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Tontura e Vertigem

Autores:

Claudia Mota de Carvalho

Médica de família e comunidade da UBS S16, Manaus, AM. Professora colaboradora da disciplina de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Amazonas (UFAM). Preceptora da Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade (MFC) do Hospital Universitário Getúlio Vargas da Universidade Federal do Amazonas (HUGV/UFAM).

Marcia Maia

Médica otorrinolaringologista da Unidade de Urgência da UNIMED Manaus.

Última revisão: 21/05/2013

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Versão resumida do capítulo original, o qual pode ser consultado, na íntegra, em Gusso & Lopes, Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática (2 vols., Porto Alegre: Artmed, 2012). Obra indicada também para consulta a outros temas de Medicina de Família e Comunidade (MFC), pela abrangência e a forma como o conteúdo é abordado, além de reunir importante grupo de autores.

Do que se trata

         Tontura, vertigem e desequilíbrio são queixas frequentes de indivíduos de todas as idades, especialmente de pessoas idosas. São sintomas referidos em 5 a 10% das pessoas atendidas pelos generalistas e 10 a 20% dos atendimentos dos neurologistas e otorrinolaringologistas.1 O médico da atenção primária à saúde de tempo integral pode atender de 10 a 20 pessoas com sintomas de vertigem em 1 ano.2

         Vertigem e tontura são sintomas que podem estar envolvidos no comprometimento de múltiplos sistemas e em diferentes síndromes. Aproximadamente 85% das tonturas são causadas por disfunção do sistema vestibular periférico ou central, e o percentual restante tem associação com disfunções neurológicas, transtornos de ansiedade, estresse, hipotensão arterial, arritmias, insuficiência cardíaca, infarto agudo do miocárdio, anemias, diabetes, hipoglicemia, sífilis, uso de medicamentos tóxicos para o labirinto e ingestão abusiva de álcool, nicotina e cafeína3, 4 (Tabela 206.1).

 

Tabela 206.1. Classificação da vertigem

Periféricas

Vertigem postural paroxística benigna (VPPB)

Desencadeada pela estimulação dos órgãos sensoriais vestibulares pelo mecanismo de canaliculolitíase ou cupolitíase, precedido por movimentos rápidos da cabeça; mais frequente no sexo feminino.

Neuronite vestibular

Inflamação do nervo vestibular, geralmente causada por infecções virais; comum em adolescentes e adultos.

Vertigem pós-trauma

Decorrente geralmente de traumatismo craniencefálico, podendo iniciar decorridos dias a semanas pós-trauma.

Doença de Ménière

Episódios recorrentes de vertigem grave associada a vômitos, zumbido, perda auditiva transitória e sensação de plenitude auricular. O provável mecanismo patológico é o aumento do líquido endolinfálico e da pressão nos canais semicirculares.

Labirintite bacteriana

Infecção dos órgãos labirínticos de origem bacteriana, podendo ocasionar vertigens intensas com náuseas e vômitos associados e hipoacusia importante.

Síndrome de Ramsay-Hunt

Apresenta-se com erupções vesiculares no ouvido externo, vertigem intensa, otalgia e paralisia facial periférica devido à reativação do vírus da varicela-zóster, presente em estado latente no gânglio sensorial do nervo facial.

Fístula perilinfática

Decorrente de uma comunicação anormal entre as estruturas do ouvido interno e os espaços do ouvido médio. Pode ser adquirida (colesteatoma) ou traumática (projéteis ou instrumentos penetrantes) ou decorrente de atividades de mergulho (barotrauma).

Otosclerose

Endurecimento ou espessamento da membrana timpânica causada pela idade ou por infecções recorrentes do ouvido.

Centrais

Doenças vasculares

As perturbações hemodinâmicas do sistema arterial vertebrobasilar provocam uma insuficiência do débito sanguíneo que se estende à artéria auditiva interna ou labiríntica. A sintomatologia encontrada nas pessoas portadoras de insuficiência vertebrobasilar são crises vertiginosas, por vezes, acompanhadas de desequilíbrio e zumbidos.

Lesões em fossa posterior

Lesões comprometendo estruturas da fossa posterior, como tumores intrínsecos do tronco encefálico e cerebelo, metástases, lesões desmielinizantes, assim como granulomas infecciosos que podem levar a queixas de vertigem.

Tumores do ângulo ponto-cerebelar

O schwanoma vestibular é um tumor benigno e representa 6 a 8% dos tumores intracranianos; ocorre perda progressiva da audição, acompanhada de dificuldade de percepção de sons claros, zumbido, desequilíbrio e vertigem.

Enxaqueca

A migrânea vestibular ocorre com crises de vertigem e/ou tontura, zumbido, plenitude auricular. Essas manifestações seriam causadas pelos efeitos da vasoconstrição transitória, que ocorre durante a crise de migrânea, sobre o sistema vestibular e auditivo.

Esclerose múltipla

Ocorre processo inflamatório e desmielinizante do sistema nervoso central, em que a instabilidade ou a vertigem podem surgir em algum momento de evolução da doença.

Sistêmicas

Fármacos

Decorrentes de reações adversas a algumas medicações, como anticonvulsivantes e anti-hipertensivos.

Vertigem fóbica

Doenças psiquiátricas como ansiedade, fobia, síndrome do pânico, estresse, entre outras, podem provocar sintomas labirínticos devido ao rebaixamento da integração dos sinais sensoriais centrais.

Distúrbios metabólicos, cardiovasculares, oculares

Alterações glicêmicas (hiper ou hipoglicemia), déficit de vitamina B12, alterações hormonais tireoidianas (hipotireoidismo ou hipertireoidismo) podem provocar manifestações labirínticas, como tonturas, sensação de plenitude auricular e algiacusia.

Fisiológica

Cinetose

Intolerância ao movimento, resultante de um conflito entre as informações sensoriais vestíbulo-visuais ou intravestibulares. Surge frequentemente durante a locomoção passiva em veículos, como lanchas, automóveis, ônibus, trens, aviões.

Fonte: Lambughen,9 Calafêmina.10

 

         O conhecimento da anatomia do ouvido interno, da fisiologia do equilíbrio, bem como das alterações não labirínticas (metabólicas, cardíacas, psiquiátricas, entre outras) é imprescindível para um raciocínio clínico coerente.

         O equilíbrio normal é garantido por meio dos três sistemas que captam as informações do meio externo: sistema vestibular, visão e propriocepção6, 7 (Figura 206.1).

 

Figura 206.1. Sistemas envolvidos no equilíbrio.7

 

Fonte: Costa, e colaboradores.5

 

         O sistema vestibular é constituído de um aparelho sensorial periférico (labirinto), que informa sobre as acelerações angulares da cabeça nos diversos planos do espaço (sagital, axial e coronal) e os movimentos corporais lineares (frente e trás, acima e abaixo). A visão é responsável pela assimilação rápida do movimento corporal e pela sensação de profundidade. O sistema proprioceptivo informa a posição das diversas partes do corpo no espaço em determinado momento por meio de sensores localizados nos músculos e tendões, nas cápsulas articulares e no tecido cutâneo. As informações captadas são enviadas ao sistema nervoso central, onde são analisadas, comparadas e integradas. Quando ocorre uma anormalidade funcional desses sistemas, surgem as tonturas, os desequilíbrios e, frequentemente, outros sintomas associados, como náuseas, vômitos, sensação de quedas, etc.5-7

         As consequências dessas sensações podem ser drásticas, ao ponto de modificar a rotina de vida do indivíduo e o relacionamento familiar, social e profissional, muitas vezes, gerando frustração e depressão. Uma abordagem baseada em evidências, aliada ao conhecimento da anatomofisiologia do ouvido interno, bem como a investigação das causas não labirínticas podem auxiliar a estabelecer o diagnóstico e o tratamento adequados na maioria dos casos.

 

O que pode ocasionar

         A tontura pode apresentar-se como sintoma muito vago como mal-estar, fraqueza, escurecimento visual, sem ter a sensação de rotação ou desequilíbrio, podendo ser desencadeada por hipotensão postural, ataque vasovagal, arritmia cardíaca, hipoglicemia, entre outras causas.10 É uma das principais razões de consulta em unidades de atenção primária à saúde e serviços de emergência;2, 4 portanto, são necessárias a diferenciação dos sintomas e a caracterização em um dos grupos a seguir:

 

      Lipotimia ou pré-síncope: perda breve da consciência, secundária a uma isquemia global cerebral transitória por diminuição do débito cardíaco. As causas mais comuns incluem hipotensão postural, arritmias cardíacas, reflexo vasovagal comumente precipitado por dor e algumas situações específicas, como punção venosa, sangue.2, 4

      Vertigem (do latim vertere = rodar): é a alucinação do movimento, estado mórbido em que a pessoa tem a impressão de que tudo lhe gira em torno. Pode ser dividida em dois tipos: vertigem rotatória, que é a sensação de movimento giratório do meio em relação ao indivíduo ou deste em relação ao meio, e vertigem oscilatória, em que há a sensação de desequilíbrio, dificuldade para ficar em pé (sensação de estar em um barco em movimento ou pisando “em falso”).8

      Desequilíbrio: é a perda do controle adequado da postura, desencadeado por diferentes problemas, como alterações visuais, doenças do labirinto, efeitos adversos de medicações, fraqueza muscular, depressão, doenças degenerativas.4, 8

      Tonturas inespecíficas ou sensações cefálicas variadas (“zonzeira”): quando questionado, o indivíduo não sabe definir exatamente o que sente, ou refere sensação de cabeça vazia, que não aponta para um diagnóstico. Estão associados, frequentemente, a quadros psiquiátricos como depressão e transtornos de ansiedade.2

 

O que fazer

Anamnese

         Diante da diversidade de fatores envolvidos nas manifestações de tontura e vertigem, a minuciosa avaliação da história clínica, abordando fatores como idade, duração da vertigem, fatores desencadeantes, sinais e sintomas associados, pode revelar o diagnóstico de 3 em cada 4 pessoas com queixas de tontura, embora a proporção daqueles com queixas de vertigem seja desconhecida11 (Tabela 206.2).

 

Tabela 206.2. História clínica e diagnósticos prováveis

Dados da história clínica

Diagnósticos prováveis

Duração

Poucos segundos

Perda unilateral da função vestibular; estágios finais de neuronite vestibular aguda; fases tardias da doença de Ménière

Alguns segundos a alguns minutos

Vertigem posicional paroxística benigna; fístula perilinfática

Vários minutos a 1 h

Ataque isquêmico posterior transitório; fístula perilinfática

Horas

Doença de Ménière; enxaqueca; neurinoma do VIII nervo (acústico)

Dias

Fase inicial da neuronite vestibular aguda; enxaqueca; curso da esclerose múltipla

Semanas

Psicogênica (vertigem constante duradoura sem melhora)

Idade

Idosos

Acidente vascular encefálico; hipotensão postural; polifarmácia; síndrome de Ramsay-Hunt

Jovens

Maior frequência de causas agudas, como neurite vestibular e enxaqueca

Crianças

Vertigem paroxística benigna da infância*, seguida de infecções da orelha média (otite média serosa, otite média aguda e crônica); obstrução parcial ou total da tuba auditiva e cinetose

Fatores desencadeantes

Mudanças na posição da cabeça

Labirintite aguda; vertigem posicional paroxística benigna; tumor do ângulo ponto-cerebelar; esclerose múltipla; fístula perilinfática

Infecções virais recentes do trato respiratório superior

Neuronite vestibular aguda

Estresse

Causas psiquiátricas ou psicológicas; enxaqueca

Imunossupressão

Síndrome de Ramsay-Hunt

Alterações na pressão da orelha, trauma na cabeça, esforço excessivo, barulhos

Fístula perilinfática

Sintomas associados

Plenitude aural

Neurinoma do acústico; doença de Ménière

Dor de ouvido ou na região da mastoide

Neurinoma do acústico; doença da orelha média aguda (p. ex., otite média, síndrome de Ramsay-Hunt)

Fraqueza facial

Neurinoma do acústico; síndrome de Ramsay-Hunt

Achados neurológicos focais

Tumor do ângulo ponto-cerebelar; doença cerebrovascular; esclerose múltipla

Dor de cabeça

Neurinoma do acústico; enxaqueca

Perda de audição

Doença de Ménière; fístula perilinfática; neurinoma do acústico; colesteatoma; otosclerose; acidente vascular encefálico envolvendo a artéria cerebelar anteroinferior; síndrome de Ramsay-Hunt

Desequilíbrio

Neuronite vestibular aguda (geralmente moderada); tumor do ângulo ponto-cerebelar (geralmente grave)

Nistagmo

Vertigem de origem periférica ou central

Fonofobia, fotofobia

Enxaqueca

Zumbido

Labirintite aguda; neurinoma acústico; doença de Ménière

Fonte: Lambughen,9 Hanley e colaboradores.21

* Vertigem paroxística benigna da infância é a causa mais comum de vertigem em crianças. Tem como característica crises vertiginosas súbitas e fugazes associadas a manifestações neurovegetativas, sem sintomas cocleares.17

 

         A história familiar dos indivíduos com sintomas de vertigem pode revelar presença de erros alimentares, tendência ou presença de doenças como diabetes, migrânea, hipertensão arterial, transtornos psiquiátricos, distúrbios hormonais.12 É importante também investigar o uso de medicamentos conhecidos por sua toxicidade ao labirinto, como anti-inflamatórios não hormonais, diuréticos, moderadores do apetite, anticoncepcionais, alguns antibióticos (estreptomicina, tobramicina e gentamicina), entre outros.12, 13 A intensidade da toxicidade depende de alguns fatores, como sensibilidade individual, dosagem, duração.14, 15

 

Exame físico

         No exame físico geral, deve-se observar a frequência cardíaca e a pressão arterial (deitado e em pé), que podem revelar sinais de hipotensão ortostática ou arritmias cardíacas que indicariam tontura tipo pré-síncope.

         A avaliação clínica vestibular, na maioria das vezes de fácil execução, é de grande valia para o diagnóstico e a conduta do caso. Devem-se realizar otoscopia, função cerebelar, pares cranianos, equilíbrio estático e dinâmico, teste de impulso da cabeça, pesquisa de nistagmo e manobra de Dix-Hallpike.15

 

      Otoscopia: exame realizado para avaliação do conduto auditivo externo e da membrana timpânica na busca de achados como cerume impactado, corpos estranhos, abaulamento ou perfuração do tímpano e vesículas da síndrome de Ramsay-Hunt.4, 9

      Provas de função cerebelar (coordenação):16 as provas cerebelares são realizadas preferencialmente com a pessoa sentada.

-      Prova de diadococinesia: a pessoa deve realizar movimentos rápidos e alternados, batendo com o dorso e a palma da mão sobre as coxas. A dificuldade uni ou bilateral na execução desses movimentos constitui a disdiadococinesia, indicando lesão hemisférica cerebelar ipsilateral ou dos dois lados.

-      Prova índex-índex: a pessoa deve estender os braços para frente e apontar, com seus dedos indicadores, os indicadores do examinador, igualmente estendidos. Quando ela fechar os olhos, se um dos labirintos estiver comprometido, nota-se o desvio de ambos os braços para o lado afetado. Nas lesões cerebelares, não há desvio, mas os braços caem lentamente e a pessoa se queixa de cansaço. Nas lesões centrais, podem ter desvios não harmônicos, com os braços movendo-se assimetricamente.

      Pares cranianos:17 alterações de nervos cranianos, como paralisia ou paresia facial, amortecimento da face, distúrbios da deglutição e da fala, diplopia e outros. Podem estar presentes nas vertigens de origem central.

      Equilíbrio estático:16, 17 prova de Romberg; solicita-se que a pessoa permaneça em pé, com os pés juntos, os braços estendidos ao longo do corpo e com olhos abertos e depois fechados, durante 1 minuto. Em caso de lesão vestibular recente, não compensada, o corpo inclina-se com tendência à queda para o lado do labirinto paralisado. Se a lesão for bilateral, o indivíduo inclina-se para um lado e para o outro, tendo de separar os pés para alargar sua base de sustentação. A queda para frente ou para trás é indicativa de lesão do vérmis cerebelar.

      Equilíbrio dinâmico:16 prova da marcha; a pessoa deve caminhar 5 passos para frente e 5 passos para trás, de modo alternado. Primeiramente, com os olhos abertos e, a seguir, com os olhos fechados. A alternativa de exame é a prova de Unteberg: a pessoa pode executar movimentos da marcha com os braços estendidos à sua frente, sem sair do lugar, com os olhos abertos e fechados (prova muito utilizada para compensar o tamanho reduzido das salas de exame; sua interpretação é a mesma da prova da marcha). A queda ou o desvio para um dos lados pode ocorrer nas crises vestibulares periféricas agudas ou não compensadas. A queda para frente ou para trás é quase sempre de origem central.

      Teste de impulso da cabeça (head impulse test):2 o examinador segura a cabeça da pessoa e solicita a ela que fixe-se o olhar em seu nariz. O examinador, então, lateraliza a cabeça da pessoa de forma rápida em aproximadamente 15 a 20°. Nas lesões centrais ou nas pessoas normais, consegue-se manter os olhos fixos no examinador; enquanto nas lesões periféricas, a fixação não é possível, havendo um movimento nistagmoide conhecido como sacada de refixação. É um exame específico e sensível para detectar hipofunção unilateral do sistema vestibular periférico, decorrente em geral de vestibulopatia aguda.18

      Pesquisa de nistagmo: é importante avaliar a presença de nistagmo para diferenciar se a causa da vertigem é periférica ou central (Tabela 206.3).19, 20 O nistagmo é um movimento característico dos olhos, rítmico, mas não pendular, composto por uma fase lenta (em determinada direção) e outra rápida (na direção oposta) em sucessão rítmica e alternada. O componente lento é o movimento ativo de origem vestibular, enquanto o rápido é o movimento passivo de retorno do globo ocular à posição primitiva. A direção do componente rápido indica a direção do nistagmo. O nistagmo pode surgir espontaneamente ou ser produzido por estímulos visuais, posturais, rotatórios ou térmicos. A presença e as características do nistagmo de posicionamento podem ser pesquisadas na manobra de Dix-Hallpike (Figura 206.2).

      Manobra de Dix-Hallpike: antes de realizar a manobra, a pessoa deve ser informada de que pode apresentar vertigem durante o exame. Para realizar a manobra, coloca-se a pessoa sentada na mesa de exame e gira-se a cabeça 45° para direita, deita-se a pessoa rapidamente colocando a cabeça 30° abaixo do nível da mesa com a cabeça mantida para a direita. Se a vertigem ou o nistagmo não forem induzidos, realiza-se a manobra com a cabeça virada para a esquerda. Os sintomas da vertigem posicional paroxística benigna geralmente são desencadeados pela manobra de Dix-Hallpike. Essa manobra tem alto valor preditivo (83%); entretanto, quando ela é negativa, não descarta completamente a doença (valor preditivo negativo de 52%).11, 23

 

Tabela 206.3. Características que diferenciam vertigens periférica e central

Característica

Vertigem periférica

Vertigem central

Nistagmo

Horizontal ou horizontal-rotatório inibido pela fixação do olhar em um objeto.

Puramente vertical (muito sugestivo de doença neurológica), horizontal ou rotatório, não inibido pela fixação do olhar.

Não muda a direção ao olhar para cada um dos lados, mas tende a aumentar a intensidade ao olhar para o lado oposto da lesão.

Pode mudar de direção com a mudança do olhar.

Nistagmo após manobra de Dix-Hallpike ou Barany

Latência

Presente (segundos)

Ausente

Duração

Menor que 1 min

Pode persistir

Fatigabilidade*

Presente

Ausente

Reprodutibilidade

Mais consistente

Pode variar

Intensidade da vertigem

Habitualmente mais intensa

Leve

Alterações no exame neurológico**

Ausentes

Presentes

Zumbido

Podem estar presentes

Raros

Perda auditiva

* Diminui conforme a manobra é repetida.

** Déficits motores, alterações em pares cranianos, dismetria, etc. Fonte: Swartz e longwele.20

 

Figura 206.2. Manobra de Dix-Hallpike.24 A) A pessoa, sentada sobre a maca, gira a cabeça a 45° para o lado a ser avaliado; B) com a ajuda do examinador, a pessoa assume rapidamente a posição de decúbito dorsal com a cabeça pendente, mantendo a posição da cabeça a 45° para o lado; C) o examinador observa, então, os olhos da pessoa à procura do nistagmo de posicionamento.

 

Fonte: Korn e colaboradores.24

 

Alertas na avaliação da vertigem

      Qualquer sinal ou sintoma neurológico central, como visão turva, diplopia, disfagia, disfonia, fraqueza ou dormência da face, fraqueza muscular ou grave ataxia da marcha, é motivo de alerta.25

      Cefaleia (principalmente occipital) de início súbito é sugestiva de infarto ou hemorragia cerebelar.26, 27

      Início súbito de surdez unilateral sugere isquemia aguda do labirinto ou troncoencefálica.28

      Nistagmo vertical é indicativo de doença cerebelar ou do tronco cerebral.2

 

Exames complementares

         Exames de laboratório, como glicose, hemograma, provas de função da tireoide e eletrólitos, identificam a etiologia da vertigem em menos de 1% das pessoas com tontura.8 Podem ser solicitados quando as pessoas com vertigem apresentarem sinais ou sintomas que sugerem a presença de causas sistêmicas.

         Nos casos de insuficiência vertebrobasilar, a utilização da ultrassonografia com Doppler permite a análise circulatória das carótidas e vertebrais.16

         A monitoração das arritmias cardíacas com uso do Holter pode levar ao diagnóstico de aproximadamente 65% das tonturas que apresentam essa origem.29

 

Exames audiovestibulares

         A audiometria convencional (tonal limiar, vocal e medidas de imitância) raramente será normal nas patologias centrais. Podem-se encontrar perda auditiva neurossensorial assimétrica e ausência de reflexos acústicos.5 A audiometria pode ajudar a estabelecer o diagnóstico da doença de Ménière, que revela perda auditiva de baixa frequência.30

         Exames de imagem devem ser solicitados quando há suspeita de vertigem de origem central.31 A ressonância magnética é superior à tomografia devido à melhor visualização da fossa posterior, onde a maioria das alterações é encontrada, e também por mostrar de forma precoce alterações isquêmicas (insuficiência vertebrobasilar, trombose da artéria labiríntica).32

 

Conduta proposta

Tratamento

Não farmacológico

         Assim como na investigação complementar, o tratamento vai depender da etiologia do quadro vertiginoso. A explanação sobre a doença que foi identificada possibilita à pessoa a compreensão do seu problema, sua adesão e a participação ativa no tratamento proposto.

         Para propiciar um perfil metabólico adequado, que é fator relevante para um bom desempenho do labirinto, algumas recomendações são prescritas como parte de uma terapia integrada:33

 

      As primeiras refeições do dia devem ser mais fartas, sendo o jantar sempre mais leve.

      A pessoa não deve permanecer mais do que 3 horas sem se alimentar.

      Deve-se evitar ou diminuir o uso de café, chá preto, chá mate, álcool e fumo, principalmente nas fases mais agudas das labirintopatias.

      É recomendável uma dieta hipossódica (1-2 g de sal/dia) para aqueles com diagnóstico de síndrome de Ménière.

      O repouso deve ser orientado nos quadros agudos (em especial aos idosos) a fim de evitar quedas.

      A adesão às terapias cognitivas comportamentais deve ser estimulada, pois são úteis nas vertigens decorrentes de distúrbios ansiosos ou depressivos, assim como a atividade física deve ser recomendada.

 

Reabilitação vestibular (RV)

         É recurso terapêutico de grande valor com indicações para pessoas com quadro de vertigem crônica estabilizada, vertigem posicional e idosos com hipofunção vestibular bilateral. Clinicamente, essas pessoas apresentam desequilíbrio, em geral desencadeados por movimentos bruscos, que, muitas vezes, acarretam insegurança e incapacidade de locomoção sem auxílio. São contraindicações à RV os quadros vasculares instáveis, como arritmias cardíacas e intolerância ortostática, limitação física e processos vestibulares flutuantes sem tratamento de sua etiologia.5, 20, 33

         A RV atua nos mecanismos de compensação das estruturas lesadas por meio da habituação, que significa a redução da resposta sensorial (no caso, a vertigem) mediante a persistência de um estímulo (no caso, os exercícios de reabilitação) repetido regularmente. Outros mecanismos de atuação são a capacidade de adaptação do sistema nervoso a estruturas em mau funcionamento e o condicionamento. Inúmeros são os protocolos de RV. Deve-se individualizar o tratamento, selecionando os exercícios e sua progressão em grau de dificuldade para cada pessoa, lembrando que o uso concomitante de medicamentos sintomáticos pode diminuir a eficácia, atrasando o processo de compensação.20, 33

Inicia-se a execução dos exercícios em terapia para que, posteriormente, possam ser realizados em casa, permitindo que a pessoa realize o trabalho terapêutico sozinha, evitando vários comparecimentos a consultas, o que lhe proporciona maior autonomia.5

         De maneira geral, os protocolos baseiam-se em modificações dos exercícios preconizados por Cawthorne e Cooksey (Quadro 206.1).33

 

Quadro 206.1. Exercícios de Cawthorne e Cooksey

Exercícios labirínticos

Na posição sentada (repetir 20 vezes cada exercício, iniciando lentamente e depois acelerando)

Exercícios com os olhos

Olhar para cima e para baixo;

Olhar para direita e para esquerda;

Estender para frente um dos braços, focalizar a ponta de um dedo, mover para frente e para trás, para direita e para esquerda.

Exercícios com a cabeça (inicialmente com os olhos abertos, depois, fechados)

Curvar para frente e para trás;

Virar para direita e para esquerda;

Fazer rotação completa.

Exercícios com os ombros

Elevar e abaixar;

Fazer rotação completa.

Inclinar-se para frente e pegar objetos no solo.

Na posição em pé (repetir 20 vezes)

Repetir os exercícios com os olhos.

Repetir os exercícios com a cabeça.

Repetir rotação completa de ombros.

Sentar-se e levantar-se inicialmente com os olhos abertos, depois, fechados.

Jogar uma bola pequena de uma mão a outra, acima da altura dos olhos.

Jogar uma bola pequena de uma mão a outra, abaixo dos joelhos.

Sentar-se e levantar-se, rodando sobre si mesmo, de pé.

Andando

Atravessar o quarto com os olhos abertos e depois fechados por 10 vezes.

Subir e descer alguns degraus com os olhos abertos e depois fechados por 10 vezes.

Progressivamente, fazer caminhadas, praticar jogos ou esportes que exijam movimentos.

Fonte: Maia.33

 

Manobras de posicionamento (manobra de Epley)

         É indicada na vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), sendo uma forma de tratamento isolado, que dispensa o uso de medicamentos. Essa manobra consiste no reposicionamento dos debris de estatocônios de volta ao utrículo normalmente do canal semicircular posterior33, 34(Figura 206.3).

 

Figura 206.3. Manobra de Epley. (A) A pessoa, na posição sentada e com rotação da cabeça para o lado; (B) passa ao decúbito dorsal com a cabeça inclinada para baixo; (C) seguido de rotação para o lado oposto; (D) decúbito lateral; (E) e sentada. Cada uma dessas 5 etapas sucessivas tem duração de 30 segundos ou até o desaparecimento do nistagmo.

 

Fonte: Duncan e colaboradores.19

 

         A identificação do canal comprometido, em cada caso, é fundamental para a seleção do procedimento terapêutico a ser utilizado.34

         As pessoas retornam após 1 semana para reavaliação com a prova de Dix-Hallpike. Se o nistagmo de posicionamento continuar presente, a manobra é repetida semanalmente até que se alcance melhora significativa.34

 

Tratamento farmacológico

         O tratamento medicamentoso (Tabelas 206.4 e 206.5) das labirintopatias pode auxiliar na redução ou na erradicação da ver tigem ou de outros tipos de tontura e de sintomas associados, como náuseas, vômitos, zumbidos e perdas auditivas.35 É importante lembrar que fármacos sedativos do labirinto (bloqueadores dos canais de cálcio, antieméticos, anti-histamínicos), largamente utilizados, atuam basicamente como sintomáticos. São importantes fármacos nas fases mais críticas da vertigem; porém, podem retardar o processo fisiológico de compensação vestibular, devendo ser usados com cautela e parcimônia.34

         Uma vez introduzida a medicação, numa fase mais aguda da doença, sua retirada deve ser cuidadosamente planejada. Havendo boa evolução, orienta-se a pessoa a manter repouso domiciliar sob o uso de medicação oral e acompanhamento ambulatorial.

         De forma geral, o tratamento na fase crônica das vertigens envolve diferentes medidas terapêuticas não farmacológicas associadas ao tratamento medicamentoso, por prazos variáveis.33

 

Tabela 206.4. Medicamentos coadjuvantes no tratamento da vertigem aguda em adultos

Medicamento

Dose

Reações adversas

Diazepam

10 mg, IV, de 8/8 ou12/12 h

Redução da força muscular, da atenção e da cognição; uso crônico pode causar dependência e abstinência

Dimenidrinato + piridoxina

50/50 mg, IM, de 8/8 ou 12/12 h

Sonolência, diminuição da acuidade mental

Ondansetrona

4 a 8 mg, IM, de 8/8h ou em dose única IV lentamente (15 min)

Cefaleia, sonolência, sedação, dor muscular, ataxia

IM – via intramuscular; IV – via intravenosa.

Fonte: Adaptada de Ganança e colaboradores.35

 

Tabela 206.5. Medicamentos coadjuvantes no tratamento da vertigem crônica em adultos

Ação

Medicamento

Dose

Reações adversas

Bloqueadores canais de cálcio

Cinarizina

12,5 ou 25 mg, 3x/dia

Cansaço, sonolência e, em altas doses, especialmente em idosos, podem ocasionar tremores de extremidades, tipo parkinsonismo, depressão e ganho de peso.

Flunarizina

5 ou 10 mg em dose única à noite

Agentes vasoativos

Betaístina

16 mg, 3x/dia ou 24 ou 48 mg, 2x/dia

Intolerância gástrica, exacerbação das úlceras pépticas, náuseas e vômitos.

Extrato de Ginkgo biloba (Egb 761)

40 ou 80 mg, 2x/dia

120 mg, 2x/dia

Raramente podem ocorrer distúrbios gastrintestinais.

Pentoxifilina

400 mg, 3x/dia

600 mg, 2x/dia

Hipotensão leve, cefaleia, rubor facial, visão borrada, agitação e angina.

Antieméticos

Dimenindrato

25-50 mg, 3x/dia

Torpor, sonolência, excitação, insônia, nervosismo.

Difenidol

25 mg, 4x/dia

Alucinações, confusão mental.

Meclizina

12,5-25 mg, 3x/dia

Sonolência, tontura, inquietação, ansiedade.

Domperidona

10-20 mg, 3x/dia

Sonolência e sedação e ginecomastia (doses altas por tempo prolongado).

Ondasentrona

4-8 mg, 3x/dia

Cefaleia, fraqueza, cansaço e fadiga.

Ansiolíticos

Clonazepam

0,5 mg à noite

Sonolência e fadiga. Uso crônico pode causar dependência física e psicológica.

Alprazolam

0,25-0,5 mg à noite

Sedação, sonolência, cefaleia. Uso crônico pode causar dependência física e psicológica.

Diazepam

2-10 mg ao dia

Redução da força muscular, da atenção e da cognição. Uso crônico pode causar dependência e abstinência.

Fonte: Adaptada de Ganança e colaboradores.35

 

Quando encaminhar

         Nem todas as pessoas com vertigem necessitam ser referenciadas a outros especialistas. Os médicos de família devem considerar a referência ao otorrinolaringologista, neurologista, cirurgião de cabeça e pescoço, cirurgião ou neurocirurgião9 nas situações a seguir:4

 

      Quando o diagnóstico de vertigem não está bem estabelecido;

      Na presença de sinais e sintomas neurológicos como visão turva, diplopia, disfagia, disfonia, fraqueza ou dormência da face, fraqueza muscular;

      Quando há surdez neurossensorial;

      Na ocorrência de nistagmo vertical;

      Se há cefaleia occipital de início súbito.

 

         É relevante considerar a experiência do MFC no manejo do problema, bem como as limitações do serviço de atenção primária na solicitação de exames complementares para confirmação de alguns diagnósticos.

         Enquanto aguarda-se o encaminhamento, deve-se considerar o tratamento sintomático, por não mais que 1 semana, para não atrasar a compensação vestibular.4

 

Erros mais frequentemente cometidos

      Subestimar a importância da anamnese e do exame físico na orientação diagnóstica das tonturas.

      Realizar prescrição por vezes indiscriminada de bloqueadores de canais de cálcio (flunarizina e cinarizina), especialmente em idosos.

      Tratar apenas com medicamentos casos de vertigem crônica estabilizada, com indicação de reabilitação vestibular.

      Não reconhecer ou não investigar causas sistêmicas de vertigem.

      Não enfatizar a importância de mudanças de hábitos alimentares e de estilos de vida.

      Realizar encaminhamento a especialistas sem avaliação criteriosa, sem consideração, inclusive, dos alertas vermelhos.

 

Prognóstico e complicações possíveis

         As vertigens agudas têm curso geralmente autolimitado. O prognóstico para os outros tipos de vertigem varia muito, dependendo da causa subjacente. Quadros de vertigem grave podem ser incapacitantes e resultar em complicações, como irritabilidade, perda da autoestima, depressão e lesões por queda. As quedas são a principal causa de lesões graves em pessoas com idade acima de 65 anos.

 

DICAS

      Orientações gerais, como medidas alimentares e mudanças nos hábitos de vida, devem constar no receituário da maioria das pessoas vertiginosas.

      Quanto maior a idade da pessoa, maior a chance de doenças concomitantes e do uso de medicamentos, que também concorrem para deflagração ou acentuação do quadro vertiginoso.

      Deve-se lembrar do hipofluxo (alterações do ritmo cardíaco, hipotensão postural de várias origens) sempre que as tonturas estiverem relacionadas à taquicardia e ao escurecimento da visão.

      Após a manobra de Epley, as pessoas não devem deitar horizontalmente durante 48 h, procurando dormir reclinados sobre travesseiros altos ou em cadeiras reclináveis.

      Em pessoas idosas, principalmente, os efeitos colaterais e as interações medicamentosas devem ser cuidadosamente observados. Evitar sempre altas doses e a somatória de medicamentos diferentes.

      Os bloqueadores dos canais de cálcio (flunarizina e cinarizina), em doses altas e por períodos prolongados (geralmente por mais de 6 meses),36 podem causar parkinsonismo, especialmente em pessoas idosas, sendo quase sempre reversível com a suspensão da medicação.

Fonte: Calafemia,10 Maia,33 Ganança e colaboradores.35

 

Atividades preventivas e educativas

         Em muitos casos de vertigem crônica e de origem sistêmica, alterações no estilo de vida são necessárias, como incentivo a exercícios físicos, esportes ou mesmo caminhadas, que, além de combater o estresse, propiciam bem-estar e melhor sono noturno. Outras orientações no combate à insônia podem ser repassadas às pessoas: dormir, no máximo, 7 horas por noite; evitar café, chá, chocolate e cigarro no período noturno; evitar refeições pesadas antes de dormir; manter horários constantes para dormir e acordar, mesmo em fins de semana. A reeducação alimentar com enfoque no número de refeições diárias, no intervalo de tempo entre essas refeições e na qualidade dos alimentos e das bebidas pode ser repassada às pessoas por meio de conversa em grupo, na sala de espera ou mesmo em consultas individuais.

 

Referências

1.        Brandt T. Vertigo: its multisensory syndromes. 2th ed. London: Springer; 2003.

2.        Barraclough K, Bronstein A. Vertigo. BMJ. 2009;339:b3493.

3.        Ganança MM, Caovilla HH. Desequilíbrio e reequilíbrio. In: Ganança MM. Vertigem tem cura? São Paulo: Lemos; 1998.

4.        Sura DS, Newell S. Vertigo-diagnosis and management in primary care. BJMP. 2010;3(4):351.

5.        Costa SS, Cruz OLM, Oliveira JAA. Otorrinolarigologia: princípios e prática. 2.ed. Porto Alegre: Artmed; 2006.

6.        Oliveira JA. Fisiologia do equilíbrio. In: Costa SS, Cruz OLM, Oliveira JAA. Otorrinolaringologia: princípios e prática. Porto Alegre: Artmed; 1994.

7.        Ganança MM, Caovilla HH, Ganaça FF. Anatomia e fisiologia dos órgãos do equilíbrio. In: Campos CAH, Costa HOO. Tratado de otorrinolaringologia. São Paulo: Roca; 2003.

8.        Kanashiro AMK, Pereira CB, Melo ACP, Scaff M. Diagnóstico e tratamento das principais síndromes vestibulares. Arquivos de NeuroPsiquiatr. 2005;1(63):140-4.

9.        Lambughen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician. 2006;1(73):244-51.

10.    Calafêmina JF. Causas periféricas da vertigem. In: Campos CAH, Costa HOO. Tratado de otorrinolaringologia. São Paulo: Roca; 2003.

11.    Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Evaluating dizziness. In: Labughen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician. 2006;1(73):244-51.

12.    Ganança MM, Munhoz MSL, Caovilla HH, Silva MLG. Estratégias terapêuticas em otoneurologia. São Paulo: Atheneu; 2000.

13.    Ganança MM, Caovilla HH, Munhoz MSL Silva MLG, Settanni FAP, Ganança FF, et al. As tonturas e sintomas associados. In: Munhoz MSL, Ganança MM, Caovilla HH, Silva MLG, editores. Casos clínicos otoneurológicos típicos e atípicos. São Paulo: Atheneu; 2001.

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35.    Ganança MM, Caovilla HH, Ganança FF, Doná F, Branco F. Como diagnosticar e tratar vertigem. RBM. 2008;65(12):6-14.

 

Leitura recomendada

Fabiani G, Pastro PC, Froehne C. Parkinsonismo e outros distúrbios do movimento em pacientes ambulatoriais sob uso crônico de cinarizina ou flunarizina. Arq Neuropsiquiatr. 2004;62(3):784-8.

Comentários

Por: Atendimento MedicinaNET em 21/05/2013 às 09:42:05

"Prezado Carlos, agradecemos seu contato. O erro já foi devidamente corrigido. Atenciosamente, Atendimento MedicinaNET"

Por: Carlos Eduardo Marcello em 19/05/2013 às 02:05:29

"Síndrome de Ramsay Hunt, com "R" e não Hamsay Hunt, como está no texto."

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