FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Incontinência urinária no adulto

Autores:

Camila Ament Giuliani dos Santos Franco

Médica de família e comunidade. Médica na Coordenação da APS da SMS de Curitiba, PR. Professora do estágio de Medicina de Família e Comunidade (MFC) da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR). Mestranda em Tecnologia da Saúde da PUCPR.

Felipe Eduardo Broering

Médico de família e comunidade. Professor auxiliar de Ensino da Faculdade de Medicina da PUCPR.

Patrícia Carla Gandin Pereira

Médica de família e comunidade. Professora do Internato em MFC da PUCPR. Mestranda em Saúde e Gestão do Trabalho pela Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), SC.

Última revisão: 04/12/2012

Comentários de assinantes: 0

Versão resumida do capítulo original, o qual pode ser consultado, na íntegra, em Gusso & Lopes, Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática (2 vols., Porto Alegre: Artmed, 2012). Obra indicada também para consulta a outros temas de Medicina de Família e Comunidade (MFC), pela abrangência e a forma como o conteúdo é abordado, além de reunir importante grupo de autores.

Do que se trata

         Incontinência urinária (IU) é considerada toda perda involuntária de urina.1 Acomete de 5 a 69% das mulheres e de 1 a 39% dos homens, ocorrendo duas vezes mais em mulheres do que em homens; porém, em crianças, acomete igualmente meninos e meninas.1, 2 Essa amplitude se deve à diferença na definição de IU e na metodologia usada nos estudos.

         A incidência anual de IU em mulheres oscila entre 2 e 11%, com taxas mais elevadas em gestantes.2 Apresenta remissão do quadro entre 0 e 13% dos pacientes.3 A IU ocorre em mais de 50% das mulheres que vivem em residências terapêuticas com 45 anos ou mais, sendo o principal motivo de levá-las a procurar tais recursos.4

         Estima-se que existam 17 milhões de adultos incontinentes, representando um custo de 1,5 bilhão de dólares por ano somente com fraldas para adultos.1

         Além dos custos financeiros elevados, a IU apresenta-se como causa de várias outras condições clínicas importantes, como dermatite perineal, infecção do trato urinário (ITU), quedas, ansiedade, depressão, declínio funcional, podendo, em muitos casos, ser a causa de base de um desfecho letal. O impacto social inclui isolamento, diminuição da atividade sexual, sobrecarga de cuidadores e aumento do risco de internações em residências terapêuticas.5

         Embora seja uma condição frequente, somente de 26 a 50% das pessoas com IU procuram a ajuda de um médico ou outro profissional da saúde; dessas, infelizmente apenas 20% recebem tratamento adequado.3, 5 Para que exista uma abordagem correta do problema, é necessário que o médico da atenção primária à saúde (APS) esteja atento aos primeiros sintomas de IU, iniciando manejo apropriado e, sempre que se fizer necessário, referenciamento a outros níveis de atenção.

         Visando identificação precoce, a Sociedade Internacional de Continência classificou a IU em:1, 6

 

      Incontinência urinária de esforço (IUE) – perda involuntária de urina no esforço (p. ex., espirro ou exercício);

      Incontinência urinária de urgência (IUU) – perda involuntária de urina associada a grande desejo miccional;

      Incontinência urinária mista (IUM) – perda involuntária de urina ao esforço físico e também após episódio de urgência;

      Incontinência urinária por extravasamento (IUEV) – perda de urina que ocorre após a capacidade vesical máxima ser ultrapassada;

      Incontinência urinária uretral – perda de urina que ocorre através da uretra;

      Incontinência urinária extrauretral – perda por qualquer outra via que não a uretra (principalmente por fístulas);

      Incontinência urinária transitória – perda urinária secundária a distúrbio clinicamente reversível;

      Incontinência urinária contínua – normalmente causada por fístulas;

      Hiperatividade do detrusor (bexiga hiperativa) – contração involuntária do músculo detrusor durante a fase de armazenamento vesical, podendo ocorrer espontaneamente ou após manobra provocativa, numa frequência maior que nove vezes ao dia;

      Aumento da frequência miccional diária;

      Noctúria – necessidade de acordar uma ou mais vezes durante a noite para urinar;

      Enurese noturna – perda involuntária de urina que ocorre durante o sono.

 

         Este capítulo é dirigido aos quatro tipos mais frequentes de IU na APS: IUE, IUU, IUM e IUEV.3, 5

 

Quando pensar

         A etiologia e a fisiopatologia da IU são multifatoriais. São propostos inúmeros fatores de risco que podem desencadear a patologia. Esses fatores podem ser gerais ou estar relacionados ao sexo como exposto no Quadro 125.1. Os fatores genéticos foram fortemente identificados como responsáveis pela IU.1-3

         Deve-se dar especial atenção na APS para as causas transitórias de IU. O médico de família e comunidade tem papel fundamental na caracterização e tratamento desses quadros, dentre os quais se destacam: ITU, delirium, atrofia vaginal, polifarmácia, alterações psicológicas, excesso de líquido, fecalomas e déficits locomotores.7

 

Quadro 125.1. Fatores de risco para desenvolvimento de incontinência urinária

Fatores predisponentes ou desencadeantes

Fatores ligados à mulher

Fatores ligados ao homem

Anatômicos

Cirurgias ginecológicas

Obstrução infravesical

Bexiga hiperativa

Climatério

Prostatectomia ou outras cirurgias de órgãos pélvicos

Disfunção intestinal

Gestação

Sintomas do trato urinário inferior

Doenças do aparelho locomotor (neurológicas, reumáticas, ortopédicas)

Obesidade

 

Doenças metabólicas (em especial diabetes)

Paridade

 

Doenças psiquiátricas

Prolapso de órgão pélvico

 

Doenças respiratórias e alérgicas

 

 

Idade avançada

 

 

Infecções urinárias

 

 

Irritantes dietéticos

 

 

Medicamentos

 

 

Qualidade do colágeno e do tecido conjuntivo

 

 

Radiação pélvica

 

 

Sexo feminino

 

 

Tipo de atividade

 

 

Traumas locais

 

 

Tumores e neoplasias

 

 

Fonte: Adaptado de Thüroff e colaboradores,1 Torre e colaboradores,3 Gonzalez e colaboradores,5 Cavalcante e Martins.6

 

         A seguir, estão descritos sumariamente os processos fisiopatológicos das causas mais comuns de IU:1, 5-7

 

      IUE: ocorre pelo fechamento incompleto do esfincter da uretra antecedendo algum movimento de esforço (p. ex., tossir) sem vontade prévia de urinar; não há alteração do músculo detrusor. Normalmente marcada por alterações da musculatura do assoalho pélvico. As principais causas são obesidade, parto, gestação, climatério, medicamentos e doenças neurológicas.

      IUU: ocasionada principalmente pela contração involuntária do músculo detrusor, porém, a confirmação diagnóstica só ocorre com estudo urodinâmico. As principais causas são doenças neurológicas (centrais ou periféricas), doenças do aparelho digestório e doenças ou cirurgias urológicas. A necessidade miccional urgente sem a perda de urina, ocorrendo mais de nove vezes ao dia e com ingestão normal de água, é considerada bexiga hiperativa.

      IUM: ocorre quando há hiperatividade do músculo detrusor associada à disfunção do esfincter uretral (fechamento incompleto). Acomete principalmente idosas e homens com doenças prostáticas.

      IUEV: a pressão intravesical é maior do que a pressão na uretra, mesmo quando o esfincter está competente. Ocorre basicamente por dois mecanismos: obstrução no trato urinário abaixo da bexiga (como na hiperplasia prostática benigna) ou hipoatividade contrátil do músculo detrusor (diabetes, fármacos).

 

         Em mulheres, as causas mais comuns de IU são a IUE e a IUU. No homem, a IUEV é mais frequente pela grande incidência de alterações prostáticas (C).1

 

O que fazer

Anamnese

         Na IU, deve-se iniciar com uma ampla pesquisa para a identificação de fatores de risco predisponentes e desencadeantes. Sintomas de IU são mais comuns nos idosos, mas acometem indivíduos de todas as idades e de ambos os sexos. No entanto, em idosos, mesmo se não houver queixa, a IU deve ser ativamente pesquisada.3

         A história da IU deve informar aspectos relativos ao início dos sintomas, à frequência, à gravidade, ao hábito intestinal e ao impacto na qualidade de vida. É de suma importância a caracterização da IU, valorizando principalmente quando e como iniciou a perda (p. ex., após acidente vascular encefálico [AVE] ou ao iniciar algum fármaco).2, 3, 5

         A avaliação da gravidade deve ser feita não somente com a pesquisa da quantidade de urina perdida e da sua frequência, mas também medindo o impacto que esse transtorno traz à qualidade de vida da pessoa. Observar o que desencadeia a perda urinária e a presença ou a ausência do desejo miccional antes do episódio de perda são pontos fundamentais na abordagem inicial da IU.2, 3

         O uso de medicamentos, além de álcool e cafeína, sempre deve ser pesquisado, pois existem muitas categorias de substâncias que podem ser responsáveis pela IU (Tabela 125.1). Um diário miccional (Tabela 125.2) pode auxiliar o médico de família no esclarecimento da fisiopatologia e da gravidade (D) das perdas urinárias.3, 8 O diário é composto por anotações sobre todas as “entradas” e “saídas” de líquidos, anotações de todas as micções, anotações sobre escapes de urinas, com data, hora e circunstâncias em que ocorreram as perdas urinárias involuntárias.

 

Tabela 125.1. Substâncias que influenciam na continência

Substância/fármaco

Mecanismo de ação

Álcool e cafeína

Poliúria, aumento da frequência e urgência miccionais

Alfa-agonistas

Fechamento uretral

Alfabloqueadores

Relaxamento do colo da bexiga

Anestésicos (raquianestesia, peridural)

Paralisia do músculo detrusor

Antagonista H2

Confusão mental

Antagonistas do canal de cálcio

Relaxamento do músculo detrusor

Antidepressivos tricíclicos

Ação anticolinérgica, sedação

Antiepiléticos

Confusão mental/ataxia

Antiespasmódicos

Relaxamento do esfincter externo

Benzodiazepínicos

Sedação, imobilidade, relaxamento do esfincter estriado

Biperideno

Ação anticolinérgica

Dexclorfeniramina

Ação anticolinérgica

Diuréticos de alça e tiazídicos

Poliúria

Haloperidol

Sedação, imobilidade

Inibidores da enzima conversora da angiotensina

Tosse

Opioides

Relaxamento do músculo detrusor, obstipação

Fonte: Adaptada de Thüroff e colaboradores,1 Torre e colaboradores,3 Cavalcante e Martins.6

 

Tabela 125.2. Diário miccional

 

Líquidos ingeridos

Micção normal

Perda urinária

Atividade relacionada

Proteção

Hora

Quantidade

Tipo

Quantidade de urina

Tossir, rir, etc.

Tipo e mudanças

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fonte: Torre e colaboradores.3

 

         De acordo com as características da IU, pode-se suspeitar da causa mais provável. Quando a incontinência apresenta-se com grandes volumes, pode indicar IUE por defeito de esfincter ou IUU por contração do músculo detrusor; a presença de gotas ou jatos deve ser correlacionada ao aumento da pressão abdominal ou obstrução infravesical; as perdas contínuas são mais características de fístulas, malformações ou IUEV; se o indivíduo consegue precisar o início da IU, existe forte suspeita de IUEV decorrente de ITU.5

 

Exame físico

         O exame físico geral pode ser útil na definição etiológica da IU, assim como fornecer dados que possibilitem diferenciar causas de IU permanente de transitória. Deve conter o índice de massa corporal para melhor avaliação da obesidade. Especial atenção deve ser dada ao exame abdominal, pesquisando-se por distensão vesical e massas abdominais ou pélvicas que possam comprimir a bexiga.3 O exame neurológico certamente é fundamental quando há suspeita de acometimento neurológico que leve à IU, como na bexiga neurogênica.2

 

Exame físico nos homens

         Nos homens, a realização do toque retal é mandatória para a pesquisa do aumento da próstata, que pode inicialmente acarretar obstrução uretral e posteriormente provocar o extravasamento com IU. No toque retal, avaliam-se também a presença de fecaloma, o tônus do esfincter e seu controle, assim como a presença do reflexo bulbocavernoso (sua alteração pode indicar comprometimento do arco reflexo sacral, S2-S4, que é fundamental para a continência urinária).2, 3

         Para testar a IUE, pede-se que a pessoa relaxe o períneo e tussa vigorosamente uma única vez enquanto permanece em pé; a perda instantânea pode indicar IU. Um atraso de alguns segundos ou a perda persistente sugere que o problema seja causado por uma contração vesical não inibida induzida pela tosse.3

 

Exame físico nas mulheres

         No exame ginecológico, deve-se procurar por cisto, reto ou enterocele, além de prolapso uterino, havendo, muitas vezes, a necessidade de manobras, como Valsalva ou tosse provocada. O trofismo vulvovaginal também deve ser observado, principalmente em mulheres no climatério.2, 3, 7, 8 O médico deve saber precisar se ocorre perda urinária uretral ou extrauretral, assim como notar corrimento vaginal que possa irritar a uretra ou ser fator predisponente de ITU.8

 

Exames complementares

         Para uma investigação inicial, podem ser solicitados análise de urina, sedimentos urinários e cultura (D).8 Na suspeita de outras comorbidades, glicose, ureia, creatinina séricas e hemograma também poderão ser solicitados.6

         A ultrassonografia de rins e vias urinárias pode ser útil para avaliar a presença de malformações e de resíduo pós-miccional.3 No entanto, até o momento, nenhuma recomendação pode ser feita a respeito desse exame de forma rotineira.8

         Como opção para avaliação de resíduo pós-miccional, é possível realizar sondagem uretral (D).8 Caso ocorra a saída de mais de 200 mL de urina, o exame é considerado anormal; caso ocorra saída entre 50 e 200 mL, deve-se repetir o teste.2, 7 A sondagem deve ser realizada em mulheres com ITU de repetição (B).8

 

Outros exames especiais

         Os exames complementares a seguir poderão ser solicitados, conforme indicação, por especialistas focais.3, 5-7

         Estudo urodinâmico: é útil quando há recidiva de IU ou em avaliações pós-operatórias (D).8 Avalia o funcionamento do trato urinário inferior durante as fases de enchimento e esvaziamento da bexiga, por meio das pressões vesicais e abdominais, além de fluxo e volume urinários.

         Cistoscopia: exame endoscópico que observa a uretra e as paredes internas da bexiga. É útil nos casos de obstrução pós-operatória e nas suspeitas de corpo estranho, neoplasia, hematúria persistente, entre outros problemas. Pode ser realizada a biópsia vesical durante esse procedimento.8

         Urografia excretora: exame radiológico com contraste, normalmente azul de metileno, que evidencia fístulas por pertuitos não anatômicos, como, por exemplo, os ureterovaginais.2, 6

 

Conduta proposta

Tratamento

         O treinamento dos músculos do assoalho pélvico é utilizado no tratamento da IU de qualquer etiologia. Consiste em terapia conservadora de primeira linha, em especial na IUE e na IUM (A).1, 7 Medicamentos são úteis, no entanto, são mais bem utilizados como adjuvantes, tanto no tratamento conservador como no cirúrgico,1 apresentando diferentes graus de recomendação conforme a fisiopatologia dos quadros de incontinência; podem apresentar efeitos colaterais bastante danosos, como quedas, retenção urinária e alterações cognitivas, sobretudo na população mais idosa. Também se deve abordar a eventual importância dos fatores comportamentais e do estilo de vida (B-C) da pessoa com IU.1, 9

 

Não farmacológico

         Compreende o treinamento dos músculos do assoalho pélvico (associados ou não aos recursos auxiliares), o treinamento vesical, as intervenções no estilo de vida e, por fim, os produtos de contenção.

         O treinamento dos músculos do assoalho pélvico (Quadro 125.2) é eficaz no tratamento da IUE ou da IUM (A).1, 7 No entanto, não existem evidências suficientes para avaliar sua eficácia no tratamento da IUU. A opinião de especialistas sugere que os exercícios do assoalho pélvico podem ser úteis na IUU em combinação com o treinamento vesical (D),7 técnica em que o indivíduo realiza micções programadas e vai aumentando gradativamente o tempo entre as micções. Na disponibilidade de fisioterapia em grupo ou individual, deve-se oferecer aos portadores dessa condição a possibilidade de escolha.

 

Quadro 125.2. Recomendações sobre reabilitação na IU

TMAP deve ser a primeira escolha de tratamento oferecido a pessoas com IUE ou IUM (A).

TMAP deveria ser considerado como parte do plano de tratamento de indivíduos com IUU (D).

Quando houver disponibilidade de fisioterapia, individual ou em grupo, deve-se oferecer aos pacientes a possibilidade de escolha entre as duas modalidades (A).

Sugere-se avaliação digital da função muscular do assoalho pélvico antes de se iniciar TMAP (D).

TMAP – treinamento dos músculos do assoalho pélvico.

Fonte: Adaptado de SIGN.7

 

         Ótimos estudos encontraram eficácia semelhante na melhora dos sintomas, tanto em uma modalidade como na outra (A).7 Nos indivíduos sob regime de grupo, não devem ser esquecidas as avaliações individuais periódicas e o acompanhamento da evolução de cada caso. Antes da intervenção fisioterápica, pode-se realizar avaliação funcional simples dos músculos do assoalho pélvico (D).7

         A avaliação digital por meio do toque vaginal ou retal é adequada para medir a força e a capacidade da musculatura do assoalho pélvico em mulheres e homens. Existem vários regimes de treinamento muscular disponíveis, e todos são válidos desde que obedeçam a alguns critérios (Quadro 125.3), havendo, muitas vezes, a necessidade de se adequar um programa para cada indivíduo1 – daí a importância de existir um profissional habilitado como recurso da rede.

         Não há dúvida de que a maneira mais adequada de orientar o paciente seria por um profissional fisioterapeuta ou enfermeiro treinado em reabilitação pélvica, mas é um recurso indisponível em boa parte das situações, de forma que o próprio médico ou enfermeiro pode orientá-la, se for o caso.9

         O princípio da cinesioterapia de reabilitação é baseado nas contrações da musculatura do assoalho pélvico ou músculo pubococcígeo (exercícios de Kegel). Uma maneira simples e objetiva de demonstrar qual a musculatura envolvida é orientar a pessoa de que se trata justamente da musculatura responsável pelas contrações pélvicas realizadas quando qualquer indivíduo continente apresenta-se com necessidade de realizar esvaziamento vesical ou evacuação, mas encontra-se socialmente impossibilitado para tanto. Sugere-se realizar esvaziamento vesical antes do início dos exercícios e que o espaço para a fisioterapia ofereça banheiro de fácil acesso. Pode-se iniciar com uma série de exercícios com poucas repetições, com contrações musculares de características iguais ou diferentes, evitando-se a monotonia e a fadiga muito precoce dos diferentes tipos de fibras musculares (rápidas e lentas).

 

Quadro 125.3. Critérios para desenvolvimento de programas de TMAP

O TMAP inclui exercícios para fibras musculares rápidas e lentas.

Os exercícios devem ser realizados até a fadiga muscular, várias vezes ao dia.

Os exercícios devem ser praticados por 15 a 20 semanas.

Os indivíduos inicialmente são vistos semanalmente, mas deve-se levar em conta sua disponibilidade ou dos próprios recursos.

O TMAP deve ser continuado por meio de um programa de manutenção.

TMAP – treinamento dos músculos do assoalho pélvico.

Fonte: Adaptado de Scottish Intercolligate Guidelines Network.7

 

         É importante intercalar períodos de descanso de alguns segundos entre as séries, lembrando a pessoa de respirar durante a execução dos exercícios, e mais profundamente durante os intervalos. Pode-se iniciar, por exemplo, uma série com volume de 5 ou 10 repetições de exercícios de contrações musculares isotônicas (não sustentadas), com aumento progressivo tanto do número das repetições quanto das séries conforme a resposta ou a tolerância do(s) indivíduo(s). A velocidade das contrações isotônicas é aspecto que deve ser trabalhado, realizando-se contrações ora mais rápidas, ora mais lentas, intercaladas na mesma série ou em séries diferentes. Contrações isométricas (sustentadas) também devem fazer parte das séries de exercícios, isoladamente (série isométrica) ou alternadas por contrações isotônicas na mesma série (série mista). Normalmente, vai depender de cada caso, mas, em grupo, todas as modalidades de exercícios podem ser trabalhadas. Recomenda-se que os exercícios sejam repetidos à exaustão, várias vezes ao dia, todos os dias; podem ser executados durante a realização de outras atividades, por exemplo, assistindo à televisão, trabalhando, dirigindo ou executando tarefas domésticas. No início, sugere-se maior concentração para que a contração muscular seja bem compreendida e para que a propriocepção muscular seja mais bem treinada. Também podem ser úteis os exercícios que envolvam a musculatura adutora do quadril.

         Os recursos auxiliares frequentemente utilizados no treinamento dos músculos do assoalho pélvico, biofeedback e estimulação elétrica funcional, parecem não ter demonstrado grande utilidade. Estudos com o maior nível de evidência mostraram que o uso de biofeedback – basicamente uma técnica em que o terapeuta auxilia a execução dos exercícios com instrumentos de aferição de atividade muscular específica – não foi mais eficaz para o alívio dos sintomas de IU do que a execução dos exercícios de forma isolada (A).1 Quanto à estimulação elétrica funcional, pode-se tirar poucas conclusões, sobretudo devido ao amplo espectro de parâmetros de estimulação elétrica utilizados nos vários estudos realizados até hoje. Sabe-se que, em homens submetidos à prostatectomia radical, parece não haver qualquer benefício adicional (B).1 Um terceiro recurso auxiliar, os cones vaginais, podem ser oferecidos como terapia conservadora de primeira linha no treinamento dos músculos do assoalho pélvico para aquelas mulheres que possam e estejam preparadas para usá-los (B),1 principalmente porque melhoram a propriocepção muscular.

         O treinamento vesical, como citado anteriormente, constitui técnica na qual o indivíduo realiza micções programadas e vai aumentando gradativamente o tempo entre as micções. Por exemplo, se o hábito do indivíduo é realizar micções a cada 1 hora, aumenta-se o intervalo entre as micções para 1 hora e 15 minutos e, assim, progressivamente, conforme a tolerância individual. É método bem indicado como terapia de primeira linha em mulheres com IUU (A)7 e pode ser utilizado em associação ao treinamento dos músculos do assoalho pélvico nas mulheres com IUE e IUM (B).7

         Intervenções no estilo de vida podem ser úteis (Quadro 125.4). Em mulheres com obesidade mórbida, uma grande perda de peso induzida por cirurgia mostrou diminuição significativa na incontinência (B); moderada perda de peso também pode resultar em diminuição dos sintomas (B).1 A ingesta hídrica costuma ter um papel menor na patogênese da incontinência,7 mas muitas pessoas costumam restringir a ingesta de líquidos por conta própria; no entanto, a urina concentrada pode irritar o trato urinário e piorar a condição, podendo ser medida recomendada apenas para o período noturno, diminuindo a noctúria (C).9

 

Quadro 125.4. Intervenções no estilo de vida

Reduzir o peso em indivíduos obesos.

Reduzir a ingesta de cafeína e álcool.

Reduzir a ingesta hídrica – apenas para indivíduos com elevada ingesta, já que a diminuição de fluidos pode levar a infecções urinárias, obstipação, desidratação. Sugere-se volume de urina de 24 h entre 1.000 e 2.000 mL.

Curvar-se para frente durante a tosse.

Fonte: Adaptado de Thüroff e colaboradores e Scottish Intercolligate Guidelines Network.7

 

         Sugere-se que os indivíduos ajustem sua ingesta hídrica9 de forma a produzir um volume de urina de 24 horas entre 1.000 e 2.000 mL. Abolir ou diminuir o consumo de álcool e cafeína pode ser medida eficaz (B), notadamente em idosos e naquelas pessoas com dificuldades cognitivas ou físicas em conseguir acesso rápido e seguro a um banheiro.1, 9

         Os produtos de contenção são um componente essencial no manejo da incontinência, mas são recursos que não devem ser considerados em detrimento de outras tentativas de intervenção terapêutica. Todas as pessoas com a comorbidade devem ser submetidas a uma avaliação de continência antes de se abordar a possibilidade de sua utilização (D).

         Oferecer fraldas prematuramente pode induzir dependência psicológica e relutância em aceitar tratamentos ativos. Pessoas que estejam iniciando tratamento fisioterápico associado ou não a manejo farmacológico podem precisar de produtos de contenção por um período curto, dependendo do grau dos sintomas, preferências pessoais e estilo de vida. Indivíduos com incontinência intratável serão usuários crônicos.

         Vários fatores irão influenciar a escolha dos produtos, como preferência do usuário, nível de incapacidade, gênero, integridade da pele, história de alergia, incidência de infecções, disponibilidade de cuidadores e história de falha com outros produtos já utilizados. Diferentes tipos de produtos encontram-se disponíveis no mercado: fraldas descartáveis (sem evidências claras que sugiram maior eficácia de algum tipo de fralda em particular), absorventes para roupa íntima (B) e urinóis (C)7 feminino ou masculino (para pessoas com reduzida mobilidade).

 

Farmacológico

         Os medicamentos anticolinérgicos, também denominados antimuscarínicos, utilizados no tratamento da IUU, têm mostrado benefício clínico significativo, embora nenhum dos fármacos comumente utilizados possa ser considerado de primeira linha (Tabela 125.3). O tratamento deve ser personalizado, levando-se em conta comorbidades, uso de outros medicamentos e perfil farmacológico das diferentes substâncias utilizadas pelo mesmo indivíduo.1

 

Tabela 125.3. Fármacos usados no tratamento de IUU/BHA

Fármacos

NE

GR

Anticolinérgicos (antimuscarínicos)

 

 

Tolterodina

1

A

Tróspio

1

A

Solifenacina

1

A

Darifenacina

1

A

Propantelina

2

B

Atropina, hiosciamina

3

C

Fármacos que atuam sobre os canais da membrana

 

 

Antagonistas do canal de cálcio

2

NR

Agonistas do canal de potássio

2

NR

Fármacos com efeitos mistos

 

 

Oxibutinina

1

A

Propiverina

1

A

Diciclomina

3

C

Flavoxato

2

NR

Antidepressivos

 

 

Duloxetina

2

B

Imipramina

3

C

Antagonistas dos receptores a-adrenérgicos

 

 

Alfuzosina

3

C

Doxazosina

3

C

Prazosina

3

C

Terazosina

3

C

Tansulosina

3

C

Antagonistas dos receptores ß-adrenérgicos

 

 

YM-178 (ß-3)

2

B

Terbutalina (ß-2)

3

C

Salbutamol (ß-2)

3

C

Inibidores da PDE-5 (para homens com STUI/BHA)

 

 

Sildenafil

2

B

Tadalafil

2

B

Vardenafil

 

 

Inibidores da COX

 

 

Indometacina

2

C

Flubiprofeno

2

C

Toxinas

 

 

Toxina botulínica (neurogênica), injetada na parede da bexiga

2

A

Toxina botulínica (idiopática), injetada na parede da bexiga

3

B

Capsaicina (neurogênica), intravesical

2

C

Resiniferatoxina (neurogênica), intravesical

2

C

Outros fármacos

 

 

Baclofeno, intratecal

3

C

Hormônios

 

 

Estrogênios, tópicos

2

C

Desmopressina, noctúria (exceto condições de fragilidade e/ou idosos)

1

A

BHA – bexiga hiperativa; NE – nível de evidência; GR – grau de recomendação; NR – nenhuma recomendação possível; PDE-5 – fosfodiesterase tipo 5; STUI – sintomas do trato urinário inferior; COX – cicloxigenase.

Fonte: Adaptada de Thüroff e colaboradores.1

 

         Os medicamentos utilizados no manejo da IUE têm por objetivo aumentar a força do fechamento uretral por meio do aumento do tônus da musculatura lisa e estriada (Tabela 125.4). Evidências têm demonstrado que uma grande parte do tônus uretral é mediado pela estimulação de receptores a-adrenérgicos localizados na musculatura lisa pela liberação de noradrenalina. A deterioração na função de coaptação da mucosa pode ser um fator contribuinte na IUE, sobretudo em mulheres mais velhas, devido à falta de estrogênio. Muitos medicamentos podem contribuir para esse aumento, mas têm uso limitado pela baixa eficácia ou elevada incidência de efeitos colaterais.1

 

Tabela 125.4. Fármacos usados no tratamento de IUE

Fármacos

NE

GR

Duloxetina

1

B

Midodrina

2

C

Clembuterol

3

C

Estrogênios

2

NR

Metoxamina

2

NR

Imipramina

3

NR

Efedrina

3

NR

Norefedrina (fenilpropanolamina)

3

NR

NE – nível de evidência; GR – grau de recomendação; NR – nenhuma recomendação possível.

Fonte: Thüroff e colaboradores.1

 

         As evidências atuais falam contra o tratamento de IU com estrogênios orais (com ou sem progestogênios). Alguns estudos demonstraram que estrogênios orais aumentaram a incontinência (A), mas estrogênios tópicos foram úteis tanto na IUE (B) quanto na IUU, atuando na atrofia urogenital. No entanto, são apresentações nem sempre fáceis de serem aplicadas pelas pessoas mais idosas ou seus cuidadores. Anel de estrogênio pode ser mais bem tolerado nesses casos.1, 9

         Estudos recentes demonstraram que a desmopressina, um hormônio vasopressor, foi bem tolerada e apresentou eficácia na redução noctúria, no aumento das horas de sono não interrompido e, por conseguinte, na melhora da qualidade de vida. Entretanto, a hiponatremia foi um dos principais efeitos colaterais clinicamente relevantes, podendo levar a um espectro de manifestações adversas, desde uma leve cefaleia, hiporexia, náusea e vômitos até perda de consciência, convulsões e morte. Em uma metanálise, o risco de hiponatremia chegou a quase 8% e parece aumentar com a idade, com doenças cardíacas e com um volume elevado de urina de 24 horas.1

 

Incontinência urinária em homens

         O tratamento conservador (Quadro 125.5), aquele que se refere a opções terapêuticas que não envolvam intervenções farmacológicas ou cirúrgicas, consiste na principal abordagem à IU em homens na atenção primária.1 Entretanto, na IUU, abordagens conservadoras são comumente combinadas ao uso de medicamentos. Mudanças comportamentais nem sempre são fáceis de serem implementadas. A maior parte dos indivíduos com sintomas leves a moderados desejam abordagens menos agressivas; por outro lado, aqueles com apresentação clínica mais grave irão requerer a utilização de terapêutica farmacológica ou mesmo, eventualmente, de pronto referenciamento a outros níveis de atenção.1

 

Quadro 125.5. Recomendações para tratamento conservador de IU em homens

Parece adequado que profissionais da saúde ofereçam aconselhamento a homens sobre opções saud·veis de estilo de vida que possam reduzir ou prorrogar o início de IU (NR).

Pode ser útil orientar TMAP pré-operatório ou no pós-operatório imediato para homens submetidos à prostatectomia radical (B).

Não est· claro se reabilitação ensinada por exame de toque retal tem mais benefício que orientações verbais ou escritas para TMAP (B).

A utilização de biofeedback na assistência de TMAP é atualmente uma decisão conjunta de terapeuta e pessoa baseada na preferência pessoal e no custo econômico (B).

Para homens com incontinência pós-prostatectomia, a adição de estimulação elétrica funcional ao programa de TMAP não parece ter benefício (B).

NR – nenhuma recomendação possível; TMAP – treinamento dos músculos do assoalho pélvico.

Fonte: Adaptado de Thüroff e colaboradores.1

 

         Homens com gotejamento pós-miccional geralmente não precisam de investigação adicional, devendo-se orientá-los a realizar forte contração da musculatura do assoalho pélvico após esvaziamento vesical com a compressão manual da uretra bulbar e região perineal, após micção (B).1 Para homens com IUE, IUU ou IUM, o tratamento inicial (Quadro 125.6) deve incluir treinamento da musculatura do assoalho pélvico, aconselhamento sobre estilo de vida, micções com horário determinado, treinamento vesical e uso racional de medicamentos; embora, em geral, esses tratamentos iniciais, com exceção do treinamento muscular pélvico, possuam grau de recomendação fraco.1 Boa parte deles consiste em hipóteses que precisam ser testadas em estudos de maior qualidade. Não havendo boa resposta com uma abordagem inicial adequada dentro de um período entre 8 a 12 semanas, sugere-se referenciamento.1

 

Quadro 125.6. Recomendações para tratamento inicial de IU em homens

Intervenções no estilo de vida (NR).

TMAP supervisionado na IUE pós-prostatectomia (B).

Micções de horário para BHA (C).

Duloxetina combinada com TMAP, para homens com incontinência pós-prostatectomia, mostrou-se como opção eficaz de tratamento (B).

Anticolinérgicos para sintomas de BHA, com ou sem IUU, quando não h· evidência de volume residual pós-miccional (C).

Antagonistas dos receptores a-adrenérgicos podem ser associados se existir também obstrução do colo vesical (C).

NR – nenhuma recomendação possível; TMAP – treinamento dos músculos do assoalho pélvico; BHA – bexiga hiperativa.

Fonte: Adaptado de Thüroff e colaboradores1 e Scottish Intercollegiate Guidelines Network.7

 

Incontinência urinária em mulheres

         Da mesma forma, o tratamento em mulheres com IUE, IUU ou IUM deve incluir tratamento conservador (Quadro 125.7) – que contemple aconselhamento apropriado ao estilo de vida, treinamento dos músculos do assoalho pélvico, micções programadas, treinamento vesical – aliado ao uso de medicamentos.1 Algumas das recomendações são baseadas em evidências bastante consistentes, e outras são essencialmente hipóteses que carecem de comprovações de melhor qualidade.1 No Quadro 125.8, constam algumas recomendações para tratamento inicial e, no Quadro 125.9, recomendações para mulheres em circunstâncias específicas.

 

Quadro 125.7. Recomendações para tratamento conservador de IU em mulheres

Intervenções no estilo de vida

Para mulheres moderadamente obesas ou obesas mórbidas, a perda de peso auxilia na redução da prevalência de IU (A).

Redução da ingesta de cafeína pode beneficiar a sintomatologia de IU (B).

Redução da ingesta hídrica (apenas para indivíduos com elevada ingesta, já que a diminuição de fluidos pode levar a infecções urinárias, obstipação, desidratação).

Sugere-se volume de urina de 24 h entre 1.000 e 2.000 mL (C).

Cruzar as pernas e curvar-se para frente pode ajudar a reduzir escapes durante tosse ou espirro (C).

Treinamento dos músculos do assoalho pélvico

TMAP deve ser oferecido como terapia conservadora de primeira linha para mulheres com IUE e IUM (A).

TMAP é útil na IUU em combinação com o TV (D).

Deve-se oferecer o programa mais intensivo possível de TMAP (ou seja, com quantidade de exercícios e de supervisão habilitada) dentro de instalações de saúde, já que programas supervisionados são mais eficazes que programas não supervisionados. Além disso, mais contato com os profissionais da saúde é melhor que menos contato (A).

Adição de biofeedback ao programa de TMAP não parece ter benefício (A).

Treinamento vesical

TV é tratamento de primeira linha apropriado para mulheres com IUU (A).

TV, tanto quanto anticolinérgicos, pode ser eficaz para tratar IUU (B).

Algumas mulheres podem preferir TV, pois não produz os efeitos colaterais associados à terapia medicamentosa (NR).

A associação de breves instruções escritas de TV ao tratamento medicamentoso não tem benefício (B).

Para mulheres com IUE ou IUM, uma combinação de TMAP e TV, a curto prazo, pode ser melhor que TMAP isoladamente (B).

Cones vaginais

CV podem ser oferecidos a mulheres realizando TMAP com IUE ou IUM (NR).

CV podem ser oferecidos como terapia conservadora de primeira linha no TMAP para aquelas mulheres que possam e estejam preparadas para usá-los (B).

CV podem não ser úteis devido a possíveis efeitos colaterais (microlesões na mucosa vaginal) e desconforto (NR).

CV associados à estimulação elétrica funcional parecem igualmente eficazes em IUE ou IUM, mas com utilidade limitada devido a efeitos colaterais e desconforto (B).

TMAP – treinamento dos músculos do assoalho pélvico; TV – treinamento vesical; NR – nenhuma recomendação possível; CV – cones vaginais.

Fonte: Adaptado de Thüroff e colaboradores.1

 

Quadro 125.8. Recomendações para tratamento inicial de IU em mulheres

Duloxetina é eficaz para a redução dos sintomas, não para a cura (A).

TMAP é mais bem tolerado que clembuterol ou fenilpropanolamina como terapia de primeira linha devido aos efeitos colaterais associados a esses fármacos (B).

TMAP é mais eficaz que estimulação elétrica funcional como terapia conservadora de primeira linha, sobretudo se os exercícios são intensivamente supervisionados (B).

TMAP é mais eficaz que TV como terapia conservadora de primeira linha (B).

TMAP é eficaz, tanto isoladamente quanto associado a CV. TMAP de forma isolada é preferencialmente a primeira escolha, pois h· menos escape e algumas mulheres não podem ou não gostam de usar CV (B).

TMAP e cirurgia são eficazes. Muitos clínicos e mulheres podem preferir exercícios como primeira escolha, pois são menos invasivos (C).

Mulheres com IUU ou IUM

TMAP e TV são ambos eficazes como terapias conservadoras de primeira linha (B).

TMAP é melhor que oxibutinina como terapia de primeira linha (B).

TMAP – treinamento dos músculos do assoalho pélvico; TV – treinamento vesical; CV – cones vaginais.

Fonte: Adaptado de Thüroff e colaboradores.1

 

Quadro 125.9. Recomendações para tratamento de IU em mulheres em circunstâncias específicas

Gestante primigesta

Oferecer fortalecimento intensivo com TMAP anteparto (NR).

Proporcionar contato regular com profissional da saúde para supervisão de TMAP para prevenção de IU pós-parto (NR).

Proporcionar contato regular com profissional para supervisão de TMAP para prevenção de IU pós-parto em mulheres continentes até 18 semanas (A).

Abordagem de grupo populacional, intervenções com TMAP oferecidas independentemente de gestantes serem continentes ou não com 20 semanas de gestação (B).

Mulheres com sintomas persistentes no 3º mês pós-parto

O TMAP é oferecido como terapia conservadora de primeira linha (A).

Oferecer programas intensivos de TMAP, ou seja, altamente supervisionados e em grande quantidade (B).

TMAP – treinamento dos músculos do assoalho pélvico; NR – nenhuma recomendação possível.

Fonte: Adaptado de Thüroff e colaboradores.1

 

Incontinência urinária em homens e mulheres frágeis ou idosos

         Em idosos saudáveis, a abordagem inicial deve oferecer opções terapêuticas semelhantes às dos adultos mais jovens, de pessoas frágeis ou muito idosas, no entanto, requer abordagem mais ampla e cuidadosa. Além de avaliar as potenciais comorbidades e os medicamentos em uso (incluindo fitoterápicos, cafeína e álcool), devem-se levar em conta as deficiências cognitivas e funcionais. As intervenções em idosos devem sempre considerar grau de incômodo ao indivíduo ou ao seu cuidador, metas de ambos para o cuidado, nível de cooperação, diagnóstico mais provável, prognóstico geral, além de expectativa de vida.

         Para a maioria dos casos, estabelecendo-se metas realistas, é factível uma melhora considerável da condição. Em alguns indivíduos, é importante reconhecer que a contenção pode ser a única opção diante de um quadro de incontinência que persiste após tratamento de possíveis comorbidades ou outros fatores que possam ter desencadeado o quadro inicial, especialmente em idosos com pouca ou nenhuma mobilidade, que requeiram a ajuda de pelo menos duas pessoas para realizar transferências, com demência avançada ou incontinência noturna.1

         Tratamento conservador e terapias comportamentais para IU em indivíduo frágil ou idoso de idade avançada incluem mudanças no estilo de vida (D),1 treinamento vesical em indivíduos alertas, com boa função cognitiva e boa funcionalidade física (C),1 e esvaziamento imediato em indivíduos com baixa funcionalidade física ou com grande déficit cognitivo (A).1 Embora não tenha sido bem estudado nessa população, deve-se ponderar que, em muitos casos, o treinamento dos músculos do assoalho pélvico também deve ser considerado em indivíduos com funcionalidade física diminuída, mas com funções cognitivas normais (C).1

         Indivíduos com IUU, podem se beneficiar de fármacos anticolinérgicos (Quadro 125.10). O efeito colateral mais comum é a xerostomia, mas pessoas mais velhas podem apresentar considerável prejuízo cognitivo, mesmo com medicamentos mais modernos, além de risco aumentado de quedas e retenção urinária.9 Existe alguma evidência de que medicamentos de longa ação são mais bem tolerados, mas também não devem ser empregados como medida isolada.9 Se o indivíduo apresenta baixa resposta ao tratamento com anticolinérgico, é prudente a retirada do medicamento após um curso terapêutico de pelo menos 1 mês, em vez de mantê-lo indefinidamente, visto que o risco de efeitos adversos cognitivos aumenta com o tempo de uso.9 Anticolinérgicos devem ser evitados nas pessoas com demência, a não ser que as medidas não farmacológicas tenham apresentado resultados bastante insatisfatórios, nesses casos, devem ser usados com muita cautela.9

 

Quadro 125.10. Recomendação de tratamento farmacológico de IU em indivíduos frágeis ou muito idosos

Um curso com anticolinérgico (antimuscarínico) pode ser considerado como adjuvante à terapia conservadora da IUU (A-C, dependendo do fármaco – ver Tabela 125.3).

Alfabloqueadores também podem ser considerados, com cautela, em indivíduos frágeis com suspeita de obstrução do colo vesical por doença prostática (C).

Desmopressina não deve ser empregada em população frágil ou idosa, devido ao risco elevado de hiponatremia clinicamente significativa (A).

Fonte: Adaptado de Thüroff e colaboradores.1

 

         Qualquer fármaco empregado nessas populações deve ser iniciado em baixa dosagem e titulado em revisões regulares até que se obtenha melhora satisfatória ou surjam efeitos indesejados. Normalmente, a incontinência pode ser bem manejada com uma combinação de diferentes abordagens, não farmacológicas e farmacológicas. No entanto, se o manejo inicial não apresenta resultados positivos, deve-se reavaliar o quadro de comorbidades e déficits funcionais que possam estar contribuindo, tanto na incontinência como em outras condições.1

 

DICAS

      Apesar da sua alta prevalência, a IU não deve ser considerada fato natural do processo de envelhecimento; deve ser investigada e tratada, uma vez que diminui significativamente a qualidade de vida das pessoas.

      Toda mulher com IU de início no climatério deve ser avaliada quanto à atrofia urogenital, evidenciada pelo exame ginecológico e decorrente da diminuição da produção estrogênica.

      Deve-se tratar tanto a obesidade quanto doenças respiratórias que exijam esforços como tosse e espirros.

      Deve-se explicar detalhadamente, sobretudo aos indivíduos idosos, a necessidade de boa aderência e continuidade do tratamento para a melhora da condição.

      A abordagem com equipe multiprofissional é de fundamental importância, principalmente nas orientações sobre atividade física, fisioterapia e dieta.

 

Quando encaminhar

         A pessoa deve ser encaminhada aos serviços de geriatria, medicina interna, ginecologia, urologia ou outras especialidades de acordo com o tipo de IU que apresenta, a faixa etária, o seu contexto e os recursos disponíveis dentro da rede de cuidados.5 A bexiga hiperativa, a IU transitória decorrente de ITU ou doenças clínicas poderão ser tratadas inicialmente pelo médico de família.6

         O referenciamento pode ser necessário quando a pessoa apresentar as seguintes condições (C): diagnóstico incerto; risco elevado no uso de medicamentos para o controle da IU; falha no tratamento; ITU de repetição; cirurgia ou radiação pélvica prévia; prolapso vesical; retenção aguda de urina ou suspeita de IUEV; hiperplasia prostática ou suspeita de câncer de próstata; hematúria franca; piora da sintomatologia ou aparecimento de novos sintomas.5

         O médico da APS deve ter em mente a necessidade de atentar para os primeiros sinais de IU ou para a presença de fatores de risco, a fim de que uma porcentagem maior de casos seja diagnosticada e tratada precocemente.

         É fundamental levar em consideração a experiência do profissional da atenção primária para lidar com o problema e os danos causados à pessoa pela patologia, que podem sugerir ou não um encaminhamento mais precoce a outro especialista.

 

Erros mais frequentemente cometidos

      Não valorizar a queixa de IU quando comentada como uma queixa secundária, retardando o diagnóstico.

      Solicitar exames complementares indiscriminadamente.

      Encaminhar a pessoa com IU a outro especialista sem antes realizar abordagem adequada do problema, especificando possíveis causas e tratamentos na APS.

      Desencorajar as pessoas quanto à possibilidade de melhora ou mesmo de cura.

      Valorizar o tratamento farmacológico em detrimento do tratamento não farmacológico com exercícios pélvicos.

      Não abordar queixas como humor deprimido e insatisfação trazida pelos efeitos da IU na qualidade de vida.

      Deixar de trabalhar a importância do apoio familiar e do cuidador nas medidas de suporte ao tratamento, como oferecer líquidos com maior frequência (quando indicado), modificar o acesso a banheiros e encorajar o indivíduo a manter sua parte do tratamento.

 

Prognóstico e complicações possíveis

         Muitos indivíduos acabam tendo vergonha dos sintomas de IU e passam muito tempo sem comentá-los com seu médico ou os trazem como queixas secundárias em consultas de rotina. É importante realizar busca ativa da IU para que o diagnóstico seja precoce, principalmente em mulheres no climatério, independentemente da sua idade, ou nos idosos. Grande parte das complicações é decorrente do diagnóstico tardio e da impossibilidade de se iniciarem tratamentos menos invasivos. Em muitos casos, os tratamentos cirúrgicos também se mostram pouco efetivos, os sintomas se agravam e as queixas psicossociais pioram, interferindo inexoravelmente na qualidade de vida de pacientes, familiares e cuidadores.

 

Atividades preventivas e de educação

         Sempre que possível, deve-se atuar nos fatores predisponentes e desencadeantes da IU. É importante o trabalho em equipe multiprofissional. As seguintes medidas podem ser tomadas e avaliadas de acordo com cada caso e suas reais necessidades:10

 

      Ingesta de líquidos em uma quantidade adequada e bem distribuída ao longo do dia.

      Hábito miccional adequado. Com frequência, o idoso abandona esse hábito e se deixa levar pela situação do momento, inclusive considera normal determinados escapes de urina pela sua idade e por não entender isso como um problema.

      Uso de roupas confortáveis. Evitar roupas ou acessórios que aumentem a pressão abdominal.

      Acesso facilitado a banheiros, evitando cama muito alta, luz insuficiente e uso de tapetes.

      Apoio familiar – tanto para aumentar a autoestima da pessoa como para ajudar a lembrar do horário das micções, bem como para ajudá-la a chegar ao banheiro, quando necessário.

      Hábitos nutricionais adequados.

      Treinamento profilático dos músculos do assoalho pélvico.

      Prática regular de atividade física.

 

Referências

1.        Thüroff JW, Abram P, Andersson KE, Artibani W, Chapple CR, Drake, MJ, et al. Guias EAU sobre incontinência urinaria. Actas Urológicas Españolas. 2011;35(7):373-88

2.        Sociedade Brasileira de Urologia. Incontinência urinária: propedêutica [Internet]. São Paulo: AMB; 2006 [acesso em 12 mar. 2012]. Disponível em: www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/30-IncontiUrinProp.pdf.

3.        Torre FT, Rodriguez JZ, Agulló EM, Olesti AC, Argente VG, Andrés TS. Guia de buena práctica clínica em incontinencia urinaria [Internet]. Madrid: Ministério de Sanidad y Consumo; 2007 [acesso em 12 mar. 2012]. Disponível em: www.comsegovia.com/pdf/guias/GBPC INCONTINENCIA URINARIA.pdf.

4.        The Canadian Continence Foundation. Incontinence: a canadian perspective [Internet]. Ontario: Canadian Continence Foundation; 2007 [acesso em 12 mar. 2012]. Disponível em: www.canadiancontinence.ca/pdf/Research_paperAugust2007.pdf.

5.        Gonzalez JJG, Aguilar AE, Doubova SV, Valdovinos AP, Morales HR. Guia para el diagnóstico y tratamiento de la incontinência urinaria en adultos mayores. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2008;46(4):415-22

6.        Cavalcante EFA, Martins HS. Clinica médica: dos sinais e sintomas ao diagnóstico e tratamento. Barueri: Manole; 2007.

7.        Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of urinary incontinence in primary care [Internet]. Edinburg: NHSScotland; 2004 [acesso em 12 mar. 2012]. Disponível em: www.sign.ac.uk/pdf/sign79.pdf.

8.        National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Urinary incontinence: the management of urinary incontinence in women [Internet] London: RCOG; 2006 [acesso em 12 mar. 2012]. Disponível em: www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG40fullguideline.pdf.

9.        Frank C, Szlanta A. Office management of urinary incontinence among older patients. Can Fam Physician. [Internet] 2010 [acesso em 12 mar. 2012]; 56(11). Disponível em: www.cfp.ca/content/56/11/1115.full.pdf.

10.    Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Atención a las personas mayores desde la atención primaria. Barcelona: SEMFYC; 2010.

 

Sites recomendados

Practicing Physician Education in Geriatrics Project – Disponível em: www.gericareonline.net.

Royal Australian College of General Practitioners – Disponível em: www.racgp.org.au/guidelines/incontinence.

 

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal