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Mieloma Múltiplo

Autor:

Diogo Assed Bastos

Hematologista formado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Oncologista formado pelo Hospital Sírio-Libanês.

Última revisão: 20/01/2011

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INTRODUÇÃO

As neoplasias plasmocitárias são doenças caracterizadas pela proliferação de um clone maligno de plasmócitos, que leva à produção de uma proteína imunologicamente homogênea chamada paraproteína. Esta proteína pode ser detectada no sangue e/ou na urina de um doente com uma gamopatia monoclonal, e ela pode ser composta por uma imunoglobulina intacta, a cadeia pesada isolada, ou a cadeia leve isolada.

Existem diversos tipos de neoplasias plasmocitárias (Tabela 1), sendo o mieloma múltiplo (MM) o tipo mais frequente e importante na prática clínica. O MM se caracteriza pelo acúmulo de plasmócitos anômalos na medula óssea e pela produção de paraproteínas, levando a destruição óssea, osteopenia, hipercalcemia, insuficiência renal, citopenias e fraturas patológicas. Além do MM, existem outros tipos de mais raros, como a amiloidose AL.

 

Tabela 1: Neoplasias plasmocitárias.

Gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI)

 

mieloma múltiplo

Variantes: mieloma assintomático (smoldering); mieloma não secretor; leucemia de células plasmáticas

Plasmocitoma

Plasmacitoma solitário do osso; plasmacitoma extramedular

Doença de depósito de imunoglobulina

Amiloidose primária (AL); doença de depósito de cadeias leves e pesadas

Mieloma osteosclerótico (síndrome POEMS)

 

Doença de cadeia pesada

 

 

O MM representa cerca de 1% de todas as neoplasias malignas e corresponde à aproximadamente 10% dos casos de neoplasias hematológicas, com incidência anual de 5 casos por 100.000 habitantes segundo dados norte-americanos. É uma doença que acomete sobretudo indivíduos idosos, com uma idade mediana de diagnóstico de 66 anos, e apenas 10% dos doentes com MM têm menos de 50 anos de idade. Tem ocorrência e distribuição universal, sendo um pouco mais comum em homens do que em mulheres, e a prevalência em negros é quase o dobro da prevalência em brancos. A sobrevida média em 5 e 10 anos de um paciente com MM é de 31% e 10%, respectivamente.

 

FATORES DE RISCO

A fisiopatologia do mieloma múltiplo ainda não é completamente conhecida e, com base em dados epidemiológicos, acredita-se que fatores genéticos, idade avançada, imunodeficiência e exposição ambiental podem estar envolvidos na sua patogênese. Dentre os inúmeros fatores de risco estudados, podem ser citados:

 

     radiação;

     benzeno;

     inseticidas;

     infecção pelo vírus HHV-8 (Human Herpes Virus 8);

     fatores genéticos;

     estimulação antigênica crônica (p.ex., infecção crônica, doenças inflamatórias crônicas etc.).

 

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Os pacientes portadores de MM podem apresentar sinais e sintomas variados (Tabela 2) e que podem ser decorrentes de vários mecanismos fisiopatológicos:

 

     doença óssea;

     doença renal (etiologia multifatorial);

     doença neurológica (etiologia multifatorial);

     efeito da secreção da paraproteína;

     infiltração da medula óssea;

     imunossupressão;

     formação de plasmacitomas.

 

Tabela 2: Sinais e sintomas em mieloma múltiplo.

Dor óssea

Sintoma mais frequente, visto em cerca de 60% dos doentes. Em geral, a dor se localiza em região lombar e arcabouço torácico.

Fraqueza

Muito comum (cerca de 30% dos doentes) e associada com a presença de anemia.

Perda de peso

Observado em ¼ dos doentes, pode chegar a > 9 kg em muitos casos.

Palidez

Achado físico mais frequente, em geral associado com a presença de anemia.

Febre

Raro aparecer isolada no MM; quando presente, indica infecção.

Hepatoesplenomegalia

Vista em menos de 5% dos pacientes,

Complicações do MM

Pacientes podem ter sintomas por hipercalcemia, insuficiência renal, compressão medular etc. (ver a seguir)

 

Doença Óssea do Mieloma Múltiplo

Acomete principalmente o esqueleto axial e porções proximais dos ossos longos. A doença óssea do MM pode evoluir com fraturas patológicas, desabamento de corpos vertebrais (levando a cifose e diminuição da altura do paciente) e com compressão medular, que constitui uma emergência médica e pode levar a paraplegia irreversível. O sintoma mais comum da doença óssea do mieloma múltiplo é a dor, presente em mais de 2/3 dos doentes. Costuma ocorrer principalmente na coluna vertebral por fratura das vértebras e infiltração do mieloma, e nas costelas, levando à dor intensa com características pleuríticas que pode comprometer a ventilação. O crânio também é comumente afetado, apresentando lesões em até 60% dos doentes com a radiografia simples. Esta é o exame inicial para detecção de doença óssea do mieloma. Deve-se pesquisar principalmente crânio, ossos longos (porção proximal), coluna vertebral e costelas. As principais alterações são lesões líticas, osteoporose e fraturas, que demonstram alterações radiológicas em até 80% dos pacientes no momento do diagnóstico. A cintilografia com tecnécio não tem boa sensibilidade para detecção de lesões ósseas do mieloma e não deve ser utilizada para este fim. Recentemente, tem crescido o papel da ressonância nuclear magnética (RNM) como exame de rastreamento de lesões ósseas, por apresentar maior sensibilidade na detecção de doença óssea, além de fornecer dados de importância prognóstica.

 

Efeito da Secreção de Paraproteínas

Níveis elevados de paraproteína podem levar ao aumento da viscosidade sanguínea e causar a chamada síndrome de hiperviscosidade. Esta síndrome se manifesta com confusão mental, tontura, turvação visual e rebaixamento do nível de consciência. No exame de fundo de olho, pode-se observar hemorragia retiniana. O diagnóstico e o tratamento baseiam-se na anamnese e no quadro clínico, sendo que a aferição da viscosidade não deve ser utilizada como parâmetro isolado. A hiperviscosidade é mais comum em doentes com paraproteína IgM (como na macroglobulinemia de Waldenström). A síndrome de hiperviscosidade constitui uma urgência médica e deve ser tratada inicialmente com plasmaférese, além do tratamento direcionado para a doença de base.

Além da hiperviscosidade, em alguns raros doentes com mieloma múltiplo, a doença pode se manifestar com amiloidose AL associada, em que há o depósito de cadeias leves monoclonais em tecidos formando depósito amiloide. O depósito amiloide é progressivo e os órgãos mais acometidos são coração (insuficiência cardíaca congestiva), rim (síndrome nefrótica e insuficiência renal), fígado (insuficiência hepática), sistema nervoso (neuropatia periférica, hipotensão ortostática) e trato gastrintestinal (má absorção, diarreia). O diagnóstico de certeza se faz com biópsia do tecido afetado demonstrando depósito amiloide pela coloração vermelho-congo.

 

Falência de Medula Óssea

A anemia costuma ocorrer em pacientes portadores de MM, sendo observado em mais de 95% dos doentes durante o curso da doença. O acometimento das outras séries hematopoiéticas é incomum e está geralmente relacionado ao uso de quimioterapia mieloablativa.

 

Plasmocitoma

Formação tumoral de células plasmáticas, idêntico ao que é encontrado na biópsia de medula óssea no MM. Pode ser solitário ou concomitante ao MM, e pode ser medular ou extramedular. As localizações mais comuns são coluna vertebral, costelas e esterno. Os locais extramedulares mais comuns são o trato respiratório superior e a pleura.

 

Infecções Recorrentes

São uma causa importante de morbimortalidade no doente com MM. Os germes clássicos são bactérias encapsuladas (p.ex., pneumococo), porém, recentemente tem-se dado uma maior atenção a infecções por bactérias Gram-negativas. As infecções virais e fúngicas são relativamente incomuns, exceto no curso de altas doses de corticooides ou após transplante de medula óssea (TMO). Os mecanismos responsáveis pela imunossupressão do MM dependem, além de uma diminuição da síntese de imunoglobulinas normais, de uma diminuição da resposta imune do hospedeiro frente a antígenos externos.

 

Doença Renal

Em cerca de 50% dos portadores de MM, a creatinina sérica está aumentada no momento do diagnóstico, e em 20% dos casos é maior do que 2 mg/dL. A doença renal no MM geralmente é multifatorial, sendo os fatores etiológicos mais comuns descritos a seguir.

 

Rim do Mieloma

A excreção de cadeias leves leva ao depósito das mesmas nos túbulos renais, lesando as células tubulares e formando grandes cilindros céreos que levam a obstrução tubular. É a causa mais comum de doença renal no MM, e depende primordialmente da quantidade de cadeia leve que é excretada (proteinúria de Bence Jones). Pode ser exarcebada por outros fatores concomitantes (desidratação, nefropatia por contraste iodado, etc.). Deve-se suspeitar de rim do mieloma em pacientes idosos com quadro de insuficiência renal sem grandes alterações de sedimento urinário e com proteinúria de fita negativa.

 

Hipercalcemia

Leva a poliúria e desidratação, com consequente insuficiência renal.

 

Amiloidose AL

Causa síndrome nefrótica com predomínio da excreção de albumina sobre as cadeias leves.

 

Síndrome de Fanconi Adquirida

Filtração de certas cadeias leves pode levar à lesão seletiva do túbulo renal proximal, com acidose tubular renal tipo II, aminoacidúria, glicosúria, fosfatúria, hipofosfatemia e osteomalácia.

 

Doença do Sistema Nervoso Central

A alteração neurológica mais comum em doentes com mieloma múltiplo é uma radiculopatia compressiva por um plasmocitoma ósseo ou lesão lítica. Em geral, acomete região lombar e torácica. Além disto, outras manifestações neurológicas em pacientes com MM incluem as que seguem.

 

Neuropatia Periférica

Apesar de infrequente, as proteínas monoclonais podem levar a um quadro de polineuropatia sensitivomotora com predomínio distal. São mais comumente vistos em doentes com a síndrome POEMS (MM com lesões osteoscleróticas – Polineuropatia, Organomegalia, Endocrinopatia, M protein, Skin changes). Em geral, a causa mais comum de neuropatia periférica nos pacientes com MM decorre do uso de medicações neurotóxicas no tratamento, como talidomida e bortezomibe.

 

Compressão Medular

Ocorre por plasmocitoma ou fratura de coluna vertebral; caracteriza-se por dor em coluna associada a sintomas neurológicos e disfunção esfinctérica. É uma emergência médica, e o paciente deve ser encaminhado para neurocirurgia ou radioterapia para tratamento de emergência para evitar paraplegia.

 

EXAMES COMPLEMENTARES

Após avaliação clínica detalhada, devem-se solicitar exames complementares com objetivo de avaliar as funções orgânicas, possíveis complicações relacionadas à doença e estadiamento para estabelecer o prognóstico e a necessidade de tratamento. Os exames mais utilizados são de três grupos básicos.

 

Avaliação Geral do Paciente

Hemograma

Mostra anemia normocítica e normocrômica em até 97% dos pacientes durante algum momento da doença. O esfregaço pode mostrar macrocitose em cerca de 10% e hemácias em rouleaux em 50% dos casos. Observa-se leucopenia em 20% e trombocitopenia em 5%.

 

Velocidade de Hemossedimentação (VHS)

Costuma estar aumentada nos pacientes com MM, sendo maior que 20 mm/h em 84% dos casos e maior que 80 mm/h em até 30%.

 

Função Renal e Eletrólitos

Podem estar alterados em até 50% dos doentes no momento do diagnóstico. A insuficiência renal é importante causa de morbimortalidade nos doentes com MM e pode ser a apresentação inicial da doença em alguns casos (vide item “Doença Renal”, já descrito).

 

Beta-2 Microglobulina, Proteínas Totais e Frações, Desidrogenase Lática

Exames relevantes por terem correlação direta com o prognóstico do doente.

 

Radiografia de Ossos Longos, Coluna e Crânio

Busca de lesões líticas.

 

Diagnóstico da Proteína Monoclonal

Eletroforese de Proteínas (EFP) Séricas

É o exame feito inicialmente que detecta o pico monoclonal e levanta a suspeita de uma gamopatia monoclonal. Na EFP, observa-se um pico monoclonal elevado com base estreita, em geral na zona de mobilidade gama, mas pode ter mobilidade beta em alguns casos (p.ex., MM por IgA). Até 82% dos doentes com MM tem pico monoclonal. Aproximadamente 10% dos doentes com MM podem ter hipogamaglobulinemia na EFP, que é mais comumente vista em MM produtores de cadeia leve isolada. A EFP, embora seja o exame inicial, pode fornecer muitos resultados falso-negativos e falso-positivos. É importante notar que a ausência de pico monoclonal na EFP sérica não descarta que o paciente tenha uma gamopatia monoclonal. Portanto, se há suspeita clínica, deve-se prosseguir com exames mais sensíveis, como a imunofixação (IFX) e/ou pesquisa de cadeia leve livre, que é um exame capaz de detectar a presença de paraproteínas em até 60% dos casos tidos como MM não secretor pelos estudos convencionais. A EFP também serve para acompanhar a resposta ao tratamento da doença.

 

Imunoeletroforese de Proteínas (IEFP)/Imunofixação (IFX)

São exames essenciais na avaliação de um doente com suspeita de gamopatia monoclonal, pois confirmam a monoclonalidade de uma proteína vista em EFP e determinam o tipo e a classe desta imunoglobulina (p.ex., IgG Kappa). Ambos os exames têm o mesmo propósito, sendo a IFX mais sensível para detectar pequenas quantidades de proteína M, sendo, portanto, o melhor exame. Deve-se realizar um destes exames sempre que houver suspeita de GMC ou presença de pico monoclonal na EFP. A IEFP/IFX mostra uma cadeia monoclonal no sangue em até 93% dos doentes com MM.

 

Quantificação da Imunoglobulina

Importante para quantificar a cadeia monoclonal produzida e detectar diminuição recíproca das imunoglobulinas não monoclonais, evento que ocorre em até 91% dos doentes com MM.

 

Exames para Detecção de Cadeia Leve Urinária

Análogo ao que se faz no sangue, investiga a excreção de cadeias leves monoclonais na urina do paciente por meio de exames semelhantes. A excreção de cadeias leves não é detectada pela proteinúria de fita do exame comum de urina, de modo que este exame não serve para tal propósito. Deve-se realizar inicialmente uma coleta urinária de 24 horas e realizar uma EFP urinária de uma alíquota desta coleta de urina. A EFP pode mostrar um pico monoclonal, mas a ausência deste não descarta a excreção urinária de cadeia leve. Deve-se seguir então com uma IEFP/IFX urinária, que são os melhores exames e demonstram cadeia leve monoclonal em 73% dos casos.

 

Avaliação da Medula Óssea

Mielograma

Deve-se realizar mielograma e biópsia de medula óssea em todos os doentes com suspeita de MM. Observa-se, em geral, > 10% de plasmócitos, mas este valor pode variar bastante, pois o acometimento do MM pode ser regional. Igualmente importante são estudos de imuno-histoquímica que confirmem a monoclonalidade dos plasmócitos e imunofenotipagem. Recentemente, tem sido incorporada na avaliação inicial do paciente com mieloma múltiplo a realização de estudos de citogenética convencional e hibridização in situ por fluorescência (FISH), que têm importante correlação prognóstica.

 

DIAGNÓSTICO

Os critérios estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde para o diagnóstico de gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI) e mieloma múltiplo (MM) estão nas Tabelas 3 e 4 a seguir:

 

Tabela 3: Critérios diagnósticos para gamopatia monoclonal de significado indeterminado estabelecidos pela OMS.

Critérios diagnósticos de GMSI

Pico monoclonal < 3 g/dL.

Plasmocitose clonal < 10% e baixo nível de infiltração plasmocitária na biópsia de medula óssea.

Ausência de lesões em órgãos-alvo (ausência de anemia, hipercalcemia, insuficiência renal ou lesões ósseas).

Ausência de doença linfoproliferativa de células B.

 

Tabela 4: Critérios diagnósticos para mieloma múltiplo estabelecidos pela OMS.

Mieloma sintomático

Pico monoclonal sérico ou urinário (em geral encontram-se > 3,5g/dL (IgG), > 2,5g/dL (IgA), ou cadeia leve urinária > 1,0 g/24h)

Plasmocitose ou Plasmacitoma na biópsia de MO (em geral > 10% de plasmócitos, mas cerca de 5% dos casos apresentam < 10%).

Presença de lesões em órgãos alvo (anemia, Hipercalcemia, insufuciência renal ou lesões ósseas).

Mieloma Assintomático (“Smoldering”)

Pico monoclonal > 3,0 g/dL

E / OU

Plasmocitose > 10%

Ausência de lesões em órgãos alvo (ausência de anemia, Hipercalcemia, insufuciência renal ou lesões ósseas).

 

O diagnóstico diferencial de MM se faz principalmente com outras gamopatias monoclonais, como pode ser visto na Tabela 5. Além disto, outras neoplasias malignas linfoproliferativas podem cursar com proteínas monoclonais (como a leucemia linfocítica crônica e o linfoma linfoplasmocítico).

 

Tabela 5: Diagnóstico diferencial do mieloma múltiplo.

Doença

Comentário

Gamopatia monoclonal de significado incerto (GMSI)

Causa mais comum de gamopatia monoclonal, visto em até 3% de pessoas > 70 anos de idade. Até 25% podem progredir para MM ou outras neoplasias malignas. Devem-se acompanhar estes doentes anualmente com EFP sangue e urina.

mieloma múltiplo assintomático

Não há benefício em iniciar tratamento em doentes neste estágio. Estes pacientes devem ser acompanhados atentamente com pesquisa de lesões de órgão-alvo, que levaria à indicação de iniciar tratamento.

Linfoma linfoplasmocítico (macroglobulinemia de Waldenström)

Pico de IgM, ausência de lesões líticas, sintomas de hiperviscosidade, anemia e hepatoesplenomegalia. Presença de infiltração por células linfoplasmocitárias na medula óssea.

Amiloidose AL

Poucos plasmócitos na medula óssea (< 20%), cadeia lambda, presença de síndrome nefrótica e insuficiência cardíaca restritiva. Pode evoluir muito raramente para MM ou aparecer sobreposta ao MM.

 

TRATAMENTO

O mieloma múltiplo ainda é considerado uma doença incurável. Entretanto, enormes avanços no seu tratamento têm sido feitos nos últimos anos, com expressivo aumento na quantidade de opções terapêuticas, propiciando aumento das taxas de resposta, sobrevida livre de progressão e sobrevida global.

A escolha do tratamento inicial do MM baseia-se em 2 principais fatores: estratificação de risco e elegibilidade para o transplante de células hematopoiéticas (TCH).

 

Estratificação de Risco

Atualmente, é recomendada a realização de testes genéticos e moleculares para estratificação de risco e prognóstico dos pacientes com diagnóstico de MM. Os principais fatores de risco considerados adversos são a detecção por FISH da t(4;14), t(14;16) e del 17p ou del 13 e hipoploidia pela citogenética convencional.

 

Elegibilidade para TCH

O TCH autólogo é uma modalidade de tratamento que resulta em aumento de sobrevida livre de progressão e sobrevida global quando oferecido a pacientes adequadamente selecionados. Em geral, pacientes com menos de 65 anos de idade e sem comorbidades graves são considerados candidatos a esta modalidade de tratamento. Entretanto, recentemente, pacientes com mais de 65 anos de idade que apresentem bom desempenho clínico também podem ser considerados para esta terapêutica. Fatores que constituem contraindicações clássicas são: idade (> 75 anos), bilirrubina direta > 2 mg/dL, creatinina sérica > 2,5 mg/dL (exceto se função renal estável), desempenho clínico (ECOG) 3 ou 4 e insuficiência cardíaca classe funcional III ou IV.

Todos os pacientes devem receber tratamento de indução visando a citorredução, controle de sintomas e melhora das lesões de órgãos-alvo. O tratamento pode incluir uma série de agentes antineoplásicos, a depender de características do paciente e se o paciente será encaminhado posteriormente para o TCH. Os principais regimes e modalidades para o tratamento do MM são os seguintes.

 

Pacientes Não Candidatos ao TCH

Antes do desenvolvimento de agentes mais eficazes, o tratamento de pacientes não candidatos ao TCH envolvia o uso de melfalam e prednisona (MP). Mais recentemente, com a adição de talidomida e bortezomibe, observou-se um aumento das taxas de resposta, sobrevida livre de eventos e sobrevida global. Os principais regimes de tratamento são:

 

1.   Melfalan, prednisona e talidomida (MPT): é um dos regimes de escolha para o tratamento inicial. Uma série de estudos randomizados demonstraram a superioridade deste esquema sobre o regime padrão (MP).

2.   Bortezomibe, Melfalam e Prednisona (VMP): também é regime que pode ser empregado no tratamento inicial de pacientes não elegíveis para TCH. O bortezomibe é uma droga que age como inibidor de proteassoma, que foi recentemente incorporada no tratamento do mieloma múltiplo, tanto nos casos refratários como no tratamento inicial. O esquema VMP também demonstrou superioridade ao regime MP, inclusive com benefício em pacientes com insuficiência renal. Como não há dados de segurança do uso de talidomida em pacientes com insuficiência renal, regimes com bortezomibe são considerados de escolha neste subgrupo de pacientes. Não há estudos randomizados comparando MPT com VMP até este momento. A associação das 4 drogas mencionadas anteriormente (VMPT) está sendo avaliada em estudo de fase III, com resultados preliminares demonstrando aumento das taxas de resposta e na sobrevida livre de progressão, mas sem benefício em sobrevida global com curto período de seguimento. O valor desta combinação ainda é incerto e devem-se aguardar resultados de longo prazo de eficácia para que se possa recomendar seu uso.

3.   Lenalidomida: a lenalidomida é uma droga promissora no tratamento do mieloma múltiplo por ter demonstrado grande atividade e baixo perfil de efeitos colaterais em comparação à talidomida. Estudos de fase III com regimes baseados nesta droga (melfalam, prednisona e lenalidomida – MPR) estão em andamento e os resultados são aguardados para que se possa fazer recomendação para o uso desta droga no tratamento inicial do MM.

4.   Quimioterapia agressiva: pode ser utilizada nos casos refratários ou com progressão aos regimes citados anteriormente. As principais drogas que podem ser utilizadas são: ciclofosfamida, carmustina, vincristina, doxorrubicina, entre outras.

5.   Bisfosfonados: devem ser utilizados como tratamento complementar nos pacientes com doença óssea, com objetivo de redução de eventos ósseos associados à doença. Os principais agentes desta classe são o ácido zoledrônico, o pamidronato e o clodronato.

 

Pacientes Candidatos ao TCH

Os principais regimes utilizados no tratamento de indução antes do TCH são: talidomida e dexametasona (TD), bortezomibe e dexametasona (VD), bortezomibe, talidomida e dexametasona (VTD) e lenalidomida e dexametasona (RD). Deve-se buscar realizar o TMO autólogo para todos os doentes elegíveis para este tratamento. O TCH autólogo não é uma terapêutica curativa, porém aumenta a sobrevida livre de doença e a sobrevida global em até 1 ano quando comparada com a quimioterapia usual. O TMO alogênico tem alta mortalidade, e recentemente tem sido estudado o uso de TMO alogênico não mieloablativo (“minitransplante”).

 

TÓPICOS IMPORTANTES

     O mieloma múltiplo (MM) é uma gamopatia monoclonal caracterizada pela presença de paraproteinemia, lesões líticas ósseas, hipercalcemia, insuficiência renal e anemia.

     Acomete sobretudo idosos e negros.

     Doença de etiologia desconhecida, e ainda não se sabe muito a respeito dos fatores de risco para o seu aparecimento.

     Os principais sintomas são cansaço, dores ósseas, perda de peso e infecções recorrentes.

     O diagnóstico deve ser feito com base na demonstração de pico monoclonal no sangue e/ou urina, plasmacitose medular e presença de lesão em órgãos-alvo (anemia, hipercalcemia, lesões líticas, insuficiência renal). Faz-se diagnóstico diferencial com outras neoplasias plasmocitárias, especialmente a GMSI.

     O tratamento envolve o uso de esquemas quimioterápicos para reduzir a massa tumoral, e transplante autólogo quando possível. Em alguns casos, a doença está em um estágio inicial e pode-se optar apenas pela observação.

 

BIBLIOGRAFIA

1.   Bladé J, Rosiñol L, Cibeira MT et al. Hematopoietic stem cell transplantation for multiple myeloma beyond 2010. Blood 2010; 115:3655-63.

2.   Dimopoulos MA, Terpos E, Chanan-Khan A et al. Renal impairment inpatients with multiple myeloma: a consensus statement on behalf of the International Myeloma Working Group. J Clin Oncol 2010; 28:4976-84.

3.   Engelhardt M, Kleber M, Udi J et al. Consensus statement from European experts on the diagnosis, management, and treatment of multiple myeloma: from standard therapy to novel approaches. Leuk Lymphoma 2010; 5:1424-43.

4.   Kyle RA, Durie BG, Rajkumar SV et al. Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) and smoldering (asymptomatic) multiple myeloma: IMWG consensus perspectives risk factors for progression and guidelines for monitoring and management. Leukemia 2010; 24:1121.

5.   Kyle RA, Rajkumar SV. Criteria for diagnosis, staging, risk stratification and response assessment of multiple myeloma. Leukemia 2009; 23:3.

6.   Kyle RA, Rajkumar SV. Multiple myeloma. N Engl J Med 2004; 351:1860.

7.   Palumbo A, Gay F. How to treat elderly patients with multiple myeloma: combination of therapy or sequencing. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2009:566-77.

8.   Palumbo A, Rajkumar SV. Multiple myeloma: chemotherapy or transplantation in the era of new drugs. Eur J Haematol 2010; 84:379-90.

9.   San-Miguel JF, Mateos MV. How to treat a newly diagnosed young patient with multiple myeloma. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2009:555-65.

10.Swerdlow SH, Campo E, Harris NL et al. World Health Organization Classification of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, IARC Press, Lyon 2008.

 

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