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Problemas da mama

Autores:

Monique M. M. Bourget

Médica de família e comunidade. Diretora técnica e coordenadora da Residência Médica em MFC do Hospital Santa Marcelina. Diretora da APS Santa Marcelina. Mestre em Epidemiologia pela Universidade Fedeeral de São Paulo (UNIFESP).

Grasiela Benini dos Santos Cardoso

Médica ginecologista e obstetra e mastologista. Médica coordenadora da Residência Médica em Mastologia da Casa de Saúde Santa Marcelina. Especialista em Mastologia pela Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM). Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).

Última revisão: 22/11/2012

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Versão resumida do capítulo original, o qual pode ser consultado, na íntegra, em Gusso & Lopes, Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática (2 vols., Porto Alegre: Artmed, 2012). Obra indicada também para consulta a outros temas de Medicina de Família e Comunidade (MFC), pela abrangência e a forma como o conteúdo é abordado, além de reunir importante grupo de autores.

Do que se trata

         As doenças da mama englobam uma ampla variedade de patologias, benignas e malignas. A principal queixa da mulher em consulta médica é dor mamária (mastalgia) seguida de achado de nódulo. Atualmente é bastante comum a paciente procurar o médico para prevenir o câncer de mama ou com muitas dúvidas sobre o assunto (“cancerofobia”).

 

O que pode ocasionar

         As doenças da mama são classificadas da seguinte forma:

 

      Doenças benignas da mama

-  Anomalias do desenvolvimento

-  Alterações funcionais benignas da mama

-  Mastites

-  Tumores benignos da mama

      Câncer de mama

      Tumores filoides e sarcomas

 

O que fazer

Anamnese

         A anamnese é a primeira oportunidade de contato interpessoal da relação médico-paciente, tornando-se a ocasião primária para estabelecer uma relação de confiança e cumplicidade, coletar informações relevantes e também para tranquilizar a pessoa e solicitar os exames complementares necessários.

         É importante, nesta ocasião, anotar dados sobre identificação, antecedentes pessoais e familiares. Além destes, devem ser destacados:

 

      Faixa etária

      História familiar de câncer

      História ginecológica e obstétrica

      Doenças benignas prévias (cirurgias)

      Uso de hormônios

      Nutrição, obesidade e fatores socioeconômicos

 

         Todas essas informações podem proporcionar subsídios relacionados com os fatores de risco e proteção para o câncer de mama. É fundamental sempre valorizar todas as queixas específicas das pessoas, caracterizando-as quanto ao surgimento, evolução, duração e sintomas associados.

         As principais queixas mamárias são: dor, nódulos e derrames papilares. Além dessas queixas, pode-se observar anormalidades do desenvolvimento mamário, os processos inflamatórios agudos ou crônicos, saída de secreção purulenta e alterações de pele e mamilo.

 

Exame físico

         Inspeção > as mulheres serão inicialmente submetidas à inspeção estática e à dinâmica das mamas, estando sentadas e despidas da cintura para cima (Figura 117.1).

 

Figura 117.1. Inspeção estática.

 

 

         Inspeção estática > observar o volume e a forma das mamas. Neste momento, pode-se observar abaulamentos, retrações, lesões na pele e no mamilo (Figura 117.2 e 117.3).

 

Figura 117.2. Assimetria e aspecto “casca de laranja”.

 

 

Figura 117.3. Lesão em mamilo.

 

 

         Inspeção dinâmica > nesta etapa, serão feitas manobras para promover a contração da musculatura peitoral (Figura 117.4), elevação dos membros superiores (Figura 117.5), ou tração anterior do corpo (Figura 117.6), devendo-se observar eventuais retrações da pele ou acentuação das alterações detectadas na inspeção estática. (Figura 117.1).

 

Figura 117.4. Nodulação QSL mama esquerda.

 

 

Figura 117.5. Retração de pele após manobra dinâmica.

 

 

Figura 117.6. Manobra dinâmica.

 

 

         Palpação > é a etapa mais importante da propedêutica clínica das mamas. Apesar de ser um órgão superficial, a palpação das mamas não é sempre fácil em decorrência das características específicas, com diferentes proporções de tecidos glandulares e gordurosos. As mamas são divididas em quadrante superior externo (QSE), superior interno (QSI), inferior externo (QIE) e inferior interno (QII), além da região central e retroareolar.

 

         Uma rotina de exame deve ser sistematizada. É importante examinar as mamas por completo, avaliando-se superiormente até a clavícula, inferiormente até o limite inferior da topografia das costelas, medialmente até o esterno e, lateralmente, até a linha axilar média. A palpação deve ser feita com uma das mãos, enquanto a outra estabiliza a mama, exercendo uma pressão variável, não devendo causar desconforto às pacientes, buscando o conhecimento e a percepção da textura glandular das mamas. (Figuras 117.7 e 117.8). Ao se constatar a presença de um nódulo mamário, deve-se avaliar a mama acometida e estudar especificamente a lesão identificada, definindo a sua localização, forma, tamanho, consistência, mobilidade e sensibilidade. Anotar na ficha clínica.

 

Figura 117.7. Exame das fossas axilares.

 

 

Figura 117.8. Palpação bidigital.

 

 

         A expressão papilar bilateral (Figura 117.9) também é uma etapa integrante do exame clínico das mamas. Esse procedimento está indicado nos casos em que h· queixa de derrame papilar espontâneo, para se confirmar o problema citado e verificar a origem ductal de que provém a secreção. A secreção papilar em criança, meninas e meninos, tem ocorrência baixa, mas precisa de uma atenção especial, sendo na maioria dos casos benigna e ocasionada por infecção, ectasia do ducto, ginecomastia ou mudanças fibrocísticas.2

 

Figura 117.9. Descarga papilar uniductal.

 

 

Exames complementares

Mamografia

         A mamografia é o principal método de diagnóstico por imagem na detecção, no diagnóstico e no planejamento terapêutico das doenças mamárias. O rastreamento populacional do câncer de mama é baseado na realização periódica da mamografia, e são poucas as situações em que a mamografia não é o método diagnóstico por imagem inicial para se investigar alterações clínicas mamárias. A especificidade varia entre 94 e 97% e a sensibilidade, entre 61 a 89%. A sensibilidade e especificidade da mamografia no rastreamento podem ser influenciadas por vários fatores relacionados com a paciente (idade, densidade radiológica do parênquima mamário e uso de terapia hormonal), relacionados com o imagenologista (especificidade – tempo de experiência), gravidez e lactação, cirurgia mamária prévia e implantes mamários.

 

Ultrassonografia das mamas

         A ultrassonografia é o melhor método diagnóstico complementar à mamografia, pois uma das maiores limitações que a mamografia enfrenta para o diagnóstico é a mama densa, mesmo se considerando a evolução tecnológica digital. A mama na mulher jovem é densa e, à medida que os anos avançam, ela vai involuindo e ocorre uma substituição por tecido adiposo que a torna radiotransparente, facilitando, assim, o diagnóstico mamográfico. Quando a mamografia mostra corpos glandulares radiotransparentes, a ultrassonografia não acrescenta dados ao diagnóstico. No entanto, quando as mamas são densas, a ultrassonografia é uma ferramenta importante no diagnóstico, embora seja um exame que dependa mais do operador do que os outros.

         Não existem evidências na literatura que demonstrem redução da mortalidade pelo câncer de mama com realização exclusiva da ultrassonografia como método de rastreamento.

         Recomendação: a ultrassonografia deve ser utilizada como método complementar à mamografia em mulheres de alto risco e em mamas densas, de jovens (em geral, menos de 35 anos) e grávidas, e para diferenciar lesões sólidas das císticas.

 

Outros exames complementares e diagnósticos

      Ressonância magnética de mamas: pode avaliar lesões que não são vistas em mamografias e ultrassonografias.

      Punções e biópsias percutâneas: punção aspirativa com agulha fina (PAAF-citologia), core biópsia (histologia), mamotomia (histologia), marcação por fio metálico pré-cirúrgica, marcação por radioisótopo.

      Pet-scan.

      Cintilografia mamária.

      Sinais de alerta (ver Quadros 117.1 e 117.2).

 

Quadro 117.1. Alertas vermelhos

Alertas vermelhos na avaliação de sinais e sintomas em doenças de mama

Achado

Diagnóstico possível

Estratégia de investigação

 

Tumor benigno

Câncer

Infecção

AFBM

MMG

USG

Especialista

Nódulo fibroelástico e/ou móvel

X

 

 

X

X

X

X*

Nódulo endurecido e/ou fixo

 

X

 

 

X

X

X

Hiperemia, edema e dor

 

 

X

 

 

X

 

Dor na menstruação

 

 

 

X

 

X

 

Lesões ulceradas

 

X

X

 

X

X

X

Retração de pele

 

X

 

 

X

X

X

Mamografia Birads 5

 

X

 

 

 

 

X

Descarga papilar uniductal e unilateral

X

X

 

 

X

X

X

Descarga papilar multiductal e bilateral

 

 

 

X

 

X

 

MMG – mamografia; USG – ultrassonografia; AFBM – alteração funcional benigna da mama.

* Pode-se observar o quadro clinico e fazer avaliação individualizada do risco.

 

Quadro 117.2. Alertas amarelos

Principais alertas amarelos

História familiar de câncer de mama e/ou ovário em familiar de primeiro grau

Queixa de nódulo de mama

Mamografia com resultado Birads 3

Ultrassonografia sugestiva de nódulo benigno

Dor cíclica e/ou acíclica (acompanha ciclo menstrual)

 

Conduta proposta

         Anomalias de desenvolvimento mamário > são diagnosticadas no exame físico. Devem ser encaminhadas ao especialista para tratamento, em sua maioria, cirúrgico.

 

         Tumores benignos > incluem papilomatose juvenil, fibroadenoma (mais comum), adenoma tubular, adenoma da lactação, adenoma papilar, tumor filoide, papiloma intraductal, lipoma, tumor das células da granular, hamartoma, leiomioma. A mama pode ser sede de vários tipos de tumores benignos, visto que todos os tecidos que compõem a mama ou que estão adjacentes a esta podem gerar tumor benigno. Clinicamente aparece como nódulo com características benignas tanto ao exame físico como ao complementar. O tratamento consiste em encaminhar ao especialista para tratamento. Em alguns casos mais raros, o músculo esternal pode simular o nódulo.3

 

         A Sociedade Brasileira de Mastologia recomenda, desde 1994, após decisão resultante de Reunião de Consenso, a utilização da expressão alteração funcional benigna da mama (AFBM), chamada anteriormente de doença fibromicrocística, displasia mamária e mastopatia fibrocística. A AFBM manifesta-se, clinicamente, por mastalgia, adensamentos e presença de micro ou macrocistos. Considerando as características do quadro, a sua elevada prevalência e a ausência de associação a risco de câncer, o tratamento deve ser orientado de acordo com a classificação do sintoma após a avaliação clínica do caso. A orientação verbal é a conduta inicial. Essa etapa consiste em esclarecer, de forma precisa, que a sua condição é benigna e não h· aumento de risco para o desenvolvimento de câncer de mama. Muitas vezes, as mulheres possuem um quadro de extrema ansiedade e angústia pelo medo da possibilidade daquele sintoma ser uma lesão maligna. Dessa forma, a orientação verbal quanto à origem funcional e sua evolução natural são suficientes para alívio sintomático, e o índice de sucesso pode atingir até 85% nos casos mais leves. É o momento da atuação do MFC mais importante em que ele poder· evitar consultas a especialistas fortalecendo o vínculo médico-paciente. Naquelas mulheres com dor mamária moderada ou intensa que afeta sua qualidade de vida ou naquelas refratárias à orientação verbal, a conduta medicamentosa deve ser considerada (óleo de prímula, ácido gamalinoleico, tamoxifeno, bromoergocriptina, lisurida, danazol, anti-inflamatório não hormonal), mas é preciso alertar sobre os efeitos secundários que em várias ocasiões limitam o uso.

         O derrame papilar (Figura 117.9) pode ser definido como a eliminação de secreções por meio do ostioductal, sem estar relacionado com o ciclo gravídico puerperal. Essa queixa representa a terceira causa de procura ao especialista e, como motivo de consulta e/ou achado clínico, pode exprimir:

 

      Fenômeno fisiológico (secreção mamária neonatal, telarca, menacme, climatério)

      Alterações iatrogênicas e patológicas do eixo neuroendócrino (medicações, hiperprolactinemia)

      Patologia intraductal

 

         O conhecimento da fisiologia mamária é de fundamental importância para o entendimento do derrame papilar. O derrame papilar suspeito tem como características macroscópicas definidas: secreção sanguínea; serossanguínea ou cristalina água de rocha, restrita a um único ducto; e unilateral. Geralmente é de manifestação espontânea e sugere a presença de hiperplasia ductal atípica, papiloma, carcinoma ou ectasia ductal. O tratamento se dá por meio de cirurgia, quando suspeito, e a pedido da paciente, quando espontâneo e benigno. Nos casos fisiológicos expectante e iatrogênico, é necessário excluir a causa.

 

         Dor mamária acíclica > é definida por dor com origem na mama, constante ou intermitente não relacionada com o ciclo menstrual. A terapia consiste em tratar a origem da dor. A dor relacionada com o câncer de mama é classicamente unilateral, constante e intensa. A associação entre dor localizada e câncer de mama subclínico tem sido estudada, e estudos mostram que apenas 2 a 7% das pacientes com câncer apresentam a dor como primeiro sintoma. Em recente estudo de caso-controle, não houve diferença entre a frequência de malignidade nos exames de mamografia em mulheres com dor mamária e em pacientes submetidas à mamografia de rastreamento (Quadro 117.3).4

 

Quadro 117.3. Causas de mastalgia

Diagnóstico diferencial das mastalgias

Dor de origem mamária: mastalgia ou mastodínia, mastites, trauma na mama, tromboflebites, cistos, tumores benignos da mama, câncer de mama.

Musculoesqueléticas: síndrome da dor da parede torácica, costocondrites/Tietze, trauma de parede torácica/fratura de costela, fibromialgia, radiculopatia cervical, dor no ombro, herpes-zóster.

Outras causas: doença coronariana/angina, pericardite, embolia pulmonar, pleurite, refluxo gastresofágico, úlcera péptica, colelitíase/colecistite, psicológica, medicamentosa.

 

         As mastites são definidas como os processos infecciosos que se instalam nos tecidos mamários. As mastites agudas são mais comuns nas jovens e, principalmente, na gravidez e no puerpério. O principal agente infeccioso é o Staphylococcus aureus, que responde por 50% dos casos de mastite aguda puerperal. As mastites estafilocócicas, geralmente, culminam com a formação de abscessos, quase sempre multiloculados e que se resultam na formação de grande quantidade de pus. As mastites estreptocócicas, geralmente, evoluem como celulites, apresentando repercussões sistêmicas mais tardiamente. O diagnóstico quase sempre é efetuado por meio da anamnese e do exame físico (mastalgia aguda, calor local, aumento do volume mamário e febre elevada). O tratamento consiste em combater a infecção e outras medidas anti-inflamatórias. O antibiótico de primeira escolha é a cefalosporina de 1ª geração. A suspensão da amamentação não é necessária. Quando houver a formação de abscessos, é mandatória a drenagem cirúrgica e a antibioticoterapia. As medidas anti-inflamatórias têm finalidades analgésica e antitérmica.

         As mastites crônicas são processos inflamatórios de evolução extremamente lenta, que podem ou não ser percebidas por infecções agudas. Tendem a ser recidivantes com aparecimento de vários surtos. São classificadas em infecciosas (abscesso subareolar recidivante, tuberculose, hanseníase, micobactérias atípicas, fungos, actinomicose, viral, sífilis, gonocócica, helmintos, cistos epidermoides infectados) e não infecciosas (mastite periductal, granulomatosa, granuloma lipofágico, flebite superficial ou doença de mondor, sarcoidose, lúpus, linfocítica, actínica, óleo argânico, infarto espontâneo). O tratamento consiste basicamente em tratar o agente etiológico quando identificado e encaminhar ao especialista, pois muitas vezes este tipo de mastite é de difícil diagnóstico e de tratamento prolongado, necessitando, muitas vezes, de biópsias cirúrgicas. Neste caso, é sempre importante o diagnóstico diferencial para o câncer de mama inflamatório.

         O principal fator de risco para câncer de mama é a idade. Os demais fatores têm peso inferior e estão descritos no Quadro 117.4.

 

Quadro 117.4. Risco elevado de câncer de mama

Mulheres com risco elevado para desenvolvimento de câncer de mama

Mulheres com história familiar de, pelo menos, um familiar de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer da mama, abaixo dos 50 anos de idade.

Mulheres com história familiar de, pelo menos, um familiar de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer da mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária.

Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino.

Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ.

 

         A maior dificuldade no câncer de mama é a determinação da rotina para rastreamento. Existem várias controvérsias sobre a idade exata do uso da mamografia para o melhor custo-benefício e existem estudos acontecendo continuamente. As diretrizes variam de país para país e de acordo com as sociedades médicas, sendo que, quanto mais focal, maior a tendência de recomendar rastreamentos mais intensivos pela dificuldade de entender o tema rastreamento no seu contexto amplo (não se trata de apenas um órgão) e, também, pela dificuldade de individualizar os riscos tentando traçar uma estratégia mais intensa para os maiores riscos de cada pessoa (a diretriz da Sociedade Brasileira de Mastologia recomenda mamografia anual em mulheres assintomáticas a partir dos 40 anos). Os principais pontos que geram dúvidas são o risco de falso-positivo e de diagnóstico em excesso para tumores que nunca iriam evoluir (overdiagnose).5-8 Estudos demonstraram que, aproximadamente, 50% das mulheres têm um falso positivo após 10 mamografias.6 O melhor profissional para traçar uma estratégia de rastreamento é o generalista que não é focado em um órgão apenas. O objetivo não é, por exemplo, a mulher seguir o programa de rastreamento de câncer de mama e morrer de infarto agudo do miocárdio por ausência de ações de prevenção nesta área, ou seja, as recomendações de rastreamento devem ser bastante avaliadas, pois são de base populacional, e ainda deve ser traçada uma estratégia individual. A recomendação que os médicos de família devem seguir é a do INCA, que é a mesma do Departamento de Atenção Básica, do US Preventive Services Task Force (USPSTF) e do National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (Figura 117.10):9, 10

 

      Exame clínico das mamas: para todas as mulheres a partir dos 40 anos de idade, com periodicidade anual. Esse procedimento também é compreendido como parte do atendimento integral à saúde da mulher, devendo ser realizado em todas as consultas clínicas, independentemente da faixa etária.

      Mamografia: para mulheres com idade entre 50 e 69 anos de idade, com intervalo máximo de 2 anos entre os exames.

      Exame clínico das mamas e mamografia anual: para mulheres a partir de 35 anos de idade, pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver câncer de mama.

 

Figura 117.10. Recomendações para condutas frente a pacientes assintomáticas.

 

ECM – Exame clínico das mamas; MMG – mamografia.

Fonte: Instituto Nacional do Câncer.12

 

         Segundo a recomendação do USPSTF de 2005,11 as seguintes situações devem ser encaminhadas para investigação genética (BRCA1, BRCA2 e TP53):

 

      Familiares próximos (lado paterno ou materno) de mulheres com história de câncer de mama ou de ovário com alguma mutação conhecida.

      Para famílias de não judeus Asquenazes (provenientes da Europa Central e Oriental), que têm risco naturalmente aumentado, os critérios para encaminhamento à investigação genética são:

-  Dois familiares de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com história de câncer de mama, sendo que um recebeu o diagnóstico aos 50 anos ou menos.

-  Uma combinação de três ou mais familiares de primeiro ou segundo grau (incluindo avós) com história de câncer de mama, independente da idade do diagnóstico.

-  Uma combinação de câncer de ovário e de mama entre familiares de primeiro ou segundo graus.

-  Um familiar de primeiro grau com câncer de mama. bilateral.

-  Uma combinação de dois ou mais familiares de primeiro ou segundo graus com história de câncer de ovário, independente da idade do diagnóstico.

-  Um familiar de primeiro ou segundo graus com câncer de mama e ovário em qualquer idade.

-  História de câncer de mama em algum familiar do sexo masculino.

 

         Nas lesões palpáveis de mama, as recomendações são as seguintes:

 

      Mulheres com menos de 35 anos de idade: a ultrassonografia (USG) é o método de escolha para avaliação das lesões nesse grupo etário.

      Mulheres com 35 anos de idade ou mais: a mamografia é o método recomendado. O exame mamográfico pode ser complementado pela ultrassonografia em determinadas situações clínicas.1 A ultrassonografia complementar não deve ser solicitada nas lesões categorias 2 e 5 (BIRADS®) (Quadro 117.5).

 

Quadro 117.5. Categorias de Birads®

Classificação Birads

Descrição das lesões*

Categoria 1

Sem achados mamográficos ou achados sem sinais de malignidade.

Categoria 2

Achados mamográficos benignos:

Calcificações vasculares, cutâneas, com centro lucente, de doença secretória tipo “leite de cálcio”, redondas com mais de 1 mm não grupadas; fios de sutura calcificados.

Nódulos calcificados (fibroadenoma típico), com densidade de gordura (lipoma, fibroadenolipoma), nódulos que após ultrassonografia provam ser cistos simples.

Linfonodo intramamário.

Cisto oleoso (esteatonecrose).

Alterações pós-cirúrgicas ou radioterapia.

Categoria 3

Achados mamográficos provavelmente benignos:

Microcalcificações arredondadas isodensas agrupadas; calcificações recentes, sugerindo esteatonecrose.

Nódulo não palpável, não calcificado, redondo ou oval, regular ou levemente lobulado, com limites parcialmente definidos, sólido.

Assimetria focal ou difusa sugerindo parênquima mamário.

Dilatação ductal isolada, sem associação com descarga mamilar.

Categoria 4

Achados mamográficos suspeitos:

A          Baixa

Microcalcificações arredondadas não isodensas agrupadas.

Nódulo lobulado; nódulo com características morfológicas de categoria 3, porém palpável.

Dilatação ductal isolada associada à descarga papilar tipo “água de rocha” ou com sangue.

B          Intermediária

Microcalcificações puntiformes (“poeira”, tipo III de Le Gal) agrupadas.

Nódulo microlobulado.

Assimetria focal ou difusa sem sugerir parênquima mamário.

Distorção focal da arquitetura (lesões espiculadas).

C          Alta

Microcalcificações irregulares (“grão de sal”, tipo IV de Le Gal) agrupadas; microcalcificações arredondadas dispostas em trajeto ductal.

Nódulo irregular.

Neodensidade.

Categoria 5

Achados mamográficos altamente suspeitos:

Microcalcificações irregulares lineares ocupando segmento mamário ou dispostas em trajeto ductal. Microcalcificações ramificadas, com qualquer tipo de distribuição.

Nódulo denso e espiculado.

Categoria 6

Achado já com diagnóstico de câncer:

Casos já diagnosticados por “core biópsia”, mamotomia ou biópsia cirúrgica incisional.

Casos de avaliação pós-quimioterapia neoadjuvante.

Categoria 0

Avaliação adicional.

* No BIRADS não há descrição das lesões que estão nas categorias 4 e 5. Nessas categorias, as lesões foram agrupadas de acordo com o grau de suspeição das características morfológicas, descritas na literatura.

Fonte: Orel e colaboradores.13

 

         Nas lesões suspeitas palpáveis com imagem negativa (mamografia e ultrassonografia), a investigação é mandatória com PAAF, punção por agulha grossa ou biópsia cirúrgica. J· nas lesões não palpáveis, as recomendações do Controle do Câncer de Mama: documento de consenso do INCA,1 seguem a proposta do Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS®) publicado pelo Colégio Americano de Radiologia (ACR) e recomendado pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) (Quadro 117.6).

 

Quadro 117.6. Categorias Birads® e condutas

Categoria

Interpretação

VPP*

Conduta

0

Incompleto

13%

Avaliação adicional por imagem ou comparação com exames anteriores

Necessita de avaliação adicional

1

Negativo

Rastreamento normal

Não há nada a comentar

2

Benigno

0%

Rastreamento normal

3

Provavelmente benigno

2%

Controle radiológico por 3 anos: semestralmente no primeiro ano e anualmente por 2 anos consecutivos **

4 (A,B,C)*

Suspeito

30%

Biópsia

5

Altamente sugestivo de malignidade

97%

Biópsia

6*

Biópsia conhecida

Tratamento

Malignidade comprovada

*          Na quarta edição do BIRADS, foi criada a categoria 6, para lesões com diagnóstico de câncer prévio, e a categoria 4 foi subdividida de acordo com o grau de suspeição em A (baixa), B (média) e C (alta).

**        Histopatológico pode ser necessário se houver indicação de TRH, se uma lesão categoria 3 for encontrada juntamente com lesão suspeita ou altamente suspeita (homo ou contralateral) ou se houver condição que impossibilite o controle.

Fonte: Adaptado de Orel e colaboradores.13

 

         O tratamento para o câncer de mama consiste basicamente em:

 

      Cirurgia (conservadora ou não conservadora e com ou sem reconstrução mamária), com pesquisa do linfonodo sentinela;

      Quimioterapia (neoadjuvante ou adjuvante);

      Radioterapia e hormonioterapia.

 

         O tratamento deve acontecer em uma equipe multidisciplinar que, além de médicos, deve conter fisioterapeuta, nutricionista, psicóloga, assistente social e enfermeira. Em grandes serviços de oncologia, também se pode contar com equipe de voluntariado. É muito importante o MFC continuar seguindo essa paciente ao longo da sua doença, mesmo ela sendo acompanhada pelo centro especializado.

 

Erros mais frequentemente cometidos

      Subestimar as queixas das pacientes.

      Tratar infecção e, após tratamento, se não houve resposta, mesmo assim não realizar diagnóstico diferencial para câncer de mama.

      Não solicitar mamografia quando indicado.

      Biópsia de tumores de mama sem planejamento.

      Encaminhar ao especialista AFBM e pacientes sem alterações.

 

Prognóstico e complicações possíveis

         As doenças da mama, quando benignas, possuem cura em quase sua totalidade. As doenças malignas dependem do momento do diagnóstico e de seu estadiamento. Quanto mais precoce o diagnóstico, melhor a chance de cura e/ou sobrevida livre de doença. O tratamento cirúrgico do câncer de mama pode deixar sequelas como: dificuldade nos movimentos e diminuição de força no lado acometido, linfedema, problemas conjugais, medo de recidivas.

 

Atividades preventivas

      Campanhas de detecção precoce do câncer de mama, realizadas por centros de saúde e órgãos governamentais.

      Estimular o autoexame das mamas: é aconselhável para a mulher brasileira que não tem acesso a outros métodos, como forma de autocuidado e de diminuição de casos avançados. Não pode ser método exclusivo de rastreamento.

 

Referências

1.        Instituto Nacional de Câncer. Evidencias cientificas para rastreamento [Internet]. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde; 2010. Disponível em: http://www.redecancer.org.br/wps/wcm/connect/apoiogestao/site/home/evidencias/cancer_de_mama/.

2.        Gikas PD, Mansfield L, Mokbel K. Do underarm cosmetics cause breast cancer? Int J FertilWomens Med. 2004;49(5):212-4.

3.        Quadros LGA, Gebrim LH. A pesquisa de linfono sentinela para o câncer de mama na pratica do ginecologista brasileiro. Rev Br·s Ginecol Obstet. 2007;29(3):158-64.

4.        Chagas RC, Menke CH, Vieira RJS, Boff RA. Tratado de mastologia da SBM. Rio de Janeiro: Revinter; 2010.

5.        Welch HG, Frankel BA. Likelihood that a woman with screen-detected breast cancer has had her “life saved” by that screening. Arch Intern Med. 2011;171(22):2043-6.

6.        Elmore JG, Barton MB, Moceri VM, Polk S, Arena PJ, Fletcher SW. Ten-year risk of false positive screening mammograms and clinical breast examinations. N Engl J Med. 1998;338(16):1089-96.

7.        Christiansen CL, Wang F, Barton MB, Kreuter W, Elmore JG, Gelfand AE, et al. Predicting the cumulative risk of false-positive mammograms. J Natl Cancer Inst. 2000;92(20):1657-66.

8.        Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Overdiagnosis in publicly organised mammography screening programmes: systematic review of incidence trends. BMJ. 2009;339:b2587.

9.        U.S. Preventive Services Task Force [Internet]. Rockville; [2012] [capturado em 6 de out. 2011]. Disponível em: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstopics.htm.

10.    National Institute for Health and Clinical Excellence [Internet]. London; c2012 [capturado em 6 de out. 2011]. Disponível em: http://www.nice.org.uk/Guidance/Topic.

11.    Genetic Risk Assessment and BRCA Mutation Testing for Breast and Ovarian Cancer Susceptibility [Internet]. Rockville: U.S. Preventive Services Task Force; 2005 [capturado em 6 de out. 2011]. Disponível em: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf05/brcagen/brcagenrs.htm.

12.    Instituto Nacional de Câncer. Parâmetros técnicos para programação de ações de detecção precoce do câncer de mama. Brasília; 2006.

13.    Orel SG, Kay N, Reynolds C, Sullivan DC. BIRADS categorization as a predictor of malignancy. Radiology. 1999;211(3):845-50.

 

Leituras recomendadas

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