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Indicações para uso do cardioversor-desfibrilador interno avaliação das evidências da literatura

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 07/10/2013

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No Brasil, dentre os pacientes que morrem em decorrência de doenças cardiovasculares, 50% apresentam morte súbita. Ela é associada com doença coronariana em cerca de 90% dos casos, e as medidas mais eficazes para sua prevenção são as voltadas à atenção primária, com identificação e controle de fatores de risco para doença aterosclerótica. Entretanto, estudos recentes demonstraram que, em grupos específicos, é possível que medidas como o uso de cardioversores-desfibriladores internos possam ajudar a prevenir tais eventos.

O cardioversor-desfibrilador interno é constituído de eletrodos sensores capazes de realizar ECG de grandes amplitudes; eles são posicionados por via transvenosa, normalmente pela veia axilar ou cefálica, no endocárdio apical do ventrículo direito. O aparelho apresenta ainda eletrodos de desfibrilação e um gerador de pulso que apresenta capacitores e bateria. Este equipamento está sendo estudado desde a década de 1980, tanto para prevenção secundária quanto primária de morte súbita.

De acordo com a literatura, suas principais indicações são:

 

      prevenção secundária de eventos cardiovasculares em pacientes que tiveram um episódio de fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular e que necessitaram de ressuscitação, ou pacientes que tiveram taquicardia ventricular sustentada com repercussão hemodinâmica; esta recomendação não é válida para pacientes com até 48 horas de infarto agudo do miocárdio;

      prevenção secundária em pacientes com um ou mais episódios de taquicardia ventricular sustentada espontânea na presença de doença cardíaca estrutural;

      em subgrupos selecionados com história prévia de infarto agudo do miocárdio e disfunção ventricular esquerda (com fração de ejeção abaixo de 35%);

      em subgrupos de pacientes com insuficiência cardíaca em classe funcional II ou III e fração de ejeção abaixo de 35%;

      prevenção primária em pacientes com síncope, que apresentem, em estudo eletrofisiológico, taquicardia ventricular ou desfibrilação ventricular induzida pelo teste;

      prevenção primária com doenças que estejam associadas com alto risco de evoluírem com taquicardia ventricular ou desfibrilação ventricular, como miocardiopatia hipertrófica ou displasia arritmogênica de ventrículo direito;

      pacientes com síndrome do QT longo congênita, que apresentam sintomas recorrentes ou torsade de pointes, apesar de terapia com betabloqueadores;

      pacientes de alto risco com miocardiopatia hipertrófica;

      pacientes de alto risco com síndrome de Brugada, com padrão em ECG de bloqueio de ramo direito ou elevação persistente de segmento ST de V1 a V3;

      pacientes de alto risco com displasia arritmogênica de ventrículo direito.

 

A seguir, são discutidas as evidências da literatura para o uso dos desfibriladores internos.

 

Prevenção secundária

Os desfibriladores automáticos estão disponíveis para uso desde 1980. Em 1985, um dos primeiros estudos sobre o assunto foi publicado, descrevendo a evolução de uma série de 72 pacientes submetidos à implantação de desfibrilador automático. Esses pacientes apresentaram sobrevida de 95% em 6 meses e de 89,9% em 12 meses, o que representava sobrevida superior a costumeiramente observada nesses pacientes, porém não houve um grupo-controle para comparações.

O primeiro estudo comparativo sobre o assunto foi publicado em 1987 no Annals of Internal Medicine. Nesse estudo, foram avaliados 78 pacientes que apresentaram arritmias ventriculares, sendo indicado o uso de amiodarona e implantação de desfibrilador automático em pacientes com perda de consciência, e apenas amiodarona em pacientes que não tiveram perda de consciência. Apesar de teoricamente o grupo em que se usou desfibrilador automático ser mais grave, o risco de morte súbita foi menor neste grupo, sugerindo que era possível existir benefício com seu uso. Outros estudos de caso-controle e prospectivos sem randomização tiveram resultados semelhantes.

O estudo CASH foi um estudo randomizado, prospectivo e com 349 pacientes, comparando o uso de desfibriladores automáticos com terapia antiarrítmica. Os pacientes foram randomizados para implantação de desfibrilador ou para receber medicações antiarrítmicas, incluindo amiodarona ou propafenona ou betabloqueador. O grupo propafenona foi interrompido precocemente devido ao aumento de eventos nestes pacientes; os outros grupos mantiveram seguimento por 2 anos. A mortalidade foi de 36,4% no grupo desfibrilador e de 44,4% dos pacientes no grupo amiodarona/betabloqueador. Essa diminuição de eventos, porém, não foi estatisticamente significativa, e o real benefício de seu uso permaneceu indeterminado.

O estudo CIDS (Canadian Implantable Defibrillator Study), por sua vez, randomizou 659 pacientes que apresentaram síncope decorrente de taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular para implantação de desfibrilador automático ou amiodarona. Os pacientes foram seguidos por 5 anos; a mortalidade anual foi de 8,3% no grupo desfibrilador e 10,2% no grupo amiodarona, com uma diminuição não significativa de morte causada por arritmia. Uma análise posterior deste estudo demonstrou que os pacientes com maior benefício foram os pacientes com mais de 70 anos de idade, fração de ejeção abaixo de 35%, ou insuficiência cardíaca (IC) classe funtional III ou IV pela classificação da New York Heart Association, sendo que 13 das 15 mortes preveníveis por desfibrilador interno ocorreram em pacientes com pelo menos 2 destes critérios. Contudo, o procedimento foi associado com aumento significativo de custos, com custo estimado de 213.543 dólares canadenses/ano de vida salvo. Esta relação custo-benefício não foi considerada adequada para serem realizadas recomendações e estudos posteriores tiveram objetivo de identificar de forma mais efetiva os subgrupos com benefício com o procedimento.

O estudo AVID, publicado no New England Journal of Medicine em 1997, contou com 1.016 pacientes que foram ressuscitados por fibrilação ventricular ou que receberam cardioversão por taquicardia ventricular sustentada, ou ainda que apresentaram síncope ou outro sintoma sério de doença cardíaca e apresentavam fração de ejeção abaixo de 40%. Os pacientes foram randomizados para receber implantação de desfibrilador interno automático, ou droga antiarrítmica do grupo III – no caso, a droga mais usada foi a amiodarona. No 1º ano, a sobrevida foi de 89% no grupo desfibrilador e de 82% no grupo amiodarona. No 3º ano, a sobrevida foi de 75% e 65%, respectivamente, porém, quando foi feito ajuste entre os dois grupos para IC e fração de ejeção, o benefício de sobrevida foi de apenas 2,6 meses.

Em 2003, foi publicada uma metanálise destes estudos, observando-se uma redução de 25% de mortalidade no grupo desfibrilador, em comparação com os pacientes que receberam amiodarona. Essa diferença foi totalmente atribuível a uma redução de 50% da mortalidade por morte súbita. Houve redução do risco absoluto de morte de 7%, demonstrando que, a cada 14 pacientes tratados com desfibrilador, tem-se uma morte evitada. Entretanto, outra metanálise utilizando os mesmos estudos fez uma análise de subgrupos e demonstrou que o benefício foi limitado aos pacientes com fração de ejeção abaixo ou igual à 35%, não apresentando benefícios em pacientes com fração de ejeção.

A etiologia da doença cardíaca não parece ser relevante na indicação do uso dos desfibriladores internos, apesar de a maioria dos estudos ser realizada em pacientes com isquemia coronariana. Uma análise dos pacientes do estudo AVID mostrou que a sobrevida era similar em pacientes com miocardiopatia isquêmica e outras miocardiopatias dilatadas, com sobrevida de 77% e 78%, respectivamente, nos dois grupos.

 

Prevenção primária

As evidências do benefício do uso de desfibriladores para prevenção primária de eventos cardiovasculares é menor. Pacientes com antecedente de síndrome coronariana aguda sabidamente têm risco aumentado de morte por arritmias ventriculares, e alguns estudos avaliaram em quais pacientes seria apropriado sua indicação. Sabe-se também que pacientes com insuficiência cardíaca com classe funcional IV da New York Heart Association apresentam mortalidade muito alta, com exceção dos pacientes que são candidatos a transplante cardíaco ou terapia com ressincronização cardíaca. Assim, eles não são considerados candidatos ideais para este tipo de tratamento e foram excluídos dos estudos envolvendo o uso destes dispositivos.

O estudo MADDIT foi o primeiro a avaliar o uso de cardioversores-desfibriladores em pacientes com miocardiopatia isquêmica. Esse estudo incluiu 196 pacientes com antecedente de infarto do miocárdio, taquicardia ventricular não sustentada verificada em monitoração eletrocardiográfica e taquicardia ventricular não sustentada indutível em estudo eletrofisiológico que não foi suprimida com o uso de procainamida. Os pacientes incluídos apresentavam fração de ejeção abaixo ou igual a 35%. O estudo randomizou os pacientes para implantar desfibrilador ou receberem tratamento farmacológico, com a maioria dos pacientes no grupo tratamento farmacológico recebendo amiodarona. O seguimento foi realizado por 27 meses, ocorrendo 15 mortes no grupo desfibrilador e 39 mortes no grupo terapia convencional, com redução de risco relativo de 54%. Posteriormente, verificou-se a evolução em 4 anos e a sobrevida no grupo desfibrilador foi, em média, de 3,7 anos comparado a 2,8 anos no grupo terapia convencional, com um custo associado de 27.000 dólares/ano de vida salva. Uma análise de subgrupos desse estudo demonstrou que o benefício de sobrevida foi limitado a pacientes de alto risco, com fração de ejeção de 26%, insuficiência cardíaca requerendo terapia medicamentosa ou QRS com duração maior ou igual a 0,12 segundos, e quanto maior o número destes fatores de risco, maior era o benefício associado. Deve-se pontuar, porém, que 23% dos pacientes no grupo terapia convencional já não estavam recebendo terapia antiarrítmica no final do estudo, o que pode ter falseado os resultados. Além disso, ao selecionar pacientes que não responderam à terapia com procainamida, o estudo pode ter selecionado pacientes com pior resposta à terapia antiarrítmica. Outra crítica cabível ao estudo é que em 27% dos pacientes no grupo desfibrilador, comparados a 5% dos pacientes no grupo convencional, estavam recebendo betabloqueadores, de forma que não se pode excluir a influência de melhor atenção médica no grupo desfibriladores.

Os mesmos pesquisadores realizaram um segundo estudo, denominado MADIT II, dessa vez com 1.232 pacientes que apresentaram IAM a mais de 30 dias do início do estudo, incluindo pacientes com fração de ejeção menor que 35%. Nesse estudo, não foi realizado estudo eletrofisiológico e não foi considerado como critério de entrada a presença de taquicardia ventricular não sustentada, como no estudo anterior.

Após 20 meses de seguimento o estudo foi precocemente interrompido, em virtude da diminuição de mortalidade que ocorreu nos pacientes do grupo desfibrilador: 14,2% no grupo desfibrilador contra 19,8% no grupo terapia convencional com antiarrítmicos. Um efeito inesperado, entretanto, ocorreu no grupo desfibrilador: o aumento de internações hospitalares nesse grupo. Os autores acreditam que tal diferença foi provavelmente secundária à diminuição da mortalidade de arritmias ventriculares, contribuindo assim para progressão da disfunção cardíaca com necessidade de internação. Outras possibilidades para tal achado são injúria miocárdica decorrente de seguidos choques no grupo desfibrilador e efeitos negativos na sincronia ventricular por má colocação não intencional do dispositivo.

Outro estudo feito nessa população foi o CABG Patch, que randomizou 900 pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica em razão de doença coronariana severa com fração de ejeção menor que 36%, para colocarem desfibrilador epicárdico no mesmo tempo da cirurgia de revascularização miocárdica. Nesse estudo, houve uma pequena diminuição em mortes por arritmia cardíaca (4% vs. 6,9%) no grupo desfibrilador em comparação com a terapia convencional no período de seguimento de 42 meses. No entanto, não houve diminuição de mortalidade geral, pois a maioria das mortes decorreu de outras causas. Como estes pacientes realizaram cirurgia de revascularização miocárdica, é provável que a ausência de benefício no grupo desfibrilador tenha sido resultado do efeito da cirurgia de revascularização na mortalidade, de forma que, após este estudo, os consensos a respeito do uso de desfibriladores não recomendam sua implantação em pacientes que fizeram cirurgia de revascularização miocárdica recente.

O estudo MUSTT avaliou 704 pacientes com infarto agudo do miocárdio prévio, taquicardia ventricular não sustentada e presença de taquicardia ventricular sustentada em estudo eletrofisiológico. Os pacientes foram randomizados para não receberem tratamento ou receberem antiarrítmicos e, em caso de falha, implantação de desfibrilador. O desfecho primário avaliado foi morte por arritmia ou morte súbita revertida; após 5 anos, o desfecho primário ocorreu em 25% do grupo terapia, contra 32% dos pacientes do grupo sem tratamento. Apesar de não realizar uma avaliação direta do uso de desfibriladores, esse estudo encontrou que o desfecho ocorreu apenas em 9% dos pacientes em que foi implantado desfibrilador, o que poderia explicar a diferença entre os dois grupos. Entretanto, conclusões definitivas derivadas desta análise indireta são difíceis de ser realizadas.

O estudo DINAMIT, por sua vez, incluiu pacientes com infarto ocorrido entre 6 e 40 dias antes da alocação no estudo. Era necessário ainda ter fração de ejeção igual ou menor que 35% para entrar no estudo. A mortalidade no grupo desfibrilador foi um pouco maior em relação aos controles (7,5% vs. 6,9%), mas este resultado não demonstrou diferença significativamente estatística. Assim, os resultados sugerem não recomendar a implantação de desfibriladores internos em pacientes submetidos recentemente a cirurgia de revascularização miocárdica.

O estudo SCD-HeFT, publicado posteriormente, incluiu tanto pacientes com cardiopatia isquêmica como não isquêmica, com 2.521 pacientes com fração de ejeção menor ou igual a 35% e com insuficiência cardíaca classe funcional II ou III. Os pacientes foram randomizados para receber placebo, amiodarona ou implantar desfibrilador. O seguimento foi realizado por 5 anos e a mortalidade foi de 29% no grupo placebo, 28% no grupo amiodarona e 22% no grupo desfibrilador. A diferença entre os grupos placebo e desfibrilador foram consideradas significativas, com redução de 1 morte a cada 14 a 15 pacientes submetidos a implantação de desfibrilador. Os resultados, entretanto, não foram diferentes entre os pacientes com miocardiopatia isquêmica ou não.

O estudo IRIS, por sua vez, incluiu 898 pacientes com infarto prévio, nos últimos 5 a 31 dias, fração de ejeção abaixo de 40% e achado de taquicardia ventricular não sustentada de pelo menos 150 batimentos por minuto. Não houve diferença entre mortalidade geral nos dois grupos, confirmando os achados de estudos anteriores.

No caso de miocardiopatia não isquêmica, até 2004 existiam apenas dois pequenos estudos, com pouco mais de 100 pacientes cada um, que não mostraram benefícios com o desfibrilador. Em 2004, porém, o estudo DEFINITE foi publicado no New England Journal of Medicine, randomizando 458 pacientes com miocardiopatia dilatada não isquêmica, com fração de ejeção menor ou igual a 35% e extrassístoles ventriculares ou taquicardia ventricular não sustentada, para realizar terapia convencional ou implantação de desfibrilador interno automático. Após 2 anos de seguimento, a mortalidade foi de 7,9% no grupo desfibrilador e de 14,1% no grupo terapia médica. Essa diferença não teve significância estatística, mas apresentou p = 0,08, o que indica uma possibilidade de 8% dos resultados obtidos serem causados pelo acaso, considerando os resultados do estudo SCD-HeFT, em que os pacientes com miocardiopatia não isquêmica se beneficiaram da terapia com desfibrilador. Esses resultados indicam a possibilidade do uso do desfibrilador ser benéfico para este subgrupo de pacientes.

Existem dúvidas se especificamente pacientes com IC classe funcional III se beneficiam desse tipo de tratamento. O estudo SCD-HeFT sugeriu que o benefício era limitado a pacientes com classe funcional II; já no estudo DEFINITE, o benefício foi maior em pacientes com IC classe funcional III em comparação com os pacientes com classe funcional II, e o MADIT II sugere que o benefício é similar, independentemente da classe funcional da IC. Desse modo, assim as recomendações do consenso norte-americano de ICC são semelhantes, para os pacientes em classe funcional II ou III.

 

Conclusões

As recomendações para uso de desfibriladores automáticos para prevenção secundária de morte súbita, segundo o consenso da American Heart Association, incluem todas as causas não reversíveis ou transitórias de morte súbita. Deve-se acrescentar que seu uso não deve ser considerado para eventos que ocorram nas primeiras 48 horas do infarto agudo do miocárdio, nem em pacientes cujas alterações que causaram a isquemia tenham sido corrigidas com o tratamento via angioplastia ou com cirurgia de revascularização miocárdica.

Vale acrescentar que a evidência da literatura de que há benefício na miocardiopatia isquêmica é limitada para pacientes com fração de ejeção igual ou inferior a 35%, com pacientes com fração de ejeção acima de 40% apresentando bom prognóstico. Deve-se lembrar ainda que pacientes com síndrome de Wolf-Parkinson-White apresentam maior benefício com procedimentos de ablação da via acessória em comparação com o uso de cardioversores-desfibriladores internos. Os pacientes com miocardite aguda severa e alterações hidreletrolíticas também não apresentam benefícios com esse tipo de dispositivo.

Em pacientes de alto risco para evolução com morte súbita, mas sem episódios prévios (prevenção primária), as recomendações incluem pacientes com IAM e fração de ejeção menor que 30%, embora possa ser considerado em pacientes com fração de ejeção entre 30 e 35%. O uso desse dispositivo não deve ser usado nos primeiros 40 dias do infarto, situação na qual parecem estar associados à piora de prognóstico. Deve-se acrescentar ainda que o uso desse dispositivo em pacientes com ICC em classe funcional IV não foi avaliada em estudos, em virtude do pobre prognóstico destes pacientes, exceto quando candidatos ao transplante cardíaco.

 

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