Seguimento de Mulheres com Mamografia Alterada

Área de Atuação: Medicina Ambulatorial

Especialidades: Ginecologia / Medicina de Família

INTRODUÇÃO

A despeito de possíveis controvérsias, a última recomendação sobre realização de mamografias da U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) – órgão americano responsável pela busca de práticas de promoção à saúde baseada em evidências – é de que o exame seja feito a cada dois anos a partir dos 50 até os 74 anos de idade. Para mulheres entre 40 e 49 anos, o exame deve ser considerado com base nos fatores de risco individuais da mulher.

A mamografia tem sensibilidade de 83 a 95% e especificidade de 93 a 99%. Esses valores são menores em mulheres com menos de 50 anos. Em 5 a 10% das mamografias aparece alguma alteração, entretanto, 90% das mulheres que têm alteração na mamografia não têm câncer de mama.

Na presença de um exame alterado, a abordagem deve ser rápida e direcionada, seja para deixar a paciente menos ansiosa com a alteração de exame, seja para iniciar um tratamento de forma precoce. Este texto busca ser um guia de conduta, porém cabem ao médico as decisões mais pertinentes de rastreamento conforme cada paciente.

ETAPAS DA AVALIAÇÃO

Avaliação Preliminar

O ideal é que, antes da mamografia, a paciente passe por exame clínico. Esta simples medida é suficiente para aumentar a sensibilidade do exame (ou seja, a chance de o exame detectar algo anormal), pois ele passa a ser mais direcionado pelo próprio médico.

Interpretando Exames Alterados

A interpretação leva em conta o sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) do Colégio Americano de Radiologia (Tabela 1).

Tabela 1. BI-RADS

Levando-se em conta o resultado da mamografia com base no sistema BI-RADS, as seguintes condutas devem ser tomadas:

       mulheres com BI-RADS 1 ou 2: manter a conduta de realizar o exame a cada dois anos;

       mulheres com BI-RADS 3: há baixo potencial de câncer de mama, ou seja, o valor preditivo positivo (a chance de ser câncer de mama na vigência desta graduação de BI-RADS) é de 0 a menos de 2%. Aqui, há duas condutas possíveis: biópsia guiada por ultrassonografia ou repetição do exame a cada seis meses e biópsia apenas se houver progressão da lesão;

       mulheres com BI-RADS 4 e 5: há uma subdivisão em 4A, 4B e 4C, sendo que cada um tem valor preditivo positivo de 13%, 36% e 79%, respectivamente. Todo BI-RADS 4 e 5 deve obrigatoriamente indicar biópsia;

       mulheres com BI-RADS 0: o risco de ser câncer de mama varia de 2 a 10%. Deve-se comparar com exame prévio ou deve ser feito exame de imagem adicional com ultrassonografia de mama. Biópsia é indicada caso a dúvida persista após os exames extras.

Escolha do Método de Biópsia

Em lesões não palpáveis, a biópsia aspirativa com agulha fina ou biópsia com agulha grossa (trocater), guiadas por ultrassonografia, são os métodos mais rápidos, fáceis, baratos e com menor taxa de complicações. A biópsia por trocater é preferível, pois tem sensibilidade de pelo menos 93% e especificidade de pelo menos 95%. Em lesões próximas à parede do tórax ou logo abaixo da pele, é melhor realizar a biópsia aspirativa com agulha fina, que oferece menor risco.

Avaliação Complementar

Quando se tem algum achado anormal em mamografia, sendo que os mais comuns são calcificações e massas, é necessário complementar com outro exame. A ultrassonografia é a mais indicada, pois pode determinar se a massa é sólida ou cística, além de poder guiar possíveis biópsias. O uso de ressonância magnética como exame complementar em mamografias alteradas não é recomendado, pois sua sensibilidade é muito grande, podendo detectar outras lesões de forma equivocada, levando a biópsias adicionais que não trazem benefício à paciente.

Promovendo Adesão ao Seguimento

Os fatores de risco para má adesão ao seguimento incluem idade abaixo de 50 anos, condições ruins de saúde e baixo nível de escolaridade (normalmente situações sem ensino médio completo ou pior). Já as pacientes mais aderentes são aquelas com história familiar de câncer de mama. Dado que 10% das pacientes com mamografia alterada têm câncer de mama, é fundamental realizar orientações adequadas e abordar de forma rápida toda e qualquer alteração em mamografia, seja para descartar doença maligna, seja para que o tratamento se inicie o mais precoce possível, propiciando melhor prognóstico à paciente.

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