Olho Vermelho

Versão resumida do capítulo original, o qual pode ser consultado, na íntegra, em Gusso & Lopes, Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática (2 vols., Porto Alegre: Artmed, 2012). Obra indicada também para consulta a outros temas de Medicina de Família e Comunidade (MFC), pela abrangência e a forma como o conteúdo é abordado, além de reunir importante grupo de autores.

O que pode ocasionar

         Olho vermelho é a vermelhidão da superfície branca do olho decorrente da dilatação dos vasos sanguíneos que se encontram sobre a esclera. Pode ser manifestação de lesões em várias partes do bulbo ocular, assim como manifestação de doenças sistêmicas.¹

Diagnóstico diferencial (ver Tabela 173.2)

         O diagnóstico diferencial do Olho vermelho deve ser realizado entre os quadros inflamatórios, o trauma e a crise glaucomatosa.

         As três grandes ameaças à visão são: as ceratites, as iridociclites e o glaucoma agudo e alguns tipos de traumas mais graves.^{1, 2, 3, 4}

         As ceratites são inflamações da córnea. Na maioria das vezes, decorrem de infecção bacteriana, viral ou fúngica, ou ainda, por queimadura por radiação ultravioleta (p. ex., solda elétrica).^{1, 2, 3, 4} Manifestam-se por dor aguda acompanhada de lacrimejamento e blefarospasmo. Melhora após instilação de colírio anestésico, o que não ocorre na iridociclite e no glaucoma. Pode haver baixa da acuidade visual.^{1, 2, 3, 4, 5}

         Iridociclites são inflamações da íris e do corpo ciliar que se manifestam por exsudação proteica, dentro da câmara anterior (hipópio). Na maior parte das vezes, surgem de traumas contusos. Podem estar associadas a doenças sistêmicas como espondilite anquilosante e doença de Behçet. Apresenta dor que piora à palpação. A dor se origina do espasmo do músculo ciliar e, por isso, melhora com uso de colírio de atropina e derivados sintéticos.^{2, 3, 5, 6}

Glaucoma agudo

         É um aumento súbito da pressão intraocular que ocorre em olhos predispostos (glaucoma agudo de ângulo fechado), geralmente em idosos.^{1, 2, 5, 6}

Clínica

         Dor ocular aguda, de forte intensidade, podendo ser referida pelo paciente como cefaleia unilateral e às vezes acompanhada por vômitos. A palpação do bulbo ocular permite verificar o aumento da tensão ocular, percebida pelo endurecimento do bulbo ocular. A pupila geralmente está em midríase moderada e não reage à luz. Ocorre baixa importante da acuidade visual.^{1, 2, 5, 6}

Tratamento

         Acetazolamida 500 mg via oral ou por via intravenosa, ou agentes hiperosmóticos (glicerol ou isosorbitol 1,5 mL/kg/ peso de solução a 50%, via oral; manitol 1,5 g/kg/peso de solução a 20%, via intravenosa). O manitol é o agente hiperosmóstico intravenoso mais utilizado. Tem sua ação máxima em 30 min e efeito com duração de 6 h; a velocidade de sua administração não deve ser maior do que 60 gotas/min, associado a:

      ß-bloqueador, colírio, 1 gota no olho afetado de 12/12 h e

      Pilocarpina 2%, colírio, 3 vezes a cada 1 h.

         Pode-se associar colírio de corticoide – 1 gota para diminuir a reação inflamatória e melhorar a resposta aos agentes hipotensores e miópticos.

         Após sair da crise glaucomatosa, deve-se encaminhar a pessoa para o oftalmologista, para melhor avaliação e tratamento.^{7, 8}

         Episclerites são vermelhidões em pontos localizados do olho. Diferencia-se da conjuntivite não apenas pelo fato de a hiperemia conjuntival ser localizada, mas também pela ausência de secreção. Às vezes, são acompanhadas de dor que melhoram espontaneamente. Não têm maiores consequências para o olho.^{2, 5}

         As hemorragias conjuntivais são coleções de sangue debaixo da conjuntiva. Na maioria das vezes, resultam do sangramento espontâneo de pequenos vasos conjuntivais, ou após valsava associado a tosse, vômito, espirros, ato de defecar ou decorrentes de pico hipertensivo arterial sistêmico. Geralmtente são assintomáticas e melhoram espontaneamente pela absorção do sangue pelo próprio organismo.^{1, 2, 5}

Blefarites

         As blefarites são inflamações crônicas das bordas palpebrais, resultantes da superpopulação de Staphylococcus. O olho fica constantemente avermelhado por irritação das toxinas bacterianas. Geralmente são bilaterais e simétricas. Pode haver a presença de crostas nos cílios.^{2, 5}

Clínica

         Pode se manifestar com ardência ocular, fotofobia moderada, com períodos de remissão e piora, irritação e prurido das margens palpebrais. Os sintomas são piores pela manhã, embora, em pessoas com olho seco, possam ser piores durante o dia.^{2, 5}

Tratamento

         A pessoa deve ser alertada sobre a necessidade de tratamento por toda a vida e que a cura é improvável, sendo possível apenas o controle dos sintomas, na grande maioria dos casos.

         O tratamento consiste na aplicação de compressas mornas por alguns minutos sobre as pálpebras e a higienização 1 a 2 vezes ao dia, com auxílio de hastes flexíveis embebidas em xampu neutro infantil diluído em água potável. A frequência da limpeza das pálpebras pode ser reduzida com o controle do quadro clínico, mas a interrupção total não é aconselhável.^{2, 5}

         Conjuntivites são inflamações da conjuntiva, que podem ter bactérias, vírus ou fungos como agentes etiológicos, além de ter causa alérgica.^{2, 5, 9}

         Manifestam-se clinicamente por sensação de corpo estranho, hiperemia conjuntival, edema palpebral (mais acentuado e persistente nas conjuntivites virais com formação de pseudomembrana), fotofobia, lacrimejamento, prurido e embaçamento visual (que melhora com o piscar, porque decorre do acúmulo de secreção). Nas conjuntivites virais por adenovírus e enterovírus, que podem cursar com infiltrados subepiteliais se localizados na região do eixo visual, levam à baixa visual de duração variável.^{2, 5, 9}

         O tipo de secreção dá uma pista do agente etiológico:

      Secreção mucopurulenta: conjuntivite bacteriana

      Secreção serosa: conjuntivite viral

      Muco hialino e filamentos: conjuntivite alérgica

         O tempo de evolução da conjuntivite bacteriana é em torno de 3 a 5 dias; já o da viral pode chegar a 15 dias, sendo que a conjuntiva pode permanecer vermelha por mais tempo se houver hemorragia subconjuntival.^{2, 9}

         Na Tabela 173.1, estão as principais manifestações clínicas da conjuntivite de acordo com a etiologia e a conduta em cada caso.^{2, 9, 10}

Tabela 173.1. Sinais clínicos e conduta nas conjuntivites

Tabela 173.2. Diagnóstico diferencial e conduta no Olho vermelho

Fonte: Adaptado de Jacos³ e Visscher.⁴

Figura 173.1. Episclerite na conjuntiva bulbar temporal.

         Alerta amarelo > O soro fisiológico 0,9% (SF 0,9%) pode ser substituído por água limpa e fervida.

         Ainda como causa de Olho vermelho, tem-se a oftalmia neonatal, que é definida como uma conjuntivite purulenta do recém-nascido, no 1º mês de vida, geralmente contraída durante o seu nascimento, a partir do contato com secreções genitais maternas contaminadas.^{2, 10, 11}

         Os agentes etiológicos mais frequentes são a Chlamydia trachomatis e a Neisseria gonorrhoeae.

         Na conjuntivite por Chlamydia trachomatis, os sintomas aparecem de 5 a 14 dias após o nascimento, com eritema e edema palpebral e conjuntival, e a secreção, quando presente, é mucopurulenta.^{2, 9, 10, 11}

         Nas conjuntivites por Neisseria gonorrhoeae, os sintomas surgem após 2 a 5 dias de vida, com eritema e edema palpebral e conjuntival, e a secreção, quando presente, é purulenta e abundante.^{2, 11}

         A oftalmia gonocócica precisa ser tratada imediatamente, para prevenir dano ocular. A conjuntivite pode ser também marcador de uma infecção neonatal generalizada.

         A terapia recomendada é a seguinte:

•      Penicilina cristalina, 100.000 UI/kg/dia, de 12/12 h (em crianças com até 7 dias de vida), ou de 6/6 h (em crianças com mais de 7 dias de vida), IV, por 7 dias.

         Se houver resistência ou alergia à penicilina, pode-se utilizar:

•      Ceftriaxona, 25-50 mg/kg/dia, IV ou IM, 1 vez ao dia, por 7 dias;

         ou

•      Cefotaxima, 25-50 mg/kg/dia, IV ou IM, de 12/12 h, por 7 dias.¹¹

Observações

•      Recomenda-se instilação local de solução fisiológica, de hora em hora.

•      Não se recomenda a instilação local de penicilina.

•      Nos casos de resposta terapêutica não satisfatória, considerar a hipótese de infecção por clamídia simultaneamente.¹¹

Oftalmia neonatal não gonocócica

Conduta proposta

Tratamento

         Não há evidência de que a terapia tópica ofereça benefício adicional, nesse caso.

•      Eritromicina (estearato), 50 mg/kg/dia, VO, de 6/6 h, durante 2 semanas.

         Se houver recorrência da conjuntivite de inclusão após a conclusão do tratamento, o estearato de eritromicina deve ser novamente utilizado, por mais 2 semanas.¹¹

Profilaxia

         A profilaxia ocular, no período neonatal, deve ser feita rotineiramente com:

•      Nitrato de prata a 1% (método de Credé), aplicação única, na 1ª hora após o nascimento,

         ou

•      Eritromicina a 0,5% (colírio), aplicação única, na 1ª hora após o nascimento,

         ou

•      Tetraciclina a 1% (colírio), aplicação única, na 1ª hora após o nascimento.¹¹

Trauma ocular

         O trauma ocular mais frequente é o corpo estranho corneano ou conjuntival.

O que fazer

Anamnese

         É fundamental nos casos de trauma, pois dará a dica da gravidade do caso.^{12, 13}

Exame clínico

•      Avaliar a acuidade visual, sempre que possível.

•      Observar a pupila, seu diâmetro e sua simetria.

•      Avaliar a motilidade ocular.^{1, 2, 12, 13}

Figura 173.2. Corpo estranho metálico na superfície corneana (limalha de ferro).

         Alerta vermelho > Pupila desviada após trauma ocular pode ser indicativo de perfuração ocular.

Corpo estranho corneano ou conjuntival

Conduta proposta

         Instilar 1 gota de colírio anestésico e proceder a irrigação do globo ocular com um jato fino de SF 0,9% ou de água destilada, lembrando-se de everter a pálpebra superior, pois, muitas vezes, o corpo estranho está alojado no saco conjuntival superior.^{2, 12, 14}

         Se for possível a visualização do corpo entranho, pode-se tentar removê-lo com o auxílio de um cotonete. Porém, essa manobra deve ser feita apenas 1 vez, pois, se persistente, pode acarretar maior dano ao epitélio corneano ou conjuntival.^{2, 12, 14}

         Deve-se fazer a oclusão do olho após aplicação de pomada oftalmológica antibiótica e encaminhar ao serviço de oftalmologia.^{1, 12, 14}

Queimadura física – Radiação ultravioleta

Clínica

         Dor ocular com intensa fotofobia.^{2, 5, 6, 12}

Conduta proposta

         Instilar de 1 gota de colírio anestésico e, em seguida, fazer a oclusão ocular após aplicação de pomada antibiótica (p. ex., associação de acetato de retinol 10.000 UI, aminoácidos 25 mg, metionina 5 mg, cloranfenicol 5 mg). Se a dor for muito intensa, pode-se instilar 1 gota de atropina 1% (colírio) antes da oclusão do olho afetado. Normalmente, o epitélio corneano se regenera em 48-60 h.^{2, 5, 6, 12}

Queimadura química

O que fazer

Anamnese

         É fundamental nos traumas com substâncias químicas. Sempre que possível estabelecer se a substância é um ácido ou um álcali. As queimaduras com álcalis são mais graves que as com ácidos_.^{2, 5, 6, 12}

Conduta proposta

         Irrigar imediata e abundantemente com SF 0,9% ou mesmo água limpa corrente. Fazer a oclusão com pomada oftálmica contendo antibiótico e corticoide e encaminhar urgentemente ao serviço de oftalmologia.^{2, 5, 6, 15}

Trauma contuso

O que fazer

Exame físico

•      Avaliar a acuidade visual.

•      Verificar a presença de hiperemia conjuntival, pois pode ser causa de iridociclite.^{2, 5, 16}

         Alerta vermelho > Trauma contuso com baixa da acuidade visual, pode indicar descolamento de retina.

Trauma com suspeita de perfuração ocular

         Pode-se suspeitar de trauma com perfuração ocular quando a pupila está desviada, ou quando a profundidade da câmara anterior está alterada. Nos casos mais graves, pode-se observar a saída do humor aquoso ou mesmo da íris e cristalino através da lesão.

O que fazer

         Não comprimir o globo ocular e orientar ao paciente que não o faça. Fazer um curativo frouxo e encaminhar com urgência ao serviço de emergência oftalmológica cirúrgica.^{2, 13}

Síndrome da disfunção lacrimal (olho seco)

         É a alteração na qualidade e/ou na quantidade da lágrima. Segundo o Consenso Latino-Americano em Córnea – 2008, afeta 14 a 33% da população mundial.

         Manifesta-se por hiperemia conjuntival leve a moderada, sensação de corpo estranho ocular, embaçamento visual, oscilação da qualidade da visão, sensação de olho seco ou de olho “grudando”, dor ocular em pontada de pequena intensidade, dor ao acordar de madrugada, dificuldade em abrir as pálpebras, ardência ocular, lacrimejamento.¹

         Tem como fatores de risco idade, tabagismo, uso de medicamentos (anti-hipertensivos, antidepressivos, anticoncepcional oral, diuréticos, anti-histamínicos), algumas doenças sistêmicas (artrite reumatoide, síndrome de Sjögren, gota), fatores ambientais (p. ex., poluição, uso de ar condicionado, baixa umidade do ar, uso de computador, uso de televisão), cirurgias (lasik, cirurgias faciais).²

Conduta proposta

         Uso de lubrificantes oculares tópicos.^{2, 17}

O que fazer

Anamnese

         Diante de um indivíduo com Olho vermelho, algumas perguntas são fundamentais:

•      Tem alteração da acuidade visual?

•      Apresenta secreção? Qual o tipo de secreção?

•      Vem acompanhada de prurido?

•      Vem acompanhada de lacrimejamento?

•      Tem dor?

•      Tem fotofobia?

•      Tem sensação de corpo estranho?

Exame físico

         Deve constar os seguintes passos:

•      Medição da acuidade visual com uso de tabela de Snellen.

•      Avaliação da origem da vermelhidão conjuntival:

-  hiperemia conjuntival = ingurgitamento dos vasos conjuntivais;

-  injeção ciliar = turgescência dos vasos profundos episclerais que circundam a córnea;

-  hemorragia conjuntival ou qualquer combinação destas.

         Das três primeiras, a injeção conjuntival é a que tem maior probabilidade de estar relacionada a uma enfermidade grave. Está presente nas ceratites, nas uveítes anteriores e no glaucoma.

•      Detecção de rupturas do epitélio corneano: aplica-se 1 gota de fluoresceína (colírio) e, com o auxílio de uma lanterna, procura-se por áreas que se coram de verde.

•      Avaliação da profundidade da câmara anterior e da presença de sangue (hifema) ou pus (hipópio): incide-se a luz da lanterna lateralmente ao olho; se a câmara for profunda, toda a íris é iluminada; se for rasa, a íris do lado oposto aparece mais escura. Hifema ou hipópio desenham uma meia lua no polo inferior da íris.

•      Avaliação de irregularidades no tamanho e na forma da pupila, sempre comparando ambos os olhos.

•      Avaliação da tensão ocular: deve ser feita sempre que houver hiperemia ocular sem causa aparente. Com o paciente olhando para baixo, posiciona-se os dois dedos indicadores sobre as pálpebras superiores e pressiona-os de forma alternada, procurando sentir a tensão do bulbo ocular.

•      Caracterização da secreção conjuntival:

-  purulenta-amarelada

-  mucopurulenta-branco cremosa

-  serosa-aquosa amarelada

-  mucosa-filamentar e transparente.

Quando encaminhar

•      Hiperemia conjuntival e alteração da acuidade visual (pode ser caso de iridociclite, de crise glaucomatosa, ou ainda, de conjuntivite viral com infiltrados subepiteliais)

•      Trauma ocular com baixa visual

•      Trauma ocular com desvio da pupila

•      Corpo estranho corneano

Figura 173.3. Aspecto da superfície corneana corada com fluoresceína, iluminada diretamente com a luz azul do oftalmoscópio.

Referências

1.    Kanski JJ. Clinical ophthalmology: a systematic approach. 6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2007.

2.    Fridman D, Freitag MM, Kleinert F, Lavinsky J. Olho seco: conceitos, história natural e classificações. Arq Bras Oftalmol. 2004;67(1):181-5.

3.    Jacos DS. Evaluation of red eyes [Internet]. Waltham: UpToDate; 2010 [capturado em 18 fev. 2011]. Disponível em: www.uptodate.com/contents/conjunctivitis?source=search_result&selectedTitle=3~34.

4.    Visscher KL. Evidence-based treatment of acute infective conjunctivitis. Breaking the cycle of antibiotic prescribing. Can Fam Physician. 2009;55(11):1071-5.

Leituras recomendadas

Duncan BB, Schimidt MI, Giugliani ERJ. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 3. ed. Porto Alegre: Artmed; 2004.

Fauci AS, Braundwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al. Harrison’s principles of internal medicine. 17th ed. New York: McGraw Hill; 2008.

Vaughan D, Asbury T, Riordan-Eva P, editores. Oftalmologia geral. 15. ed. São Paulo: Atheneu; 2003.