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Síndrome hepatorrenal – Prescrição revisada

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 10/09/2013

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Quadro clínico

Paciente de 45 anos de idade, sexo masculino, antecedente de cirrose hepática secundária ao álcool, com ascite, em uso de espironolactona e furosemida, abstinente há 2 anos, chegou ao PS com história de 3 dias de queda de estado geral, há 1 dia com febre e dor abdominal. Nesse período, apresentou piora de ascite e aparecimento de inchaço de membros inferiores, que não apresentava anteriormente, além de diminuição de volume urinário.

 

Exame físico

      PA: 110 x 60 mmHg FC: 85 bpm;

      REG, descorado +/4, acianótico, ictérico 2+/4;

      aparelho respiratório: MV +, sem RA;

      aparelho cardiovascular: 2BRNF, sem sopros;

      trato gastrintestinal: abdome ascítico, doloroso à palpação, descompressão brusca negativa;

      membros inferiores: pulsos +, edema 2+/4.

 

Exames laboratoriais

      Hb 10,8 g/dL;

      Ht: 33,1%;

      11.900 leucócitos (75% neutrófilos com 5% de bastonetes);

      151.000 plaquetas;

      Na: 129 mEq/L;

      K: 4,1 mEq/L;

      ureia: 91 mg/dL;

      creatinina: 2,6 mg/dL;

      urina 1: sem alterações;

      AST: 56 u/L;

      ALT: 49 u/L;

      INR: 1,7;

      glicemia: 88 mg/dL;

      DHL: 223 u/L;

      bilirrubina total: 5,1 mg/dL (direta 4,5 mg/dL);

      proteínas totais: 4,8 g/dL;

      albumina sérica: 2,2 g/dL;

      citologia do líquido ascítico: 1.200 células com 70% de polimorfonucleares;

      albumina do líquido: 0,5 g/dL;

      DHL: 100 u/L;

      glicose: 67 mg/dL.

 

Paciente com antecedente de cirrose e ascite em uso de diurético, com quadro de febre, dor abdominal e queda do estado geral com punção de líquido ascítico demostrando aumento de polimorfonucleares, compatível com diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea e evoluindo com alteração da função renal. Outro achado digno de menção é que a ascite do paciente apresenta gradiente aumentado, no caso de 1,7, o que confirma o diagnóstico de ascite por hipertensão portal, que era um achado previsível em paciente nestas circunstâncias. A seguir, será discutida a peritonite bacteriana espontânea e uma das suas complicações, a síndrome hepatorrenal.

 

Comentários

A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é uma condição clínica na qual o líquido ascítico previamente existente é infectado por bactérias do próprio organismo, sem que haja perfuração de víscera ou contaminação direta. Ocorre provavelmente por translocação bacteriana dos germes intestinais, em líquido ascítico com pouco conteúdo proteico e baixo poder bactericida e de opsonização. A mortalidade histórica de cirróticos com PBE é de 20 a 40%, mas estudos recentes mostram prognóstico melhor.

A apresentação clínica é inespecífica e eventualmente os pacientes podem não apresentar nenhum sintoma correlato, mas os sintomas mais frequentemente descritos são dor abdominal e febre, relatados em 69% e 59% dos casos, respectivamente. Os principais achados da condição são:

 

      febre: 69%;

      dor abdominal: 59%;

      alteração estado mental: 54%;

      hipersensibilidade abdominal: 49%;

      diarreia: 32%;

      íleo paralítico: 30%;

      hipotensão: 29%.

 

Os bacilos gram-entéricos negativos são os principais agentes identificados. A frequência com que estes agentes são encontrados nos diferentes estudos é especificada abaixo:

 

      E. coli: 47%;

      Klebsiella: 12 a 13%;

      pneumococo: 7 a 8%;

      outros gram negativos: 11 a 13%;

      enterococos: 5%;

      anaeróbios: 5%;

      outros estreptococos: 12%.

 

Uma das formas mais importantes de manifestação da peritonite bacteriana espontânea é como descompensação de hepatopatia prévia ou encefalopatia hepática, devendo ser pesquisado em todos os casos de piora clínica em cirróticos. Na verdade, já na admissão no serviço de emergência, de 10 a 30% dos pacientes cirróticos com ascite apresentam PBE.

O diagnóstico é realizado pela contagem de polimorfonucleares acima de 250 células/mm3, o que define ascite neutrocística. A definição clássica de peritonite bacteriana espontânea inclui ainda a presença de cultura positiva, porém a evolução de ambas as situações é semelhante, de modo que se considera a ascite neutrocística como peritonite bacteriana espontânea.

Outra forma de apresentação é a chamada bacterascite, em que a cultura é positiva, mas o número de polimorfonucleares não é aumentado. Tais pacientes apresentam resolução espontânea em 60 a 65% dos casos, a maioria dos pacientes que evoluem com peritonite bacteriana espontânea apresentam sintomas como febre ou dor abdominal, neste caso o tratamento é indicado, em pacientes sem sintomas a resolução ocorre em quase todos os doentes, é recomendado repetir a punção em 48 horas, caso mantido a cultura positiva, sem aumento de neutrófilos a conduta é controversa, mas a maior parte dos autores recomenda o tratamento com antibiótico.

A antibioticoterapia de escolha é com cefalosporina de terceira geração, preferencialmente a cefotaxima. A ceftriaxona é uma opção aceitável e tem a vantagem de poder ser prescrita 1 vez/dia. Recentemente, tem se discutido o uso de albumina nestes pacientes com base nos resultados do estudo de Sort e Arroyo, que demonstrou, em 126 pacientes com PBE, diminuição de eventos como os seguintes:

 

      disfunção renal: 33% (cefotaxima) X 10% (cefotaxima + albumina) (p=0,002);

      mortalidade intra-hospitalar: 29% (cefotaxima) X 10% (cefotaxima + albumina) (p=0,01);

      mortalidade em 3 meses: 41% (cefotaxima) X 22% (cefotaxima + albumina) (p=0,03).

 

Os autores publicaram o resultado do seguimento destes pacientes em 6, 12 e 24 meses, e o benefício de mortalidade ainda se manteve, com número necessário de pacientes para tratar de cerca de 5 pacientes para evitar 1 morte. Após este estudo, o uso de albumina passou a ser considerado indicação classe I no tratamento da PBE, porém o benefício foi maior no subgrupo de pacientes com bilirrubina > 4 mg/dL ou com creatinina > 1 mg/dL. Os próprios autores, em uma nova publicação, sugerem que apenas os pacientes com aumento de bilirrubina e creatinina além do especificado apresentam indicação de reposição de albumina.

Também é importante diferenciar a PBE da peritonite secundária, que pode ocorrer por perfuração de vísceras ou por abscessos em cavidade abdominal. São achados sugestivos de peritonite secundária:

 

      cultura polimicrobiana (crescimento de 2 ou mais microrganismos);

      achados laboratoriais: glicose do líquido menor que 50 mg/dL, proteínas do líquido ascítico maiores que 1 g/dL e DHL do líquido ascítico maior que o DHL sérico.

 

Outro número de polimorfonucleares no líquido ascítico da peritonite secundária costuma ter milhares de polimorfonucleares em níveis quase sempre superiores aos encontrados em PBE, mas não é possível diferenciar as duas condições apenas com a citologia, porém a repetição da punção do líquido ascítico em 48 horas após a introdução de antibioticoterapia sem que haja decréscimo do número de polimorfonucleares é sugestiva do diagnóstico de peritonite secundária.

A dosagem de antígeno carcinoembrionário (CEA) no líquido ascítico maior que 5 ng/mL e de fosfatase alcalina no líquido ascítico maior que 240 u/L são sugestivas também de peritonite bacteriana secundária com sensibilidade de 92% e especificidade de 88%. Na suspeita de peritonite secundária, deve-se realizar exames de imagem para procurar foco secundário de infecção e introduzir cobertura para anaeróbios.

O paciente ainda apresenta importante alteração da função renal, que pode ser secundária à síndrome hepatorrenal (SHR), à IRA pré-renal ou à necrose tubular aguda. A SHR é um distúrbio funcional relacionado a doença hepática avançada e hipertensão portal. Ela é definida por uma piora progressiva da função renal sugestiva de insuficiência renal pré-renal, mas que não responde à prova de volume. O seu aparecimento depende dos seguintes fatores:

 

      distúrbios da função circulatória com vasoconstrição intensa;

      intensa venodilatação esplâncnica, provavelmente relacionada à hiperprodução local de óxido nítrico, talvez associada a endotoxemia, que ocorre por não depuração de toxinas por fígado;

      vários sistemas vasoconstritores estão envolvidos e incluem sistema renina-angiotensina-aldosterona, catecolaminas, vasopressina e endotelina.

 

Como consequência de todas essas alterações, ocorre importante redução da taxa de filtração glomerular, com aumento de níveis de creatinina e diminuição do clearance de creatinina.

A condição apresenta os seguintes critérios para seu diagnóstico:

 

      insuficiência renal em pacientes com insuficiência hepática, com maior que 1,5 mg/dL; outra condição necessária para o diagnóstico é a presença de ascite;

      ausência de choque, drogas nefrotóxicas ou obstrução urinária que justifiquem a insuficiência renal. Infecções também eram critério de exclusão, mas verificou-se que a síndrome hepatorrenal é frequentemente secundária a infecções em particular a PBE;

      ausência de melhora com reposição volêmica com albumina 1 g/kg (máximo de 100 g/dia);

      proteinúria menor que 0,5 g/dia e eritrócitos urinários menores que 50/campo (para excluir outras causas de disfunção renal.

 

Critérios adicionais eram utilizados, mas não se considera que tenham valor ou capacidade de excluir o diagnóstico. Tais critérios adicionais são:

 

      volume urinário < 500 mL/dia;

      Na urinário < 10mEq/L;

      osmolaridade urinária > osmolar plasmática;

      Na sérico < 130 mEq/L.

 

A síndrome hepatorrenal é dividida em duas condições:

 

Tipo 1: caracterizada por rápida progressão da falência renal com um nível de creatinina sérica superior a 2,5 mg/dL. O prognóstico é extremamente ruim e a média de sobrevida é de aproximadamente 2 semanas.

Tipo 2: a creatinina sérica é superior a 1,5 mg/dL. Neste tipo, a falência renal é de instalação mais lenta e o prognóstico é melhor.

 

O tratamento da síndrome hepatorrenal é realizado com uso de vasoconstritores e expansão plasmática com albumina. Trabalhos recentes mostram benefício com a combinação de midodrina, octreotida e albumina. A noradrenalina e a albumina também demonstraram benefícios, mas a combinação com melhores resultados é com terlipressina e albumina, que devem ser usadas por cerca de 5 dias. Caso não ocorra nenhuma melhora da função renal, as medicações devem ser descontinuadas; se houver resposta, as medicações devem ser mantidas por até 14 dias ou até creatinina menor que 2,5 g/dL. Até 2012, a literatura norte-americana considerava norepinefrina ou a combinação de octreotida com midodrina e albumina a primeira escolha para estes pacientes, porém com os resultados de uma metanálise recente que demonstrou benefício de mortalidade com a combinação terlipressina e albumina, esta passou a ser a conduta padrão para estes pacientes.

 

Prescrição

Tabela 1. Prescrição sugerida para este paciente

Prescrição

Comentário

Dieta geral hipossódica com restrição de 2 g/dia

A restrição de sódio é associada com melhor controle da ascite. Não é necessário restrição hídrica, exceto se Na < 125 mEq/L.

Terlipressina 1 mg EV a cada 4 horas

Droga vasoconstritora com resultados de reversão de síndrome hepatorrenal em cerca de 60% dos casos.

Cefotaxima 2 g EV a cada 8 horas

Antibiótico de eleição segundo a maior parte da literatura para o tratamento da PBE, deve ser mantida por 5 dias e não existe necessidade de paracentese de controle, em caso de boa melhora clínica. A ceftriaxona 2 g/dia EV é uma opção excelente e com custos menores.

Albumina 1,5 g/kg EV

A dose é de 1,5 g/kg no 1º dia e 1 g/kg no 3º dia. Posteriormente, como tratamento de síndrome hepatorrenal, a dose passa a ser de 20 a 40 g/dia.

Dipirona 2 g EV a cada 6 horas, em caso de febre

Droga para controle de dor e temperatura

 

Medicações

Terlipressina

É um análogo sintético da vasopressina, com meia-vida maior. Determina menor frequência de efeitos colaterais cardiovasculares. Na circulação portal, determina diminuição importante no fluxo sanguíneo hepático e esplênico.

Diminui o fluxo portal sem alterar a perfusão hepática, reduzindo em 34% o risco relativo de mortalidade no tratamento das hemorragias agudas.

 

Apresentação

Glypressin®.

 

Posologia

A dose indicada é de 2 mg em bolus na admissão do paciente, e de 1 a 2 mg a cada 4 horas por 24 a 48 horas, não sendo necessário ultrapassar esse período.

 

Efeitos adversos

      Mais comuns: cólicas e diarreia;

      mais grave: é uma droga bradicardizante, podendo levar a QT longo. Necessária monitoração cardíaca durante sua administração.

 

Cefalosporinas

As cefalosporinas são antibióticos betalactâmicos semissintéticos que apresentam como núcleo principal o ácido 7-aminocefalosporânico.

 

Modo de ação

Inibem a síntese da parede celular bacteriana, com ação bactericida. A excreção da droga é predominantemente renal. Em pacientes com história de hipersensibilidade comprovada à penicilina, cerca de 3 a 7% também apresentarão reações de hipersensibilidade às cefalosporinas.

 

Cefalosporinas de 1ª geração

As cefalosporinas de 1ª geração apresentam atividade contra diversas bactérias aeróbias gram-positivas e gram-negativas, agentes de infecções comunitárias. Tais drogas não ultrapassam a barreira hematoencefálica, mesmo em meninges inflamadas.

Habitualmente, são utilizadas nas infecções por Staphylococcus aureus meticilino-sensível (abscessos cutâneos, foliculite, celulite), determinados estreptococos (erisipela) e alguns bacilos gram-negativos entéricos (Escherichia coli, Klebsiella spp e Proteus mirabilis). Dentre as bactérias gram-positivas, as cefalosporinas (todas as gerações) não apresentam atividade contra Staphylococcus aureus meticilino-resistente, enterococos, cepas de pneumococo totalmente resistente à penicilina e Listeria monocytogenes. Da mesma forma, não há atividade adequada contra os seguintes patógenos gram-negativos: Pseudomonas spp, outras enterobactérias, Neisseria meningitidis, Brucella spp e Legionella pneumophila. As cefalosporinas de 1ª geração são utilizadas habitualmente na antibioticoprofilaxia cirúrgica.

A cefalexina está disponível em apresentação oral, com meia-vida em torno de 75 minutos e índice de ligação às proteínas plasmáticas em torno de 10%.

 

      Dose habitual: 2 a 4 g/dia, divididos a cada 6 horas, com ajuste necessário para a função renal;

      gestação: classe B;

      apresentações comerciais: Cefalexina®, Cefalexin®, Keflex® cápsulas de 250 e 500 mg e suspensão 125 mg/5 mL e 250 mg/ 5 mL.

 

Cefadroxil

      Dose habitual: 1 a 2 g/dia, divididos a cada 12 horas;

      gestação: classe B;

      apresentações comerciais: Cefadroxil®, Cefamox®, Drofex® cápsulas com 500 mg, suspensão 250 mg/5 mL.

 

Cefalotina

A cefalotina tem apresentação parenteral, com meia-vida em torno de 40 minutos e índice de ligação às proteínas plasmáticas de 70%. O perfil de sensibilidade e as indicações são semelhantes aos da cefalexina, reservando-se a cefalotina para infecções graves ou indisponibilidade do trato gastrintestinal para administração da droga oral.

 

      Dose habitual: 4 a 12 g/dia, divididos a cada 6 horas, sendo necessário o ajuste para insuficiência renal;

      gestação: classe B;

      apresentações comerciais: Cefalotina®, Keflin® apresentação em frasco-ampola com 1 g.

 

A cefazolina na apresentação parenteral tem meia-vida em torno de 110 minutos e índice de ligação às proteínas plasmáticas de aproximadamente 80%.

 

      Dose habitual: 3 a 6 g/dia, divididos a cada 8 horas, sendo necessário ajuste para a função renal;

      gestação: classe B.

 

Cefalosporinas de 2ª geração

As cefalosporinas de 2ª geração foram desenvolvidas com o intuito de resistir à ação das cefalosporinases (betalactamases). Tais compostos apresentam ação contra bactérias gram-positivas (semelhante à cefalosporina de 1ª geração), cocos gram-negativos, hemófilos e enterobactérias.

Alguns representantes possuem ação contra Bacteroides fragilis. A Pseudomonas aeruginosa não é sensível ao uso de cefalosporina de 2ª geração.

A cefoxitina deve ser administrada pela via endovenosa, apresenta índice de ligação às proteínas plasmáticas em torno de 65% e não há concentração adequada no líquido cefalorraquidiano.

Ocorre perda da atividade contra gram-positivos, se comparada às cefalosporinas de 1ª geração. Com relação aos gram-negativos, há ampliação do espectro com a inclusão de determinados gêneros, como Haemophilus spp. A bactéria anaeróbia Bacteroides fragilis também é sensível à cefoxitina.

Apesar da resistência à inativação por determinadas betalactamases produzidas por patógenos resistentes às cefalosporinas de 1ª geração, a cefoxitina pode induzir a produção de betalactamases por alguns gram-negativos como Enterobacter spp, Serratia spp e Pseudomonas aeruginosa. Tais enzimas indutíveis cromossômicas determinarão resistência à cefoxitina e outros betalactâmicos e não são inibidas por inibidores de betalactamase.

Dessa forma, a cefoxitina tornou-se uma droga de grande uso profilático em procedimentos cirúrgicos gastrintestinais.

 

      Dose habitual: 3 a 6 g/dia, divididos a cada 8 horas, sendo necessário ajuste para função renal;

      gestação: classe B;

      apresentações comerciais: Cefoxitina® e Mefoxin® com frasco-ampola de 1 g e 2 g.

 

Cefuroxima

A cefuroxima é uma cefalosporina de 2ª geração que tem atividade contra Haemophilus influenzae e E. coli resistentes às cefalosporinas de 1ª geração. Há apresentação oral. Na apresentação endovenosa, é utilizada para profilaxia de cirurgia neurológica e cardíaca.

 

      Dose habitual: 2,25 a 4,5 g/dia, divididos a cada 8 horas EV, IM, e 0,25 a 1 g/dia, divididos a cada 12 horas VO, sendo necessário ajuste para a função renal;

      gestação: classe B;

      apresentações comerciais: Zinaceff®, Zinatt® com comprimidos de 125, 250 e 500 mg, suspensão com 125 mg/5 mL e frasco-ampola com 750 mg.

 

Cefaclor

A principal indicação do cefaclor é para o tratamento de infecções em que as cefalosporinas de 1ª geração são hidrolisadas, por exemplo H. influenzae. Tem apresentação oral.

 

      Dose habitual: 0,75 a 1,5 g/dia, divididos a cada 12 horas, sem necessidade de ajuste de dose;

      gestação: classe B;

      apresentações comerciais: Cefaclor®, Ceclor® comprimidos de 250 mg e 500 mg, suspensão com 125 mg/5 mL e 250 mg/5 mL. Ceclor AF® drágeas de 375 mg e 750 mg.

 

Cefalosporinas de 3ª geração

As cefalosporinas de 3ª geração caracterizam-se pela melhor atividade contra bacilos gram-negativos e maior meia-vida, permitindo posologias mais cômodas, maior resistência à ação das betalactamases e concentrações liquóricas adequadas para o tratamento de meningites bacterianas.

A cefotaxima possui formulação parenteral, meia-vida de 1,5 hora e índice de ligação às proteínas plasmáticas em torno de 30 a 51%. A concentração liquórica, em presença de meninges inflamadas, corresponde de 7 a 20% da concentração sérica, considerada adequada para o tratamento de meningites e abscessos cerebrais.

A droga apresenta boa atividade contra diversos gram-positivos e gram-negativos, exceto Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii e Serratia spp. Destaca-se a atividade contra enterobactérias, porém a sensibilidade do Staphylococcus aureus é inferior à cefalosporina de 1ª geração. As principais indicações da droga incluem o tratamento de Haemophilus spp produtores de betalactamase, meningites em neonatos (droga de escolha) e em adultos (Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae). No tratamento das peritonites bacterianas espontâneas, o uso da cefotaxima apresenta bons resultados.

 

      Dose habitual: 3 a 6 g/dia, divididos a cada 8 horas, com dose máxima de 12 g/dia, sendo necessário ajuste para insuficiência renal;

      gestação: classe B;

      apresentações comerciais: Claforan® frasco-ampola com 500 mg e 1 g.

 

Ceftriaxona

A ceftriaxona apresenta formulações intramuscular e endovenosa. A meia-vida sérica é de 7 a 8 horas (permitindo intervalos maiores de administração) e o índice de ligação às proteínas plasmáticas, em torno de 95%. A penetração liquórica, em presença de meninges inflamadas, situa-se em torno de 17% da concentração sérica, considerada efetiva para o tratamento.

O espectro de ação inclui patógenos gram-positivos e gram-negativos, sem atividade contra anaeróbios, Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp, Chlamydia spp, Mycoplasma spp e Listeria monocytogenes. O uso da ceftriaxona não está indicado para estafilococos meticilino-resistentes ou pneumococos com elevado nível de resistência à penicilina.

A ceftriaxona apresenta atividade inferior às cefalosporinas de 1ª geração nas infecções por bactérias gram-positivas. Por outro lado, observa-se melhor atividade contra bacilos gram-negativos como Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus mirabilis, Salmonellas spp, Shigella spp, Enterobacter spp, Morganella spp e Proteus indol-positivo. Outras bactérias dos gêneros Yersinia, Eikenella, Pasteurella, Haemophilus e Moraxella também apresentam sensibilidade.

As principais indicações clínicas incluem meningoencefalites bacterianas (pneumococo, meningococo, hemófilos e bacilos gram-negativos) e abscessos cerebrais em todas as faixas etárias e pneumonias comunitárias. Infecções sistêmicas graves por bacilos gram-negativos constituem também indicação do uso de ceftriaxona.

 

      Dose habitual: 2 a 4 g/dia, divididos a cada 12 horas; a dose de 4 g/dia é reservada para o tratamento de meningites, sendo necessário ajuste para insuficiência hepática;

      gestação: classe B;

      apresentações comerciais: Rocefin® e Triaxin® com frasco-ampola com 500 mg e 1 g EV e para uso intramuscular frasco-ampola de 250 mg, 500 mg e 1 g.

 

Cefalosporinas com ação antipseudomonas

A ceftazidima destaca-se das demais cefalosporinas de 3ª geração pela atividade antipseudomonas apresentada. A droga é administrada por via parenteral, com meia-vida de 1,8 hora e índice de ligação às proteínas plasmáticas de aproximadamente 17%. A concentração liquórica situa-se em torno de 25% (considerada baixa), decaindo com a diminuição da inflamação meníngea.

O espectro de ação engloba principalmente as enterobactérias, Haemophilus spp e Pseudomonas aeruginosa. Apresenta atividade contra cocos gram-positivos inferior às cefalosporinas de 1ª geração, destacando-se a baixa atividade contra pneumococo, sem justificativas para terapêuticas empíricas nas quais há a remota possibilidade de etiologia pneumocócica.

A ceftazidima deve ser reservada para infecções nosocomiais por Pseudomonas aeruginosa, como pneumonias, pielonefrites, meningoencefalites e osteomielites. Deve-se observar o perfil de sensibilidade na instituição, uma vez que o surgimento de cepas resistentes é fato bastante comum no nosso meio.

 

      Dose habitual: 4 a 6 g/dia, divididos a cada 8 horas, com ajuste necessário para a função renal;

      gestação: classe B;

      apresentações comerciais: Fortaz®, Kefadim®, Tazidem® com frasco-ampola de 1 g e 2 g.

 

Cefalosporinas de 4ª geração

As cefalosporinas de 4ª geração foram desenvolvidas com o intuito de conservar a boa atuação contra bacilos gram-negativos (incluindo a P. aeruginosa) e ampliar o espectro na tentativa de recuperação da atividade contra bactérias gram-positivas.

A cefepima pode ser utilizada por via endovenosa ou intramuscular. Por via endovenosa, a meia-vida sérica é de 2 horas, com índice de ligação às proteínas plasmáticas de aproximadamente 15%. O espectro de ação para bacilos gram-negativos é semelhante à ceftazidima, mantendo a atividade contra Pseudomonas aeruginosa. Em relação aos gram-positivos, possui atividade contra o Staphylococcus aureus meticilino-sensível e alguns estreptococos incluindo o pneumococo e excetuando os enterococos.

As principais indicações da cefepima estão relacionadas às infecções hospitalares graves (pneumonias, meningites etc.) por bacilos gram-negativos sensíveis, sem etiologia determinada ou como antimicrobiano inicial no paciente neutropênico febril.

 

      Dose habitual: 2 a 4 g/dia, divididos a cada 12 horas, com ajuste necessário para a função renal;

      gestação: classe B;

      apresentações comerciais: Maxcef® com frasco-ampola de 500 mg, 1 g e 2 g.

 

Efeitos adversos

As cefalosporinas estão associadas a reações alérgicas cutâneas, assim como as penicilinas.

Pseudolitíase biliar é descrita com as cefalosporinas de 3ª geração. Efeitos hematológicos como granulocitopenia e trombocitopenia podem ocorrer. Anemia hemolítica com Coombs positivo também é descrita.

 

Monitoração

Sem recomendações específicas para monitoração.

 

Interações medicamentosas

A maioria das cefalosporinas pode interagir com aminoglicosídeos, diuréticos de alça e vancomicina, potencializando a nefrotoxicidade destas medicações.

 

Albumina

Solução de albumina humana a 4% (não disponível comercialmente no Brasil) e a 20%.

 

Modo de ação

A albumina age como expansor do espaço intravascular.

 

Indicações e nível de evidência

É utilizada como solução para ressuscitação volêmica em condições de choque hipovolêmico distributivo como alternativa ou adjuvante às soluções cristaloides.

Usa-se, frequentemente, em indivíduos hipoalbuminêmicos, grandes queimados.

Vale a pena comentar que recentemente um grande estudo multicêntrico, controlado, randomizado e duplo-cego constatou a ausência de benefício no uso de solução de albumina humana 4% em relação a cristaloides no que diz respeito à evolução destes doentes.

 

Posologia

Ofertam-se alíquotas de cerca de 100 mL (albumina a 20%) e verifica-se o efeito obtido.

 

Efeitos adversos

Reações alérgicas, anafilaxia, piora de síndrome do desconforto respiratório agudo,  hipernatremia e sobrecarga hídrica. A albumina pode ainda diminuir agregação plaquetária, induzindo a sangramentos.

 

Apresentação comercial

Solução de albumina humana a 20%, frascos com 100 mL.

 

Monitoração

É conveniente reavaliar frequentemente o status volêmico do indivíduo durante a infusão, assim como os níveis de sódio.

 

Classificação na gestação

Classe C.

 

Interações medicamentosas

Nenhuma significativa.

 

Dipirona ou metamizol

A dipirona ou metamizol é um analgésico não opioide muito utilizado no Brasil. Em vários países, como nos EUA e na Inglaterra, seu uso é proscrito em razão do risco de discrasias sanguíneas e agranulocitose, embora se tenha verificado que a incidência de agranulocitose é muito baixa (o risco foi de aproximadamente 1,1 caso para 1 milhão de usuários, após 1 semana de uso). A restrição de sua comercialização impede que haja vários estudos com a droga, dificultando a análise de sua eficácia.

 

Modo de ação

Derivado pirazolônico. Atribui-se que sua ação analgésica esteja relacionada à inibição da síntese de prostaglandinas e ação direta no sistema nervoso central.

 

Indicações

Ações analgésica e antipirética.

 

Posologia

A dose habitual é de 500 a 1.000 mg a cada 6 horas. Alternativa para efeito analgésico mais intenso: 2 g a cada 6 horas.

 

Efeitos adversos

Pode causar náuseas e vômitos e, ocasionalmente, reações hipotensivas isoladas. Em casos raros, pode causar queda crítica da pressão arterial. Agranulocitose, reações anafiláticas e anafilactoides são raras.

 

Contraindicações

A dipirona é contraindicada em pacientes com hipersensibilidade aos derivados pirazolônicos, gestantes, lactantes, portadores de porfiria aguda intermitente e deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6-PD).

 

Monitoração

Sem indicações específicas.

 

Interações medicamentosas

Evitar uso concomitante com barbitúricos, clorpromazina e fenilbutazona.

 

Apresentação comercial

Anador®, Analgex®, Analgin®, Baralgin®, Conmel®, Debela®, Dipirol®, Dipirona, Doran®, Dornal®, Magnopirol®, Nalginin®, Nevalgina®, Novalgina® comprimidos de 500 mg; frasco de solução oral gotas de 500 mg/mL (1 mL = 20 gotas) e solução oral com copo-medida graduado para 2,5 mL com 50 mg/mL; ampola de solução injetável com 500 mg/mL.

 

Classificação na gestação

Classificação não disponível, pois a droga é proscrita pelo Food and Drug Administration (FDA) nos Estados Unidos.

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