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Prevenção primária e secundária para doenças cardiovasculares

Autores:

André Luís Andrade Justino

Médico de família e comunidade. Coordenador de Linhas de Cuidado e Programas Especiais do Rio de Janeiro, RJ. Mestre em Saúde Pública pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).

Tainá de Freitas Calvette

Médica da Estratégia Saúde da Família (ESF) da Prefeitura de Tubarão, SC.

Thayse A. Palhano de Melo

Enfermeira.

Última revisão: 03/01/2013

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Versão resumida do capítulo original, o qual pode ser consultado, na íntegra, em Gusso & Lopes, Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática (2 vols., Porto Alegre: Artmed, 2012). Obra indicada também para consulta a outros temas de Medicina de Família e Comunidade (MFC), pela abrangência e a forma como o conteúdo é abordado, além de reunir importante grupo de autores.

 

Do que se trata

         A doença cardiovascular representa a maior causa de mortes no Brasil. Estima-se que o número de portadores de diabetes e de hipertensão é de 23 milhões. Aproximadamente 1.700.000 pessoas têm doença renal crônica (DRC), sendo o diabetes e a hipertensão arterial responsáveis por 62,1% dos diagnósticos primários dos indivíduos submetidos à diálise. Além disso, as doenças circulatórias expressam um alto impacto na mortalidade da população brasileira, correspondendo a 32% dos óbitos em 2002, o equivalente a 267.496 mortes.1

         Fundamentalmente, prevenção primária é a prevenção propriamente dita, ou seja, tomar medidas antes que a doença ocorra – enquanto prevenção secundária se refere ao tratamento da doença, a fim de evitar maiores complicações. Leavell e Clark, em 1965, definiram três concepções de prevenção: primária, secundária e terciária, sendo redefinidas em: prevenção (prevenção primária ou proteção específica), tratamento (prevenção secundária), e a reabilitação (prevenção terciária), a qual envolve medidas destinadas a pessoas com deficiência, a fim de restabelecer ou melhorar o uso das suas capacidades remanescentes.

         Com o passar dos anos, os conceitos de atenção primária e secundária tiveram seu sentido ampliado, abordando a terminologia “fator de risco”, sendo este não apenas uma forma de pré-doença, mas também um fator que, uma vez estabelecido, deve-se tentar deter o seu progresso e reduzir as suas consequências.

         A prevenção pode ser abordada de duas formas: uma de base individual e outra de base populacional. Na primeira, busca-se oferecer uma proteção individual a pessoas de alto risco. Em contrapartida, a abordagem populacional busca controlar fatores determinantes numa população como um todo.4

         Na prevenção primária, não h· nem enfermidade, nem doença. Estritamente falando, “o paciente não é um paciente”. As medidas de prevenção seriam abordar estilo de vida saudável e fazer vacinações, por exemplo. Na prevenção secundária, h· condições presentes na forma de rótulos designados como doenças. A maioria deles serão fatores de risco e, dessa forma, é discutível se eles deveriam ser entidades de doença por si só.5 Sendo assim, a prevenção cardiovascular primária envolve abordar os fatores de risco existentes ou não em pessoas sem a doença cardiovascular, como: sedentarismo, níveis de pressão arterial e de colesterol, entre outros. E a prevenção secundária é a abordagem dos cuidados para evitar uma piora do quadro da doença. Portanto, o objetivo da prevenção secundária é reduzir o risco de estágios mais avançados destas condições, como infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. Logo, o tratamento da hipertensão, por exemplo, é prevenção e não terapêutico, já que não há enfermidade presente.5

         Segundo Alwan, a prevenção primordial, que é um conceito complementar ao da promoção da saúde, tem o objetivo de evitar a emergência e o estabelecimento de padrões de vida que aumentem o risco de desenvolver doenças. A prevenção primária deve ser pensada em todos os indivíduos e, principalmente, sob a forma de grupo, comunidade ou populacional. As intervenções que promovam subsequentes alterações de comportamento são mais eficazes quando desencadeadas sob forma de leis, decretos que abranjam um grande grupo. A prevenção primária apresenta maiores impactos quando direcionada a grandes públicos (população em geral e/ou grupos saudáveis selecionados), como exemplo, as políticas antitabágicas, a legislação sobre o álcool e os programas de promoção de exercício.6

 

Quando pensar

         A prevenção com base no conceito de risco cardiovascular global significa que os esforços para a prevenção de novos eventos cardiovasculares serão orientados, não de maneira independente pelos riscos da elevação de fatores isolados, como a pressão arterial ou o colesterol, mas pelo resultado da soma dos riscos imposta pela presença de múltiplos fatores, estimado pelo risco absoluto global de cada indivíduo. Sob o enfoque preventivo, quanto maior o risco, maior o potencial benefício de uma intervenção terapêutica ou preventiva.1

         A estratificação de risco baseia-se na classificação inicial, levando em conta a anamnese, o exame clínico e exames complementares quando indicados.1

         A avaliação clínica deve ser direcionada à investigação de manifestações cardiovasculares, sintomas de diabetes, aferições de pressão arterial, circunferência abdominal, peso e altura (índice de massa corporal), e sinais clínicos de aterosclerose. Eventos tradicionalmente considerados como eventos cardiovasculares maiores incluem morte por causa vascular, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. As principais variáveis para avaliação de risco global são: pressão arterial sistólica, tabagismo, colesterol total, HDL-C, LDL-C, intolerância à glicose, índice de massa corporal e idade.1

         As pessoas com baixo risco (inferior a 10% em 10 anos) têm pouco benefício na prevenção secundária.7 A prevenção secundária deve ser pensada naqueles com doença cardiovascular clínica (infarto agudo do miocárdio, angina, acidente vascular cerebral, etc.).

 

O que fazer

Anamnese

         Deve ser direcionada à avaliação de risco global do indivíduo, podendo-se utilizar tabelas de risco cardiovascular para estratificação de risco e definição de condutas.

         Para todos os indivíduos deve-se identificar idade, sexo, etnia, história pessoal de tabagismo (se parou há menos de 12 meses, considerar tabagista em abstinência).

         Na história médica pregressa, é importante valorizar os eventos cardiovasculares, como infarto do miocárdio, bypass coronariano, cateterismo, angina, acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi), acidente isquêmico transitório, doença vascular periférica. Pesquisar também dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica, diabetes, doença renal, fibrilação atrial e outras doenças cardíacas de base.

         Quanto à história familiar, é importante identificar os casos de diabetes tipo 2, dislipidemia (transtorno genético, como hipercolesterolemia familiar), além dos eventos precoces, como morte súbita, doença coronariana ou acidente vascular isquêmico em parentes de primeiro grau (pai ou irmãos < 55 anos e mãe ou irmãs < 65 anos).

         Quanto aos portadores de diabetes, investigar a data do diagnóstico, tipo do diabetes (tipo 1 ou tipo 2 – incluindo os usuários de insulina, diabetes gestacional), última dosagem de hemoglobina glicosilada (HbA1c), microalbuminúria e creatinina sérica. Além disso, avaliar história pessoal de doença renal e retinopatia diabética.

         Para os portadores de fibrilação atrial (FA), confirmada por eletrocardiograma (ECG), investigar história passada de AVCi, acidente isquêmico transitório, insuficiência cardíaca, doença valvar mitral ou reumática.8

 

Escores de risco global

         Até o momento, nenhum dos instrumentos disponíveis para a estratificação de risco foi desenvolvido ou adaptado para o contexto brasileiro. Não existindo consenso quanto ao escore a ser utilizado para estimativa de risco global, recomenda-se aplicar o modelo de Framingham, mesmo que este tenha demonstrado ser mais útil na comparação de populações que na prática clínica. Inicialmente estruturado para doença coronariana, estendeu-se, posteriormente, para doença cerebrovascular, claudicação intermitente e fibrilação atrial. A fórmula teve por base os resultados do Framingham Heart Study, considerando faixa etária, sexo, valores de pressão arterial sistólica, valores da razão entre o colesterol total e o HDL. A partir desta fórmula, é possível estabelecer o risco de infarto do miocárdio e angina pectoris em dez anos.9

 

Exame físico

         Uma boa avaliação clínica é suficiente para classificar a maioria dos indivíduos quanto ao risco cardiovascular aumentado ou não, portanto, valorize esta ferramenta.

         No exame físico, deve-se aferir a pressão arterial (nos dois braços ao menos uma vez), pulsos, calcular índice de massa corporal, circunferência abdominal, testes rápidos de glicose e lipídios quando possível.8

 

Exames complementares

         O início da avaliação dos riscos cardiovasculares deve seguir o preconizado pela Tabela 141.1.

 

Tabela 141.1. Idade de início da avaliação cardiovascular

Grupos

Homens

Mulheres

Pessoas assintomáticas sem fatores de risco conhecidos

45 anos

55 anos

Pessoas com fatores de risco cardiovasculares conhecidos ou com alto risco de desenvolver diabetes

35 anos

45 anos

História familiar de fatores de risco

 

 

Parentes em 1o grau com diabetes

 

 

Doença coronariana ou acidente vascular isquêmico em parente de 1o grau (pai ou irmão < 55 anos, mãe ou irmã < 65 anos)

 

 

História pessoal de fatores de risco

 

 

Tabagistas (ou que tenham abandonado o tabaco há menos de 12 meses)

 

 

Diabetes gestacional, síndrome do ovário policístico

 

 

Pressão arterial = 160/95 mmHg

 

 

Intolerância à glicose conhecida

 

 

IMC = 30 ou circunferência abdominal = 100 cm em homens ou = 90 cm em mulheres

 

 

Índice de filtração glomerular < 60 mL/min/1,73 m

 

 

Pessoas com diabetes

Anualmente, a partir do diagnóstico

Fonte: Adaptada de New Zealand Guidelines Group.8

 

         Na Tabela 141.2, encontra-se a frequência desta reavaliação do risco cardiovascular.

 

Tabela 141.2. Frequência de cálculo do risco cardiovascular

Risco cardiovascular

Frequência de avaliação

Risco < 5% em 5 anos

Reavaliar em 10 anos

Risco 5 – 10 % em 5 anos

Reavaliar em 5 anos

Risco 10 – 15% em 5 anos

Reavaliar em 2 anos

Risco = 15% em 5 anos

Reavaliar anualmente

Pessoas com diabetes, aqueles que recebem medicação ou tratamento para cessar tabagismo ou aconselhamento intensivo de mudança de estilo de vida.

Pode-se fazer o controle de fatores individualmente com maior frequência, p. ex., medir 3 vezes em um mês até controlar e, depois, a cada 6 meses.

Fonte: Adaptada de New Zealand Guidelines Group.8

 

         A evidência é insuficiente para os demais fatores de risco propostos na literatura, como proteína C-reativa, homocisteína, lipoproteína (A), escore de calcificação da artéria coronária e outros.10 Portanto, recomenda-se não utilizá-los como fatores de risco na avaliação de risco cardiovascular.

 

Conduta proposta

Práticas preventivas não farmacológicas

         Independentemente do tipo de prevenção (primária ou secundária), deve-se orientar a promoção de um estilo de vida saudável. Dependendo do grau de complicação e principalmente da singularidade de cada indivíduo, sugere-se realizar este manejo por meio de uma alimentação saudável, atividade física regular, controle de peso, controle da ingesta alcoólica, do uso do tabaco (mesmo que passivo) e de outras drogas. No entanto, é importante que o profissional avalie o nível de evidência e tenha uma meta durante a orientação. Vale lembrar que cada indivíduo est· inserido numa realidade, com diversas situações socioeconômicas (renda, recursos disponíveis no bairro, formais e informais, carga horária de trabalho, tipo de ocupação, qualidade de moradia, etc.) e, principalmente, com o seu tipo de cultura. Buscar espaços já existentes dentro do território e potenciais atores que possam auxiliar na promoção à saúde são ações importantes. Ressalta-se que as medidas de base populacional têm mais força que medidas individuais. A Tabela 141.3 mostra os níveis de evidência para alguns tipos de orientação.

 

Tabela 141.3. Intervenções com classe de recomendação e nível de evidência

Orientação/meta

Recomendação com classe e nível de evidência

Atividade física

30 minutos, 7 dias por semana (mínimo 5 dias por semana ou 150 minutos por semana, divididos no maior número possível de dias)

Avaliar os riscos com uma história de atividade física e/ou um teste ergométrico. Encorajar 30 a 60 minutos de atividade aeróbica de intensidade moderada, como caminhada rápida, de preferência todos os dias da semana, completado por um incremento das atividades de vida diária (p. ex., intervalos de caminhada no local de trabalho, jardinagem, trabalho doméstico).

Aconselhar, sob supervisão médica, programas para pacientes de alto risco (p. ex., síndrome coronária aguda recente ou revascularização miocárdica, insuficiência cardíaca). I (B)

Controle de peso

Índice de massa corporal: 18,5 a 24,9 kg/m2

Circunferência da cintura (medida horizontal na crista ilíaca): homens < 101,6 cm, mulheres < 88,9 cm

Avaliar o índice de massa corporal e/ou da circunferência da cintura em cada visita e incentivar a manutenção do peso por meio de um equilíbrio adequado de atividade física e ingesta calórica.

Circunferência abdominal (linha do umbigo) = 88,9 cm nas mulheres e = 101,6 cm nos homens, iniciar mudanças de estilo de vida.

O objetivo inicial da terapia da perda de peso deve ser a redução do peso corporal em cerca de 10% do valor basal. I (B)

Tabagismo

Cessação completa. Nenhuma exposição à fumaça ambiental do tabaco

Pergunte sobre uso do tabaco a cada visita; aconselhe a parar o uso do tabaco; avalie e desenvolva um plano caso tenha vontade de parar de fumar.

Organize o acompanhamento, o encaminhamento para programas especiais, ou a farmacoterapia (incluindo reposição de nicotina e bupropiona).

Evitar a exposição à fumaça ambiental do tabaco no trabalho e em casa. I (B)

Alimentação

Dieta rica em nutrientes e baixo risco cardiovascular

Dieta rica em frutas e legumes; escolher grãos integrais, alimentos ricos em fibras; consumir peixes, pelo menos duas vezes por semana, para limitar a ingestão de gordura saturada, colesterol, álcool, sódio e açúcar, e evitar os ácidos gordos trans. I (B)16

Fonte: Adaptada de Mosca e colaboradores16 e Smith e colaboradores.17

 

Praticas preventivas farmacológicas

         Dentre as intervenções propostas com relação à prevenção, as mais comuns são o uso de ácido acetilsalicílico e de hipolipemiantes (estatinas).

         A United States Preventive Services Task Force (USPS-TF), recomenda o uso de ácido acetilsalicílico na prevenção primária em mulheres após os 55 anos e em homens após os 45 anos, embora no cen·rio da atenção primária, muitas vezes os riscos superem o benefício do uso desta terapia.7 Há estudos consistentes questionando o seu uso, avaliando como incertos seus resultados na prevenção primária e deve ser ponderado com relação ao aumento do risco de hemorragias.11-14

         Evidências recentes não identificaram benefícios consistentes de tal tratamento, mesmo em subgrupos específicos, como em pessoas com pressão arterial elevada ou diabetes. A decisão pelo uso do ácido acetilsalicílico não deve ser considerada a priori na prevenção primária.13, 14

         Embora diretrizes entre 2005 e 2008 preconizem o uso de ácido acetilsalicílico para diabéticos, essa prática preventiva é questionável. A decisão desse tratamento deve ser considerada caso a caso, informando as pessoas de forma compreensível sobre as evidências disponíveis e sobre os riscos.13-15

         As estatinas não têm apresentado eficácia como prevenção primária, porém demonstram diminuir a mortalidade global em pacientes com história clínica de doença cardíaca. A utilização dessa medicação em pessoas com doença cardíaca é bem estabelecida, entretanto, em uma recente metanálise envolvendo mais de 65 mil pessoas, não houve benefício para o uso de estatinas como prevenção primária em grupo de alto risco cardiovascular.15

         Na prevenção secundária, isto é, naqueles que possuem alto risco cardiovascular ou nos considerados coronariano equivalentes (p. ex., os diabéticos), o tratamento deve ser mais intensivo e com foco nos principais fatores de risco: níveis de pressão arterial, tabagismo, sedentarismo, hiperglicemia, obesidade, dislipidemia.18

Recomenda-se como abordagem geral o fluxograma da Figura 141.1.

 

DICAS

     Toda decisão de tratamento clínico deve ter por base o risco cardiovascular absoluto da pessoa.8

     Muitos jovens e adultos apresentam baixo risco cardiovascular no momento da consulta, porém possuem fatores de risco potencialmente modificáveis (p. ex., tabagismo). Uma boa estratégia é fazer um exercício de longitudinalidade do quanto impactar·no futuro e o ganho obtido com a alteração deste fator de risco.8

 

Figura 141.1. Avaliação cardiovascular.

* Exceto em pessoas com contraindicação.

 

Erros mais frequentemente cometidos

     Utilizar escalas de risco como única ferramenta decisória.

     O médico de família e comunidade dedica-se apenas às estratégias populacionais, que são mais efetivas, porém acaba por esquecer o indivíduo, que é o seu foco.

     Utilizar hipolipemiante em pessoas com baixo risco cardiovascular.

     Utilizar ácido acetilsalicílico sem ponderar riscos de hemorragia de trato digestivo em pessoas de alto risco cardiovascular.

     Solicitar uma série de exames complementares desnecessários com a finalidade de emitir atestado de liberação para atividade física em pessoas assintom·ticas e com exame físico sem alteração significativa.

     Não iniciar tratamento medicamentoso (ácido acetilsalicílico e estatina) imediato naquelas pessoas com doença cardiovascular estabelecida.

 

Referências

1.        Brasil. Ministério da Saúde. Prevenção clínica de doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e renais. Brasília: MS; 2006.

2.        World Health Organization. The world health report 2001: mental health: new understanding, new hope [Internet]. Geneva: WHO; 2001 [capturado em 16 abr. 2011]. Disponível em: http://www.who.int/whr/2001/en/whr01_en.pdf.

3.        Starfield B, Hyde J, Gérvas J, Heath I. The concept of prevention: a good idea gone astray? J Epidemiol Community Health. 2008;62(7):580-3.

4.        Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol. 1985;14(1):32-8.

5.        Kuehlein T, Sghedoni D, Visentin G, Gérvas J, Jamoulle M. Quaternary prevention: a task of the general practitioner. Primary Care. 2010;10(18):350-4.

6.        Almeida LM. Da prevenção primordial à prevenção quaternária. Rev Port Saúde Pública. 2005;23(1):91-6.

7.        U.S. Preventive Services Task Force. Clinical guidelines. Aspirin for the prevention of cardiovascular disease: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2009;150(6):396-404.

8.        New Zealand Guidelines Group. New Zealand cardiovascular guidelines handbook: a summary resource for primary care practitioners. 2nd ed. Wellington; 2009.

9.        Lotufo PA. O escore de risco de Framingham para doenças cardiovasculares. Rev Med. 2008;87(4):232-7.

10.    U.S. Preventive Services Task Force. Clinical guidelines. Using nontraditional risk factors in coronary heart disease risk assessment: recommendation statement. Ann Intern Med. 2009;151:474-82.

11.    Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration; Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009;373(9678):1849-60.

12.    Ogawa H, Nakayama M, Morimoto T, Uemura S, Kanauchi M, Doi N, et al. Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA. 2008;300(18):2134-41.

13.    Barnett H, Burrill P, Iheanacho I. Donít use aspirin for primary prevention of cardiovascular disease. BMJ. 2010;340:c1805.

14.    Belch J, MacCuish A, Campbell I, Cobbe S, Taylor R, Prescott R, et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ. 2008;337:a1840.

15.    Ray KK, Seshasai SRK, Erqou S, Sever P, Jukema JW, Ford I, et al. Statins and all-cause mortality in high-risk primary prevention. Arch Intern Med. 2010;170(12):1024-31.

16.    Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, Bezanson JL, Dolor RJ, Lloyd-Jones DM, et al. Guidelines for the prevention of CVD in women: 2011. J Am Coll Cardiol. 2011;57(12):1404-23.

17.    Smith SC Jr, Allen J, Blair SN, Bonow RO, Brass LM, Fonarow GC, et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update: endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation. 2006;113(19):2363-72.

18.    O’Keefe JH, Carter MD, Lavie CJ. Primary and secondary prevention of cardiovascular diseases: a practical evidence-based approach. Clin Proc. 2009;84(8):741-57.

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