FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Síndrome Metabólica na Infância e na Adolescência

Autor:

Taís Helena Mastrocinque

Médica Assistente do Serviço de Nefrologia Pediátrica do Departamento de Pediatria e Puericultura da Santa Casa de São Paulo. Mestre em Medicina, Área de Pediatria, pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Professora Auxiliar de Ensino da Santa Casa de São Paulo.

Última revisão: 16/12/2010

Comentários de assinantes: 0

INTRODUÇÃO

A síndrome metabólica foi descrita pela primeira vez por Reaven em 1988 e, na ocasião, denominada síndrome X. Corresponde a uma constelação de fatores de risco que predispõem um indivíduo a desenvolver diabetes melito tipo II e doença aterosclerótica.

Com o aumento mundial da prevalência de obesidade em todas as faixas etárias, acompanhado de maior prevalência de hipertensão arterial, vem se acentuando o problema da síndrome metabólica. O estudo de Bogalusa de lesões ateroscleróticas de aorta e coronárias de indivíduos de 6 a 30 anos falecidos de diferentes causas demonstrou, por meio de histologia e microscopia eletrônica, infiltração de macrófagos na parede das coronárias precedendo a deposição intracelular de lípides já na primeira década de vida.

Em 2008, em sessão científica da American Heart Association em New Orleans, foi apresentado estudo evidenciando espessamento da parede carotídea de 70 crianças obesas com idade média de 13 anos (por meio de medida ultrassonográfica) e introduzindo o conceito de idade vascular. Sabemos, portanto, que a aterosclerose tem início precoce e que as medidas preventivas são fundamentais.

Diante do panorama descrito, é importante que se considere o diagnóstico de SM para a faixa etária pediátrica e que se padronizem definições e critérios.

Os critérios para SM em crianças variam nas diferentes publicações, porém deve-se sempre valorizar a circunferência abdominal (CA) por representar importante fator de risco para doença cardiovascular.

O critério mais comumente usado é o publicado pelo International Diabetes Federation (IDF) em 2007:

 

      crianças menores de 10 anos: não há critérios;

      entre 6 e 10 anos: a presença de circunferência abdominal igual ou acima do p90 deve representar sinal de alerta;

      entre 10 e 16 anos: considerar a presença de SM quando a CA for maior ou igual ao percentil 90, acrescentando-se dois ou mais dos seguintes critérios: glicemia de jejum = 100 mg% ou DM II; triglicérides (TG) = 150 mg%; HDL-colesterol = 40 mg%; PA sistólica ou diastólica = 130/85 mmHg ou paciente em uso de anti-hipertensivo;

      maiores de 16 anos: considerar os critérios para adultos.

 

Também podem ser utilizados os critérios NCEP/ATP III modificados, como mostra a Tabela 1, que parecem interessantes, já que consideram valores menores de triglicérides e os valores de pressão arterial são classificados por percentil.

 

Tabela 1: Síndrome metabólica em crianças e adolescentes: critérios NCEP/ATP III

Critérios

*NCEP/ATP III modificado

IDF (10 a 16 anos)

Adiposidade

CA = p90

CA = p90

No de anormalidades

= 2 critérios abaixo

= 2 critérios abaixo

Metabolismo glicêmico

Glicemia de jejum = 110 mg%

Glicemia de jejum = 100 mg%

Triglicérides (tg)

Tg = 110 mg%

Tg = 150 mg%

HDL-colesterol

HDL = 40 mg%

HDL = 40 mg%

Pressão arterial

PAS ou PAD = p90

PAS ou PAD = 130/85 mmHg ou uso de anti-hipertensivo

*ATP III modificado. NCEP/ATP: National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel.

CA: circunferência abdominal.

 

Portanto, têm papel central a obesidade centrípeta, a resistência à insulina, a dislipidemia e a hipertensão arterial.

A obesidade visceral promove lipólise, liberação de ácidos graxos livres, citocinas inflamatórias como IL-6, TNF-alfa e PAI-1, além das adipocinas resistina e leptina, promovendo resistência à insulina. A resistência insulínica leva à retenção de sódio, ativação do sistema nervoso simpático e aumento da reatividade vascular contribuindo, dessa forma, com o mecanismo de hipertensão arterial. Também estimula a proliferação celular e a dislipidemia, que participam da gênese da aterosclerose. Outros achados importantes que podem ser encontrados nos pacientes com SM são: microalbuminúria, distúrbios hematológicos, disfunção endotelial, hiperuricemia, esteatose hepática, acantose nigricans e síndrome dos ovários policísticos.

Quando o adolescente apresenta fenótipo caracterizado por acantose nigricans, obesidade central, estrias claras, altura elevada e, no sexo feminino, sinais de hiperandrogenismo como hirsutismo, irregularidade menstrual e acne, é muito provável que os exames laboratoriais revelem resistência à insulina.

Dados da NHANES III revelam prevalência de SM de 6,8% entre os adolescentes dos Estados Unidos com sobrepeso, e de 28,7% entre os obesos. No Brasil, a prevalência de SM é entre 6 e 10%, ocorrência observada inclusive em menores de 5 anos.

 

COMPONENTES DA SÍNDROME METABÓLICA

O índice de massa corpórea (IMC) mostra boa correlação com obesidade grave e síndrome metabólica na fase adulta.

As novas curvas da OMS determinam que, entre 5 e 19 anos, as crianças são consideradas com sobrepeso quando o percentil de IMC está entre 1 e 2 desvios-padrão (DV) acima da média, obesas quando acima de 2 DV e com obesidade grave quando acima de 3 DV da média.

A circunferência abdominal tem relação com a presença de maior ou menor quantidade de gordura abdominal. Pode ser medida na cicatriz umbilical ou no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca. Parece que a última tem melhor correlação com adiposidade visceral. Existem tabelas de percentis de CA para sexo e faixa etária. Utilizamos preferencialmente a tabela de McCarthy por ter sido construída por meio de medidas obtidas no ponto médio. O ideal é que fosse criada uma tabela representativa de nossa população.

A relação entre CA e estatura parece um parâmetro bastante adequado. Para adultos, uma relação CA/estatura maior que 0,5 representa risco de SM. Os valores de corte para a população pediátrica ainda estão em estudo.

O padrão-ouro para quantificação de adiposidade central é o DXA (dual energy X ray absorptiometry).

A resistência à insulina pode ser diagnosticada a partir do teste de tolerância à glicose com curva de insulinemia concomitante. Os valores de normalidade de HOMA-IR não estão padronizados para a infância e é sabido que a concentração de insulina varia com o estágio puberal. Cuartero et al. propuseram tabelas que parecem mais adequadas, pois contêm os valores de HOMA-IR representados em percentis e levando em consideração sexo, idade e estágio puberal.

O diagnóstico de hipertensão arterial (HA) deve ser baseado nos critérios do Update on the 1987 Task Force on High Blood Pressure in Children and Adolescents e no Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. A criança e o adolescente devem ser considerados hipertensos quando a PA sistólica e/ou diastólica estiver acima ou igual ao percentil 95 para sexo, idade e percentil de estatura em 3 ocasiões diferentes e utilizando-se metodologia adequada.

Quanto à dislipidemia, os valores de lípides considerados desejáveis segundo a I Diretriz Brasileira sobre Prevenção da Aterosclerose em crianças e adolescentes são:

 

      colesterol total < 150 mg/dL;

      LDL-colesterol < 100 mg/dL;

      HDL-colesterol = 45 mg/dL;

      triglicérides < 100 mg/dL.

 

PROGRAMAÇÃO FETAL E SÍNDROME METABÓLICA

O ambiente intrauterino e os fatores ambientais pós-natais podem exercer papel importante na sequência de eventos que poderão determinar hipertensão arterial e síndrome metabólica no futuro.

Estudo de metanálise de dados das bases Pubmed e Lilacs revelou associação inversa entre peso ao nascer e SM na idade adulta. A restrição proteica durante o período intrauterino pode alterar o metabolismo dos esteroides placentários (diminuição da quantidade de 11-beta-hidroxiesteroide-desidrogenase, que tem função de inativação do cortisol) resultando em maior exposição do feto ao cortisol materno, o que pode afetar a nefrogênese.

Modelos experimentais em animais de baixo peso, nascidos de ratas submetidas à restrição proteica durante a gestação, revelaram maior prevalência de doenças renais e cardiovasculares entre a prole na idade adulta, mostrando resposta adaptativa às condições adversas pré-natais.

Os recém-nascidos grandes para a idade gestacional (GIG), filhos de mães diabéticas, também estão predispostos a obesidade, resistência insulínica e HA durante a infância e na idade adulta, em virtude do efeito deletério do ambiente diabetogênico intrauterino, o que comprova a programação fetal.

 

TRATAMENTO DA SÍNDROME METABÓLICA

O tratamento não medicamentoso é a primeira escolha e consiste em perda de peso sustentável (5 a 10% do peso inicial), com redução do IMC para valores abaixo do p95. Crianças de 2 a 4 anos devem ganhar menos de 1 kg a cada 2 cm de crescimento linear, e crianças maiores de 4 anos devem manter o peso estável durante o período de crescimento linear. A dieta deve ser rica em fibras e alimento integrais, as gorduras ingeridas devem ser insaturadas e deve-se evitar o consumo de gorduras trans. Recomenda-se ainda:

 

      realização de exercícios físicos por 30 a 60 min/dia (7 dias/semana), intercalando-se aeróbicos e isométricos;

      redução de atividades sedentárias e tempo de permanência em frente à televisão, videogames e computadores; tais atividades devem durar menos de 2 horas/dia;

      tratar a hipertensão arterial, quando presente, de acordo com as recomendações do Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. O uso de estatinas está recomendado quando LDL-colesterol > 190 mg/dL em pacientes sem fator de risco associado e > 160 mg/dL quando há fatores de risco concomitantes. A sibutramina (> 16 anos) e o orlistat (> 12 anos) são armas possíveis no tratamento da obesidade. A sibutramina recentemente tornou-se medicação de “tarja preta” e requer receita controlada pelas recomendações da Anvisa. Já não está sendo mais utilizada na Europa nem comercializada por alguns laboratórios e, portanto, seu uso está mais restrito. A droga de escolha para o tratamento da resistência à insulina é a metformina. A cirurgia bariátrica está indicada em casos de obesidade grave (IMC > 3 DV) ou em casos de comorbidades, desde que se demonstre falha na perda de peso em 6 meses e o adolescente já tenha atingido 95% de sua estatura final.

 

O controle da SM depende fundamentalmente de medidas preventivas, políticas de saúde, envolvimento familiar, abordagem e conscientização multidisciplinares, já que se trata de um dos principais problemas de saúde da atualidade.

 

Figura 1: Índice de massa corpórea (IMC) em meninos de 5 a 19 anos.

Fonte: www.who.int/childgrowth/standards/en/

 

Figura 2: Índice de massa corpórea (IMC) em meninas de 5 a 19 anos.

Fonte: www.who.int/childgrowth/standards/en/

 

Tabela 2: Circunferência abdominal (CA) para crianças e adolescentes de 5 a 16 anos em percentis

Sexo

Idade

N

5

10

25

50

75

90

95

M

A

S

C

U

L

I

N

O

5 anos

254

46,8

47,7

49,3

51,3

53,5

55,6

57,0

6 anos

349

47,2

48,2

50,7

52,2

54,6

57,1

58,7

7 anos

334

47,9

48,9

50,9

53,3

56,1

58,8

60,7

8 anos

333

48,7

49,9

52,1

54,7

57,8

60,9

62,9

9 anos

337

49,7

51,0

53,4

56,4

59,7

63,2

65,4

10 anos

357

50,8

52,3

55,0

58,2

61,9

65,6

67,9

11 anos

298

51,9

53,6

56,6

60,2

64,1

67,9

70,4

12 anos

347

53,1

55,0

58,4

62,3

66,4

70,4

72,9

13 anos

319

54,8

56,9

60,4

64,6

69,0

73,1

75,7

14anos

279

56,9

59,2

62,6

67,0

71,6

76,1

78,9

15 anos

288

59,0

61,1

64,8

69,3

74,2

79,0

82,0

16 anos

90

61,2

63,3

67,0

71,6

76,7

81,8

85,2

F

E

M

I

N

I

N

O

5 anos

401

45,4

46,3

48,1

50,3

52,8

55,4

57,2

6 anos

400

46,3

47,3

49,2

51,5

54,2

57,0

58,9

7 anos

376

47,4

48,4

50,3

52,7

55,6

58,7

60,8

8 anos

413

48,5

49,6

51,5

54,1

57,1

60,4

62,7

9 anos

395

49,5

50,6

52,7

55,3

58,5

62,0

64,5

10 anos

364

50,7

51,8

53,9

56,7

60,0

63,6

66,2

11 anos

357

52,0

53,2

55,4

58,2

61,6

65,4

68,1

12 anos

375

53,6

54,8

57,1

60,0

63,5

67,3

70,5

13 anos

390

55,2

56,4

58,7

61,7

65,3

69,1

71,8

14 anos

404

56,5

57,8

60,2

63,2

66,8

70,6

73,2

15 anos

433

57,6

58,9

61,3

64,4

67,9

71,7

74,3

16 anos

462

58,4

59,8

62,2

65,3

68,8

72,6

75,1

Adaptado de: McCarthy et al., 2001.

 

BIBLIOGRAFIA

1.    Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W et al. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. The Bogalusa Heart Study. N Engl J Med 1998; 338(23):1650-56.

2.    Berenson GS, Wattigney WA, Tracy RE et al. Atherosclerosis of the aorta and coronary arteries and cardiovascukar risk factors in persons aged 6 to 30 years and studied at necropsy (The Bogalusa Heart Study). Am J Cardiol 1992; 70(9):851-8.

3.    Charles MA. Early nutrition and weight evolution in children. Ann Endocrinol 2005; 66(2 Pt 3):2s11-8.

4.    Cook S, Weitzman M, Auinger P et al. Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157:821-7.

5.    de Ferranti SD, Gauvreau K, Ludwig DS et al. Prevalence of metabolic syndrome in American adolescents: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Circulation 2004; 110(16):2494-97.

6.    Ferreira JS, Aydos RD. Adiposidade corporal e hipertensão arterial em crianças e adolescentes obesos. Revista Brasileira em Promoção da Saúde (UNIFOR. Impresso) 2009; 22:88-93.

7.    Glowinska-Oszewska B, Tolwinska J, Urban M. Relationship between endothelial dysfunction, carotid artery intima media thickness and circulating markers of vascular inflammation in obese hypertensive children and adolescents. J Pediatr Endocrinol Metab 2007; 20(10):1125-36.

8.    I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e Adolescência. Arq Bras Cardiol 2005; 85(suppl 6).

9.    Marte AP, Santos RD. Bases fisiopatológicas da dislipidemia e hipertensão arterial. Rev Bras Hipertens 2007; 14(4):252-7.

10. McCarthy HD, Jarrett KV, Crawley HF. Original communication: the development of waist circumference percentiles in British children aged 5.0-16.9 y. European Journal of Clinical Nutrition 2001; 55:902-7.

11. McNeal CJ, Wilson DP, Christou D et al. The use of surrogate vascular markers in youth at risk for premature vascular disease. J Pediatr Endocrinol Metab 2009; 22(3):195-211.

12. Ojeda NB, Grigore D, Alexander BT. Intrauterine growth restriction: fetal programming hypertension and kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis 2008; 15(2):101-6.

13. Reaven GM. Bantin lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37(12):1595-607.

14. Silva RCQ, Miranda WL, Chacra AR et al. Metabolic syndrome and insulin resistance in normal glucose tolerance Brazilian adolescents with family history of type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28:716-8.

15. Silveira VM, Horta BL, Birth weight and metabolic syndrome in adults: meta-analysis. Rev Saúde Pública 2008; 42(1):10-8.

16. Steinberger J, Daniels SR, Eckel RH et al. Progress and challenges in metabolic syndrome in children and adolescents. A scientific statement from the American Heart Association Atheroclerosis, Hypertension, and Obesity in the Young Commitee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Cardiovascular Nursing; and Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation 2009; 119 (4):628-47.

17. Stocker CJ, Arch JR, Cawthorne MA. Fetal origins of insulin resistance and obesity. Proc Nutr Soc 2005; 64(2):143-51.

18. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114 (2 Suppl 4th Report):555-76.

19. Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents: a working group report from the National High Blood Pressure Education Program. National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension Control in Children and Adolescents. Pediatrics 1996; (4 Pt 1):649-58.

20. Wenzel U. Aldosterone and progression of renal disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2008; 17(1):44-50.

21. Zimmet P, Alberti G, Kaufman F et al. The metabolic syndrome in children and adolescents – an IDF consensus report. Pediatr Diabetes 2007; 8(5):299-306.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal