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Sinusite e rinossinusite aguda em adultos – tratamento

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 28/03/2013

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Especialidades: Otorrinolaringologia / Infectologia / Medicina de Emergência

 

Resumo

A rinossinusite aguda é uma inflamação sintomática da cavidade nasal e dos seios paranasais que pode durar até 4 semanas. As etiologias mais comuns são infecções virais associadas com vírus causadores de resfriados. Complicação com infecção bacteriana ocorre em 0,5 a 2% dos casos.

 

Introdução

A rinossinusite aguda é uma inflamação sintomática da cavidade nasal e dos seios paranasais que pode durar até 4 semanas. O termo rinossinusite é melhor do que apenas sinusite, uma vez que é muito raro que uma inflamação sinusal ocorra sem manifestações de mucosa nasal.

As etiologias mais comuns são infecções virais associadas com vírus causadores de resfriados, e a maior parte dos casos se resolve em 7 a 10 dias. Complicação com infecção bacteriana ocorre em 0,5 a 2% dos casos. Mesmo a infecção bacteriana tende a ser autolimitada e raramente evolui com complicações.

 

Bases do tratamento

Sendo a maior parte das infecções de origem viral, o objetivo do tratamento é minimizar sintomas de obstrução nasal e rinorreia, porém não é viável encurtar o período de doença. Antibióticos são acrescentados apenas em situações que sugerem fortemente infecção bacteriana. É importante salientar que quadros com menos de 10 dias de evolução e com poucos sintomas têm pouco benefício de antibiótico, inclusive aumentando muito a chance de eventos adversos.

É muito difícil distinguir infecções virais de bacterianas nos primeiros 10 dias de doença, seja com dados de história e exame físico ou com exames de imagem. Há 3 características que sugerem infecção bacteriana e que devem ser levadas em conta para indicar o uso de antibióticos:

 

      sintomas que persistem mais de 10 dias sem melhora clínica aparente;

      sintomas intensos que incluem febre com temperatura > 39 °C associada a rinorreia purulenta ou dor facial, e com duração de pelo menos 3 dias logo no início do quadro;

      piora clínica conforme os sintomas descritos e que ocorrem após um quadro nitidamente viral que vinha em melhora.

 

Terapia sintomática da rinossinusite aguda

Analgésicos

Sempre devem ser prescritos; pode-se utilizar analgésicos simples, como dipirona e paracetamol, ou anti-inflamatórios não hormonais (AINH).

 

Irrigação com salina

Irrigação mecânica com solução fisiológica ou hipertônica, sempre de formulação estéril/comercial (pode ser spray ou líquido) melhora sintomas principalmente em pacientes com quadros recorrentes. O ideal é realizar pelo menos 2 vezes/dia.

 

Corticoides nasais

Melhoram sintomas em infecções virais e bacterianas e têm papel ainda mais importante em pacientes portadores de rinite alérgica como doença de base. Uma opção é a budesonida nasal nas doses de 32 a 64 mcg, em spray, a cada 12 horas. Vale ressaltas que corticoides sistêmicos não são recomendados, dada a falta de evidências sobre a efetividade de seu uso.

 

Descongestionantes nasais

Seu uso é controverso e é preferível que não seja realizado por mais de 3 dias consecutivos, pelo risco de congestão nasal rebote. Têm papel secundário nas infecções virais, mas podem ser prescritos como sintomáticos, embora não haja recomendação de uso nas infecções bacterianas.

 

Descongestionantes sistêmicos orais

Normalmente são utilizados para diminuir o edema e facilitar a drenagem de secreções. Faltam evidências que comprovem alguma eficácia. Em estudos controlados comparando descongestionantes com placebo (efedrina, pseudoefedrina, fenilefrina e fenilpropanolamina), apenas a efedrina parece ser superior a placebo. Devem ser evitados ao máximo em pacientes com doença cardiovascular, hipertensão e com hipertrofia prostática benigna. Para infecções bacterianas, não são recomendados.

 

Anti-histamínicos

Muitas vezes são prescritos para controle sintomático, mas não há estudos que comprovem qualquer eficácia. Não são recomendados de rotina.

 

Mucolíticos

Supostamente melhorariam o clearance de secreções, porém não há nenhum estudo que dê embasamento ao seu uso.

 

Rinossinusite bacteriana

Uma vez observados sintomas compatíveis com quadro bacteriano, conforme descrito anteriormente, o paciente deve receber antibióticos para tratamento. Aqui, o racional para o uso de antibióticos é minimizar sintomas, diminuir o tempo de doença, evitar infecções recorrentes e complicações.

A antibioticoterapia deve ser iniciada de modo empírico. Antigamente, a amoxicilina era o antibiótico de escolha, mas, nos últimos anos, houve um aumento populacional de pneumococos e H. influenzae mais resistentes. As recomendações de 2012 da Infectious Diseases Society of America sobre antibióticos são as seguintes:

 

      amoxicilina-clavulanato: antibiótico de primeira escolha se o paciente não é alérgico a penicilina. A dose é de 500 mg/125 mg a cada 8 horas;

      alta dose de amoxicilina-clavulanato (2 g de amoxicilina 2 vezes/dia) deve ser usada nas seguintes circunstâncias: resistência de S. pneumonia a penicilina > 10% na região, pacientes com 65 anos de idade ou mais, hospitalização recente, uso de antibióticos no último mês, pacientes Imunocomprometidos;

      opções em alérgicos a penicilina: doxiciclina, levofloxacina e moxifloxacina;

      outras opções que, embora não sejam recomendadas nos EUA, são viáveis em nosso meio: claritromicina, azitromicina e cefalosporinas de 2ª e 3ª gerações;

      para gestantes, a primeira opção é amoxicilina-clavulanato (classe B), sendo azitromicina a opção a alérgicas a penicilina (classe B).

 

As diretrizes internacionais recomendam antibióticos por 5 a 7 dias, e não mais por 10 a 14 dias, uma vez que estudos mostraram que os resultados terapêuticos são semelhantes com estes diferentes tempos. Os casos tendem a ter melhora entre 3 e 5 dias de tratamento (não necessariamente remissão completa de sintomas neste período).

Para pacientes cuja evolução clínica não mostra este padrão de resposta, e eventualmente até pioram, é considerado que esteja havendo falha terapêutica. O ideal seria colher culturas de seios da face, mas isso é algo nem sempre disponível. Assim, as seguintes opções são viáveis como 2ª linha terapêutica para pacientes que foram inicialmente tratados com amoxicilina-clavulanato nas doses usuais:

 

      amoxicilina 2 g – clavulanato 125 mg VO a cada 12 horas; OU

      levofloxacina 500 mg VO 1 vez/dia; OU

      moxifloxacina 400 mg VO 1 vez/dia.

 

Para pacientes sépticos ou que necessitem de internação por outros motivos, as opções de tratamento são as seguintes:

 

      levofloxacina 500 mg EV 1 vez/dia;

      moxifloxacina 400 mg EV 1 vez/dia;

      ceftriaxona 1 a 2 g EV 1 vez/dia;

      cefotaxima 2 g EV a cada 6 ou 4 horas;

      ampicilina-sulbactam 1,5 a 3 g EV a cada 6 horas;

      piperacilina-tazobactam 2,25 a 4,5 g EV a cada 6 horas.

 

Nesses casos refratários, recomenda-se complementar a avaliação com exames, incluindo TC de crânio e seios da face, bem como coleta de cultura de seios da face por aspirado ou procedimento endoscópico, levando em conta que cultura de material de nasofaringe não tem papel adequado nestes casos.

Outro detalhe importante é que quadros clínicos que voltam em até 2 semanas após o tratamento de uma infecção sugerem que esta não foi completamente erradicada. Se o paciente estiver com um quadro clínico leve, sem sinais de complicações, pode ser tratado com o mesmo antibiótico usado inicialmente, entretanto, por um período mais prolongado. Pacientes que não tiveram melhora completa dos sintomas devem receber outra classe de antibióticos, pelo risco de resistência à medicação inicialmente selecionada.

Algumas situações indicam internação e avaliação especializada: infecções graves com febre persistente, edema de órbita, distúrbios visuais, alteração de nível de consciência e sinais de irritação meníngea.

Há outras situações menos graves, mas que indicam uma avaliação ambulatorial com especialista: episódios recorrentes (3 a 4 em um ano), quadro crônico associado a pólipo nasal ou asma e com exacerbações recorrentes, e pacientes com rinite alérgica.

Abordagem cirúrgica de emergência é indicada em quadros com complicações, como abscesso de órbita, abscesso epidural, meningite e abscesso cerebral. Desbridamento cirúrgico também é indicado para rinossinusite fúngica invasiva aguda, que é uma condição clínica de alta mortalidade.

 

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