FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Problemas cirúrgicos na infância

Autores:

Eliete Magda Colombeli

Cirurgiã pediátrica da Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina (SES/SC) e da Prefeitura de Florianópolis, SC. Especialista em Cirurgia Geral pela SES/SC. Especialista em Cirurgia Pediátrica pelo Hospital Infantil Joana de Gusmão.

Edevard J. de Araujo

Médico com atuação em urologia pediátrica no Hospital Infantil Joana de Gusmão. Especialista em Cirurgia Pediátrica pela Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica (CIPE). Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Professor da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).

Última revisão: 07/11/2012

Comentários de assinantes: 0

Versão resumida do capítulo original, o qual pode ser consultado, na íntegra, em Gusso & Lopes, Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática (2 vols., Porto Alegre: Artmed, 2012). Obra indicada também para consulta a outros temas de Medicina de Família e Comunidade (MFC), pela abrangência e a forma como o conteúdo é abordado, além de reunir importante grupo de autores.

 

HÉRNIA INGUINAL

Do que se trata

         Hérnia inguinal na criança é a saída de uma víscera, ou parte dela, da cavidade abdominal para a região inguinal por meio de um defeito congênito (processo vaginal ou persistência do conduto peritoniovaginal) ou, mais raramente, por defeito da parede posterior do canal inguinal.1,2

         A ocorrência da hérnia inguinal indireta é relacionada com a descida do testículo, que segue o gubernaculum testis até o escroto. Quando o testículo passa do anel inguinal interno, forma-se um divertículo de peritônio em sua superfície anteromedial, chamada de processo vaginal. Nas meninas, a persistência do conduto é denominado canal de Nuck.2

         As camadas do processo vaginal normalmente se fundem em 90% das crianças nascidas a termo, obliterando a entrada da cavidade peritoneal para o canal inguinal. Falha nessa obliteração pode resultar em uma variedade de anormalidades da região inguinoescrotal, incluindo a persistência completa larga ou estreita (hérnia ou hidrocele) e o fechamento proximal com presença de líquido ao redor do testículo (hidrocele septada).3, 4 Alguns fatores podem favorecer o aparecimento de hérnia, tais como: tonicidade diminuída da musculatura da região inguinal (prematuros, desnutridos, doenças musculares e do tecido conectivo) e aumento da pressão abdominal (ascite, massas abdominais).1

         Aproximadamente 1 a 3% das crianças nascidas a termo pode apresentar, e os prematuros podem ter até 3 vezes mais comumente. É mais comum entre os meninos (9:1) e do lado direito (60% das vezes).5

 

Quando pensar

         Toda criança com queixa de aumento de volume em região inguinal ou inguinoescrotal é passível de ser portadora de hérnia inguinal.

 

O que fazer

Anamnese

         A história característica da hérnia inguinal é o aumento de volume em região inguinal ou inguinoescrotal ao choro ou ao esforço físico, e a da hidrocele comunicante é o aumento de volume insidioso do escroto no decorrer do dia, sem relação com esforço físico, e melhora com o repouso.1, 2

 

DICAS

É necessário atentar para o diagnóstico diferencial entre hidrocele septada (mais comum desde o nascimento, o volume do escroto não é variável ao longo do dia, entre 12 e 24 meses desaparece espontaneamente), criptorquidia (testículo não é palpado no escroto), linfonodomegalia, etc.3, 5 Não esquecer:

 

      hérnia inguinal: queixa de aumento de volume em região inguinal ou inguinoescrotal aos esforços, exame físico com evidência da tumoração ou “sinal da seda”, tratamento cirúrgico;

      hidrocele comunicante: queixa de aumento de volume escrotal insidioso ao longo do dia, melhora de manhã e aumenta no decorrer do dia (posição ortostática), exame físico com transiluminação positiva ou “sinal da seda”, tratamento cirúrgico;

      hidrocele septada: queixa de aumento de volume escrotal invariável ou que está diminuindo ao longo dos meses, exame físico com transiluminação positiva, tratamento conservador até 12 a 24 meses;

      cisto de cordão: queixa de aumento de volume fixo ou pouco variável em região inguinal, cístico, móvel, indolor, exame físico com evidência de nodulação em região inguinal cística, móvel e indolor, tratamento cirúrgico.

 

Exame físico

         O exame físico pode identificar o aumento de volume característico da hérnia ou apenas sinais indiretos como o “sinal da seda” (sensação de roçar entre duas camadas do processo vaginal).

         O maior risco é o encarceramento, principalmente nas crianças menores de 1 ano e nas prematuras, que pode levar a obstrução intestinal e estrangulamento. Caso se apresente com aumento súbito na região inguinal, dor, choro, às vezes com vômitos, tumoração visível e palpável, dolorosa à palpação e endurecida, essa hérnia encontra-se encarcerada e tem indicação de tentativa de redução manual. Deve-se colocar a criança em posição de Trendelemburg, fazer compressa com gelo sobre a região e sedar a criança. Se houver muitos vômitos, pode-se passar uma sonda nasogástrica para evitar aspiração. Após alguns minutos, a hérnia se reduzir· espontaneamente ou necessitará de manobras manuais para redução. Se houver hiperemia importante ou sinais de necrose, não se deve realizar a redução manual, pois a chance de sofrimento de alça intestinal é muito grande e a cirurgia est· indicada imediatamente.1, 2

 

Exames complementares

         Não há necessidade de realização de exames complementares para confirmar o diagnóstico. Apenas em caso de dúvida, estariam indicadas a ultrassonografia ou a observação da região inguinal ou da bolsa escrotal e a reavaliação, mas, na grande maioria das vezes, dispensa-se a realização de exames.

 

Conduta proposta

Tratamento

         A cirurgia está indicada em todos os casos quando feito o diagnóstico, devendo apenas ser retardada quando a criança não apresenta condições clínicas, recém-nascido prematuro ainda no hospital (geralmente se indica a cirurgia quando em condições de alta, permanecendo 24 h em monitoração pelo risco de apneia). A cirurgia deve ser feita de maneira mais urgente quando acontece sucesso na redução manual de hérnia encarcerada e, na menina com ovário encarcerado, por haver risco de torção e/ou necrose.1, 4, 5

 

Quando encaminhar

         Visto que toda hérnia tem indicação cirúrgica, todas devem ser encaminhadas para avaliação com especialista.

 

HÉRNIA UMBILICAL

Do que se trata

         Deve-se a um defeito do fechamento das estruturas fibromusculares da aponeurose do anel umbilical, que permite a protrusão de órgãos intra-abdominais.6

         Aproximadamente 20% dos nascidos a termo apresentam fechamento incompleto do anel umbilical, e esse índice aumenta para 75 a 80% se for prematuro. É mais comum em negros (40%).4

 

Quando pensar

         Toda criança com queixa de aumento de volume em região umbilical é passível de ser portadora de hérnia umbilical.

 

O que fazer

Anamnese

         A maioria das crianças é assintomática. Raramente, é causa de dor ou desconforto.

 

Exame físico

         Protrusão redutível, às vezes, produzindo borborigmo. Ocasionalmente o defeito fascial é tão amplo, com pele redundante, que adquire o aspecto de probóscide (semelhante à tromba de elefante).6

         Apresenta aumento de volume aos esforços, não necessariamente proporcional ao diâmetro do orifício (pequeno orifício com grande conteúdo e grande orifício com pequeno conteúdo).2

         Muito raramente apresenta encarceramento.

 

Exames complementares

         Não há necessidade de realização de exames complementares para confirmar o diagnóstico.

 

DICA

Está contraindicado o uso de ataduras ou faixas sobre o abdome, pois a limitação dos movimentos espontâneos e livres da musculatura abdominal pode ocasionar perda do tônus muscular e inibir o estímulo local de maturação anatômica.4, 5

 

Conduta proposta

Tratamento

         Na grande maioria dos casos, ocorre fechamento espontâneo do anel umbilical. Aguarda-se no mínimo até 2 anos de idade e acompanha-se a criança após essa idade, se o orifício continua diminuindo gradativamente, e não há queixa importante, pode-se observar até 5 ou 8 anos de idade.6

 

Quando encaminhar

         A partir dos 2 anos de idade, todas devem ser encaminhadas para avaliação com especialista. Antes disso, se houver grande alteração local, com formação de probóscide ou dúvida diagnóstica (hérnia de cordão e onfalocele).

 

HÉRNIA EPIGÁSTRICA

Do que se trata

         A hérnia epigástrica é um defeito da linha alba com herniação de gordura pré-peritoneal, em qualquer parte da linha média, desde o apêndice xifoide até a cicatriz umbilical.7

         Qualquer defeito na continuidade das fibras tendinosas da linha alba (p. ex., rompimento, falha de desenvolvimento) junto à entrada dos vasos sanguíneos pode predispor ao aparecimento de hérnia.4

 

Quando pensar

         Toda criança com queixa de aumento de volume na linha média supraumbilical é passível de ser portadora de hérnia epigástrica.

 

O que fazer

Anamnese

         A história característica é de aumento de volume em região epigástrica, na linha média, podendo apresentar queixa de dor local.

 

Exame físico

         Habitualmente, o defeito é pequeno, exigindo exame cuidadoso, às vezes, com a criança em pé e realizando manobra de Valsalva. A palpação deve ser cuidadosa, percorrendo toda a linha média à procura de outras hérnias (identifica-se a falha ou uma nodulação).2, 7

         Pode haver encarceramento com dor e sinais flogísticos, o que caracteriza a necessidade de avaliação urgente.

 

DICA

Atentar para o diagnóstico diferencial com a diástase dos retos abdominais, que é uma falha na fixação da borda medial dos retos abdominais à linha alba e que não apresenta consequências.

 

Exames complementares

         Não há necessidade de realização de exames complementares para confirmar o diagnóstico.

 

Conduta proposta

Tratamento

         O tratamento proposto é a correção cirúrgica, visto que não h· resolução espontânea, especialmente se houver sintoma.4

 

Quando encaminhar

         Visto que toda hérnia tem indicação cirúrgica, todas devem ser encaminhadas para avaliação com especialista.

 

CRIPTORQUIDIA

Do que se trata

         Criptorquidia é a ausência do testículo no escroto, como consequência da falha da migração normal a partir da sua posição intra-abdominal. Pode ser unilateral ou bilateral.8

         A criptorquidia isolada é a anomalia congênita mais comum ao nascimento. Pode ocorrer isoladamente ou associada a outros distúrbios congênitos, endócrinos, cromossômicos e até a anomalias de diferenciação sexual.9

         A descida do testículo depende da interação entre diversos fatores hormonais e mecânicos, sendo ainda incompletamente entendida.10

         Ocorre em aproximadamente 3% dos recém-nascidos do sexo masculino nascidos a termo e em até 33% dos prematuros. A ocorrência atinge 60 a 70% dos bebês com peso < 1.500 g.11

         Com 1 ano de idade, cerca de 1% dos meninos apresenta criptorquidia, e é improvável sua melhora espontânea após essa idade. São divididos em palpáveis (80 a 90%) e impalpáveis (10 a 20%).12

         A temperatura no escroto é de cerca de 33 °C, comparado a 34 a 35 °C da região inguinal e 37 °C intra-abdominal. Por estar submetido à temperatura elevada, o testículo sofre alterações progressivas. A cirurgia está indicada a partir do 6º mês de vida e antes do 2º ano para evitar danos ao testículo.12

         Por apresentar risco de degeneração maligna cerca de 40 vezes maior do que na população normal e pelo fato de o risco não diminuir após a orquidopexia, essas crianças devem continuar a ser acompanhadas periodicamente, e a localização escrotal desse testículo facilita a avaliação e o seguimento.10

 

Quando pensar

         Toda criança com queixa de escroto vazio ou alteração escrotal é passível de ser portadora de criptorquidia.

 

O que fazer

Anamnese

         Os pais habitualmente referem desde quando perceberam o escroto vazio, ou se notaram previamente a presença de testículo na bolsa. É importante também investigar passado de herniorrafia (pelo risco de atrofia testicular secundária), antecedentes familiares de criptorquidia (1,5 a 4% entre os pais e 6% entre irmãos).10

 

Exame físico

         O exame físico deve ser realizado idealmente com a criança em posição supina, relaxada, à temperatura confortável.12

         Observar simetria da bolsa (um lado menor do que o outro ajuda no diagnóstico de testículo retrátil e de criptorquidia); inspeção da região inguinal, crural e perineal à procura de aumento de volume característico; palpação de todas as regiões citadas.8

 

Exames complementares

         Se o testículo for palpado no canal inguinal, não há necessidade de realizar nenhum exame complementar.

         Se o testículo não for palpado, pode-se investigar com ultrassonografia, que tem acurácia de 44% e é examinador-dependente. Outros exames só serão solicitados pelos serviços de referência se necessários.

         Visto que atualmente os exames hormonais e de imagem não são conclusivos, recomenda-se que os portadores de criptorquidia impalpável sejam explorados cirurgicamente, independentemente dos resultados da avaliação de imagem ou hormonal.9

 

Conduta proposta

Tratamento

         O tratamento de testículo não descido reduz o risco de torção, facilita o exame do testículo, melhora sua função endócrina, diminui o estresse psicológico e cria um escroto de aparência normal. Parece não afetar o risco de malignidade ou infertilidade se for unilateral.11, 12

         Alguns meninos podem ter indicação de tratamento hormonal (que é controverso) e outros, na sua maioria, de tratamento cirúrgico.

         A avaliação cirúrgica deve ser indicada precocemente, pois os estudos atuais mostram que a idade ideal para operação é antes dos 2 anos de idade.8, 10, 12

 

Quando encaminhar

         Logo após o diagnóstico, os casos de criptorquidia podem ser discutidos com o endocrinologista e avaliados pelo cirurgião.

 

DICA

Atentar para o diagnóstico diferencial com testículo retrátil, que pode tanto ser confundido com criptorquidia como com criança normal, mas que, às vezes, requer tratamento hormonal ou cirúrgico.

Atentar também para o risco elevado de torção de testículo criptorquídico.

 

FIMOSE

Do que se trata

         Fimose é o estreitamento do orifício prepucial não permitindo a exposição da glande.

         Uma vez que o prepúcio possa ser retraído expondo completamente a glande, não há fimose. Existem, entretanto, situações intermedirias com retração parcial e aderências balanoprepuciais ou com retração total, mas com área de estreitamento do prepúcio no corpo peniano.13

         A retração prepucial forçada leva a fissuras longitudinais cuja cicatrização circular tende a formar tecido fibrótico, piorando a fimose.

         Somente 4% dos recém-nascidos do sexo masculino apresentam prepúcio totalmente retrátil; aos 6 meses, a retratilidade completa é observada em 20%; pelo 5º ano de vida, o prepúcio apresenta-se retrátil em até 90% dos meninos; e quando se aproxima da maioridade, somente uma minoria tem prepúcio não retrátil.14, 15

         Pensa-se que a circuncisão reduz a incidência de infecção do trato urinário, ao prevenir a colonização bacteriana do prepúcio, e taxas de ITU são significativamente menores em meninos circuncidados (10 vezes menor).14, 16 Entretanto, não há indicação de realizar a circuncisão com a finalidade de reduzir a ocorrência de infecção urinária.

 

O que fazer

Anamnese

         A criança pode se queixar de disúria (dor ou dificuldade para urinar), sangramento e ocasionalmente retenção urinária.17

         Pode haver história prévia de balanopostite ou de infecção urinária, bem como de dermatite amoniacal de repetição ou trauma prepucial na tentativa de exteriorizar a glande, entre outros.14, 15

 

Exame físico

         É importante diferenciar fimose verdadeira ou patológica, que é menos comum e está associada a anel cicatricial esbranquiçado não retrátil.

         Mesmo nas crianças maiores, a fimose dita fisiológica (aderência balanoprepucial) pode cursar sem problemas como dor, obstrução ou hematúria.14, 17

 

Exames complementares

         Não há necessidade de realização de exames complementares para confirmar o diagnóstico.

 

DICA

Nem toda criança que apresenta prepúcio não retrátil necessita de tratamento (conservador ou cirúrgico).

É muito importante orientar cuidados de higiene (no banho, com a urina residual após micção) para todas as crianças em todas as idades, mesmo para as que já conseguem expor o prepúcio, pois elas frequentemente “esquecem” de fazer a higiene local.15

 

Conduta proposta

         Sem dúvida, a intervenção cirúrgica não é necessária para todas as crianças com aderências balanoprepuciais ou com prepúcio não retrátil.

         Se a criança tem sintoma associado à presença da fimose, há necessidade de avaliação para a indicação de tratamento conservador (tratamento tópico com corticosteroides e hiluronidase) e/ou cirúrgico.

         A maioria das circuncisões são realizadas por razões não médicas, tais como religiosas, emocionais ou culturais.13

         A única verdadeira indicação médica para a postectomia é uma fimose patológica, que habitualmente está relacionada à balanite xerótica obliterante (BXO). Outras indicações incluem balanopostites de repetição.16

 

Quando encaminhar

         A criança que não consegue retrair o prepúcio e apresenta sintomatologia deve ser encaminhada ao especialista. Em algumas crianças, o tratamento clínico feito pelo médico de família e comunidade pode resolver o problema, permitindo a exposição da glande.

 

Referências

1.        Souza JCK. Hérnia inguinal. In: Souza JCK, Salle JLP, organizadores. Cirurgia pediátrica: teoria e prática. São Paulo: Roca; 2007. p. 321-9

2.        Engum SA, Grosfeld JL. Hernias in children. In: Spitz L, Coran AG, organizadores. Operative pediatric surgery. London: Hodder Arnold; 2006. p. 237-56.

3.        Baskin LS, Kogan BA. Hydrocele/Hernia. In: Gonzáles ET, Bauer SB, organizadores. Pediatric urology practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. p. 649-53.

4.        Goldberg P, Pereima MJL. Parede abdominal. In: d’Acampora AJ, coordenador. Manual de terapêutica médica: pediatria. Florianópolis: ACM; 2006. p. 1075-7.

5.        Gabriel E. Hérnia inguinal na infância. Rev Col Bras Cir. 2001;28(6):444-52.

6.        Souza JCK. Hérnia umbilical. In: Souza JCK, Salle JLP, organizadores. Cirurgia pediátrica: teoria e prática. São Paulo: Roca; 2007. p. 330-1.

7.        Souza JCK. Hérnia epigástrica. In: Souza JCK, Salle JLP, organizadores. Cirurgia pediátrica: teoria e prática. São Paulo: Roca; 2007.

8.        Chan P, Souza JCK. Criptorquidia. In: Souza JCK, Salle JLP, organizadores. Cirurgia pediátrica: teoria e prática. São Paulo: Roca; 2007. p. 576-82.

9.        Sociedade Brasileira de Urologia; Colégio Brasileiro de Radiologia. Afecções testiculares: diagnóstico e tratamento [Internet]. Brasília: AMB/CFM; 2006 [capturado em 04 out. 2011]. Disponível em: www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/01-AfeccoesDiagn.pdf.

10.    Araujo EJ. Distopias testiculares. In: d’Acampora AJ, coordenador. Manual de terapêutica médica: pediatria. Florianópolis: ACM; 2006. p. 1104-5.

11.    Hutson JM. Orchidopexy. In: Spitz L, Coran AG, organizadores. Operative pediatric surgery. London: Hodder Arnold; 2006. p. 861-70.

12.    Hutson JM, Balic A, Nation T, Southwell B. Cryptorchidism. Seminars in Pediatric Surgery. 2010;19(3):215-24.

13.    Sociedade Brasileira de Urologia. Cirurgia peniana: fimose e hipospádia [Internet]. Brasília: AMB/CFM; 2006 [capturado em 04 out. 2011]. Disponível em: www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/14-CirurgiaPFimoHipo.pdf.

14.    Jednak R, Salle JLP. Circuncisão. In: Souza JCK, Salle JLP, organizadores. Cirurgia pediátrica: teoria e prática. São Paulo: Roca; 2007. p. 561-4.

15.    McGregor TB, Pike JG, Leonard MP. Pathologic and physiologic phimosis: approach to the phimotic foreskin. Can Fam Physician. 2007;53:445-8.

16.    Mushtaq I. Circumcision, meatotomy and meatoplasty. In: Spitz L, Coran AG, organizadores. Operative pediatric surgery. London: Hodder Arnold; 2006. p. 877-86.

17.    Camacho JG. Fimose. In: d’Acampora AJ, coordenador. Manual de terapêutica médica: pediatria. Florianópolis: ACM; 2006. p. 1100-1.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal