FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Celulite e erisipela

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 15/07/2013

Comentários de assinantes: 0

Especialidades: Medicina de Emergência / Infectologia / Dermatologia

 

Introdução

As celulites e erisipelas são infecções cutâneas que normalmente se desenvolvem quando alguma bactéria consegue ultrapassar a barreira da pele por alguma porta de entrada. Nos EUA, estima-se uma incidência de 200 casos por 100.000 pacientes-ano.

Do ponto de vista da população atingida, idosos são acometidos tanto por erisipelas quanto por celulites. Fora deste grupo de idade mais avançada, a maior diferença é que as erisipelas ocorrem mais em crianças, enquanto as celulites tendem a acometer mais adultos.

 

Microbiologia

A maior parte das erisipelas é causada por estreptococos beta-hemolíticos. Já as celulites são causadas por um grupo maior de agentes, incluindo estreptococos beta-hemolíticos, estafilococos e até mesmo bacilos gram-negativos em uma menor parte dos casos.

Estudos mostram uma identificação de estreptococos beta-hemolíticos em até 73% de casos hospitalizados. Esse diagnóstico tem origem variável, vindo por hemoculturas, por positividade de antiestreptolisina-O e até mesmo por positividade de anticorpos anti-DNase-B. A resposta clínica a betalactâmicos chega a 96% dos casos mesmo em casos sem identificação do patógeno.

Existem, obviamente, agentes bem mais raros como causadores dessas infecções cutâneas, como pneumococos, meningococos, H. influenzae (causa de celulite bucal) e clostrídios e anaeróbios não formadores de esporos (causadores de celulite crepitante). Outros exemplos de flora diferenciada incluem as mordidas de cachorros e gatos que podem gerar infecções por Pasteurella multocida e Capnocytophaga canimorsus. Pacientes imunocomprometidos podem ter quadro clínico gerado por Pseudomonas aeruginosa ou até mesmo Cryptococcus neoformans.

 

Quadro clínico

A manifestação tanto da celulite quanto da erisipela é composta por um conjunto de eritema em pele associado a edema e aumento local de temperatura. Do ponto de vista anatômico, a erisipela acomete a derme superficial e os linfáticos superficiais, enquanto a celulite envolve a derme mais profunda e o tecido gorduroso subcutâneo.

Clinicamente, a erisipela tende a ter áreas de acometimento mais elevadas e bem delimitadas. O paciente tende a ter um início mais agudo do quadro associado a sintomas sistêmicos como febre e calafrios. Já no caso da celulite, o curso tende a ser um pouco mais arrastado e indolente. Outro achado clínico da celulite é a possibilidade de drenagem de secreção purulenta na região da lesão. A presença de purulência é citada em diretrizes da Infectious Disease Society of America, pois sugere mais a presença de estafilococos como causa da celulite, o que altera a escolha do antibiótico para tratamento.

Normalmente existem fatores que predispõem à ocorrência dessas infecções cutâneas. A quebra de barreira é um ponto fundamental e pode ocorrer de diversas formas, incluindo picadas de insetos, lesões abrasivas, lesões perfurantes, cortantes ou lacerantes de pele, eczemas e outras infecções cutâneas, como a varicela. Lesões cutâneas mais simples como as causadas por fungos, sobretudo em região intertrigo dos pés (Tinea pedis), normalmente explicam uma grande parte das erisipelas e celulites, chegando a estar presente em mais de 80% dos casos segundo alguns estudos. Outro fator predisponente é a presença de edema, seja por insuficiência venosa, seja por obstrução linfática pós-procedimento cirúrgico.

Em termos de partes do corpo acometidas, os membros inferiores são os locais mais comuns para ambos os quadros clínicos, o que não é difícil de explicar, pois é onde há mais facilidade de ocorrerem fatores predisponentes (lesões intertrigo, insuficiência venosa periférica, pequenas lesões de pele). Entretanto, qualquer local pode ser acometido, como região periorbitária, perianal, em membros superiores, parede torácica ou abdominal etc. Especificamente a região periorbitária, quando acometida, sempre suscita preocupação médica. Isso ocorre pelo risco de trombose séptica de seio cavernoso, o que é explicado pelo fato de as veias da região do terço medial da face serem desprovidas de válvulas, permitindo uma disseminação hematogênica.

Outras manifestações clínicas são a presença de linfangite relacionada à área acometida, aumento de linfonodos da drenagem local, o aspecto de “pele-de-laranja” por conta da textura que a pele pode assumir, presença de vesículas, bolhas e equimoses. A presença de crepitação é extremamente característica de infecção por anaeróbio.

 

Diagnóstico

Tanto o diagnóstico da celulite quanto da erisipela são eminentemente clínicos, não sendo necessários culturas, punções ou aspirados. A positividade de hemoculturas não chega a 5% dos casos. As culturas por aspirado chegam a positivar de forma variada conforme os resultados de diferentes estudos, com positividade que vai de < 5% até 40%. Cultura por biópsia de pele (“punch”) pode ter positividade em 20 a 30% dos casos.

Pacientes sépticos tendem a ter mais hemoculturas positivas. Nos casos em que o diagnóstico etiológico pode ter mais importância – pacientes com câncer, neutropenia, imunodeficiência ou em casos refratários –, a hemocultura ou a cultura de material aspirado de bolhas ou cultura da secreção purulenta que eventualmente possa existir podem ter alguma utilidade para guiar o tratamento, apesar das chances de contaminação na coleta destes últimos.

Exames de imagem têm maior papel em quadros clínicos que apresentam suspeita de diagnóstico diferencial. No caso de abscesso cutâneo, por exemplo, o diferencial pode ser feito com ultrassonografia no local suspeito, o que inclusive indica um diferencial na conduta terapêutica, que é a drenagem do abscesso. Em casos graves com suspeita de fasceíte necrotizante ou gangrena gasosa, é mais indicado realizar tomografia computadorizada ou ressonância magnética, entretanto, os exames não podem atrasar a abordagem cirúrgica, que é absolutamente necessária nestes casos.

 

Tratamento

Medidas gerais

Tanto na celulite quanto na erisipela, os cuidados envolvem elevação da área afetada (quando possível), estabilização de quadros crônicos de base (p. ex., ajuste dos hipoglicemiantes ou da insulina em pacientes diabéticos), hidratação da pele e tratamento do edema quando possível. Quanto ao edema, pode-se usar diuréticos ou meias compressivas, obviamente dentro de condições clínicas em que isso seja viável.

 

Antibióticos

      Erisipelas: pacientes com sepse grave ou alguma outra condição clínica que implique maior gravidade devem ser internados e receber tratamento parenteral. Ceftriaxona (1 ou 2 g IV a cada 24 horas) ou cefazolina (1 a 2 g IV a cada 8 horas) são excelentes opções. Considerando que a maior parte dos casos é causada por estreptococos beta-hemolíticos, essa cobertura está adequada. A cefazolina teria a vantagem de cobrir também estafilococos de comunidade. Pacientes com quadro sem necessidade de internação ou com condição de alta podem receber tratamento oral com amoxicilina 500 mg VO a cada 8 horas ou eritromicina 250 mg VO a cada 6 horas. Em casos de alergia, as opções são cefalexina, clindamicina ou linezolida. O tempo de tratamento normalmente é de 5 a 10 dias, com base na resposta clínica.

      Celulite: secreção ou exsudato de característica purulenta, mesmo na ausência de um abscesso drenável, sugere infecção por estafilococos. Estudos mostram que, nesses casos, a presença de estreptococos beta-hemolíticos ocorre em menos de 3% dos casos. Sendo assim, para pacientes com necessidade de hospitalização, uma boa opção seria a oxacilina (2 g IV a cada 4 horas). Em casos não purulentos, as opções de antibiótico são as mesmas, com uma maior tendência de se sugerir cefazolina (2 g IV a cada 8 horas) em virtude da cobertura também do estreptococo como tratamento parenteral, ou a combinação de oxacilina com ceftriaxona, ou mesmo com a possibilidade de usar apenas oxacilina e observar a evolução do quadro. Para pacientes com condição de tratamento domiciliar, cefalexina e clindamicina são boas opções. O tempo de tratamento é de 5 a 10 dias, com base na resposta clínica.

 

Normalmente, sinais de resposta clínica ocorrem em um prazo de 72 horas de antibioticoterapia. Piora do quadro, aparecimento de sintomas sistêmicos ou má evolução sugerem a necessidade da troca da cobertura de tratamento, eventualmente sendo necessário introduzir vancomicina associada a outro antibiótico de largo espectro como piperacilina-tazobactam ou cefepima ou carbapenêmico, conforme o julgamento clínico da situação em questão.

 

Bibliografia

1.        Ellis Simonsen SM, van Orman ER, Hatch BE, Jones SS, Gren LH, Hegmann KT et al. Cellulitis incidence in a defined population. Epidemiol Infect 2006; 134:293.

2.        Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J Med 1996; 334:240.

3.        Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum RS, Fridkin SK, Gorwitz RJ et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis 2011; 52:e18.

4.        Chartier C, Grosshans E. Erysipelas: an update. Int J Dermatol 1996; 35:779.

5.        Dupuy A, Benchikhi H, Roujeau JC, Bernard P, Vaillant L, Chosidow O et al. Risk factors for erysipelas of the leg (cellulitis): case-control study. BMJ 1999; 318:1591.

6.        Semel JD, Goldin H. Association of athlete’s foot with cellulitis of the lower extremities: diagnostic value of bacterial cultures of ipsilateral interdigital space samples. Clin Infect Dis 1996; 23:1162.

7.        Perl B, Gottehrer NP, Raveh D, Schlesinger Y, Rudensky B, Yinnon AM. Cost-effectiveness of blood cultures for adult patients with cellulitis. Clin Infect Dis 1999; 29:1483.

8.        Kielhofner MA, Brown B, Dall L. Influence of underlying disease process on the utility of cellulitis needle aspirates. Arch Intern Med 1988; 148:2451.

9.        Hook EW 3rd, Hooton TM, Horton CA, Coyle MB, Ramsey PG, Turck M. Microbiologic evaluation of cutaneous cellulitis in adults. Arch Intern Med 1986; 146:295.

10.    Lebre C, Girard-Pipau F, Roujeau JC, Revuz J, Saiag P, Chosidow O. Value of fine-needle aspiration in infectious cellulitis. Arch Dermatol 1996; 132:842.

11.    Duvanel T, Auckenthaler R, Rohner P, Harms M, Saurat JH. Quantitative cultures of biopsy specimens from cutaneous cellulitis. Arch Intern Med 1989; 149:293.

12.    Woo PC, Lum PN, Wong SS, Cheng VC, Yuen KY. Cellulitis complicating lymphoedema. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19:294.

13.    Peralta G, Padro´n E, Roiz MP, De Benito I, Garrido JC, Talledo F et al. Risk factors for bacteremia in patients with limb cellulitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25:619.

14.    Tayal VS, Hasan N, Norton HJ, Tomaszewski CA. The effect of soft-tissue ultrasound on the management of cellulitis in the emergency department. Acad Emerg Med 2006; 13:384.

15.    Squire BT, Fox JC, Anderson C. ABSCESS: applied bedside sonography for convenient evaluation of superficial soft tissue infections. Acad Emerg Med 2005; 12:601.

16.    Bjo¨rnsdo´ttir S, Gottfredsson M, Tho´risdo´ttir AS, Gunnarsson GB, Ríkardsdóttir H, Kristjánsson M et al. Risk factors for acute cellulitis of the lower limb: a prospective case-control study. Clin Infect Dis 2005; 41:1416.

17.    Carratala` J, Roso´n B, Ferna´ndez-Sabe´ N, Shaw E, del Rio O, Rivera A et al. Factors associated with complications and mortality in adult patients hospitalized for infectious cellulitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22:151.

18.    Swartz MN. Clinical practice. Cellulitis. N Engl J Med 2004; 350:904.

19.    Halilovic J, Heintz BH, Brown J. Risk factors for clinical failure in patients hospitalized with cellulitis and cutaneous abscess. J Infect 2012; 65:128.

20.    Moran GJ, Krishnadasan A, Gorwitz RJ, Fosheim GE, McDougal LK, Carey RB et al. Methicillin-resistant S. aureus infections among patients in the emergency department. N Engl J Med 2006; 355:666.

21.    Hepburn MJ, Dooley DP, Skidmore PJ, Ellis MW, Starnes WF, Hasewinkle WC. Comparison of short-course (5 days) and standard (10 days) treatment for uncomplicated cellulitis. Arch Intern Med 2004; 164:1669.

22.    Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett ED, Dellinger P, Goldstein EJ et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005; 41:1373.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal