FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Infecções de vias aéreas inferiores

Autores:

Eduardo de Oliveira Fernandes

Médico internista e intensivista. Coordenador da Residência Médica em Clínica Médica do Grupo Hospitalar Conceição (GHC). Doutor em Ciências Pneumológicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Cassiano Teixeira

Médico intensivista. Professor adjunto de Clínica Médica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).

Última revisão: 19/12/2012

Comentários de assinantes: 0

Versão resumida do capítulo original, o qual pode ser consultado, na íntegra, em Gusso & Lopes, Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática (2 vols., Porto Alegre: Artmed, 2012). Obra indicada também para consulta a outros temas de Medicina de Família e Comunidade (MFC), pela abrangência e a forma como o conteúdo é abordado, além de reunir importante grupo de autores.

 

Do que se trata

         As infecções das vias respiratórias inferiores são responsáveis por um grande número de consultas médicas em ambiente hospitalar e extra-hospitalar. Estas podem ser divididas em bronquite aguda (ou traqueobronquite aguda), exacerbação aguda de bronquite crônica (doença pulmonar obstrutiva crônica) e pneumonia. Neste capítulo não será discutida a exacerbação aguda da bronquite crônica (ver Capítulo 137).

         A pneumonia é uma doença inflamatória das vias aéreas que atinge o parênquima pulmonar, envolvendo os bronquíolos, os brônquios e, ocasionalmente, a pleura. Pode ser classificada em comunitária ou nosocomial, dependendo do local de adoecimento. A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é aquela que acomete o indivíduo fora do ambiente hospitalar ou que surge nas primeiras 48 horas da admissão.

         A incidência anual de PAC diagnosticada na comunidade aproxima-se de 12/1.000 habitantes.1 As taxas de incidência da doença são muito mais altas em países em desenvolvimento, e a doença é mais frequente nos extremos de idade (< 5 anos e > 70 anos).2, 3 No Brasil, as PAC são a segunda causa de internação hospitalar entre todas as doenças, principalmente nos meses de inverno.1, 4 Dados nacionais revelam que a pneumonia foi responsável por 14,2% dos óbitos e por 36,3% dos pacientes internados por causas respiratórias em 2002.5, 6 Tais valores correspondem a 1,6% de todas as causas de morte e a 2,5% de todas as causas de internação para o mesmo período.6

         Uma grande proporção dos casos de pneumonia apresenta etiologia bacteriana.2-4 A principal bactéria implicada na etiologia da pneumonia adquirida na comunidade é o Streptococcus pneumoniae (pneumococo) (22%), bactérias gram-negativas [Haemophylus influenzae (4%) e Moraxella catharralis] e atípicas [Mycoplasma pneumoniae (18%), Chlamydophila (ou Chlamydia) pneumoniae (16%), Legionella sp]. Também devem ser citadas outras gram-positivas (Staphylococcus aureus), gram-negativas (enterobactérias, Pseudomonas aeruginosa) e bactérias anaeróbias.3, 4 Os vírus (10%) também participam como agentes etiológicos da pneumonia, com destaque para o vírus da influenza, adenovírus, vírus sincicial respiratório, parainfluenza e coronavírus.4 Os patógenos mais comuns são demonstrados no Quadro 139.1, dependendo da gravidade de apresentação da doença.

 

Quadro 139.1. Patógenos mais comuns na pneumonia adquirida na comunidade (em ordem decrescente)

PAC ambulatorial (leve)

Internação hospitalar

Internação em UTI (grave)

S. pneumoniae

S. pneumoniae

S. pneumoniae

M. pneumoniae

M. pneumoniae

Bacilos gram-negativos

C. pneumoniae

C. pneumoniae

H. influenzae

Vírus respiratórios

Vírus respiratórios

Legionella spp

H. influenzae

H. influenzae

S. aureus

 

Legionella spp

 

 

         A bronquite aguda é caracterizada por tosse secundária à inflamação autolimitada das vias aéreas de grosso calibre, na ausência de pneumonia. Afeta 5% dos adultos anualmente, principalmente nos meses de outono e inverno.

         Os agentes virais (influenza A e B, parainfluenza, vírus sincicial respiratório, coronavírus, adenovírus e rinovírus) são as principais etiologias da bronquite aguda, porém são isolados em somente 37% dos casos.7 As bactérias, principalmente os “germes atípicos” (Bordetella pertussis, Chlamydophila pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae), são as responsáveis pela minoria dos casos.7

 

Diagnóstico

Anamnese e exame físico

         O diagnóstico de pneumonia baseia-se principalmente na presença de sinais e sintomas sugestivos (Quadro 139.2). Os achados clínicos mais frequentes são: tosse seca ou produtiva (82%), febre (78%), dispneia (40-90%), taquicardia (65%) e estertores (80%). Não existe nenhuma combinação de achados da história e exame físico que confirmem ou afastem com segurança absoluta o diagnóstico de pneumonia.5 Ressalta-se que, em indivíduos idosos, a presença de sintomas é menos prevalente e sinais de confusão mental podem ser os únicos dados presentes.

 

Quadro 139.2. Pneumonia pode ser definida como

Sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior: tosse e um ou mais dos seguintes sintomas (expectoração, dispneia ou dor torácica)

Achados focais no exame físico do tórax

Pelo menos um achado sistêmico (confusão, cefaleia, sudorese, calafrios, mialgias ou temperatura = 37,8 °C)

Infiltrado radiológico não presente previamente

Exclusão de outras condições que resultam em achados clínicos e/ou radiológicos semelhantes

 

         O termo “pneumonia atípica” representa uma síndrome clínica que inclui diversas entidades e tem valor clínico limitado.8, 9 A resposta do hospedeiro influencia a expressão clínica da pneumonia, independente do agente etiológico e, já foi demonstrado que, existe sobreposição dos achados clínicos mesmo quando diferentes agentes foram comparados.5 Os agentes atípicos são: M. pneumoniae, C. pneumoniae e Legionella, porém dirigir uma estratégia terapêutica de acordo com a apresentação clínica e radiológica (“típica” ou “atípica”) tem demonstrado falha terapêutica em muitos casos, e não está indicada.5

         A pneumonia aspirativa apresenta características peculiares e pode decorrer de aspiração de conteúdo gástrico (pneumonia química devido à aspiração de conteúdo estéril) ou aspiração de material da orofaringe colonizado (pneumonia infecciosa).5 Associa-se a condições clínicas predisponentes (alteração de consciência, disfagia ou dentes em mau estado de conservação). Os sintomas clássicos de pneumonia associam-se ao característico escarro com odor fétido nos casos de pneumonia por germes anaeróbios.

         Os sintomas iniciais da bronquite aguda assemelham-se aos das infecções das vias aéreas superiores.7 A persistência de tosse por mais de 5 dias sugere fortemente o diagnóstico da bronquite aguda. O escarro é purulento em 50% dos casos. A tosse, característica da doença, pode persistir por 4 ou mais semanas (geralmente 10 a 20 dias). O diagnóstico da bronquite aguda é basicamente clínico. Deve ser diferenciada da bronquiolite, asma brônquica, bronquiectasias, bronquite crônica e coqueluche.7 Na beira do leito, a presença de tosse sem anormalidades dos sinais vitais (taquicardia, taquipneia e febre), sugere bronquite aguda e não pneumonia, exceto em pacientes idosos.7

 

Exames complementares

         Exames complementares podem ser úteis na confirmação do diagnóstico, na avaliação de comorbidades e no diagnóstico de complicações (Quadros 139.3 e 139.4).

 

Quadro 139.3. Testes indicados para pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC)

 

Diagnóstico etiológico

Avaliação

PAC Ambulatorial

Em geral desnecessários

Radiografia de tórax

PAC Hospitalar

Bacterioscopia pelo método de Gram e cultura do escarro

Hemograma, ureia, transaminases, glicemia e eletrólitos

2 hemoculturas

SpO2 (Gasometria arterial se SpO2 = 90%)

Primeira amostra para sorologia

Sorologia para HIV (fatores de risco)

PAC UTI

Todos os acima

Todos os acima

Broncoscopia ou aspirado traqueal com culturas quantitativas

Monitorização ventilatória e hemodinâmica

 

Quadro 139.4. Sinais de alerta

1. Sinais de toxemia (taquipneia, taquicardia, hipoxemia e hipotensão) geralmente sugerem pneumonia e não bronquite aguda.

2. Ausência de sinais consolidativos na radiografia de tórax não descartam o diagnóstico de pneumonia.

3. Presença de leucopenia no leucograma e hipoxemia na gasometria arterial sugerem maior gravidade da pneumonia

 

Radiografia de tórax

         Quando a certeza diagnóstica é requerida, uma radiografia de tórax deve ser realizada em PA e perfil. De todos, esse é o exame complementar mais importante, essencial para o diagnóstico, avaliação da gravidade e detecção de complicações da pneumonia.4 Em pacientes com PAC de baixo risco (sem necessidade de internação hospitalar), exames adicionais à radiografia de tórax são desnecessários. Deve-se ressaltar que o limiar para solicitação da radiografia deve ser menor em idosos, em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou outras doenças pulmonares crônicas e em pacientes com insuficiência cardíaca (IC).1, 9

         Progressão radiológica após a admissão ocorre com qualquer etiologia e não deve ser um indicativo de mudança no regime terapêutico, desde que esteja havendo melhora do quadro clínico.3, 4 A resolução radiológica ocorre de maneira relativamente lenta, muito tempo depois da recuperação clínica, e a resolução completa das alterações ocorre em duas semanas após a apresentação inicial na metade dos casos e, em seis semanas, em dois terços dos casos.4 A radiografia de tórax deve ser repetida após seis semanas do início dos sintomas em fumantes com mais de 50 anos, pelo risco de carcinoma brônquico não detectado nos exames iniciais.1

         A pneumonia aspirativa manifesta-se radiologicamente atendendo a uma distribuição gravitacional, predominando no segmento posterior do lobo superior, superior e posterior dos lobos inferiores, além dos segmentos axilares do pulmão direito. A presença de cavidade sugere patógenos anaeróbios como etiologia da pneumonia.4

         O achado de derrame pleural extenso ou loculado implica a necessidade de punção para excluir empiema ou derrame parapneumônico complicado.3, 4

         No que se refere à bronquite aguda, o exame radiológico do tórax tem como principal objetivo o de excluir o diagnóstico de pneumonia.7

 

Medidas de oxigenação

         Medidas de saturação periférica de oxigênio (SpO2) ou medidas dos gases arteriais são úteis para definir gravidade da pneumonia e indicação de oxigenioterapia.4 Medidas de SpO2 = 90%, na ausência de DPOC, indicam PAC grave e manutenção destes valores com altos fluxos de O2 (acima de 4 L/min) sugerem internação imediata em Unidade de Tratamento Intensivo (UTI).3, 4

 

Exames laboratoriais

         O hemograma geralmente não é necessário em pacientes ambulatoriais. Em circunstâncias especiais, pode auxiliar a definir o local de tratamento – ambulatório ou hospital, lembrando-se que leucopenia (< 4.000 céls./mm3) e plaquetopenia (< 100.000 céls./mm3) são fatores de prognóstico desfavorável. 3, 4

         Outros exames laboratoriais (função renal e hepática, eletrólitos e glicemia) têm pouco valor diagnóstico, porém são muito úteis na identificação de comorbidades e como critérios de gravidade. Devem ser solicitados nos pacientes candidatos à internação hospitalar e naqueles com mais de 65 anos ou com doenças coexistentes.3, 4

         Não há evidências de que a utilização de biomarcadores inflamatórios como proteína C-reativa (PCR) seja de utilidade no manejo clínico de pneumonias comunitárias tratadas ambulatorialmente. Sua utilidade reside essencialmente no acompanhamento dos quadros mais graves.

 

Exames de pesquisa etiológica

         Na suspeita de pneumonia, amostras de escarro devem ser enviadas para bacterioscopia pelo método de gram e cultura em pacientes internados com PAC, que são capazes de expectorar material purulento e não tenham recebido antibiótico prévio (ou foram tratados, mas sem melhora com seu emprego).3, 4 O escarro deve ser rapidamente transportado e processado no laboratório. É fundamental a lembrança de que a interpretação é observador-dependente e que patógenos atípicos não podem ser visto nesta avaliação. As culturas de escarro só devem ser valorizadas se há correlação com o patógeno predominante identificado pelo método de Gram.3, 4 A área de maior purulência deve ser avaliada e devem ser processadas em cultura as amostras que, no exame direto, mostrem < 10 células epiteliais e > 25 polimorfonucleares, em campo de pequeno aumento (x100).3, 4 Recomenda-se que hemoculturas sejam reservadas para pacientes com PAC grave e aqueles não responsivos ao tratamento.3, 4

         Medidas de antígenos urinários para L. pneumophila e S. pneumoniae devem ser realizados somente para os casos de PAC grave ou para os pacientes não responsivos ao tratamento empírico adequado.3 Estes apresentam sensibilidade de 60-90% e especificidade de 90-95%, a partir do terceiro dia do surgimento dos sintomas.3, 4 Testes sorológicos sanguíneos são reservados para casos epidêmicos e para aqueles que não respondem ao tratamento empírico adequado.3 Elevação de quatro vezes no título de IgG ou título único de IgM = 16, usando microimunofluorescência, é válido para o diagnóstico de C. pneumoniae, e pode ser usado nos casos de necessidade de internação hospitalar.3

         Na avaliação da bronquite aguda, exames visando à detecção da etiologia viral não são custo-efetivos.

 

Provas de função pulmonar

         Provas de função pulmonar não devem ser rotineiramente executadas, pois não acrescentam informações diagnósticas ou prognósticas, porém são anormais em 40-50% dos casos.1, 7

 

Manejo

Definindo a gravidade e o local do tratamento

         Definir a gravidade da pneumonia visa determinar o local onde a pessoa será tratada, a via de administração do antibiótico, o esquema antimicrobiano empírico que deve ser prescrito e a mortalidade esperada para cada caso. (Figura 139.1)10, 11

 

Figura 139.1. Mortalidade baseada nos escores preditivos.

 

Fonte: Lim e colaboradores,10 e Fine e colaboradores.11

 

         O escore britânico desenvolvido por Lim e colaboradores10 (Quadro 139.5) é útil e de fácil aplicação. Um ponto é fornecido para cada achado (CURP-65): C = confusão mental; U = ureia > 50 mg/dL; FR = 35 mrpm; P = hipotensão (PAS < 90 mmHg e/ou PAD = 60 mmHg); e idade > 65 anos. Pacientes com = 1 ponto e sem comorbidades devem ser tratados em regime ambulatorial; já aqueles com = 2 pontos ou portadores de alguma comorbidade significativa (DPOC, IC, cardiopatia isquêmica, diabetes melito, entre outras) merece tratamento em ambiente hospitalar. No ambiente da atenção primária o escore CRP-65 (é mais útil, uma vez que prescinde da dosagem sanguínea de ureia). Pacientes com pontuação zero devem ser tratados ambulatorialmente. Pacientes com 1 ou 2 devem ter considerada a internação hospitalar. Quando a pontuação é de 3 ou 4, deve haver internação hospitalar urgente. A situação social e o sistema de apoio domiciliar devem ser levados em conta ao tomar-se a decisão do local de tratamento.12

 

Quadro 139.5. Escore para classificação das PAC (PSI)

 

Pontos

Sexo masculino

Idade

Sexo feminino

Idade – 10

Reside em abrigo

+ 10

Doença neoplásica

+ 30

Doença hepática

+ 20

Insuficiência cardíaca

+ 10

Doença cerebrovascular

+ 10

Doença renal

+ 10

Confusão mental

+ 20

FR = 30 mrpm

+ 20

PAS = 90 mmHg

+ 20

Temperatura = 35 oC ou = 40 oC

+ 15

FC = 125 bpm

+ 10

pH < 7,25

+ 30

Ureia = 70 mg%

+ 20

Sódio < 130 mEq/L

+ 20

Glicose > 250 mg%

+ 10

Hematócrito < 30%

+ 10

PaO2 < 60 mmHg ou SpO2 < 90%

+ 10

Derrame pleural

+ 10

Total de pontos

 

 

         O escore PSI (Pneumonia Severity Index) (Quadro 139.6)11 soma pontos a todos os possíveis fatores que traduzam aumento do risco de morte. Classe 1 (sem pontuação), classe 2 (= 70 pontos), classe 3 (71 a 90 pontos), classe 4 (91 a 130 pontos) e classe 5 (= 131 pontos). O PSI sugere que os pacientes das classes 1 e 2 sejam tratados em regime ambulatorial, os da classe 3 sejam observados por algumas horas para decisão quanto à internação e os pacientes das classes 4 e 5 sejam tratados em regime hospitalar.

         PAC grave indica a presença de insuficiência ventilatória ou o desenvolvimento de sepse ou choque séptico.3

 

Quadro 139.6. Critérios para PAC grave

Critérios maiores

Necessidade de ventilação mecânica invasiva

Choque séptico com necessidade de vasopressores

Critérios menores

Confusão mental ou desorientação

Hipotermia (< 36 °C)

Hipotensão (responsiva a ressuscitação volêmica agressiva)

FR = 30 mrpm

PaO2 / FiO2 = 250

Infiltrado multilobar radiológico

Uremia (ureia = 40 mg/dL)

Leucopenia (Leucócitos < 4000 céls/mm3)

Trombocitopenia (< 100.000 céls/mm3)

 

Tratamento

         O tratamento do paciente com pneumonia consiste do início precoce da terapia antimicrobiana empírica correta. As recomendações variam conforme o local em que o tratamento será realizado (gravidade da apresentação clínica do paciente).3, 4 Estas recomendações são válidas somente para indivíduos adultos e imunocompetentes (Quadro 139.7). O tratamento dos pacientes internados na UTI não é o objetivo deste capítulo, bem como pneumonias em pacientes imunodeprimidos.

 

Quadro 139.7. Pacientes ambulatoriais (não necessitam internação hospitalar)

Previamente sadio

(sem comorbidades e sem tratamento antimicrobiano prévio nos últimos 3 meses)

Monoterapia com macrolídeo

– Azitromicina 500 mg VO 1x/d

– Claritromicina 500 mg VO 12/12h

– Eritromicina 500 mg VO 6/6h

– Telitromicina 800 mg VO 1x/d

* Recomenda-se manter o tratamento por 7-10 dias e 5 dias nos casos de melhora clínica rápida e significativa (afebril em 48-72h)

Com comorbidades

(DPOC, DM, IC, nefropatia crônica, neoplasia maligna)

Monoterapia com fluoroquinolona respiratória

– Levofloxacino 500 mg VO 1x/d

– Moxifloxacino 400 mg VO 1x/d

OU

Macrolídeo + Betalactâmico (penicilina ou cefalosporina)

– Cefuroxima 500 mg VO 12/12h

– Amoxicilina 500 mg VO 8/8h

* Recomenda-se manter o tratamento por 7 dias

Suspeita de aspiração

Betalactâmico com inibidor da betalactamase

– Amoxicilina-clavulanato 1 g VO 12/12h

– Ampicilina-sulbactam 1,5 g VO 12/12h

* Recomenda-se manter o tratamento por 7-10 dias

Alergia à penicilina: Clindamicina 600 mg VO 6/6h

Pacientes internados

 

 

Monoterapia com fluoroquinolona respiratória

– Levofloxacino 500 mg IV 1x/d

– Moxifloxacino 400 mg IV 1x/d

OU

Macrolídeo + Betalactâmico (penicilina ou cefalosporina)

– Azitromicina 500 mg IV 1x/d

– Claritromicina 500 mg IV 12/12h

– Ceftriaxona 1g IV 12/12h

– Cefotaxima

– Ampicilina-Sulbactam

* Recomenda-se manter o tratamento por 10-14 dias

* A troca para terapia via oral pode ser feita após 3-5 dias do tratamento endovenoso, quando há melhora clínica óbvia dos sintomas clínicos

 

         Nos pacientes que necessitam internação hospitalar, recomenda-se o início do tratamento antimicrobiano por via endovenosa. O mesmo deve ser iniciado com a maior brevidade possível (na primeira hora após o diagnóstico da pneumonia e no máximo até 4 horas do reconhecimento diagnóstico). O esquema antimicrobiano empírico deve ser ajustado, conforme o perfil de sensibilidade do patógeno, após o resultado dos exames culturais (necessariamente solicitados no momento da internação do paciente).

         O tratamento da traqueobronquite aguda com antibioticoterapia não está recomendado, pois a maioria dos casos tem etiologia viral e se resolvem espontaneamente,13 embora seu uso possa reduzir modestamente a duração dos sintomas, particularmente a tosse.7, 13 Agentes anti-influenza (oseltamivir e zanamivir) reduzem a duração dos sintomas, porém devem ser utilizados somente nos surtos epidêmicos ou com suspeita de infecção por influenza.7, 13, 14

         Os ß2-agonistas não traduzem benefício clínico para os pacientes e devem ser usados somente nos casos que apresentam sinais de obstrução das vias aéreas (tosse seca significante ou achado de sibilos no exame físico).15 A administração de 7 dias de corticosteroide por via oral é efetiva na redução sintomática da tosse nos casos em que ela persiste por mais de 20 dias.7 Antitussígenos ou mucolíticos não têm sua eficácia comprovada em estudos clínicos.7

         Não há evidências que recomendem suplementos de Zinco,16 infusões de echinacea17 ou administração de vitamina C18 no tratamento de infeções virais do trato respiratório superior. Pelo contrário, a suplementação de Zinco deve ser evitada devido ao desenvolvimento de anosmia, por vezes prolongada.16

 

Erros mais frequentemente cometidos

      Não reconhecer a gravidade do quadro de pneumonia pelo fato de não usar os critérios de gravidade que orientam a antibioticoterapia inicial e o local adequado de tratamento (ambulatório, internado no hospital ou encaminhado para a UTI).

      Não ajustar a dose do antibiótico conforme da depuração da creatinina endógena (DCE) em pacientes com perda de função renal.

      Não ajustar a antibioticoterapia conforme o resultado dos exames culturais.

      Realizar uma radiografia de tórax de controle no final do tratamento antibiótico em pacientes com boa evolução clínica, ou seja, sem a proposta de avaliar possíveis complicações (empiema pleural, abscesso pulmonar, entre outras).

 

Prognóstico e complicações possíveis

         Pacientes com pneumonia geralmente respondem adequadamente a antibioticoterapia correta administrada precocemente. A falha terapêutica é definida quando não há melhora do quadro clínico ou há piora clínica ou radiológica após 48 horas de tratamento antimicrobiano. Muitas são as causas de falhas terapêuticas e as mais comuns são citadas no Quadro 139.8.

         Os casos de bronquite aguda geralmente apresentam boa evolução e a recuperação clínica ocorre em poucos dias. O efeito do primeiro episódio de bronquite aguda na qualidade de vida dos pacientes é incerto. Um estudo demonstrou que em 34% dos pacientes que receberam o diagnóstico de bronquite aguda, verificou-se bronquite crônica ou asma brônquica três anos após.17

 

Quadro 139.8. Causas de falha terapêutica no manejo antimicrobiano da PAC

1.    Seleção antimicrobiana inadequada (pneumonia por agentes não comuns: Pseudomonas aeruginosa ou S. aureus);

2.    Complicações: meningite, artrite, endocardite, peritonite ou empiema pleural (ocorre em 10% dos casos);

3.    Patógenos não usuais (pneumonia por agentes comuns em pacientes imunodeprimidos: Pneumocystis jirovecii, Mycobacterium tuberculosis ou fungos endêmicos);

4.    Doenças não infecciosas: embolia pulmonar, ICC, hemorragia alveolar, bronquiolite obliterante com pneumonia organizante, granulomatose de Wegener, sarcoidose, pneumonite intersticial aguda, pneumonite de hipersensibilidade, pneumonia eosinofílica e doença pulmonar induzida por fármacos.

 

Atividades preventivas e de educação

         As vacinas antipneumocócica e anti-influenza são recomendadas conforme Quadro 139.94, 18-23

 

Quadro 139.9. Recomendação de vacinas preventivas

 

Vacina antipneumocócica

Vacina anti-influenza

Idade

= 65 anos

= 50 anos

Alto risco

2 a 64 anos

 

Fumantes ativos

6 meses a 49 anos

Grupos específicos de alto risco

Doença crônica pulmonar, hepática, pulmonar ou renal

Contato com pessoas de alto risco

Diabetes melito

Contato com portadores de influenza

Asplênicos

Gestantes

Alcoolismo

Imunocomprometidos (portadores de neoplasias e doenças crônicas)

Moradores de casas geriátricas

Moradores de casas geriátricas

 

Referências

1.        Palombini BC, Silva LCC, Porto NS. Pneumonias comunitárias e complicações cirúrgicas. In: Veronesi R, Focaccia R. Tratado de infectologia. 2. ed. São Paulo: Atheneu; 2002.

2.        Schuchat A, Dowell SF. Pneumonia in children in the developing world: new challenges, new solutions. Semin Pediatr Infect Dis. 2004;15(3):181-9.

3.        Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl 2:S27-72.

4.        Diretriz para pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) em adultos imunocompetentes. J Br Pneumol. 2004;30 Supl 4:S1-S24.

5.        Gomes L. Fatores de risco e medidas profiláticas nas pneumonias adquiridas na comunidade. J Pneumol. 2001;27(2):97-114.

6.        Brasil. Ministério da Saúde. Datasus: base de dados do Sistema Único de Saúde [Internet]. Brasília: MS; 2008 [capturado em 20 fev. 2011]. Disponível em: http://www.datasus.gov.br.

7.        Wenzel RP, Fowler AA. Acute bronchitis. N Engl J Med. 2006;355:2125-30.

8.        Sarosi GA. ‘Atypical pneumonia’. Why this term may be better left unsaid. Postgrad Med. 1999;105(4):131-2, 135-8.

9.        File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet. 2003;362(9400):1991-2001.

10.    Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC, Harrison TG, Rose D, Leinonen M, et al. Study of community acquired pneumonia aetiology (SCAPA) in adults admitted to hospital: implications for management guidelines. Thorax. 2001;56(4):296-301.

11.    Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336(4):243-50.

12.    Levy ML, Le Jeune I, Woodhead MA, Macfarlaned JT, Lim WS; British Thoracic Society Community Acquired Pneumonia in Adults Guideline Group. Primary care summary of the British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: 2009 update. Endorsed by the Royal College of General Practitioners and the Primary Care Respiratory Society UK. Prim Care Respir J. 2010;19(1):21-7. Erratum in: Prim Care Respir J. 2010;19(2):108.

13.    Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000245.

14.    Fiore AE, Fry A, Shay D, Gubareva L, Bresee JS, Uyeki TM; et al. Antiviral agents for the treatment and chemoprophylaxis of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2011; 60(1):1-24.

15.    Smucny J, Flynn C, Becker L, Glazier R. Beta2-agonists for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD001726. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD001726.

16.    Caruso TJ, Prober CG, Gwaltney JM Jr. Treatment of naturally acquired common colds with zinc: a structured review. Clin Infect Dis. 2007; 45:569-74.

17.    Douglas RM, Hemilä H, Chalker E, Treacy B. Vitamin C for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2007;18(3):CD000980.

18.    Barrett B, Brown R, Rakel D, Mundt M, Bone K, Barlow S, et al. Echinacea for treating the common cold: a randomized trial. Ann Intern Med. 2010;153(12):769-77.

19.    Jónsson JS, Gíslason T, Gíslason D, Sigurdsson JA. Acute bronchitis and clinical outcome three years later: prospective cohort study. BMJ. 1998;317(7170):1433.

20.    Rubins JB, Janoff EN. Pneumococcal disease in the elderly: what is preventing vaccine efficacy? Drugs Aging. 2001;18(5):305-11.

21.    Peltola H. Worldwide Haemophilus influenzae type b disease at the beginning of the 21st century: global analysis of the disease burden 25 years after the use of the polysaccharide vaccine and a decade after the advent of conjugates. Clin Microbiol Rev. 2000;13(2):302-17.

22.    Jefferson T, Rivetti D, Rivetti A, Rudin M, Di Pietrantonj C, Demicheli V. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines in elderly people: a systematic review. Lancet. 2005;366(9492):1165-74.

23.    Janssens JP, Krause KH. Pneumonia in the very old. Lancet Infect Dis. 2004;4:112-24.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal