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Incontinência Urinária

Autores:

Mariana de Almeida Camargo Lautenschläger

Especialista em Ginecologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Raquel Martins Arruda

Especialista em Ginecologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Raquel Cristina Bianco Moraes Figueiredo

Especialista em Ginecologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Ricardo Muniz Ribeiro

Especialista em Ginecologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Última revisão: 10/02/2011

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

Incontinência urinária (IU) é definida como queixa de qualquer perda involuntária de urina. Apesar de ocorrer também com homens, a Incontinência urinária é 2 vezes mais comum em mulheres, sendo considerada quase que um problema clínico especificamente feminino. Acredita-se que a Incontinência urinária afetará 50% das mulheres em alguma fase de sua vida, atingindo índices de 60% acima dos 60 anos de idade.

Em 1989, estimava-se que existissem 10 milhões de adultos incontinentes nos Estados Unidos. Os custos gerados por esse sintoma ultrapassariam 10,3 bilhões de dólares/ano. Em 2003, novos estudos indicaram 17 bilhões de adultos incontinentes. Estimou-se um custo de 1,5 bilhão de dólares/ano, referentes apenas às fraldas para adultos. Esses números tendem a crescer com o aumento da expectativa de vida.

Apesar da alta prevalência, a Incontinência urinária não deve ser considerada fato natural do processo de envelhecimento feminino, mas sim, ser investigada e tratada, uma vez que diminui a qualidade de vida.

A primeira padronização da terminologia em uroginecologia foi publicada em 1976 e permanece parcialmente em vigor até os dias atuais. Em 2002, a Sociedade Internacional de Continência (ICS) revisou e modificou algumas das principais definições dos sintomas do trato urinário baixo. A nova terminologia baseia-se na queixa da paciente, independentemente de sua frequência ou comprovações por exame. As principais definições são:

 

     Incontinência urinária uretral – perda de urina que ocorre através da uretra;

     Incontinência urinária extrauretral – perda urinária por qualquer outra via que não a uretra; as causas mais comuns desse tipo de perda são as fístulas (pós-cirúrgicas, obstétricas, secundárias a doenças ginecológicas ou pós-radioterapia);

     Incontinência urinária de esforço (IUE) – queixa de perda involuntária de urina no esforço, (exercício, espirro, tosse etc.);

     urgência – queixa de desejo repentino e imperioso de urinar que é difícil de inibir;

     incontinência de urgência ou urgeincontinência – queixa de perda involuntária de urina durante ou após episódio de urgência;

     hiperatividade do detrusor – caracterizada por contração involuntária do músculo detrusor durante a fase de armazenamento vesical, podendo ocorrer espontaneamente ou após manobras provocativas. A hiperatividade pode ser de causa neurogênica, quando secundária a doenças neurológicas ou não neurogênica, geralmente idiopática;

     Incontinência urinária mista (IUM) – queixa de perda involuntária de urina ao esforço físico e também após episódio de urgência;

     aumento da frequência miccional diária ou frequência – queixa do aumento do número de micções ao dia, não fazendo parte da definição o número de micções/dia;

     noctúria – queixa de acordar uma ou mais vezes durante a noite para urinar;

     enurese noturna – qualquer perda involuntária de urina que ocorra durante o sono;

     Incontinência urinária por transbordamento – perda involuntária de urina que ocorre após a capacidade vesical máxima ser ultrapassada;

     Incontinência urinária transitória – perda urinária secundária a distúrbio clinicamente reversível.

 

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

A etiologia da Incontinência urinária é multifatorial. Destacam-se número de gestações, partos vaginais, tempo prolongado do período expulsivo, doenças e cirurgias ginecológicas, idade avançada e estado hormonal.

Várias teorias tentam explicar a fisiopatologia da Incontinência urinária, tendo em vista que a bexiga e a uretra são definidas como uma unidade funcional que sofre influência de vários fatores, tais como:

 

     posição anatômica do colo vesical em relação à sínfise púbica em repouso e esforço;

     composição da matriz extracelular, a distribuição e a proporção de seus componentes;

     musculatura vesical e uretral e vasos periuretrais;

     trofismo da mucosa vesical e uretral;

     integração do sistema nervoso central e periférico e fibras sensitivas vesicais;

     sensibilidade do detrusor a acetilcolina, entre outros.

 

Em 1990, Petros e Ulmsten propuseram a teoria integral, segundo a qual todas as formas de Incontinência urinária são decorrentes da frouxidão da parte suburetral da vagina e/ou de seus ligamentos de sustentação. De acordo com tal teoria, sem a integridade anatômica do assoalho pélvico, ocorre um desequilíbrio entre as forças que determinam a abertura e o fechamento do colo vesical e da uretra proximal, ocasionando a perda urinária. Esses defeitos anatômicos podem ainda levar à ativação prematura do reflexo de micção, representada clinicamente pela hiperatividade do detrusor.

 

ACHADOS CLÍNICOS

A investigação da Incontinência urinária deve ser sistemática: anamnese, exame físico e exames complementares.

 

Identificação

Etiologicamente, a maioria das pacientes com Incontinência urinária estão na peri ou pós-menopausa e são de etnia branca, na qual a alteração quantitativa e/ou qualitativa de colágeno e elastina parecem favorecer a Incontinência urinária.

 

Tabela 1. Particularidades na pesquisa de identificação

Grupo

Subgrupo

Pesquisa especial

Idade

Crianças

Malformações geniturinárias, alterações neurológicas e psicológicas.

Adultas

Pesquisa segundo fluxograma final.

Idosas

Alterações neurológicas, ortopédicas, neoplasia ou Incontinência urinária transitória.

 

Para as pacientes idosas que desenvolvem a Incontinência urinária transitória, Resnick inventou o útil mnemônico “DIAPPERS” (diaper = fralda): delírio, infecção, uretrite e vaginite atróficas, causas “pharmacológicas”, causas psicológicas, excessiva produção de urina, restrição de mobilidade, impactação fecal (Stool), facilitando a lembrança de suas principais causas.

 

Queixa e Duração

A apresentação da Incontinência urinária, o tempo de sintomatologia, o volume de perda e as condições que levam a Incontinência urinária são os principais aspectos a ser analisados na tentativa de se estabelecer um diagnóstico.

 

Tabela 2. Pesquisa da apresentação da Incontinência urinária

Grupo

Subgrupo

Correlação clínica

Volume

Gotas / Jatos

Correlacionadas a aumento da pressão abdominal – a favor de Incontinência urinária de esforço.

Grande volume

Pesquisar contração do detrusor – simula a micção esvaziando a bexiga ou Incontinência urinária de esforço tipo III – secundária a defeito esfinctérico – a uretra permanece entreaberta e assim Incontinência urinária com mínimas pressões.

Condição da perda

Esforço

Mais comum na Incontinência urinária de esforço – porém não afasta hiperatividade.

Urgência

Mais comum na Incontinência urinária pós-urgência por hiperatividade do detrusor.

Contínua

Pesquisar fístulas, malformações, Incontinência urinária por transbordamento.

Início

Preciso (recente)

Primeira hipótese: ITU – Outras causas: gestação, trauma, medicações, cálculos, fístulas, corpo estranho, Incontinência urinária transitória.

Impreciso (antigo)

Fazer avaliação retrógrada do quadro inicial, assim como da progressão dos sintomas para formação do pensamento clínico.

 

Antecedentes Ginecológicos e Obstétricos

Os antecedentes obstétricos e ginecológicos não são suficientes para se esclarecer a hipótese diagnóstica, mas são fatores etiológicos importantes. Antecedentes de cirurgias tocoginecológicas, doença ginecológica maligna ou radioterapia podem direcionar a pesquisa.

 

Tabela 3. Pesquisa de antecedentes tocoginecológicos

Grupo

Subgrupo

Correlação clínica

Ginecologia

Cirurgias, radioterapias, doenças

Podem levar a denervação e/ou mudança da anatomia da pelve. Favorecem a Incontinência urinária em qualquer de suas apresentações: Incontinência urinária de esforço, Incontinência urinária mista, bexiga hiperativa, fístulas ou cistite actínica.

Obstetrícia

Gestações, partos, peso dos RN

O parto vaginal e o peso do RN estão diretamente relacionados ao sintoma de Incontinência urinária, pois causam flacidez do assoalho pélvico. A gestação também causa alterações funcionais à pelve, explicando, por si só, Incontinência urinária em mulheres que só tiveram parto cesariano.

 

Antecedentes Pessoais

Identificar doenças sistêmicas que tenham relação direta ou indireta com a Incontinência urinária, pois o tratamento delas será necessário para evitar fatores de confusão que dificultam o tratamento da Incontinência urinária.

 

Tabela 4. Pesquisa de antecedentes pessoais

Doença

Mecanismo da Incontinência urinária

Diabete melito

Produz diurese osmótica e alterações da sensibilidade vesical.

Insuficiência vascular

Pode levar a Incontinência urinária noturna por reabsorção de líquidos no repouso.

Doenças pulmonares

Induzem à tosse crônica.

Doenças alérgicas

Induzem a espirros em salva frequentes.

Doenças ortopédicas

Dificultam a movimentação da paciente e seu acesso ao banheiro.

Doenças neurológicas

Alteram o funcionamento do eixo corticospinovesical e dificultam a movimentação da paciente e seu acesso ao banheiro (Tabela 13).

 

Medicações em Uso

Diversas medicações influenciam o funcionamento do trato urinário e devem ser pesquisadas. Em caso de medicações que pioram a Incontinência urinária, considerar a hipótese de substituição.

 

Tabela 5. Drogas que influencia o trato geniturinário

Medicação

Ação

Sedativo

Causa confusão mental e Incontinência urinária

Álcool

Causa confusão mental, aumento da diurese e Incontinência urinária

Anticolinérgico

Diminui contratilidade do detrusor, Incontinência urinária por hiperfluxo

Bloqueador alfa

Diminui o fechamento uretral podendo causar Incontinência urinária de esforço

Bloqueador de canais de Ca

Altera a contração da musculatura lisa e pode gerar Incontinência urinária e noctúria

 

Exame Físico

Durante o exame físico, procuram-se analisar objetivamente a perda urinária, a quantidade e a via de incontinência (uretral ou extrauretral). Distopias associadas devem ser avaliadas para tratamento concomitante.

A paciente deve ser primeiramente examinada em posição ginecológica, quando serão analisados os itens mostrados na Tabela 6.

 

Tabela 6. Exame físico em uroginecologia

Exame

Evidência

Trofismo vulvovaginal

O hipoestrogenismo leva a atrofia das mucosas vaginal e uretral, e a formação de carúncula uretral que favorece a Incontinência urinária.

Dermatite amoniacal

Sinal que indiretamente comprova a Incontinência urinária e seus agravos.

Distopias

Inspeção dinâmica: durante esforço, tosse ou Valsalva.

Cistocele: pode alterar a transmissão da pressão abdominal à uretra.

Retocele ou enterocele: fator provocativo por contato excessivo das paredes vaginais anterior e posterior, podem gerar hiperatividade do detrusor.

Perda urinária

Inspeção dinâmica:

Incontinência urinária uretral sincrônica com esforço – poderá confirmar a queixa de Incontinência urinária de esforço.

Incontinência urinária uretral assincrônica – pensar em hiperatividade do detrusor.

Incontinência urinária extrauretral – pesquisar fístulas e malformações.

Especular

Mucosa vaginal: trofismo, coloração, tumorações, corrimentos.

Se houver urina intravaginal: mobilização especular e cateterização vesical com solução de azul de metileno para evidenciar o extravasamento urinário nos casos de fístulas vesicovaginais, uretrovaginais ou vesicouterinas.

Fístulas “altas”: ureterovaginais ou ureterouterinas. Pesquisar por solução de azul de metileno intravenoso ou urografia excretora.

Corrimentos vaginais

Inflamação vaginal irrita indiretamente a bexiga e uretra, além de poder estar relacionada a ITU de repetição.

 

Em caso de não se observar a perda urinária durante o exame em posição ginecológica, repeti-lo com a bexiga cheia, em posição ortostática e com pernas afastadas. As manobras de tosse e Valsalva devem ser solicitadas. Nessa posição, as distopias poderão ser mais bem identificadas.

Pacientes com bexiga hiperativa podem ou não apresentar perda urinária nessas condições, já que a sua etiologia não é totalmente ligada à alteração de pressão vesical.

 

EXAMES COMPLEMENTARES

Os primeiros exames a serem solicitados são sedimento urinário quantitativo e cultura de urina. O diário miccional é um importante instrumento na avaliação das perdas. Pacientes com sensação de esvaziamento incompleto podem se beneficiar da medida da urina residual após micção. O estudo urodinâmico é fundamental nos casos de Incontinência urinária recidivada e antes de se decidir por tratamento cirúrgico, porém outros exames específicos poderão ser solicitados de acordo com a suspeita diagnóstica.

Segue Tabela 7 com principais exames complementares, suas indicações, principais resultados e possíveis correlações clínicas.

 

Tabela 7. Exames complementares em uroginecologia

Exame

Indicação

Resultado/correlações clínicas

Urinálise

Todas as pacientes

Urina tipo I e urocultura para excluir infecção, alterações metabólicas e doenças renais.

Hematúria isolada: exame físico, descartar carúncula uretral. Considerar cistoscopia, ultrassonografia de vias urinárias e biópsia para se afastar neoplasia ou tuberculose vesical.

Citologia de urina

> 50 anos de idade

Tabagistas

Pesquisa de células neoplásicas em pacientes com sintomas irritativos da bexiga.

Medida da urina residual pós-miccional

Todas as pacientes

Esvaziamento incompleto é causa de Incontinência urinária, pois a urina retida diminui a capacidade máxima funcional e propicia o aparecimento de infecções, causas de Incontinência urinária transitória.

A micção repetida (2 ou mais vezes em curto espaço de tempo), cirurgias em casos de cistocele ou até a sondagem intermitente podem ser necessárias.

Gráfico de frequência/volume vesical

Todas as pacientes

Paciente anota o horário e o volume de todas as micções, assim como de sua ingestão líquida por dias. Episódios de Incontinência urinária ou de urgência devem ser registrados.

Instrumento que permite avaliar o débito urinário em 24 horas, o número de micções do dia e da noite, a capacidade funcional da bexiga, além de gerar um autoconhecimento não comum à paciente. Pode ajudar a notar erros de ingesta e validar a queixa.

Pad test

Principalmente na Incontinência urinária de esforço do “tipo zero”

Avaliação objetiva da perda urinária mediante sua mensuração em gramas. É realizada pesagem, em balança de precisão, de um absorvente seco que é usado pela paciente durante o pad test. Nova pesagem demonstrará ou não a Incontinência urinária. É usado antes e após a instituição de tratamentos para avaliação de eficácia.

Estudo urodinâmico*

Todas as pacientes

Obrigatório nos casos em que se cogita tratamento cirúrgico. Exame realizado por especialista mediante medidas das pressões vesicais (PV), abdominais (PA) e a partir da subtração PV-PA, a inferência da pressão do músculo detrusor.

Cistoscopia

Sintomas irritativos obstrutivos

Exame endoscópico realizado por especialista, consiste na visualização da uretra e paredes internas da bexiga por meio de ótica – cistoscópio acoplado a fonte de luz e sistema de irrigação contínua. Não é rotina na investigação inicial da Incontinência urinária, mas será útil nos casos com suspeita de obstrução pós-cirúrgica, corpo estranho, neoplasias, hematúria persistente, fístulas, cistite intersticial ou após falha do tratamento para Incontinência urinária pós-urgência.

Ultrassonografia de vias urinárias

Obstrução, Refluxo, cálculos

Pode identificar alterações renais, cálculos, alterações anatômicas e medição do volume urinário residual.

Urografia excretora

Fístulas

Exame radiológico demonstra, por contraste, pertuitos não anatômicos: ureterovaginais ou ureterouterinas.

Biópsia vesical

Suspeita de neoplasia

Exame anatomopatológico de biópsia realizada durante cistoscopia cirúrgica ou ambulatorial.

*Estudo urodinâmico (EUD): o objetivo do exame é reproduzir a queixa clínica da paciente. Permite o diagnóstico das queixas urinárias nas fases de armazenamento e esvaziamento. Durante o armazenamento vesical, o músculo detrusor deve se manter em repouso, contraindo-se apenas no momento de micção; alterações desse padrão podem ser demonstradas durante o exame, identificando-se a bexiga hiperativa. Ainda na fase de armazenamento, manobras de tosse e Valsalva desencadeiam contração da musculatura perineal e periuretral que impedem as perdas urinárias; falhas deste o mecanismo caracterizam a Incontinência urinária de esforço.

 

A Incontinência urinária mista é caracterizada pela identificação, ao estudo urodinâmico, de perda urinária ao esforço e de contrações não inibidas do músculo detrusor.

Durante a fase de esvaziamento, as pressões do músculo detrusor são monitoradas durante o fluxo urinário. Suspeitas clínicas de obstrução ou bexiga flácida podem ser mais bem investigadas com esse exame.

Um estudo urodinâmico com resultado normal, ou seja, no qual não se caracterizou perdas ou contrações não inibidas do detrusor, não invalida a queixa da paciente. Deverá, então, ser realizado pad test na suspeita de Incontinência urinária de esforço, ou teste terapêutico nos casos sugestivos de bexiga hiperativa.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Conforme descrito, a Incontinência urinária é um sintoma amplo no qual nem sempre há correlação direta entre queixa clínica e causa específica. A classificação inicial da Incontinência urinária será um primeiro passo para a formulação da hipótese diagnóstica (Tabela 8). Já o diagnóstico preciso do tipo de Incontinência urinária será baseado na combinação dos achados de exame físico e estudo urodinâmico, o que é fundamental para o sucesso do tratamento (Tabela 9).

 

Tabela 8. Classificação e causa da Incontinência urinária

Classificação

Extrauretral

Uretral

Congênitas

Ureter ectópico

Extrofia vesical

Hidrocefalia

Espinha bífida

Agenesia sacral

Meningomielocele

Epispádia

Hipospádia

Adquiridas

Fístulas:

1. ureteral

2. vesical

3. uretral

4. combinações delas

Infecção do trato urinário

Trauma neurológico

Medicações

Gestação

Corpo estranho

Incontinência urinária transitória

Incontinência urinária de esforço

Hiperatividade do detrusor

Incontinência urinária mista

Incontinência por transbordamento

Incontinência psicogênica

Divertículo uretral

Instabilidade uretral

Tumores neurológicos ou vesicais

 

Uretrais

A Incontinência urinária uretral deve ser avaliada segundo a clínica do paciente e o resultado do estudo urodinâmico.

 

Tabela 9. Classificação e causa da Incontinência urinária

Hipótese

Diagnóstico

Incontinência urinária de esforço

Queixa clínica + achado urodinâmico de perda involuntária de urina sincrônica ao aumento da pressão abdominal, na ausência de contração do músculo detrusor.

De acordo com o valor da mínima pressão abdominal capaz de gerar Incontinência urinária (mínima PPE) ou Valsalva leak point pressure (VLPP), classificamos a Incontinência urinária de esforço em:

Incontinência urinária de esforço por hipermobilidade vesical: se VLPP > que 90 cmH2O;

Incontinência urinária de esforço com lesão esfinctérica uretral ou Incontinência urinária de esforço tipo III: se VLPP < que 60 cmH2O;

Incontinência urinária de esforço com VLPP entre 60 e 90 cmH2O: deve se correlacionar com a queixa clínica da paciente.

Hiperatividade do detrusor

Queixa clínica + achado urodinâmico de perda involuntária de urina durante a fase de enchimento vesical secundária à contração do músculo detrusor espontaneamente ou secundária a manobras provocativas (tosse ou Valsalva).

Incontinência urinária mista

Queixa clínica + achados urodinâmicos compatíveis com Incontinência urinária de esforço e hiperatividade do detrusor.

Incontinência urinária por transbordamento

Queixa clínica + ausência de Incontinência urinária de esforço ou hiperatividade do detrusor. Achado urodinâmico compatível com perda urinária involuntária que ocorre após se ultrapassar a capacidade cistométrica máxima – máxima capacidade volumétrica de armazenamento da bexiga. As capacidades vesicais estão aumentadas nos casos de bexiga flácida.

Incontinência urinária psicogênica

Queixa clínica + alterações psiquiátricas pelas quais a paciente apresenta micções voluntárias, mas em hora e local inapropriados.

Outros tipos

Cada causa deve ser pesquisada separadamente

Divertículo uretral

Instabilidade uretral

Corpo estranho

Tumor

Trauma

Incontinência urinária da atleta

Gestação

Incontinência urinária transitória

Medicações

 

Extrauretrais

Queixa clínica e extravasamento urinário durante a fase de enchimento vesical na ausência de Valsalva ou contração do detrusor, por qualquer orifício que não o meato uretral, caracteriza a Incontinência urinária extrauretral. As causas principais são as malformações ou as fístulas, principalmente pós-cirúrgicas ou pós-radioterápicas.

 

TRATAMENTO

Incontinência Urinária de Esforço

Fisioterapia

Deve ser a primeira linha de tratamento por ter boa eficácia e não ser invasivo. A fisioterapia visa fortalecer o assoalho pélvico como um todo.

 

Tabela 10. Tratamento fisioterápico da Incontinência urinária de esforço

Tratamento

Descrição

Cinesioterapia

Exercícios perineais, também chamados exercícios de Kegel. São realizados pela paciente com auxílio de fisioterapeuta e posteriormente sozinha. Baseiam-se na contração, em especial, do músculo levantador do ânus.

Cones vaginais

O cone é um dispositivo que pode ser inserido na vagina para fornecer resistência e propriocepção aos músculos do assoalho pélvico. Têm pesos progressivos de 25 a 75 g e devem ser usados passivamente, na tentativa de mantê-los na vagina, e depois ativamente realizando os exercícios de Kegel.

Eletroestimulação

Estímulos elétricos agem nos nervos eferentes da musculatura perineal. além de aumentar o fluxo sanguíneo local e a conexões neuromusculares. Normalmente são usados eletrodos vaginais com frequência de 50 Hz.

Biofeedback

Fornece informação imediata sobre a força da sua contração do assoalho pélvico para, posteriormente, levá-lo ao controle voluntário desta função. É constituído de eletrodo vaginal ou anal que emite sinais luminosos, sonoros ou numéricos durante os exercícios perineais.

 

Tratamento Cirúrgico

A escolha do tipo de cirurgia baseia-se nos achados urodinâmicos, condições clínicas da paciente e experiência do cirurgião.

 

Tabela 11. Tratamento cirúrgico da Incontinência urinária de esforço

Tipo de cirurgia

Nome do procedimento

Hipermobilidade do colo vesical

Suspensão retropúbica do colo vesical

Colpouretrocistopexia retropúbica – cirurgia de Burch

Cirurgias de alça com material sintético

Faixas retropúbicas: TVTâ, Safireâ,LIFTâ, Monarkâ etc.

Transobturatórios: TVT-oâ, Safire-oâ, LIFT-oâ, IVSâ, TOT etc.

Cirurgias de alça com material orgânico

Slings autólogos: fáscia do músculo reto abdominal, fáscia lata.

Slings heterólogos: derme suína, dura-máter bovina.

Defeito esfinctérico intrínseco

Cirurgias de alça com material orgânico

Slings autólogos: fáscia do músculo reto abdominal, fáscia lata.

Slings heterólogos: derme suína, dura-máter bovina.

Operações de alça com material sintético

Retropúbicos: TVTâ, Safireâ,LIFTâ, Monarkâ etc.

Transobturatórios: TVT-oâ, Safire-oâ, LIFT-oâ, IVSâ, TOT etc.

Injeções periuretrais com material autólogo

Gordura

Injeções periuretrais com material heterólogo

Colágeno bovino, partículas de teflon®, partículas de silicone etc.

Esfíncteres artificiais

Material sintético: gera compressão extrínseca da uretra

 

Tratamento Medicamentoso

Pode causar hipertensão, já que se baseia no aumento da atividade alfa-adrenérgica do sistema simpático, que atua no tônus uretral. O principal agente usado é o cloridrato de imipramina; os demais agentes devem ser usados com cuidado: efedrina, pseudoefedrina, fenilpropanolamina, noradrenalina.

 

Hiperatividade do Detrusor

Tratamento Clínico Não Farmacológico

Baseia-se na reeducação vesical por meio de medidas comportamentais e no fortalecimento do assoalho pélvico por meio de fisioterapia.

 

Tabela 12. Tratamento clínico não farmacológico da bexiga hiperativa

Tratamento

Descrição

Medidas gerais

Orientar restrição líquida a 1,5 L/dia, restrição a álcool, cafeína e nicotina.

Treinamento vesical

Proposto por Jeffcoat e Francis, baseia-se na micção apenas em horários predeterminados. O tempo de intervalo entre micções é fixo e, no início, deverá ser a cada 15 minutos. Gradativamente, é aumentado até o intervalo de 3 a 4 horas.

Eletroestimulação

Acredita-se que, para hiperatividade, seu principal efeito seja o restabelecimento de mecanismos inibitórios com normalização de equilíbrio entre neurotransmissores adrenérgicos e colinérgicos. Normalmente são usados eletrodos vaginais com frequência de 5 a 20 Hz.

Cinesioterapia

Biofeedback

Cones vaginais

Pela teoria integral, alterações anatômicas causadas pela flacidez da parede vaginal estão relacionadas à hiperatividade do detrusor. Assim, começam a ser realizados estudos com as técnicas que visam a fortalecer todo o assoalho pélvico como tratamento para este tipo de Incontinência urinária, mas sem resultados conclusivos até o momento.

 

Tratamento Medicamentoso

O padrão de referência são os agentes anticolinérgicos. Tem altos índices de cura, porém o alto custo do tratamento e os efeitos colaterais das medicações, principalmente a “boca seca”, são inconvenientes. São contra indicadas em pacientes com glaucoma de ângulo agudo e em cardiopatas.

 

Tabela 13. Tratamento medicamentoso da bexiga hiperativa

Drogas

Nome comercial

Dose (mg VO)

Anticolinérgicos

Brometo de propantelina

Brometo de metantelina

Formulação

Formulação

15 a 30 mg – 4 vezes/dia

50 mg – 4 vezes/dia

Antiespasmódicos

Cloridrato de oxibutinina

 

Tartarato de tolteridina

Retemicâ, Incontinolâ

Retemic UDâ,

Detrusitolâ

Detrusitol LAâ

5 mg – 2 a 4 vezes/dia

10 mg – 1 vez/dia

1 mg – 1 a 2 vezes/dia

2 ou 4 mg – 1 vez/dia

Antidepressivos tricíclicos

Cloridrato de imipramina

Tofranil â

25 mg – 2 a 3 vezes/dia

 

Tratamento Cirúrgico

Usados como última tentativa terapêutica, quando foram esgotadas as possibilidades de tratamento clínico/medicamentoso. Tem várias complicações e efeitos deletérios, secundários a mudança da fisiologia da bexiga.

Quadros severos de hiperatividade do detrusor, principalmente secundários a doença neurológica, podem ser tratados por cistoplastia (aumento do volume da bexiga com uso de tecido intestinal), autoampliação vesical (aumento do volume vesical por expansão com soro fisiológico e balões) ou denervação (rizotomias dorsais, secção dos nervos sacrais).

 

Incontinência Urinária Mista

Nos casos de associação entre Incontinência urinária de esforço e Incontinência urinária pós-urgência, os resultados esperados para cada tratamento deixam de ser previsíveis.

Segundo a teoria integral, todas as formas de Incontinência urinária são secundárias a um mesmo defeito anatômico vaginal; assim sendo, há relatos de melhora do componente de hiperatividade em pacientes submetidas a procedimentos cirúrgicos para correção da Incontinência urinária de esforço e também melhora do componente de esforço após fisioterapia para tratamento da bexiga hiperativa.

De maneira geral, deve-se avaliar qual dos componentes da Incontinência urinária é responsável por maior sintomatologia e diminuição da qualidade de vida. Pode-se, então, tratar o principal componente da Incontinência urinária para posterior reavaliação da queixa e decisão sobre necessidade do tratamento do componente secundário.

A decisão sobre a forma de tratamento deverá ser, acima de tudo, individualizada.

 

Tabela 14. Doenças neurológicas causas de disfunção vesical

Local

Doença

Cerebral difusa

Doença de Pick

Mixedema

Doença de Alzheimer

Coreia de Huntington

Cerebral focal ou multifocal

Doença de Parkinson

Doença vascular cerebral

Traumatismo craniano

Esclerose múltipla

Tumor frontal

Hidrocefalia

Medula espinal

Trauma

Esclerose múltipla

Mielite transversa

Mielopatia espondilótica cervical

Deficiência de vitamina B12

Cauda equina

Trauma

Prolapso do disco lombar central

Herpes zóster

Espinha bífida

Agenesia sacral

Nervos periféricos

Neuropatia do diabete melito

Neuropatia amiloide familiar

Neuropatia alcoólica

Neuropatia tóxica por drogas

Neuropatia tóxica por metais pesados

Degenerações autonômicas

Síndrome de Guillian-Barré

Disautonomia familiar (síndrome de Riey-Dray)

Cirurgia

Irradiação pélvica

Congênitos

Neuropatia porfírica

Neuropatia sensomotora

Neuropatia autossômica hereditária

Atrofia muscular fibular

Ataxia de Friedrich

Outras causas

Neuropatia urêmica

Neuropatia vasculítica

Doença de Chagas

Neurite leprosa

 

TÓPICOS IMPORTANTES

     A Incontinência urinária é uma doença fundamentalmente feminina.

     A Incontinência urinária interfere em todos os aspectos da vida da paciente, diminuindo sua qualidade de vida.

     A queixa clínica nem sempre é suficiente para o diagnóstico etiológico da Incontinência urinária.

     Exame físico e exames complementares devem ser avaliados cuidadosamente.

     Urinálise e estudo urodinâmico são fundamentais para o diagnóstico e o tratamento da grande maioria das Incontinência urinária.

     O tratamento da Incontinência urinária deve ser iniciado por métodos menos invasivos.

 

ALGORITMO

Algoritmo 1. Avaliação de Incontinência urinária.

Incontinência urinária

Urina I e urocultura

Positivo

Negativo

Tratar

Fim da queixa

CURA

Mantém queixa

Avaliar qualidade de vida (tipo de perda), história, AP (doenças e medicações), exame físico

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Suspeita: IUM

Suspeita: IUE

Suspeita: IU pós-urgência

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Estudo

urodinâmico

Suspeita: outras IU

Tratamento clínico ou medicamentoso

Mantém queixa

 

A bexiga hiperativa, a Incontinência urinária secundária a ITU e a Incontinência urinária secundárias a doenças clínicas poderão ser tratadas inicialmente pelo clínico geral. Em caso de falha terapêutica ou outra Incontinência urinária, encaminhar ao especialista.

 

BIBLIOGRAFIA

Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007.

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