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Lombalgia

Autor:

Raphael de Rezende Pratali

Médico pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Membro Titular da Sociedade Brasileira do Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Membro Efetivo da Sociedade Brasileira de Coluna.

Última revisão: 06/03/2012

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Especialidade: Ortopedia e Traumatologia. Cirurgia da Coluna Vertebral.

 

Resumo

Lombalgia consiste num problema de saúde pública, uma vez que até 84% das pessoas apresentam pelo menos um episódio de dor lombar durante sua vida. É também a causa mais frequente de limitação das atividades em indivíduos com menos de 45 anos de idade nos EUA, representando um enorme custo para a sociedade em termos de horas perdidas de trabalho. Entretanto, na grande maioria dos casos, corresponde a eventos isolados, sem grandes repercussões. É importante saber que dor lombar com duração inferior a sete dias não é doença, e sim uma queixa, mas pode corresponder a algum quadro complexo. É importante saber reconhecer sinais de alerta sugestivos da presença de uma causa específica para a dor lombar, causa esta que requer tratamento efetivo. O intuito desse texto é orientar a classificação da Lombalgia, sua investigação etiológica e tratamento adequado.

 

Introdução

A prevalência de dor lombar varia consideravelmente de acordo com a fonte dos dados. Estima-se que entre 49 e 84% das pessoas apresentem pelo menos um episódio de Lombalgia durante sua vida, o que a torna uma das mais frequentes queixas médicas. A grande maioria dos casos corresponde a eventos isolados, sem grandes repercussões, sendo que 80% dos pacientes são capazes de retornar às suas atividades normais dentro de 4 a 6 semanas e 90% dentro de 12 semanas. Apenas menos de 10% dos casos evoluem para dor crônica. Entretanto, a taxa de recorrência é alta, variando entre 25 e 70%. Em até 85 % dos casos não se chega ao diagnóstico etiológico específico, situação extremamente frustrante tanto para o médico quanto para o paciente.

Na população pediátrica, dor lombar tem comportamento distinto. Apesar de tradicionalmente considerada rara, estudos mais recentes têm demonstrado que até 50% das crianças apresentam queixa de Lombalgia até 15 anos de idade. Nessa faixa etária, Lombalgia é considerada mais preocupante, pois a anormalidade patológica frequentemente é identificada como causa dos sintomas.

Lombalgia corresponde também a um importante problema de saúde pública, pois é a causa mais frequente de limitação das atividades em indivíduos com menos de 45 anos de idade nos EUA. O custo para a sociedade em termos de hora perdida de trabalho, compensação e tratamento é enorme.

Cronologicamente, a Lombalgia pode ser classificada em:

 

      aguda: quando tem início súbito e persistência inferior a um mês;

      subaguda: quando é recorrente, com intervalos acima de seis meses, ou com duração inferior a três meses;

      crônica: quando a recorrência ocorre em menos de seis meses ou persiste por mais de três meses.

 

É importante saber que dor lombar com duração inferior a sete dias não é doença, mas uma queixa. Entretanto, pode corresponder a algum quadro complexo.

 

Etiologia

De acordo com sua etiologia, pode-se classificar a Lombalgia em específica e inespecífica.

Lombalgia específica está relacionada com alguma causa morfopatológica, como alterações degenerativas, doença sistêmica, infecção, neoplasia, trauma ou deformidade estrutural. O diagnóstico é feito em apenas 15 a 20% dos casos de Lombalgia específica.

Lombalgia inespecífica é aquela em que o sintoma aparece sem a presença de nenhuma condição patológica, não sendo identificada lesão anatômica, compressão neural ou deformidade. Outros fatores além da anatomia patológica do segmento lombar podem estar relacionados na origem da dor. Deve-se destacar a importância de fatores socioeconômicos na origem da Lombalgia, como insatisfação com o trabalho, trabalho fisicamente extenuante ou psicologicamente estressante, todos relacionados a afastamentos mais frequentes em virtude da Lombalgia.

Um dos fatores que dificulta a caracterização adequada da Lombalgia é a alta incidência de anormalidades em exames de imagem, o que se manifesta em grupos-controle assintomáticos em até 76% dessa população.

 

Achados clínicos

Lombalgia inespecífica é um diagnóstico de exclusão, quando não se encontram alterações morfopatológicas relacionadas à origem da dor pela história clínica, exame físico, exames de imagem ou injeções lombares.

Pela história clínica e pelo exame físico, ambos detalhados, devem-se procurar sinais sugestivos da presença de uma doença ou fatores de risco para quadros de maior importância. Nesses casos, é fundamental aprofundar a investigação com exames complementares, até que se identifique ou se exclua a lesão, definindo-se a Lombalgia como inespecífica.

Existem sinais de alerta (red flags) indicadores de patologia espinal grave, dentre eles: dor torácica, febre e perda ponderal, disfunção intestinal ou vesical, história de carcinoma, doença sistêmica, déficit neurológico progressivo, distúrbio na marcha e anestesia em sela.

História de trauma, câncer, doença sistêmica ou infecção ou achado de comprometimento neurológico significativo podem indicar patologia grave na coluna vertebral, configurando Lombalgia específica, e devem ser precocemente referenciado para tratamento especializado.

 

Exames complementares

Estudos diagnósticos por imagem, como radiografias, frequentemente são desnecessários em casos de dor lombar aguda, pois adicionam poucas informações adicionais. Métodos mais sofisticados, como tomografia computadorizada (TC) e ressonância nuclear magnética (RNM), são ainda menos úteis, inicialmente pelo caráter de evolução benigno em mais de 90% dos casos de Lombalgia.

Existem critérios propostos para indicação de exames de imagem, inicialmente radiografias, em pacientes com dor lombar aguda:

 

      idade acima de 50 anos;

      trauma significante;

      déficit neurológico;

      perda ponderal inexplicável;

      suspeita de espondilite anquilosante;

      alcoolismo ou uso de drogas;

      antecedente neoplásico;

      uso de corticosteroide;

      febre (> ou = 37,8°C);

      consulta médica recente (< ou = um mês) para a mesma queixa sem melhora;

      paciente buscando compensação para dor.

 

Radiografia

O exame mais simples e com maior disponibilidade na avaliação de Lombalgia é a radiografia. Entretanto, esse exame apresenta alta incidência de anormalidades, não existindo correlação significativa entre dor lombar e achados como acentuação da lordose, estreitamento do espaço discal, presença de vértebra de transição, entre outros (Figura 1).

 

Figura 1. À esquerda: incidência AP da coluna lombossacral em que se destaca uma leve escoliose. Alterações degenerativas são mais pronunciadas em L3-L4 e L4-L5, evidentem pela presença de grande osteófito intervertebral à esquerda e intensa irregularidade e hipertrofia facetária. À direita: incidência em perfil, que também evidencia alterações degenerativas em L3-L4 e L4-L5, com notável estreitamento da altura discal, osteofitose intervertebral e irregularidade na articulação facetária.

 

 

Incidências especiais podem ser úteis para definir impressões radiográficas adicionais. Vistas oblíquas podem definir melhor presença de espondilólise e espondilolistese. Radiografias dinâmicas, com hiperflexão e hiperextensão, podem evidenciar instabilidade no segmento lombar, quando há desvio translacional além de 3 mm.

 

Tomografia computadorizada

Trata-se de um método extremamente útil na análise de pacientes com Lombalgia, permitindo a visualização axial das vértebras. Assim, pode-se ver além dos limites do saco dural e da bainha radicular.

A tecnologia da TC permite avaliar a densidade vertebral, quantificando osteopenia, além de identificar lesões líticas.

 

Ressonância nuclear magnética

É considerado o método padrão-ouro no diagnóstico por imagem da coluna lombar, especialmente na identificação de infecções, tumores e alterações degenerativas. A RNM permite a visualização direta do disco intervertebral e dos elementos neurais, com a vantagem de ser não invasiva e não necessitar de injeções de contraste, como na discografia ou mielografia (Figura 2).

 

Figura 2. Corte sagital de RNM com mais definição das estruturas anatômicas. Pode-se ver diretamente os discos, neste caso com alterações degenerativas evidentes em L3-L4 e L4-L5, pela perda de altura, desidratação, protrusão discal e irregularidade nos platôs vertebrais, com área de edema associado, achado denominado sinal de Modic.

 

 

A grande dificuldade da RNM é a alta incidência de alterações, sobretudo no disco, em pacientes assintomáticos. Anormalidades no disco foram observadas em até 57% de pacientes assintomáticos com mais de 60 anos de idade. Os achados da RNM devem ser correlacionados com a impressão clínica.

 

Estudos injetáveis

Em casos de dúvida no diagnóstico, pode ser difícil identificar a origem da dor. O uso de anestésicos locais ou meios contrastados em áreas anatômicas específicas pode ser útil. Dentre esses métodos, destacam-se:

 

      discografia, na identificação de dor discogênica;

      mielografia, na investigação de compressões neurais;

      injeções de corticosteroides intramuscular, epidural, intraforaminal ou na articulação facetária, que servem como testes terapêuticos.

 

Diagnóstico diferencial

O mais importante frente a um quadro de Lombalgia é estabelecer o diagnóstico diferencial entre inespecífica e específica, por conta das patologias espinais que precisam ser reconhecidas e encaminhadas para um especialista.

Essas lesões incluem infecção, tumor, distúrbio metabólico, anormalidades congênitas, doenças degenerativas, doenças musculoesqueléticas espinais e hematológicas locais ou sistêmicas.

 

Tratamento

Lombalgia específica

Uma vez identificada a alteração morfopatológica associada à etiologia da dor lombar, tal alteração deve receber tratamento individualizado específico.

 

Lombalgia inespecífica aguda

Uma vez que a grande maioria dos casos de Lombalgia é autolimitada, conforme sua atividade é tolerada, frequentemente o paciente não procura cuidado médico. Entretanto, quando o paciente o faz, é importante que seja orientado sobre a história natural benigna da grande maioria dos casos de Lombalgia.

A base do tratamento é o uso de medicações para alívio da dor. A primeira escolha é o uso de analgésicos não opioides, como paracetamol ou dipirona. Quando o alívio da dor é insuficiente, anti-inflamatório não hormonal (AINH), como diclofenaco, cetoprofeno ou salicilato deve ser prescrito, embora essas drogas possam causar sérios efeitos adversos, como gastrintestinal ou renal. O uso de analgésico opioide (codeína ou tramadol) ou relaxante muscular (ciclobenzaprina ou carisoprodol) está associado a intensos efeitos indesejáveis e não apresentam eficácia tão superior às drogas mais seguras.

Repouso é outro recurso para tratamento de Lombalgia. Estudos têm demonstrado que curtos períodos, de 2 a 3 dias, são melhores que períodos prolongados de repouso. Assim que a dor diminuir, o paciente deve ser encorajado a retomar sua atividade.

 

Lombalgia inespecífica subaguda

Quando a dor não melhora em até 4 semanas, o paciente tem maior risco de desenvolver incapacidade.

Fisioterapia tem se mostrado benéfico para pacientes com Lombalgia subaguda ou com episódios recorrentes. Medidas de eletroterapia, como TENS, ultrassom e calor local, são comumente utilizadas no controle da dor lombar. Recondicionamento cardiorrespiratório e fortalecimento muscular auxiliam na recuperação. Educação postural é útil no retorno às atividades do paciente.

O uso de medicação analgésica não opioide e AINH deve ser feito para o controle da dor. Em alguns casos, uso de antidepressivos pode estar indicado.

Técnicas injetáveis como bloqueio epidural ou infiltração facetária podem ser consideradas, embora não tenham eficácia comprovada.

 

Lombalgia inespecífica crônica

Após 12 semanas com dor lombar persistente, a chance de recuperação piora progressivamente. Após seis meses do início da dor, a chance de retornar à atividade normal varia entre 40 e 50%, sendo que após dois anos é praticamente nula. Diversos estudos mostram que tentativas de reabilitação em pacientes crônicos geralmente não são bem-sucedidas. Esses pacientes requerem programas multidisciplinares agressivos, em centros especializados.

 

Tópicos importantes

      É importante saber que dor lombar com duração inferior a sete dias não é doença, mas uma queixa. Entretanto, pode corresponder a algum quadro complexo.

      Sinais de alerta (red flags) indicadores de patologia espinal grave: dor torácica, febre e perda ponderal, disfunção intestinal ou vesical, história de carcinoma, doença sistêmica, déficit neurológico progressivo, distúrbio na marcha e anestesia em sela.

      Critérios propostos para indicação de exames de imagem em pacientes com dor lombar aguda: idade acima de 50 anos, trauma significante, déficit neurológico, perda ponderal inexplicável, suspeita de espondilite anquilosante, alcoolismo ou uso de drogas, antecedente neoplásico, uso de corticosteroide, febre (> ou = 37,8°C), consulta médica recente (< ou = um mês) para a mesma queixa sem melhora, paciente buscando compensação para dor lombar.

 

Bibliografia

1.      Abenhaim L, Rossignol M, Valat JP, Nordin M, Avouac B, Blotman F et al. The role of activity in the therapeutic management of back pain. Report of the International Paris Task Force on Back Pain. Spine 2000 25:1S-33S.

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12.   Volinn E, Van Koevering D, Loeser JD. Back sprain in industry. The role of socioeconomic factors in chronicity. Spine 1991; 16:542-8.

Comentários

Por: Atendimento MedicinaNET em 06/03/2012 às 10:00:54

"Prezado Luiz Felippe, De fato, as imagens estavam com problemas de exibição. Refizemos o cadastro, testamos e agora elas estão visíveis. Assim, solicitamos que acesse novamente o conteúdo. Caso o problema persista, entre em contato conosco. Obrigada pelo comentário. Atenciosamente, Atendimento MedicinaNET"

Por: Luiz Felippe Mendes Caquetti em 05/03/2012 às 23:00:41

"Esta bem como outras revisões,tanto eu quanto outros colegas assinantes não conseguimos visualizar as imagens."

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