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Síndrome do Lactente Sibilante O Bebê Chiador

Autor:

Eduardo de Aguiar Ferone

Pneumologista pediátrico.

Última revisão: 28/02/2011

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INTRODUÇÃO

São incluídas nesta classificação as crianças menores de 2 anos de idade com quadro de sibilância contínua há pelo menos 1 mês ou, no mínimo, 3 episódios de sibilos num período de 2 meses. Chamamos de síndrome porque a sibilância em lactentes é uma manifestação comum a diferentes doenças ou condições clínicas mais associadas a essa faixa etária.

De fato, cerca de metade das crianças que apresentam episódios recorrentes de sibilância nos primeiros anos de vida deixam de fazê-lo até os 6 anos de idade. Por isso, de certa forma, poderíamos estender algumas características dessa síndrome até a faixa dos pré-escolares.

Dados sobre a prevalência de sibilância recorrente em lactentes apresentam grande variabilidade, principalmente em razão dos diferentes desenhos de estudo aplicados nas análises de prevalência. Nos EUA e na Inglaterra, a prevalência varia entre 10 e 42%, segundo dados obtidos a partir de estudos de coorte, mais difíceis de serem realizados pelo longo período de observação necessário. No Brasil, mais especificamente nas cidades de São Paulo, Belo Horizonte e Curitiba, onde foi aplicado um questionário (Estudo Internacional de Sibilância em Lactentes – EISL) especialmente desenvolvido para a análise epidemiológica, inclusive já validado em outros países, cerca de 1/4 dos indivíduos avaliados apresentou sibilância recorrente no 1º ano de vida, ou seja, 3 ou mais episódios de sibilância, com uma média de idade de início dos sintomas de 5 meses.

A partir desses estudos realizados em grandes centros urbanos do Brasil, verificou-se ainda que as crianças que apresentaram 3 ou mais episódios de sibilos no 1º ano de vida também foram as que mais apresentaram consultas médicas de pronto atendimento não programadas, maior número de internações por asma e fizeram maior uso de broncodilatadores e corticoides inalatórios, em relação às crianças que apresentaram menos de 3 episódios de sibilos. Esses dados, per se, justificariam uma atenção especial para este grupo de crianças sibilantes recorrentes.

 

FATORES ASSOCIADOS

Nos últimos anos, tem melhorado muito o entendimento dos fatores de risco envolvidos na recorrência de sibilância em lactentes, mas ainda estamos longe de compreender os exatos mecanismos. Acredita-se que ela seja decorrente da interação entre fatores genéticos e/ou anatômicos e fatores externos, como condições de gestação ou exposição a determinados agentes infecciosos e alguns medicamentos.

O aparelho respiratório dos lactentes apresenta algumas características particulares que predispõem à obstrução precoce, que, por sua vez, se manifesta por meio da sibilância:

 

     o pequeno calibre das vias aéreas determina alta resistência ao fluxo aéreo. Esta relação se dá de tal forma que uma redução de 50% no calibre da via aérea eleva em 16 vezes a resistência ao fluxo de ar, explicando o porquê de os pequenos lactentes e prematuros evoluírem tão rapidamente para insuficiência respiratória aguda;

     apresentam, relativamente, um maior número de glândulas mucosas, predispondo à hipersecreção;

     suas cartilagens de sustentação de traqueia e brônquios são pouco rígidas, facilitando o colapso;

     o diafragma apresenta inserção horizontalizada, diminuindo a eficácia da contração muscular e, consequentemente, a ventilação de regiões inferiores dos pulmões;

     o número de fibras musculares resistentes à fadiga está reduzido, propiciando uma falência respiratória mais precoce.

 

Sabe-se que algumas condições e hábitos maternos durante a gravidez estão relacionados à sibilância nos lactentes. Crianças nascidas de mães asmáticas têm maior risco de desenvolver asma, assim como filhos de mães que fumaram durante a gestação têm maior risco de sibilância e asma. Dados de pesquisas recentes demostraram a presença de determinados alérgenos no líquido amniótico e circulação fetal, os quais poderiam, de alguma maneira, influenciar o sistema imunológico em formação ainda no período intrauterino.

A exposição à fumaça do cigarro é um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento de sibilância nos primeiros anos de vida. Quanto ao tabagismo dos pais dos lactentes sibilantes, dados de pesquisas estimam que, caso esses pais deixassem de fumar, o número de internações por sibilância poderia ser reduzido em até 25%.

Quanto à amamentação exclusiva nos primeiros 4 meses de vida, os resultados de estudos são controversos, sendo que algumas pesquisas a identificam como fator de proteção contra sibilância, enquanto outras não conseguiram confirmar tal hipótese.

Vírus respiratórios, por exemplo, o vírus sincicial respiratório, o metapneumovírus, o paraInfluenza e o influenza, estão associados à sibilância em pré-escolares. Tal fato nos permitiria inferir que a permanência em creches e berçários aumentaria o risco de sibilância pela maior suscetibilidade às infecções respiratórias virais, porém, existem dados de estudos que apontam o contrário. Uma das hipóteses que justificariam o aumento na prevalência de asma e doenças alérgicas observado nos últimos anos é a “Hipótese da Higiene”, segundo a qual a melhoria nas condições de higiene que acompanha o progresso dificultaria a exposição precoce a determinados agentes infecciosos que estimulam respostas imunológicas do tipo TH1. Com isso, alguns indivíduos desenvolveriam um padrão de resposta imunológica do tipo TH2 frente a diferentes estímulos, com a consequente produção de citocinas típicas de processos alérgicos, como se a melhoria nas condições de higiene predispusesse às doenças alérgicas. Essa incompatibilidade de observações resultantes das pesquisas realizadas demonstra mais uma vez que ainda serão necessários alguns anos para esclarecer os mecanismos envolvidos neste processo.

Boa parte dos estudos revelam taxas maiores de sibilância no gênero masculino. Dentre as justificativas para essa observação está o fato de os meninos apresentarem vias aéreas mais estreitas do que as meninas até a puberdade, além de maior prevalência de atopia e hiper-reatividade brônquica.

No que diz respeito à vacinação conforme o programa básico de imunização, não se verifica diferença na chance de sibilância entre vacinados e não vacinados.

A relação entre sibilância no lactente e nível socioeconômico e cultural dos pais apresenta algumas divergências, entretanto, segundo dados da pesquisa realizada em Curitiba, a partir da aplicação do questionário sobre sibilância no lactente (EISL), o nível educacional materno elevado constituiu fator protetor contra sibilância recorrente.

 

FENÓTIPOS DE SIBILÂNCIA

Os dados de estudos epidemiológicos sugerem que existam fenótipos diferentes de sibilância e asma entre os indivíduos, sendo que todos caminham para a via comum da obstrução brônquica.

Um destes fenótipos seria o dos sibilantes transitórios, que apresentam sibilos até os 3 anos de idade e têm como característica principal a ausência de história pessoal ou familiar de atopia. Por outro lado, apresentam função pulmonar reduzida ao nascimento, quando comparados a crianças que nunca sibilaram, mas não evoluem com maior hiper-reatividade brônquica ou variabilidade em medidas de pico de fluxo, características de asma, na adolescência. O mecanismo fisiopatológico envolvido seria, portanto, uma redução na resistência das vias aéreas, mais do que uma labilidade. A prematuridade seria outro fator de risco para sibilância transitória, uma vez que o pequeno calibre das vias aéreas destas crianças predispõe a sibilos durante infecções respiratórias. O tabagismo passivo, especialmente o intrauterino, que leva a redução da função pulmonar, também é fator de risco para sibilância transitória.

Outro fenótipo, o dos sibilantes persistentes não atópicos, seria o das crianças que apresentam início dos sintomas um pouco mais tardio, mas que tendem a desaparecer até a pré-adolescência. Estes indivíduos também não têm história pessoal ou familiar de atopia e os principais desencadeantes dos sibilos seriam infecções respiratórias virais, especialmente por vírus sincicial respiratório e rinovírus. Apesar de apresentarem pequena redução da função pulmonar, também não evoluem com maior hiper-responsividade brônquica ou variabilidade em medidas de pico de fluxo. O mecanismo fisiopatológico envolvido neste fenótipo seria uma alteração na regulação do tônus das vias aéreas.

Um terceiro fenótipo seria o dos sibilantes persistentes atópicos, que têm início dos sintomas antes dos 3 anos de idade, com persistência destes até, pelo menos, a idade escolar. Estas crianças apresentam histórico familiar e/ou pessoal de atopia e função pulmonar inicialmente normal. Conforme façam parte do grupo de asmáticos propriamente ditos, no futuro, poderão apresentar declínio da função pulmonar com a evolução dos sintomas.

 

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de asma no lactente, e mesmo no pré-escolar, não é uma tarefa fácil em vista dos diagnósticos diferenciais possíveis. Por isso, foram realizados diversos estudos para tentar identificar o risco e o diagnóstico de asma nessa faixa etária, já que alguns asmáticos podem ter início dos sintomas antes dos 3 anos de idade.

No início da última década, foram estabelecidos alguns critérios capazes de caracterizar asma no lactente com mais de 60% de especificidade e aproximadamente 90% de sensibilidade.

 

1.   Critérios maiores:

             diagnóstico médico de asma em um dos pais;

             diagnóstico de dermatite atópica no lactente.

2.   Critérios menores:

     sibilância na ausência de infecções de vias aéreas superiores (IVAS);

     rinorreia na ausência de IVAS – rinite alérgica;

     eosinofilia maior ou igual a 4% ao hemograma.

 

Na presença de 1 critério maior e/ou 2 menores, o risco para o desenvolvimento de asma futura foi maior que 60%, enquanto na ausência destes critérios, mais de 90% das crianças não desenvolveram asma, pelo menos, dos 6 aos 13 anos de idade.

Entretanto, a asma é apenas uma das possibilidades diagnósticas na síndrome do lactente sibilante, sendo que várias condições clínicas podem levar à sibilância recorrente, seja por alterações anatômicas e/ou fisiológicas ou ainda por provocarem inflamação das vias aéreas.

A Tabela 1 mostra alguns diagnósticos diferenciais na síndrome do lactente sibilante.

 

Tabela 1: Diagnósticos diferencias na síndrome do lactente sibilante

Causas mais frequentes

Causas menos frequentes

Bronquiolite viral aguda

Insuficiência cardíaca

Asma atópica

Anel vascular

Infecções virais

Fístulas traqueoesofágicas

Doença do refluxo gastroesofágico

Bronquiolite obliterante

Outras síndromes aspirativas

Traqueomalácia

Corpo estranho

Tumores de mediastino

Fibrose cística

Imunodeficiências

Displasia broncopulmonar

Tuberculose

 

A história clínica e o exame físico detalhados podem fornecer informações capazes de apontar para determinado diagnóstico alternativo.

É importante atentar para a presença de sintomas no período neonatal ou a necessidade de ventilação mecânica prolongada, que poderiam levar à displasia broncopulmonar, por exemplo. A presença de sintomas relacionados à alimentação pode ser sugestiva de uma síndrome aspirativa. O histórico de engasgo ou tosse de início súbito, seguidos de sibilância persistente, é típico de aspiração de corpo estranho. Questionar também sobre a presença de gordura nas fezes, que pode estar presente na fibrose cística, e estridores ou sintomas posição-dependentes, presentes nas laringotraqueomalácias. No exame físico, a desnutrição, quando presente, pode ser decorrente da fibrose cística, mais uma vez. A presença de sopro cardíaco pode ser sugestiva de alguma outra malformação, além de outros sinais que podem sugerir patologias específicas.

 

TRATAMENTO

O tratamento do lactente sibilante deve ser sempre iniciado por orientações de higiene ambiental, independentemente da causa. Este é um dos tópicos do tratamento que menos recebem atenção por parte dos pais, uma vez que requer modificações em conceitos prévios à doença, como mudanças na estrutura da casa, mudanças de rotinas e de hábitos. O tabagismo passivo deve ser desencorajado, sendo a fumaça de cigarro um importante irritante da via aérea, mesmo para indivíduos que apresentam mucosa respiratória íntegra. Deve ser orientada a remoção de poeiras e, consequentemente, dos ácaros, pela relação direta entre sensibilização aos ácaros e asma. O mesmo vale para mofos e alérgenos de animais.

Uma vez determinada a causa, o tratamento é direcionado de acordo com a necessidade. Por exemplo, ao se estabelecer um diagnóstico de doença do refluxo gastresofágico, o tratamento pode ser feito com uso de medicações antirrefluxo; caso seja identificado um anel vascular comprimindo a via aérea, indica-se cirurgia corretiva.

Todavia, alguns casos permanecem sem causa definida, apesar de a história clínica e o exame físico serem detalhados. Nessa situação, os pacientes devem ser tratados como asmáticos, ou seja, com tratamento profilático, quando necessário, e tratamento das crises propriamente ditas.

A crise de sibilância deve ser tratada com broncodilatadores beta-agonistas de curta duração, em especial o salbutamol, uma droga mais amplamente estudada. A via de administração de escolha deve ser a inalatória, uma vez que cerca de 80% do efeito máximo é obtido 15 a 20 minutos após a oferta. Em contrapartida, quando usada a via oral, o início de ação ocorre apenas a partir da 2ª hora e com mais efeitos colaterais, não havendo justificativas, atualmente, para o uso dessa via.

Nas crises agudas, o brometo de ipratrópio deve ser associado, por promover broncodilatação por ação anticolinérgica e ser sinérgico aos beta-agonistas, conforme verificado por uma recente revisão de literatura ou meta-análise.

Os corticoides sistêmicos são reservados para os casos que não apresentaram resposta adequada aos broncodilatadores. Devem ser ofertados precocemente e de preferência por via oral, sendo mantidos por 5 a 7 ou 10 dias, sem necessidade de retirada gradual.

Os corticoides inalatórios são os medicamentos anti-inflamatórios mais potentes e os mais usados no tratamento de manutenção para asma. A partir da idade escolar, muitos estudos demonstram sua eficácia, segurança, poucos efeitos colaterais e uma favorável relação custo-benefício, entretanto, para os lactentes e pré-escolares, os estudos são relativamente mais escassos, o que gera muitas discussões a respeito.

Na prática, segundo as mais recentes diretrizes brasileiras para o manejo da asma (2006), o uso profilático dos corticoides inalatórios para lactentes sibilantes persistentes e pré-escolares sibilantes recorrentes seria justificado nas seguintes situações:

 

     presença de sintomas contínuos ou mais que 2 vezes/semana;

     crises mais que 2 vezes/mês;

     lactentes que apresentam evento aparente ameaçador à vida com insuficiência respiratória aguda grave;

     presença de critérios preditivos de asma;

     sibilância persistente após episódio de bronquiolite viral aguda.

 

Havendo indicação do uso de corticoide inalatório, algumas particularidades devem ser respeitadas. Em primeiro lugar, o tratamento deve ser prolongado, por 3 a 12 meses em média, conforme a resposta. Além disso, deve-se dar preferência ao uso de corticoides inalatórios na forma de aerossóis dosimetrados, ou as populares “bombinhas”, com o auxílio de espaçadores infantis bivalvulados, cuja técnica é tema de outra aula.

As doses totais diárias e a equivalência de doses dos principais corticoides inalatórios usados podem ser observadas na Tabela 2.

 

Tabela 2: Doses totais diárias dos principais corticoides inalatórios (mcg) e equivalência de doses

Corticoide

Dose baixa

Dose moderada

Dose alta

Beclometasona

200 a 400

400 a 800

> 800

Budesonida

100 a 200

200 a 400

> 400

Fluticasona

100 a 200

200 a 500

> 500

 

Em geral, o uso de doses diárias de até 200 mcg de beclometasona, ou dose equivalente de outro corticoide, raramente produz efeitos colaterais. Por sua vez, a prescrição de doses diárias iguais ou maiores que 400 mcg de beclometasona, ou equivalente de outro corticoide inalatório, deve ser acompanhada por monitoração rigorosa do peso e estatura, uma vez que muitas crianças apresentam alteração do crescimento antes de ocorrer supressão adrenal. Além disso, o diagnóstico deve ser reavaliado, sendo que são poucos os casos que requerem doses altas de corticoides inalatórios para controle dos sintomas.

Outra opção para tratamento profilático, quando indicado, são os antagonistas seletivos dos receptores de leucotrienos, que possuem efeito anti-inflamatório e reduzem a hiper-reatividade brônquica. Os leucotrienos são mediadores inflamatórios produzidos em processos alérgicos e nas infecções por vírus sincicial respiratório e, nesses casos, os antileucotrienos são capazes de controlar os sintomas de sibilantes recorrentes, sobretudo após infecções respiratórias pelo vírus sincicial.

Por fim, o sucesso do tratamento dos lactentes sibilantes depende, em primeiro lugar, da correta identificação da doença de base. Além disso, o estabelecimento de um vínculo com a família é essencial, reafirmando a compreensão das razões do tratamento e reforçando a adesão. A revisão sistemática das técnicas de inaloterapia e da higiene ambiental também são pontos-chave para a obtenção de bons resultados.

 

BIBLIOGRAFIA

1.   Chong Neto HJ, Rosário NA. Sibilância no lactente: epidemiologia, investigação e tratamento. J Pediatr 2010.

2.   Schvartsman BGS, Maluf Jr. PT (eds.). Síndrome do lactente sibilante. In: Pediatria – Doenças Respiratórias. Barueri: Manole 2008.

3.   Vilela MMS, Lotufo JP (coords.). A síndrome do lactente com sibilância (a síndrome do bebê chiador). In: Alergia, imunologia e pneumologia. São Paulo: Atheneu, 2004.

 

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