônios fundamentais para a amamentação: a prolactina e a ocitocina.

A prolactina, produzida no cérebro, é o hormônio que atua na glândula mamária e, após o parto, age nas células produtoras de leite, acelerando sua produção. É dependente da sucção que o bebê faz na mama e das técnicas corretas de amamentação.

A ocitocina, também produzida no cérebro, age na glândula mamária atuando na liberação do leite armazenado. Além da sucção e das técnicas corretas para amamentação, a síntese desse hormônio está condicionada ao estado emocional materno. A ansiedade, o medo e o estresse inibem a produção e a liberação da ocitocina. Por outro lado, níveis aumentados de ocitocina no cérebro resultam em leve sonolência, euforia, limiar à dor aumentado e sentimento de mais amor pelo bebê.

 

ASPECTOS BIOQUÍMICOS E IMUNOLÓGICOS

A primeira secreção produzida pela glândula mamária é o colostro. Ele é grosso e de cor amarelada ou transparente, rico em proteínas e anticorpos bacterianos, que protegem o recém-nascido contra infecções e alergias. Permite a boa adaptação fisiológica do recém-nascido à vida extrauterina. É secretado desde o último trimestre da gestação e na primeira semana pós-parto. Além disso, o colostro é laxante, elimina o mecônio e colabora na prevenção da icterícia. Apresenta fatores de crescimento que ajudam na maturação intestinal e é rico em vitamina A.

A amamentação, sendo estabelecida progressivamente, resulta no leite de transição, produzido entre o 7º e o 14º dia, e no leite maduro, após a 2ª semana de lactação. A quantidade de leite materno se torna maior e as mamas ficam completamente cheias, endurecidas e pesadas.

 

ASPECTOS PSICOLÓGICOS

A liberação intensa de ocitocina após o parto e durante a amamentação pode aumentar o vínculo da mãe com seu bebê. Uma cascata de interações entre a mãe e o bebê ocorre durante este período inicial, mantendo-os unidos e aumentando o desenvolvimento do apego. A notável mudança no comportamento materno apenas com o toque dos lábios do bebê sobre o mamilo, a redução do abandono mediante o contato precoce, a sucção, o alojamento conjunto e os níveis aumentados de ocitocina materna logo após o parto, em conjunto com os conhecidos mecanismos sensorial, fisiológico, imunológico e comportamental, contribuem para a criação do vínculo entre os pais e o bebê.

Embora muitas mudanças tenham ocorrido no ambiente de cuidados perinatais nos últimos anos, é evidente a necessidade do contato pele-a-pele precoce e do cuidado materno prolongado em alojamento conjunto para todas as mães saudáveis.

 

BENEFÍCIOS DA AMAMENTAÇÃO

Para a Saúde da Criança

O leite humano é específico e singularmente superior para a alimentação do bebê. A amamentação exclusiva é a referência ou o modelo normativo com o qual todos os métodos de alimentação alternativos devem ser comparados, em relação a crescimento, saúde, desenvolvimento e todos os outros resultados de curto e longo prazos. A alimentação com leite humano diminui a incidência e/ou a severidade de uma ampla série de doenças infecciosas, incluindo meningite bacteriana, bacteriemia, diarreia, infecções do trato respiratório, alergias alimentares, enterocolite necrotizante, otite média, infecção do trato urinário e sepse de início tardio em crianças pré-termo.

Alguns estudos sugerem taxas diminuídas de síndrome da morte súbita do lactente no 1º ano de vida e redução na incidência de diabetes melito insulino-dependente (tipo 1) e não insulino-dependente (tipo 2), doença celíaca e de Crohn, linfoma, leucemia e doença de Hodgkin, sobrepeso e obesidade, hipercolesterolemia e asma em crianças mais velhas e adultos que foram amamentados, comparados com indivíduos que não foram amamentados. Proporciona melhora do vínculo mãe-filho, ausência de sobrecarga renal de solutos, melhor biodisponibilidade de nutrientes e digestibilidade, melhora da aceitação de novos alimentos no desmame (pela exposição a odores e sabores diferentes) e custo menor quando comparado com alimentação artificial.

Além disso, quanto ao desenvolvimento neurológico, a amamentação tem sido relacionada a desempenho ligeiramente melhor em testes de desenvolvimento cognitivo.

 

Para a Saúde Materna

São também descritos benefícios importantes da amamentação e da lactação para a saúde das mães. São exemplos:

 

      diminuição da hemorragia pós-parto e involução uterina mais rápida atribuíveis a concentrações aumentadas de ocitocina;

      perda de sangue menstrual reduzida e efeito anticoncepcional atribuível à amenorreia lactacional;

      retorno mais rápido ao peso pré-gravidez;

      risco diminuído de câncer de mama e de ovário;

      risco possivelmente reduzido de fraturas de quadril e osteoporose no período pós-menopausa.

 

Outros fatores que devem ser mencionados são a praticidade e a economia: o leite materno está sempre pronto e na temperatura ideal para o bebê, a qualquer hora ou lugar, e não precisa ser fervido, misturado, coado ou dissolvido.

 

Para a Comunidade

Foram descritos benefícios econômicos, ambientais e familiares. Estes benefícios incluem:

 

      redução dos custos anuais com cuidados de saúde e custos diminuídos para programas de saúde pública nos EUA;

      redução do absenteísmo do emprego por parte dos pais e perda de rendimento familiar associada;

      mais tempo para atenção a irmãos e outros assuntos familiares como resultado da diminuição de doença infantil;

      carga ambiental diminuída da disposição de latas e garrafas de fórmulas;

      redução das demandas de energia para produção e transporte de produtos de alimentação artificial.

 

COMPOSIÇÃO DO LEITE MATERNO (LM)

A composição do LM é diferente de uma mulher para outra. Na mesma mãe, varia entre mamas, em horários diferentes de mamadas e até no decurso da mesma mamada. Seu conteúdo fornece uma nutrição completa para o bebê, exceto em casos de mães muito desnutridas em que o teor de gorduras, vitamina A e do complexo B podem ficar prejudicados. O valor nutricional do leite humano varia durante a mamada e verifica-se diferença de valor nutricional entre o leite anterior e o leite posterior, sendo que este último contém 3 vezes mais lipídios e teor maior de proteínas. Sendo assim, é extremamente importante que o bebê receba o leite do fim da mamada, o que lhe proporcionará o adequado aporte energético. A qualidade da proteína no LM (70% de soro e 30% de caseína) difere da encontrada no leite de vaca (18% de soro e 82% de caseína). O tipo de proteína contida na fração do soro também difere no leite humano e no bovino, compostos respectivamente por alfalactoalbumina e betalactoglobulina. Além disso, o LM contém lactoferrina, lisozima e IgA secretora em quantidades expressivamente superiores do que o leite bovino, que apresenta apenas traços dessas proteínas. O leite de vaca também tem cerca de 3 vezes mais a quantidade de proteínas que a recomendada, apresenta 50% a mais de sódio do que o limite tido como seguro, 2/3 da ingestão recomendada de ferro e metade do ácido linoleico.

Na impossibilidade do aleitamento materno, as fórmulas lácteas industrializadas são os melhores substitutos, pois sua composição se assemelha ao leite humano, sendo enriquecidas e modificadas para melhor suprirem as necessidades dos lactentes. O leite de vaca não é alimento adequado, pois não supre essas necessidades requeridas.

 

CONTRAINDICAÇÕES À AMAMENTAÇÃO

São situações raras em que o aleitamento materno não está indicado, geralmente por razões de saúde que envolvem a mãe ou a criança. São elas:

 

      crianças com galactosemia clássica (deficiência de galactose 1-fosfato uridiltransferase);

      crianças com fenilcetonúria e leucinose (doença do xarope de bordo);

      mães portadoras de tuberculose ativa não tratada. As mães com tuberculose tratada adequadamente por mais de 2 semanas no momento do parto, excepcionalmente, serão bacilíferas e poderão manter o aleitamento natural. Mãe bacilífera (tuberculose) em tratamento pode amamentar, com cuidados de proteção respiratória e introdução de quimioprofilaxia para o RN (isoniazida : 10 mg/kg/dia, durante 6 meses e depois fazer BCG);

      mães soropositivas para vírus HIV;

      mães que estão recebendo isótopos radioativos terapêuticos ou diagnósticos ou que foram expostas a materiais radioativos (desde que haja radioatividade no leite);

      mães que estão recebendo agentes quimioterápicos ou antimetabólitos ou uma pequena quantidade de outras medicações, até que elas não sejam mais excretadas no leite;

      mães em uso de drogas de abuso (“drogas de rua”);

      mães portadoras de lesões de herpes simples em um seio (a criança pode se alimentar do outro seio, caso haja cura da lesão);

      quadros psicóticos e depressivos que impedem o contato seguro do RN e sua mãe.

 

Situações Especiais

1.    Mulher desnutrida (leve e moderada, casos comuns em nosso meio) pode e deve amamentar, pois seu leite contém a mesma qualidade e composição do leite de mulheres eutróficas.

2.    O vírus varicela zóster (VVZ) pode ser excretado no leite de mulheres na fase aguda da doença. A doença materna iniciada de 5 dias antes até 2 dias após o parto acarreta maior risco de doença grave para o RN. Nesses casos, impõe-se a profilaxia com VZ-imunoglobulina (VZIG) e o aleitamento materno pode ser mantido desde que as condições físicas da mãe o permitam.

3.    O vírus da hepatite B também pode ser excretado no leite, se a mãe for AgHBs positiva. Nesse caso, o RN deve receber imunoglobulina hiperimune específica (na sala de parto) e vacina até 47 horas de vida (em local diferente da imunoglobulina). Dessa forma, a amamentação pode ser realizada.

4.    Uso de medicamentos durante a amamentação: a maioria das drogas é excretada no leite, mas geralmente em pequena quantidade. A amamentação deverá ser interrompida ou desencorajada se existir evidência substancial de que a droga usada pela nutriz seja nociva para o lactente, ou quando não existirem informações a respeito da droga e esta não puder ser substituída. As drogas classicamente contraindicadas são: ácido retinoico (via oral), sais de ouro, antineoplásicos e imunossupressores (ciclofosfamida, ciclosporina etc.), amiodarona, ergotamina, misoprostol, bromoercocriptina e as drogas de vício/abuso (anfetaminas, cocaína e maconha, classicamente). O álcool, em dose reduzida e esporádica, é considerado compatível com a amamentação, apesar de seu uso ter sido contraindicado pela AAP em 1994.

5.    Hepatite C: a transmissão no leite materno ainda não foi demonstrada, mas há relatos de isolamento do RNA do vírus C no colostro. A transmissão em lactentes via aleitamento materno é similar à de lactentes em uso exclusivo de fórmulas. A AAP não contraindica a amamentação, excetuando-se as fissuras sangrantes e a insuficiência hepática.

6.    Hepatite A: não há indicação de interromper o aleitamento materno. Indicar imunoglobulina para os lactentes de mães com hepatite A aguda.

 

TÉCNICAS CORRETAS PARA AMAMENTAR

Deve-se iniciar o aleitamento materno sob regime de livre demanda, imediatamente após o parto, sem horários pré-fixados, estando a mãe em boas condições e o recém-nascido com manifestação ativa de sucção e choro.

Algumas práticas devem ser observadas para que a amamentação seja bem-sucedida, com vantagens para a mãe e a criança. É importante que a mãe esteja calma, para que a fisiologia da lactação se estabeleça. O reflexo da ejeção do leite é influenciado pelo estado emocional e depende da liberação da ocitocina pela hipófise. Nos primeiros dias de vida da criança, as mamadas devem ser frequentes para que se permita o desenvolvimento da lactação. Não devem ser estabelecidos horários para as mamadas; o choro do bebê e o despertar do sono devem regular os horários das mamadas. Com o tempo, a frequência das mamadas passa a ser regida pela relação entre o volume de leite e a demanda da criança, que leva ao estabelecimento de horários “voluntários”. É importante destacar que, nos primeiros meses, a criança necessitará das mamadas noturnas. Como conduta, é importante que não sejam estabelecidos limites de tempo de mamada, para que o ritmo da sucção de cada lactente seja respeitado e ele consiga esvaziar a mama, ingerindo o leite posterior. É fundamental, na mamada seguinte, sempre oferecer a última mama oferecida na mamada anterior.

Também é importante suspender o uso de chás, chupetas e mamadeiras, assim como evitar o cigarro e as bebidas alcoólicas. Deve haver um aumento da oferta hídrica materna, principalmente próximo e durante a amamentação. O uso de “lactogogos” (alimentos especiais, líquidos ou ervas que algumas pessoas acreditam poder aumentar a produção de leite: sopa, canjica, bebidas alcoólicas etc.) atuam psicologicamente porque aumentam a confiança e relaxam a nutriz. Algumas drogas, como a clorpromazina, metoclopramida e ocitocina spray, também podem ser utilizadas no intuito de aumentar a produção do leite. Porém, o sucesso do aleitamento materno depende principalmente da disposição e do bem-estar da mãe.

Para as diferentes formas de aleitamento materno, a OMS propõe a seguinte nomenclatura:

 

1.    Aleitamento materno exclusivo: quando a criança recebe somente leite materno, diretamente da mama ou extraído, e nenhum outro líquido ou sólido, com exceção de gotas ou xaropes de vitaminas, minerais e/ou medicamentos.

2.    Aleitamento materno predominante: quando o lactente recebe água ou bebidas à base de água, como sucos de frutas ou chás, além do leite materno.

3.    Aleitamento materno: quando a criança recebe leite materno, diretamente do seio ou extraído, independentemente de estar recebendo qualquer alimento ou líquido, incluindo leite não humano.

 

Vale lembrar que crianças em aleitamento materno exclusivo, mesmo em locais de clima quente, não precisam receber água adicional.

 

COMO RETIRAR E ARMAZENAR O LEITE MATERNO

Existem algumas situações em que a mulher precisa voltar precocemente ao trabalho, o que dificulta o aleitamento materno. No entanto, para evitar o desmame, pode ser feita a retirada e o armazenamento do leite de forma adequada. Essa já é uma prática comum, dadas as mudanças socioeconômicas que levam cada vez mais mulheres ao mercado de trabalho. Porém, alguns cuidados básicos devem ser observados para manter a qualidade nutricional desse precioso alimento. Antes da coleta do leite, é necessário adotar alguns procedimentos especiais de higiene para evitar a contaminação com agentes presentes na pele e nos utensílios utilizados.

É bom programar a coleta do leite com antecedência (1 ou 2 semanas antes de voltar ao trabalho). A definição dos horários em que a coleta vai ocorrer também é importante, lembrando que a quantidade do leite é maior pela manhã.

Na extração manual, treino e paciência são fundamentais. A mãe deve estar sentada e em posição confortável. A ordenha pode ser feita pela própria pessoa ou com o auxílio de outra (Figura 1).

 

Figura 1: Extração manual.

 

 

Na extração com bomba, seguir as orientações dos manuais. Podem ser utilizadas: bomba manual tiraleite com pêra de borracha e bulbo, bomba manual tiraleite tipo seringa e bomba elétrica para tirar leite.

 

Antes da Coleta

Lavar cuidadosamente mãos e mamas; usar utensílios descartáveis ou lavados e fervidos de 10 a 30 minutos (mamadeiras e bicos); massagear as mamas em forma circular nos locais mais doloridos e, depois, em direção à aréola (Figura 2).

 

Figura 2: Massagem pré-coleta.

 

Coleta

Para extrair o leite da mama direita, usar a mão esquerda e vice-versa. O recipiente deve ser segurado com a mão livre. O dedo polegar deve ser colocado na aréola acima do mamilo, o indicador por baixo e ambos pressionados. Deve-se apertar por trás do mamilo e soltar repetidas vezes, executando o movimento também nas laterais (Figura 3). Essa operação não deve provocar dor. O leite deve ser retirado de cada mama durante 3 a 5 minutos. Toda a operação deve durar entre 20 e 30 minutos, alternando-se as mamas. Evitar esfregar os dedos sobre a pele e espremer o mamilo.

 

Figura 3: Coleta.

 

Armazenamento

Para armazenar o leite recolhido, os melhores recipientes são os de plástico ou os descartáveis. Se o leite for congelado, deve-se deixar um espaço no topo do recipiente antes de tampá-lo. Uma dica é armazenar em pequenas quantidades para evitar desperdícios. A refrigeração deve ser imediata após a coleta. Segundo o Ministério da Saúde, o período de armazenamento é, após a coleta, de 24 horas na geladeira, por até 15 dias em freezer.

Alguns protocolos informam que o leite pode ser armazenado por 5 dias na geladeira, por 2 semanas no congelador e por até 3 meses no freezer. Entretanto, deve-se saber que tais tabelas consideram uma faixa estrita de temperatura controlada, são feitas para países de clima mais frio e para locais em que não ocorre “falta de energia” e outros problemas típicos do nosso país; além disso, quanto menor o tempo de armazenamento, maior a certeza da qualidade do leite.

 

Utilização do Leite Armazenado

Na hora de servir o leite ao bebê, deve-se aquecê-lo em banho-maria. Não é aconselhável o uso de micro-ondas e a fervura deve ser evitada, pois esses procedimentos destroem os nutrientes do leite materno. Todas as sobras devem ser desprezadas. O leite não deve ficar em temperatura ambiente por mais de 1 hora e deve ser oferecido ao bebê preferencialmente em copos ou colherinhas.

 

Considerações Finais

O transporte do leite deve ser feito em depósitos refrigerados, que mantenham uma temperatura adequada para sua conservação. Apesar de todos os cuidados, o congelamento do leite destrói células ativas benéficas ao bebê e reduz os níveis das vitaminas B6 e C. O armazenamento do leite materno não muda essencialmente o valor nutricional desse leite, mas as propriedades imunológicas são reduzidas em muitas das técnicas de armazenagem. Por outro lado, isso não invalida, de forma alguma, o processo de coleta e armazenamento do leite materno. Esta continua sendo a melhor forma de manter o bebê bem alimentado e saudável por mais tempo, com inúmeras vantagens para a saúde do bebê frente aos leites artificiais.

 

CAUSAS DE DESMAME

Poucas são as situações nas quais o aleitamento materno está contraindicado, porém, são várias as causas do desmame. Existem problemas que merecem atenção e devem ser resolvidos junto com as lactantes, evitando o desmame precoce. Dentre estes problemas, estão: ingurgitamento mamário, dor e trauma mamilar, infecção mamilar, bloqueio dos ductos lactíferos, mastite, abscesso mamário, sensação de baixa produção de leite, falta de suporte familiar e de apoio dos serviços de saúde, insegurança e desinformação maternas, pressões da vida moderna, entre outros.

 

PAPEL DOS PEDIATRAS E DE OUTROS PROFISSIONAIS DE CUIDADO DE SAÚDE NA PROTEÇÃO, PROMOÇÃO E SUPORTE À AMAMENTAÇÃO

Nos últimos anos, muitos pediatras e outros profissionais de saúde têm feito grandes esforços para apoiar e melhorar o sucesso da amamentação, por meio do acompanhamento dos princípios e diretrizes fornecidos pela Academia Americana de Pediatria (AAP), pelo Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas, pela Academia Americana de Médicos de Família e por muitas outras organizações.

Embora pressões econômicas, culturais e políticas geralmente confundam as decisões sobre a alimentação infantil, a AAP apoia firmemente a posição de que a amamentação assegura a melhor saúde possível, bem como os melhores resultados para o desenvolvimento físico e psicossocial da criança.

O apoio e o envolvimento entusiástico de pediatras na promoção e na prática da amamentação são essenciais para proporcionar saúde, desenvolvimento e crescimento ótimos para recém-nascidos e lactentes.

 

BIBLIOGRAFIA

1.    Akré J, editor. Alimentação infantil: bases fisiológicas. Trad. Velochko A, Toma T. São Paulo: IBFAN Brasil; 1994.

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5.    Lamounier JA, Vieira GO, Gouvêa LC. Composição do leite humano – fatores nutricionais. In: Rego JD. Aleitamento materno. São Paulo: Atheneu; (s.d.). p.47-58.

6.    Marcondes E, Leone C, Issler H. Pediatria na atenção primária. São Paulo: Sarvier; 1999.

7.    Manual de Orientação – Departamento de Nutrologia – Sociedade Brasileira de Pediatria.

8.    Brasil. Ministério da Saúde. Promoção do aleitamento materno. Brasília: Ministério da Saúde/Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição/Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno; 1995, 38p.

9.    Ramos M, Stein LM. Desenvolvimento do comportamento alimentar e infantil. J Pediatr 2000;76:S229-37.

10. World Health Organization (WHO). Complementary feeding of young children in developing countries: a review of current scientific knowledge. Geneva: WHO; 1998. p.230.

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