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Doença Arterial Coronariana Crônica – Definição Diagnóstico e Estratificação de Risco

Autores:

Marcio Sommer Bittencourt

Médico Assistente do Hospital Universitário da USP
Médico Assistente do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

André Luis Veiga de Oliveira

Médico Cardiologista pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Luis Henrique Wolff Gowdak

Médico-Assistente do Laboratório de Genética e Cardiologia Molecular e da Unidade de Coronariopatia Crônica do InCor/HCFMUSP. Doutor em Cardiologia pela FMUSP. Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia.

Última revisão: 06/08/2010

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INTRODUÇÃO

As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte no mundo. Dentre suas diversas formas, a doença arterial coronariana (DAC) é a forma mais prevalente e a maior causa de morte nos países desenvolvidos. Dados dos Estados Unidos mostram que aproximadamente 13,2 milhões de pessoas têm doença isquêmica do coração e destes, aproximadamente 6,5 milhões cursam com DAC crônica sintomática.

Dados do Estudo de Framingham sugerem que, para um adulto de 40 anos de idade, o risco de desenvolver DAC durante a vida é de 49% para homens e 32% para mulheres.

No Brasil, a doença arterial coronariana é uma das principais causas de morte e internação hospitalar segundo dados do Datasus. Além da alta prevalência, a DAC cursa com alta morbidade e alto custo para os sistemas de saúde.

 

ETIOLOGIA

As manifestações clínicas da doença arterial coronariana descritas a seguir têm como principal causa a isquemia miocárdica. Essa isquemia ocorre sempre que houver desproporção entre o fluxo sanguíneo disponível e o consumo miocárdico em dado momento. Apesar de a doença arterial coronariana ser a principal etiologia dos quadros isquêmicos miocárdicos, outras alterações de oferta e demanda podem causar isquemia (Tabela 1).

 

Tabela 1: Causas de isquemia miocárdica

Aumento da demanda de O2

Diminuição da oferta de O2

Alterações sistêmicas levando a aumento do consumo

Tireotoxicose

Diminuição do conteúdo arterial de O2

Anemia

Hipoxemia

Intoxicação por monóxido de carbono

Sepse

Obstrução luminal fixa da coronária

DAC aterosclerótica

Anomalias coronarianas

Pós-radioterapia (por fibrose de coronária)

Aumento da massa ventricular

HVE por estenose aórtica

Compressão extrínseca da luz da coronária

HVE por hipertensão arterial grave

Arterites coronarianas

Embolia coronariana

Miocardiopatia hipertrófica

Obstrução dinâmica da luz coronariana

Espasmo coronariano

Ponte miocárdica

Hipertensão pulmonar

Alterações de viscosidade sanguínea

Trombocitose

Crises de falcização

Alterações hemodinâmicas transitórias levando a aumento do consumo

Hipertensão arterial grave

Poliglobulia (policitemia vera, hipoxemia crônica)

Taquiarritmias

Alteração microvascular de coronária

Síndrome metabólica

Uso de estimulantes adrenérgicos (cocaína)

Alterações hemodinâmicas transitórias levando a diminuição da oferta

Hipotensão arterial

Bradiarritmias

 

Isquemia por Aumento da Demanda de O2

Nestes casos, há algum fator desencadeante que leva a um aumento desproporcional do consumo de O2. Este aumento pode ocorrer por aumento da massa miocárdica total, como ocorre nos casos de hipertrofia ventricular esquerda (HVE) ou nos casos de dilatação ventricular importante. Também pode ocorrer aumento da demanda por aumento do trabalho cardíaco, como ocorre nos episódios de taquiarritmias ou de hipertensão arterial sistêmica grave.

O aumento do consumo também pode ser secundário a quadro clínico sistêmico de aumento de demanda, como ocorre na tireotoxicose ou na sepse.

 

Isquemia por Diminuição da Oferta de O2

A diminuição da oferta de oxigênio para o miocárdio pode ocorrer por diminuição do fluxo sanguíneo para o miocárdio ou por diminuição na capacidade de transporte de oxigênio pelo sangue.

Em situações de hipoxemia e/ou anemia importantes, a quantidade total de oxigênio circulando no sangue encontra-se diminuída e pode levar à isquemia miocárdica.

As alterações do fluxo sanguíneo podem ocorrer tanto por obstruções coronarianas fixas, como as que ocorrem na doença arterial coronariana por aterosclerose, quanto por compressão extrínseca, como em algumas cardiopatias congênitas, ou ainda por espasmo coronariano, discutido adiante. Também podem ocorrer alterações microvasculares, como na síndrome metabólica.

Por fim, alterações de viscosidade sanguínea também podem interferir com o fluxo sanguíneo normal. Síndromes de hiperviscosidade como as crises de falcização da anemia falciforme, poliglobulia e trombocitose podem desencadear angina por diminuição do fluxo sanguíneo.

 

FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA

O quadro clínico da doença arterial crônica está intimamente relacionado com o desenvolvimento de isquemia miocárdica. A presença de doença arterial coronariana sem isquemia costuma ser completamente assintomática. Não discutiremos aqui a fisiopatologia da doença aterosclerótica, pois esta será abordada em outro capítulo.

A fisiopatologia da isquemia miocárdica ocorre por qualquer um (ou vários, associadamente) dos fatores acima descritos. Na imensa maioria dos casos, a DAC aterosclerótica é a principal causa de isquemia miocárdica. Nestes casos, o quadro de isquemia pode ter evoluções clínicas variadas.

A forma mais comum de evolução é a doença arterial coronariana estável, clinicamente manifesta como angina aos esforços. Nestes casos, há progressão lenta da placa aterosclerótica e o paciente, após longo período assintomático, inicia com sintomas aos esforços e apresenta evolução lenta e progressiva dos episódios de dor, podendo apresentar eventualmente angina aos pequenos esforços ou até mesmo em repouso. A evolução clínica destes pacientes costuma ser lenta, podendo levar meses ou anos.

Os pacientes com doença arterial coronariana aterosclerótica também podem apresentar evolução clínica rápida ou súbita de um quadro previamente pouco sintomático para sintomas desencadeados aos mínimos esforços ou até mesmo em repouso. Esta forma de manifestação é chamada de síndrome coronariana aguda. Pode manifestar-se como angina instável ou infarto agudo do miocárdio. Nestes casos, frequentemente há ruptura da placa aterosclerótica e formação de trombo, levando à rápida obstrução ou oclusão da luz da artéria coronária. Esta forma clínica será discutida em outro capítulo.

Por fim, os pacientes com doença arterial coronariana, após obstrução da artéria coronária, podem desenvolver lesão reversível ou irreversível do miocárdio. Com isso, o paciente pode desenvolver disfunção ventricular e apresentar-se clinicamente com insuficiência cardíaca. Isso costuma ocorrer após quadros de infarto, quando há lesão irreversível do miocárdio com desenvolvimento de fibrose. No entanto, também pode ocorrer disfunção miocárdica associada à isquemia importante do miocárdio. Nestes casos, a isquemia é tão grave que o miocárdio permanece vivo, porém incapaz de realizar adequadamente sua função contrátil. Nestas situações, o miocárdio recebe o nome de miocárdio hibernante.

Algumas vezes, o paciente com doença arterial coronariana apresenta isquemia sem qualquer sintoma clínico associado. Nestes casos, a apresentação clínica recebe o nome de isquemia silenciosa.

 

FORMAS DE APRESENTAÇÃO CLÍNICA DA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA CRÔNICA

Angina Estável

É a forma mais comum de apresentação da doença arterial coronariana crônica. A descrição clínica clássica é de desconforto ou dor torácica de caráter opressivo, constritivo, em aperto, em queimação, com irradiação para a face ulnar do membro superior esquerdo, pescoço, mandíbula ou arcada dentária, desencadeada pelos esforços ou estresse emocional e aliviada com repouso ou uso de nitratos. Pacientes idosos, mulheres e diabéticos podem ter sintomas pouco característicos, como cansaço, dispneia, tontura ou síncope. Estes recebem o nome de equivalentes isquêmicos.

O episódio típico de angina tem início gradual com o desencadeante físico ou emocional e duração de até 5 a 10 minutos, com melhora após o repouso. A duração de poucos segundos é extremamente incomum. Alguns pacientes apresentam a alimentação ou o frio como desencadeantes dos episódios de angina.

As principais formas de apresentação da angina encontram-se descritas na Tabela 2.

 

Tabela 2: Formas clínicas mais comuns de angina e possíveis mecanismos de isquemia

Angina aos esforços

Angina durante um nível previsível de atividade física ou no decorrer de estresse emocional (isquemia de demanda)

Angina durante marcha (angina de “warm up”)

Angina no início dos exercícios físicos, aliviada durante a continuação da atividade física (isquemia de aporte)

Angina refratária

Condição crônica (> 3 meses), com sintomas frequentes, habitualmente debilitantes, que não podem ser controlados pela combinação de tratamento clínico otimizado, angioplastia e/ou cirurgia de revascularização

Angina vasoespástica (ou angina variante de Prinzmetal)

Angina espontânea em repouso, geralmente não provocada por exercícios (isquemia de demanda)

Angina noturna

Angina que ocorre logo após o descanso, com o paciente em decúbito dorsal (isquemia de demanda)

Angina pós-prandial

Angina durante ou logo após as refeições (isquemia de aporte e demanda)

Síndrome metabólica

Angina aos esforços (vasodilatação coronariana anormal durante esforços físicos ou vasoconstrição em resposta a determinados estímulos, na presença de artérias coronárias epicárdicas normais

 

Para melhor quantificação da gravidade dos sintomas isquêmicos, habitualmente utiliza-se a classificação da Sociedade Cardiovascular Canadense (CCS), que gradua a angina em 4 níveis, como descrito na Tabela 3.

 

Tabela 3: Classificação funcional de angina estável de acordo com a Canadian Cardiovascular Society (CCS)

Classe I

Angina apenas em atividades vigorosas

Classe II

Atividade moderada, como subir mais de um lance de escadas, provoca angina

Classe III

Atividade discreta, como subir menos de um lance de escadas, provoca angina

Classe IV

Qualquer atividade, eventualmente até mesmo em repouso, ocorrem episódios de angina

 

Isquemia Silenciosa

A isquemia silenciosa é definida como episódios de isquemia sem qualquer manifestação clínica associada. Mesmo assintomáticos, esses pacientes têm um risco aumentado de eventos.

Classicamente, a isquemia silenciosa é classificada em 3 tipos, de acordo com a classificação de Cohn, descrita na Tabela 4.

 

Tabela 4: Classificação de isquemia silenciosa

Tipo 1

Episódios de isquemia silenciosa em pacientes com DAC que nunca apresentaram sintomas

Tipo 2

Episódios de isquemia silenciosa em pacientes atualmente assintomáticos, mas que tiveram episódio prévio de infarto agudo do miocárdio

Tipo 3

Episódios de isquemia silenciosa em pacientes que apresentam angina estável

 

Miocardiopatia Isquêmica

Pacientes com doença arterial coronariana grave, principalmente após evento coronariano agudo, podem evoluir com disfunção ventricular em graus variáveis. Atualmente, a DAC é a principal causa de insuficiência cardíaca nos EUA. O termo miocardiopatia isquêmica é utilizado para descrever pacientes que evoluem com disfunção ventricular secundária à doença arterial coronariana. Além da disfunção ventricular pela DAC, estes pacientes podem apresentar sintomas de insuficiência cardíaca por alteração no remodelamento associada à formação de aneurismas ou pelo desenvolvimento de insuficiência mitral isquêmica.

Estes pacientes costumam ter sintomas clínicos predominantes de insuficiência cardíaca esquerda, com dispneia aos esforços, ortopneia e dispneia paroxística noturna. No entanto, não é incomum a sobreposição dos sintomas isquêmicos aos sintomas de insuficiência cardíaca. Além disso, estes pacientes podem ter sintomas de insuficiência cardíaca como manifestação de um equivalente isquêmico.

 

EXAME FÍSICO

A imensa maioria dos pacientes com doença arterial coronariana tem exame físico completamente normal. Por isso, o principal instrumento diagnóstico dos pacientes é a história clínica. No entanto, o exame físico é útil para pesquisar fatores de risco como obesidade e hipertensão arterial, assim como para pesquisar causas não coronarianas ou desencadeantes dos episódios de angina, como tireotoxicose, anemia, estenose aórtica, miocardiopatia hipertrófica e outros.

Além disso, pacientes com miocardiopatia isquêmica podem apresentar sinais clínicos de insuficiência cardíaca.

 

EXAMES COMPLEMENTARES

Os exames complementares podem ter várias utilidades na investigação de doença coronariana. Podem-se utilizar exames para investigação e acompanhamento de fatores de risco em pacientes sintomáticos ou assintomáticos. Em pacientes com dor torácica e suspeita de angina por doença arterial coronariana, os exames complementares são úteis para a definição diagnóstica. Ainda, pacientes com diagnóstico definido de angina por DAC têm a necessidade de avaliação da gravidade da DAC, definindo assim o risco de eventos a longo prazo. Esta avaliação é particularmente importante, pois a conduta é definida em grande parte pela extensão da doença arterial coronariana.

Por fim, pacientes com miocardiopatia isquêmica podem ser avaliados quanto à reversibilidade da disfunção ventricular com exames para a pesquisa de viabilidade miocárdica.

 

EXAMES LABORATORIAIS

A principal indicação da realização de exames laboratoriais é avaliar o estado metabólico do paciente, buscando fatores de risco e comorbidades associadas à doença aterosclerótica. Além disso, a pesquisa de fatores desencadeantes, como anemia e hipertireoidismo, pode ser documentada por meio de exames laboratoriais.

Para isso, o consenso americano sugere dosagem de perfil lipídico, glicemia de jejum, creatinina e hemoglobina. Outros marcadores que podem ser utilizados incluem PCR, Lp(a), apo-B, hemoglobina glicada, TSH, BNP, entre outros.

Apesar destes exames, nenhum marcador bioquímico é útil para o diagnóstico ou o seguimento da doença arterial coronariana ou do quadro de angina do paciente.

 

Eletrocardiograma de Repouso

O eletrocardiograma (ECG) de repouso deve sempre ser realizado. No entanto, mais da metade dos pacientes têm ECG normal. Mesmo pacientes com doença arterial coronariana extensa podem apresentar ECG normal. O restante apresenta apenas alterações discretas ou inespecíficas na maioria dos casos. As alterações mais comumente encontradas são alterações inespecíficas da onda T e segmento ST, sobrecarga ventricular esquerda e onda Q patológica. Eventualmente, o paciente pode apresentar algum tipo de arritmia.

O ECG realizado durante o episódio de dor, por outro lado, encontra-se alterado em mais de 50% dos pacientes com ECG de repouso normal. Estas alterações incluem alterações dinâmicas de onda T e do segmento ST. Nestes casos, o ECG tem alto valor preditivo positivo e é extremamente útil no diagnóstico do quadro de angina.

Apesar de não ser indicado para a pesquisa de isquemia, o ECG contínuo de 24 horas (Holter) pode ser útil no diagnóstico de angina, pois permite a documentação destas alterações dinâmicas de ECG e sua correlação temporal com os sintomas do paciente.

 

Radiografia de Tórax

A radiografia de tórax posteroanterior está indicada em todos os pacientes em investigação de quadro de angina. A principal utilidade da radiografia de tórax é a avaliação do parênquima pulmonar e da caixa torácica, para o diagnóstico diferencial de dor torácica. Além disso, permite avaliar o grau de congestão pulmonar e cardiomegalia do paciente, se presentes.

 

Tomografia Computadorizada (TC) Cardíaca

A TC cardíaca é um método de imagem novo, que vem sendo muito utilizado em diversas situações para a investigação de doença arterial coronariana em pacientes sintomáticos e assintomáticos. O principal uso da TC cardíaca na doença coronariana é a realização da coronariografia não invasiva para investigação de DAC. A TC de coronária tem alto valor preditivo negativo e é um exame útil em pacientes de probabilidade baixa ou pacientes de probabilidade clínica intermediária que tenham exames funcionais conflitantes. No entanto, devido à alta taxa de falso-positivos, a TC de coronárias não é recomendada para avaliação rotineira de doença arterial coronariana na maior parte dos pacientes. Vale lembrar que esta tecnologia é bastante recente e vem evoluindo de forma rápida. Por isso, vários estudos atualmente em andamento podem mudar esta perspectiva e ampliar as indicações do método.

 

Avaliação Funcional

A avaliação funcional consiste em expor o miocárdio a uma situação de estresse, desencadeando isquemia nos territórios onde a circulação coronariana apresenta lesões obstrutivas. A avaliação funcional é útil tanto para o diagnóstico quanto para a definição prognóstica da doença arterial coronariana.

Vale lembrar que, em todas as avaliações funcionais, o uso de medicação antianginosa interfere no resultado do teste. Por isso, se o teste está sendo indicado para avaliação diagnóstica, estas medicações devem ser suspensas. No entanto, se a indicação do teste é a avaliação do risco, o paciente deve ser avaliado em vigência do tratamento adequado. O tempo ideal de suspensão das medicações é de 2 a 3 dias para betabloqueadores, e 1 a 2 dias para nitratos e bloqueadores dos canais de cálcio.

 

Tipos de Estresse

1.    Estresse Físico

A forma mais fisiológica de realizar estresse miocárdico no paciente é expondo-o a uma atividade física com aumento progressivo da carga até atingir alta frequência cardíaca. Habitualmente é realizado em esteira rolante, mas também pode ser realizado com bicicleta. Existem vários protocolos de aumento progressivo de carga, que devem ser ajustados de acordo com a capacidade física do paciente. Idealmente, o teste deve durar entre 5 e 10 minutos e fazer com que o paciente chegue até ao menos 85% da frequência cardíaca (FC) máxima. A FC máxima é calculada subtraindo-se a idade do paciente de 220. A avaliação de isquemia com estresse físico pode ser realizada por meio do eletrocardiograma (teste ergométrico simples), ou associada a métodos de imagem (cintilografia miocárdica com esforço físico ou eco-estresse com esforço físico).

 

2.    Dobutamina

A dobutamina é uma droga inotrópica que aumenta o consumo cardíaco por aumento do débito, da FC e da pressão arterial. Para realização do estresse, inicia-se a infusão com 5 mcg/kg/min e aumenta-se progressivamente até 40 mcg/kg/min. Se necessário, pode-se associar atropina para atingir a FC adequada durante o teste. Após o término, utiliza-se metoprolol para reverter o efeito. A avaliação de isquemia com dobutamina é habitualmente utilizada no eco-estresse, mas também pode ser utilizada na cintilografia de perfusão miocárdica e na ressonância nuclear magnética.

 

3.    Dipiridamol e/ou Adenosina

O dipiridamol e a adenosina são vasodilatadores coronarianos. Com a sua infusão, há aumento da oferta de sangue (oxigênio) para o tecido miocárdico sadio durante o estresse. Em territórios com lesões obstrutivas, a coronária comprometida já se encontra dilatada durante o repouso para tentar compensar a lesão obstrutiva. Com isso, durante a infusão de vasodilatadores, há redução relativa da perfusão coronariana em territórios com lesões significativas. Os vasodilatadores costumam ser a forma de estresse farmacológico de escolha na cintilografia de perfusão miocárdica e na ressonância nuclear magnética. Eventualmente, podem também ser utilizados durante o eco-estresse.

 

Teste Ergométrico Simples (TE)

O TE é a forma de avaliação funcional mais utilizada. É simples, barato e de boa acurácia na maior parte dos pacientes. Na avaliação diagnóstica, sua principal indicação é na avaliação de pacientes com probabilidade intermediária de doença coronariana. No entanto, pode ser utilizado na avaliação da capacidade funcional e na estratificação de todos os pacientes após diagnóstico.

Suas principais limitações são a incapacidade do paciente realizar exercício físico e quando o ECG de repouso apresenta alterações que limitam a análise do traçado durante o estresse.

No seu uso, deve-se sempre avaliar a capacidade de o paciente realizar esforço (tempo de duração do teste e quantidade de equivalentes metabólicos (MET) percorrida), quadro clínico, evolução eletrocardiográfica e hemodinâmica durante o teste.

 

Cintilografia Miocárdica

A cintilografia de perfusão miocárdica pode ser realizada tanto com estresse físico quanto farmacológico; sempre que possível, deve-se preferir o estresse físico. A principal indicação do teste farmacológico é a incapacidade do paciente realizar atividade física de forma adequada.

Sua principal indicação da cintilografia miocárdica é a avaliação de pacientes com ECG de repouso alterado, que limita a avaliação pelo TE comum. As alterações eletrocardiográficas que limitam esta avaliação são: hipertrofia de VE importante, BRE, uso de digitálicos, arritmias frequentes, entre outras.

A avaliação da cintilografia consiste na comparação da perfusão miocárdica no estresse e no repouso. A comparação é realizada entre cada um dos segmentos miocárdicos e graduada conforme a gravidade do déficit. Desta forma, pode-se não somente diagnosticar a isquemia, como também quantificar a extensão, a gravidade e até mesmo correlacionar os territórios com a anatomia coronariana do paciente.

Para a realização do exame, podem-se utilizar diversos radiofármacos. Entre eles, os mais utilizados são o sestamibe (MIBI) e o tálio. Apesar de diferentes, o raciocínio na avaliação da perfusão é o mesmo.

 

Ecocardiograma de Estresse

A avaliação de doença arterial coronariana com o ecocardiograma de estresse tem a mesma finalidade da avaliação cintilográfica. A correlação é realizada entre a motilidade e o espessamento das miocárdicas durante o repouso e o estresse. Da mesma forma que a cintilografia, no ecocardiograma é realizada a comparação entre cada um dos segmentos miocárdicos, avaliando-se não só a presença da alteração, como também a extensão e a gravidade do defeito. Além disso, o ecocardiograma permite a avaliação da função cardíaca global e outras possíveis alterações anatômicas.

Da mesma forma que a cintilografia, o ecocardiograma pode ser realizado com estresse físico ou farmacológico. As principais limitações do ecocardiograma são relacionadas à janela para aquisição do exame e a experiência do examinador.

 

Ressonância Nuclear Magnética (RNM)

A RNM é um método novo que tem sido utilizado na avaliação funcional da doença arterial coronariana da mesma forma que os outros métodos de imagem. O exame é realizado durante repouso e estresse e as imagens são comparadas da mesma forma que nos outros métodos. Da mesma forma que o ecocardiograma, a RNM permite a avaliação de outras estruturas cardíacas. A RNM tem o estresse limitado aos métodos farmacológicos.

As indicações da RNM são as mesmas da cintilografia miocárdica e do ecocardiograma de estresse. Sua principal limitação é a pouca disponibilidade e o alto custo.

 

Tabela 5: Resumo das principais características dos testes não invasivos

Teste

Protocolo

Resultado positivo

Comentários

Sensibilidade/Especificidade

Teste ergométrico comum

Paciente capaz de realizar atividade física

ECG de repouso normal

Não deve ser realizado em paciente com marca-passo ou BRE

Infradesnivelamento do segmento ST (ver texto)

Resposta da pressão arterial, presença de arritmias, escore de Duke e frequência cardíaca podem auxiliar na análise

65 / 70

Ecocardiograma de estresse com esforço

Paciente capaz de realizar atividade física

Ecocardiograma realizado imediatamente após o exercício

Alteração de contração segmentar nova, dilatação ventricular no estresse ou ambos

Muito útil em pacientes com alterações no ECG de repouso

Equipamento de alta qualidade é essencial

80 / 80

Ecocardiograma de estresse com dobutamina

Paciente incapaz de realizar atividade física

Aumento progressivo de dose de dobutamina

Alteração de contração segmentar nova, dilatação ventricular no estresse ou ambos

Equipamento de alta qualidade é essencial

80 / 85

Cintilografia miocárdica com esforço

Paciente capaz de realizar atividade física

Indicado em pacientes com ECG de repouso alterado

Defeitos perfusionais simples ou múltiplos ou dilatação ventricular

É possível avaliar também a função ventricular e a mobilidade segmentar

85 / 85

Cintilografia miocárdica com drogas

Pacientes incapazes de realizar atividade física

Injeta-se adenosina ou dipiridamol

Indicado em pacientes com ECG de repouso alterado

Defeitos perfusionais simples ou múltiplos ou dilatação ventricular

 

80 / 80

 

Cineangiocoronariografia

A coronariografia ainda é o padrão-ouro no diagnóstico de doença arterial coronariana crônica. Não obstante o advento recente da TC de coronárias, a coronariografia é o exame habitual e ideal para investigar a extensão e a gravidade da doença coronariana.

Apesar disso, a coronariografia é um exame de risco, que utiliza contraste e radiação, e é de alto custo. Por isso, está indicada para diagnóstico somente nos casos duvidosos em que os exames não invasivos são inconclusivos ou conflitantes.

Além disso, está indicada para a estratificação de risco de pacientes com quadro clínico ou exames não invasivos de alto risco. Nestes pacientes, a avaliação da anatomia coronariana, avaliando a extensão anatômica da doença, permite melhor definição do risco e planejamento posterior de intervenção nos casos em que ela se faça necessária. As principais indicações de coronariografia estão resumidas na Tabela 6.

Além da coronariografia simples, novos métodos de avaliação da doença arterial coronariana pelo cateterismo têm sido desenvolvidos recentemente. As principais formas adjuvantes de avaliação de DAC na sala de hemodinâmica são a ultrassonografia intracoronariana (IVUS) e a avaliação da reserva de fluxo coronariano. No IVUS, um transdutor de ultrassom é introduzido na coronária, permitindo a visualização da placa aterosclerótica e a quantificação mais detalhada de sua extensão e gravidade. A reserva de fluxo coronário (FFR) permite a avaliação do significado funcional de uma obstrução coronariana. Este método compara o fluxo coronariano antes e depois de uma lesão, e permite estimar se esta lesão leva à obstrução significativa do fluxo coronário. Tanto o IVUS como a FFR têm como principal indicação a avaliação de lesões intermediárias vistas na coronariografia. Devido a sua pouca disponibilidade, estes métodos não costumam ser utilizados de rotina na maior parte dos centros.

 

Tabela 6: Indicações de coronariografia em pacientes com angina estável

Pacientes com angina classe III ou IV com medicação otimizada

Pacientes com sintomas classe III ou IV com necessidade imperiosa de confirmação ou exclusão de coronariopatia obstrutiva

Pacientes com coronariopatia sobreviventes de morte súbita

Pacientes avaliados como de alto risco pelos exames não invasivos

Pacientes com quadro sugestivo de angina com testes não invasivos inconclusivos

Pacientes com estenose aórtica ou miocardiopatia hipertrófica com obstrução da via de saída do VE com dor torácica

Pacientes com profissões de alto risco (como pilotos de avião) com sintomas de angina

 

ABORDAGEM CLÍNICA E ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

Na avaliação clínica dos pacientes com doença arterial coronariana crônica, pode-se dividir o raciocínio clínico em duas etapas. Na primeira etapa, define-se o diagnóstico do paciente com dor torácica entre os pacientes com dor de origem cardíaca isquêmica e os pacientes com outras causas de dor. Na segunda etapa, avaliam-se os pacientes com diagnóstico já definido de DAC e quantifica-se a extensão e a gravidade da doença para definição prognóstica e planejamento de intervenção, quando necessário.

 

Avaliação Diagnóstica

Para avaliação diagnóstica, considera-se a idade, o sexo e o tipo de dor do paciente. Com bases nestas características, pode-se definir a probabilidade clínica de um paciente apresentar dor de origem isquêmica relacionada à doença arterial coronariana (Tabela 7).

 

Tabela 7: Probabilidade (%) clínica de doença arterial coronariana

Idade (anos)

Dor não anginosa

Dor atípica

Dor típica

Homem

Mulher

Homem

Mulher

Homem

Mulher

30 a 39

4

2

34

12

76

26

40 a 49

13

3

51

22

87

55

50 a 59

20

7

65

31

93

73

60 a 69

27

14

72

51

94

86

 

Levando-se em conta esta tabela, pacientes com probabilidade clínica baixa (< 15%) devem ser inicialmente investigados para outros diagnósticos e DAC deve ser considerada um diagnóstico de exclusão. De forma geral, estes pacientes não necessitam de investigação complementar. Além disso, a realização de exames funcionais tem alta probabilidade de falso-positivo nestes pacientes. Nos poucos casos em que a exclusão se faz necessária, a TC de coronária é um bom exame para descartar doença coronariana.

Pacientes com probabilidade clínica intermediária (entre 15 e 85%) devem ser inicialmente investigados com exames funcionais. Para a maior parte destes pacientes, um exame funcional negativo torna o diagnóstico improvável, enquanto que um exame positivo confirma o diagnóstico e indica tratamento e estratificação de risco posterior.

Pacientes com alta probabilidade de doença arterial coronariana (> 85%) não necessitam de investigação complementar, e têm indicação de tratamento e posterior estratificação de risco. Não se devem realizar testes não invasivos nestes pacientes, pois há alta probabilidade de resultados falso-negativos. No entanto, podem-se utilizar estes exames na estratificação de risco de tais pacientes. A utilização da coronariografia deve ser entendida como ferramenta para a estratificação de risco, documentação da extensão e gravidade das lesões obstrutivas, auxiliando na decisão terapêutica frente às estratégias intervencionista ou conservadora.

 

Estratificação de Risco

A estratificação de risco da doença arterial coronariana crônica é uma das etapas mais importantes da investigação clínica, pois é fator determinante na definição terapêutica posterior. O racional para seu uso é que a indicação de tratamento, em especial de tratamentos invasivos, tem seu benefício determinado pelo tamanho do risco do paciente. Pacientes de baixo risco têm pouca probabilidade de se beneficiarem de procedimentos invasivos, enquanto que pacientes de alto risco têm taxas de evento elevadas quando permanecem em tratamento clínico exclusivo.

Alguns pacientes têm indicação de intervenção a despeito do risco, devido a sintomas clínicos refratários, portanto, não há. indicação de estratificação de risco nestes pacientes. O principal exemplo deste grupo são os pacientes com angina CCS III e IV já com tratamento clínico otimizado. Outros pacientes apresentam ou apresentaram quadro clínico que, por si só, caracteriza um alto risco e devem também ser avaliados e tratados de forma invasiva, por exemplo, pacientes sobreviventes de morte súbita de origem cardíaca.

Para os outros pacientes, a melhor forma de estratificação de risco é a quantificação não invasiva de isquemia e a avaliação da função ventricular. Desta forma, os pacientes devem ser avaliados com um TE e um ecocardiograma de repouso, ou com algum dos exames de estresse associado à imagem descritos acima. Como o paciente já apresenta diagnóstico de doença arterial coronariana e o objetivo do exame é a avaliação de risco, estes exames devem ser realizados em vigência do tratamento adequado da DAC do paciente.

Baseado nos testes não invasivos, os pacientes podem ser subclassificados em baixo, médio e alto risco de eventos a longo prazo. Pacientes de baixo risco devem permanecer em tratamento clínico enquanto que pacientes de alto risco devem ser avaliados invasivamente, e deve ser realizada intervenção sempre que possível. Pacientes de risco intermediário podem seguir qualquer uma das estratégias propostas, e a abordagem fica a critério do clínico do paciente. A Tabela 8 resume os critérios de risco nos exames funcionais.

 

Tabela 8: Estratificação de risco baseada em exames funcionais

Baixo risco (< 1% de mortalidade/ano)

Médio risco (1 a 3% de mortalidade/ano)

Alto risco (> 3% de mortalidade/ano)

Escore de risco no TE > 5 (DUKE)

Disfunção ventricular discreta ou moderada (FE: 35 a 50%)

Disfunção ventricular grave (FE < 35%) no repouso ou estresse

Perfusão miocárdica normal ou com defeitos discretos

Escore de risco no TE entre 5 e -11

Escore de risco no TE < -11

Motilidade miocárdica normal ou com defeitos discretos

Defeito de perfusão moderado no estresse

Defeito de perfusão ou motilidade extenso ou múltiplos defeitos no repouso ou estresse

 

Defeito de motilidade moderado ou com baixas doses de dobutamina

Defeito de motilidade extenso com baixas doses de dobutamina

 

A principal indicação dos testes não invasivos é a estratificação de risco para definição dos pacientes com indicação de coronariografia. No entanto, a coronariografia também é um importante preditor de risco dos pacientes, especialmente quando se associa à extensão de doença coronariana com a função ventricular. A Figura 1 ilustra dados dos pacientes do estudo CASS tratados clinicamente, de acordo com a anatomia e a função ventricular.

 

Figura 1: No painel A, está ilustrada a mortalidade de pacientes com função ventricular normal, de acordo com a anatomia coronariana. No painel B, está ilustrada a mortalidade dos pacientes com FE entre 35 e 49%, de acordo com a anatomia coronariana, e no painel C, a mortalidade destes pacientes quando a FE era menor que 35%.

Linhas cheias = doença arterial coronariana uniarterial; tracejado grosso = doença arterial coronariana biarterial; tracejado fino = doença arterial coronariana triarterial.

 

Avaliação de Miocardiopatia Isquêmica e Disfunção Ventricular Secundária à Isquemia

Como a insuficiência cardíaca (IC) e a disfunção ventricular são marcadores de mau prognóstico em pacientes com doença arterial coronariana, sempre que esta associação estiver presente, deve-se avaliar a potencial reversibilidade da insuficiência cardíaca com o tratamento da DAC e da isquemia.

Grande parte dos pacientes que têm IC associada a DAC apresentam infarto prévio e fibrose miocárdica importante. Nestes casos, a disfunção ventricular está associada à fibrose e é, na maior parte das vezes, irreversível. No entanto, alguns pacientes apresentam isquemia tão intensa que o miocárdio apresenta alteração da função ventricular mesmo em repouso. Muitos destes pacientes têm disfunção ventricular, mas com pouca ou nenhuma área de fibrose. Nestes casos, há possibilidade de reversão da disfunção ventricular com o tratamento da isquemia.

O miocárdio que apresenta disfunção em repouso, mas que não apresenta fibrose, é definido como miocárdio viável. Existem duas formas de miocárdio viável:

 

1.    A primeira é chamada de miocárdio atordoado. Nesta forma, há disfunção ventricular sem fibrose e com perfusão coronariana normal. Estes casos costumam ocorrer após síndromes coronarianas agudas, em situações nas quais o miocárdio que sofreu o evento isquêmico demora a recuperar sua função normal. O miocárdio atordoado costuma recuperar sua função espontaneamente após algumas semanas.

2.    A segunda forma de miocárdio viável é o miocárdio hibernante. Recebe este nome pois é um miocárdio vivo que tem importante alteração de função, que pode ser recuperada com a reversão adequada da isquemia. Para estes pacientes, a diferenciação do miocárdio hibernado e das áreas de fibrose é de extrema importância. Pacientes com disfunção ventricular importante secundária à fibrose não terão melhora da função ventricular com a revascularização miocárdica e têm alto risco para este procedimento. Os pacientes com grande área de miocárdio hibernante, por outro lado, poderão ter recuperação importante da função ventricular com o tratamento invasivo.

 

Vários métodos podem ser utilizados para a pesquisa de viabilidade miocárdica. Entre eles, merecem destaque a cintilografia com tálio, a tomografia com emissão de pósitrons (PET), o ecocardiograma de estresse com dobutamina e a RNM.

Na cintilografia com tálio, é realizada uma terceira imagem além das imagens de estresse e repouso, após melhor distribuição do radiofármaco no miocárdio. Desta forma, tecidos com baixa captação serão contrastados e identificados como tecido viável.

No ecocardiograma com dobutamina, algumas paredes melhoram a contratilidade com baixas doses de dobutamina e são consideradas como indicativas de miocárdio viável. O ecocardiograma é o exame com pior sensibilidade, porém com melhor especificidade para a pesquisa de miocárdio viável.

Na RNM, utiliza-se a injeção de meio de contraste baseado em gadolínio. O gadolínio permanecerá nos tecidos fibróticos, tecnicamente reconhecido como realce tardio. Na RNM, o contraste marca o tecido fibrótico, permitindo identificar até a extensão transmural da fibrose.

O PET é um exame de medicina nuclear que tem os mesmos princípios de aquisição de imagem que a cintilografia miocárdica. No entanto, para a pesquisa de viabilidade, utiliza-se a infusão de glicose marcada, habitualmente o 18FDG. Como todas as células vivas utilizam glicose, o PET identificará todos estes tecidos. Quando a imagem é comparada com a cintilografia, pode-se quantificar o miocárdio viável.

Independentemente do método utilizado, quanto maior a área de miocárdio viável, maior a probabilidade de reversão da disfunção ventricular com a revascularização miocárdica. Por outro lado, quando não há miocárdio viável, a indicação de revascularização deve ser revista, pois o benefício do tratamento invasivo é bastante discutível.

 

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