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Intervenções para segurança do paciente em enfermarias

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 28/11/2014

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Especialidades: Segurança do Paciente / Medicina Hospitalar

 

Introdução

Os riscos aos quais o paciente está exposto enquanto recebe assistência em saúde, mais especificamente durante a hospitalização, foram expostos em 1999 no relatório “Errar é Humano: Construindo um Sistema de Saúde mais Seguro”, divulgado pelo órgão norte-americano Institute of Medicine. Nesse relatório, foi apontado que o número de mortes anuais causadas por erros médicos nos EUA – algo entre 44.000 e 98.000 – equivaleria à 8ª causa de morte naquele país, superando Aids, acidentes de trânsito e câncer de mama. Sua publicação marca o que hoje é chamado de moderno movimento de Segurança do Paciente nas instituições de saúde. Esse relatório foi balizado por um estudo de extrema importância intitulado Harvard Medical Practice Study (HMPS), publicado em três partes no importante periódico internacional New England Journal of Medicine em 1991. Esse estudo apontava uma taxa de lesões decorrentes de assistência médico-hospitalar em 3,9% das internações do estado de Nova Iorque em um período de 1 ano estudado.

A questão da segurança do paciente dentro do sistema de saúde tornou-se, portanto, prioritária para o aprimoramento da qualidade da assistência. Os processos de atenção à saúde, em qualquer contexto onde se desenrolem, estão sempre sujeitos à ocorrência de erros, mas algumas situações favorecem sobremaneira o aparecimento destas falhas.

A importância crescente da Segurança do Paciente em hospitais e instituições de saúde tem gerado uma busca por melhorias. Diversas intervenções têm sido testadas e avaliadas, como checklists e revisão de práticas em procedimentos. O foco é diminuir os eventos adversos. Muitas dessas intervenções nasceram em campanhas lideradas por organizações privadas com enfoque em qualidade hospitalar e segurança do paciente. Alguns exemplos são mostrados na Tabela 1.

 

Tabela 1. Campanhas com foco em segurança do paciente

Organização

Exemplos de tópicos da campanha

Organização Mundial da Saúde

      Campanha de higiene das mãos

      Checklist de cirurgia segura

Institute of Healthcare Improvement

      Times de resposta rápida

      Tratamento baseado em evidência para infarto agudo do miocárdio

      Prevenção de reação adversa a medicamentos

      Prevenção de infecções por cateter venoso central

      Prevenção de infecções de sítio cirúrgico

      Prevenção de pneumonia associada a ventilação mecânica

      Prevenção de danos por medicações de alto risco

      Redução de complicações cirúrgicas

      Prevenção de úlcera de pressão

      Tratamento baseado em evidência para insuficiência cardíaca congestiva

Institute of Medicine

      Prevenção de infecção hospitalar

      Prevenção de erros com medicação

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

      Profilaxia de tromboembolismo venoso

      Profilaxia para infecção de sítio cirúrgico

Joint Comission

      Identificação correta do paciente

      Comunicação efetiva

      Prevenção de queda de paciente

      Prevenção de erro em cirurgias

      Prevenção de infecções hospitalares

      Segurança no uso de medicamentos

Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

      Prevenção de pneumonia hospitalar

      Higiene das mãos

      Prevenção de infecção associada a cateter vascular

 

As intervenções em segurança do paciente podem ser definidas como qualquer prática que reduza a probabilidade de eventos adversos como resultado da exposição à assistência em saúde em uma instituição. Vale lembrar que eventos adversos são definidos como injúrias não intencionais decorrentes da atenção à saúde, não relacionadas à evolução natural da doença de base, que ocasionam lesões mensuráveis nos pacientes afetados. Entretanto, algumas destas intervenções têm mais pertinência a uma ou outra área do hospital, por exemplo o checklist de cirurgia segura da OMS, que deve ser realizado no centro cirúrgico. Sendo assim, existem intervenções mais direcionadas à atividade de enfermaria, ou seja, focada na atividade de hospitalistas, clínicos gerais ou demais especialistas que cuidam e evoluem doentes em leitos hospitalares que não de terapia intensiva.

A seguir, serão apresentadas diversas intervenções agrupadas por características comuns, como grau de evidência que dá suporte, praticidade e validade de sua criação. Todas elas são focadas na prática de enfermaria para qualquer hospital.

 

Intervenções com boas evidências e fáceis de implementar

Inserção de cateter venoso central (CVC) guiada por ultrassom (USG)

Estima-se que 19% das passagens de CVC geram complicações mecânicas (punção arterial, hematoma, pneumotórax). Estudos e metanálises sobre o assunto demonstram que o uso de USG para guiar a passagem de CVC leva a taxas significativamente menores dessas complicações, sobretudo quando a veia cateterizada é a jugular interna.

 

Prevenção de infecção de corrente sanguínea por cateter venoso central (CVC)

Esta intervenção é um item que faz parte de diversas campanhas de segurança do paciente e é meta de instituições acreditadoras, como a Joint Comission. A estratégia descrita na literatura é altamente eficaz para diminuir as taxas de infecção relacionadas à assistência, no caso, as relacionadas a CVC. Consiste em realizar higiene das mãos, uso de barreira máxima para passagem do cateter, antissepsia com clorexidina, uso do acesso femoral só em caso de emergência e remoção do cateter o quanto antes, assim que ele se tornar desnecessário.

 

Prevenção de infecção urinária por sonda vesical de demora (SVD)

Quase todas as infecções de trato urinário em pacientes hospitalizados são relacionadas a sondas vesicais. Muitas vezes, o uso das sondas é mal indicado para pacientes hospitalizadas, e sua permanência é indefinida, sendo este o foco da ação. Interrupção automática do uso da SVD em 48 a 72 horas, exceto se houver ordem médica com justificativa contrária, é uma ação barata e com impacto no risco de colonização e infecção de trato urinário.

 

Comunicações de alta prioridade feitas com “read-back”

Melhorar os riscos relacionados a falhas de comunicação dentro dos hospitais é uma meta internacional de qualidade. São recomendados os protocolos do tipo “read-back”, que consistem em pedir a quem está recebendo uma informação verbalmente que a repita em voz alta para o interlocutor. Esta medida de baixo custo é especialmente importante nas comunicações de resultados de exames e ordens médicas verbais.

 

Intervenções de alto impacto para transições de assistência

Telefonemas pós-alta hospitalar

Embora uma revisão da Cochrane feita recentemente não tenha achado uma efetividade comprovada para tal medida, isso pode ter ocorrido porque a maior parte dos estudos incluídos telefonou para o paciente muitas semanas após a alta. O ideal é tentar contato com o paciente poucos dias após sua saída. Em estudos nos quais o contato foi feito dentro de 1 semana, a taxa de pacientes que desenvolveram sintomas ou tinham dúvidas que necessitavam de consulta com médico ou outro profissional de saúde variou de 15 a 44%. Esta intervenção evitou visitas desnecessárias ao pronto-socorro. Em razão do custo, o telefonema pode ser feito por outro profissional que não o médico, como uma enfermeira ou farmacêutico, e também pode ser direcionado a pacientes de mais risco, como idosos e portadores de doenças crônicas.

 

Resumos de alta estruturados

O ideal é realizar resumos de alta estruturados que permitam uma continuidade de assistência pelo médico que receberá o paciente em ambulatório/consultório. Este resumo de alta deve conter lista de medicamentos prescritos e mudanças realizadas, lista de diagnósticos, de pendências de investigação e recomendações para o seguimento. Alguns elementos eventualmente não tem tanta importância para este documento, como resultados de exames laboratoriais e radiológicos que foram usados apenas para o seguimento durante a internação.

 

Reconciliação medicamentosa

Esta medida visa evitar que suspensões ou trocas de medicamentos ocorram nas transições de assistência, como internação, transferências internas e externas ou alta hospitalar. Muitos estudos demonstram que isso ocorre com elevada frequência. Entretanto, é importante saber que há pouca literatura no assunto, e dúvidas são frequentes, como:

 

      quem faz a reconciliação: enfermagem, farmacêutico, médico?;

      quais pacientes se beneficiam mais? Devo fazer para todos)?;

      em qual momento é mais importante: (alta, internação, troca de unidades?.

 

A despeito de tais dúvidas, tentar iniciar um processo de reconciliação em pelo menos alguma etapa de transferência, principalmente na alta hospitalar, parece ser de grande valia para permitir uma adequada continuidade no tratamento do paciente.

 

Intervenções com evidências fracas, mas com grande validade

Times de resposta rápida

O conceito de um time de resposta rápida é muito simples: em caso de piora/deterioração do quadro clínico de um paciente, um time, liderado normalmente por um médico dedicado para esta função, realiza uma intervenção rápida com foco em estabilizar o paciente e evitar que evolua com parada cardiorrespiratória e/ou necessidade de transferência para UTI. As evidências dos resultados desta intervenção são fracas, porém ela melhora o clima de segurança do paciente, é uma forma de dar suporte à enfermagem – que normalmente é muito elogiada e bem-vista – e sua atuação muitas vezes ajuda a identificar problemas latentes na qualidade da assistência.

 

Visitas executivas

Muito da melhora obtida em hospitais se deve à criação de uma cultura de segurança. Isso deve ser feito criando-se um ambiente livre de culpa entre funcionários e no qual a colaboração entre diversos profissionais e diferentes níveis hierárquicos seja feita para melhorar a qualidade da assistência e a segurança do paciente. Visitas executivas realizadas por lideranças do hospital (chefes, supervisores ou equivalentes para um determinado setor), em que se conduz uma conversa com médicos, enfermagem e demais profissionais da assistência de um determinado local, estão associadas a uma melhora da percepção quanto à cultura de segurança do hospital. O sucesso desse tipo de visita depende de transparência na troca de informações e de um julgamento crítico dos processos, sem culpar indivíduos e buscando soluções concretas para os problemas.

 

Treinamento em equipe

Um conceito utilizado na aviação é o gerenciamento de recursos da tripulação (do inglês crew resource management), que é um tipo de estratégia de treinamento criado para favorecer o trabalho em equipe ao desenvolver habilidades de comunicação, enfatizar hierarquia e promover colaboração na solução de problemas. Estudos aplicaram estes conceitos no treinamento de equipes em centros cirúrgicos e departamentos de emergência, obtendo sucesso. A despeito de não haver treinamento formal desse estilo na formação médica, há efeitos positivos desse tipo de treinamento em termos de atitudes e comportamentos, podendo ser considerada uma intervenção com grande potencial de promover uma cultura de segurança. Ressalta-se apenas que o impacto deste tipo de intervenção em desfechos para os pacientes ainda carece de evidências.

 

Notificação de incidentes

É muito comum que os hospitais desenvolvam um sistema de notificação de incidentes por parte de seus profissionais em atuação. As vantagens desse sistema de notificação é permitir uma melhoria no nível de cultura de segurança do paciente do hospital, uma vez que os profissionais tenham alguma forma de participação no sistema de gerenciamento de riscos. Entretanto, médicos raramente são notificadores de incidentes e eventos adversos, mas deveriam ser mais estimulados para tal. Salienta-se que os sistemas de notificação têm uma baixa sensibilidade para detectar eventos adversos, uma vez que, no montante de notificações, se encontram erros, questões pertinentes à qualidade do hospital – mas não necessariamente sobre segurança do paciente – e até mesmo questões de atrito interprofissional. Ainda assim, é uma ferramenta fácil e barata para ser aplicada em qualquer hospital.

 

Intervenções sistêmicas que trazem benefício

Prescrição eletrônica

A maior parte da literatura em eventos adversos aponta que medicações são a primeira ou segunda colocada em termos de frequência de eventos. Uma das maiores fontes de erros e que contribui para esta grande frequência de eventos é a prescrição médica, principalmente escrita à mão. Confusões com nomes de medicamentos, erros de dosagem, via e frequência podem ocorrer, bem como erros por conta do uso de abreviaturas. Uma das formas mais eficientes de minimizar estes erros é o uso de prescrição eletrônica. A grande dificuldade na implementação desta medida reside nos conflitos entre o desenvolvimento do software e a interface com o trabalho do médico. Se não for bem desenvolvida, a prescrição eletrônica toma muito tempo do médico e o afasta da assistência. Além de minimizar erros de prescrição, a prescrição eletrônica aumenta a adesão a diretrizes de tratamento e funciona como suporte à decisão clínica.

 

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