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Manifestações Cutâneas de Doenças Renais

Autor:

Daniel Fernandes Melo

Médico dermatologista.
Professor do Curso de Pós-graduação em Dermatologia do Hospital Naval Marcílio Dias, Rio de Janeiro. Título de Especialista pela SBD.

Última revisão: 25/11/2013

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Versão original publicada na obra Fochesatto Filho L, Barros E. Medicina Interna na Prática Clínica. Porto Alegre: Artmed; 2013.

 

Caso Clínico

Uma paciente do sexo feminino, 55 anos, branca, hipertensa, diabética e portadora de insuficiência renal crônica em tratamento com hemodiálise há 10 anos, chega ao ambulatório de dermatologia queixando-se de coceira no corpo, descamação nas pernas, queda de cabelo, boca seca e caroços duros no corpo. Ela relata já ter sido internada por trombose venosa associada à descompensação do quadro clínico. Ao realizar exame, verificou-se que a paciente apresenta xerodermia difusa predominante nos membros superiores e inferiores, bem como sinais evidentes de escoriações, causadas devido a trauma por pruridermia, poupando somente as áreas não alcançadas pelas mãos. Palidez cutaneomucosa foi constatada à análise das conjuntivas, palmas e plantas a despeito de uma hiperpigmentação amarelada tegumentar generalizada. O couro cabeludo apresenta áreas de alopecia com rarefação difusa com pelos finos, secos e quebradiços, e a cavidade oral tem dentes em mau estado de conservação, xerostomia e macroglossia discreta com sinais de indentação nas faces laterais da língua. As unhas, de modo curioso e característico, apresentam duas colorações bem demarcadas, representando uma condição conhecida como unha meio a meio. Também há, nos membros superiores, nódulos endurecidos de coloração brancacenta com diversos tamanhos e profundidades, compatíveis com calcinose cutânea, além de uma fina descamação esbranquiçada na glabela, sugerindo fase inicial de neve urêmica.

 

Introdução

Os rins são órgãos de importância vital ao funcionamento do organismo humano. Eles são responsáveis pela excreção de subprodutos metabólicos, pela regulação do volume e composição do líquido extracelular, pela manutenção do equilíbrio acidobásico e da pressão sanguínea e pelo estímulo para a produção de hemácias pela medula óssea. Um dano parcial ou total à estrutura e/ou à função dos rins gera alterações em diversos tecidos e sistemas. A pele, nesse contexto, pode fornecer ao clínico sinais valiosos para o diagnóstico de insuficiência renal ou dados que permitam predizer melhora ou piora de um sintoma preexistente.

A seguir, estão relacionadas as características, prevalências e mecanismos fisiopatológicos das principais alterações cutâneas que se apresentam em pacientes com insuficiência renal, brevemente ilustradas por meio do relato clínico inicial deste capítulo. Ressalta-se que as alterações cutâneas são observadas com mais frequência na doença renal crônica, sendo extremamente raras na insuficiência renal aguda.

 

Xerose Cutânea

Também conhecida como ressecamento da pele, a xerose cutânea, ou xerodermia, é a manifestação dermatológica de mais ocorrência em paciente com algum grau de disfunção renal, acometendo quase 80% dos casos. Embora, cientificamente, não tenha sido evidenciada diferença na hidratação da camada córnea ou aumento de perda hídrica transepidérmica em pacientes nefropatas, em relação aos sem doença renal, vários estudos relacionam direta e proporcionalmente a atrofia das glândulas sebáceas e écrinas e a intensidade do ressecamento e do prurido nesse grupo de pacientes. Esse processo explica, pelo menos em parte, os altos índices de xerodermia e o grau variado de prurido apresentado nos pacientes com doença renal crônica. O diabetes melito – importante causa de insuficiência e falência renal, também responsável, a longo prazo, pela atrofia das glândulas produtoras de sebo e suor –, e o uso de diurético – comum nos pacientes em tratamento conservador para nefropatias e na hipertensão arterial –, podem, de modo ainda incerto, contribuir para um aumento da xerodermia nesses pacientes.

 

Palidez

A anemia é comum em pacientes com doenças renais. Os rins saudáveis produzem um hormônio chamado eritropoetina, que estimula a medula a produzir o número apropriado de glóbulos vermelhos necessários para distribuir o oxigênio aos órgãos vitais. Os rins doentes, entretanto, frequentemente não produzem eritropoetina suficiente. Consequentemente, a medula fabrica poucos glóbulos vermelhos, gerando, na cútis, uma tonalidade pálida, que pode ser observada durante o exame atento da mucosa conjuntival e das regiões palmoplantares do indivíduo. Outras causas comuns de anemia incluem a perda de sangue no circuito da hemodiálise e os baixos níveis de ferro e de ácido fólico, dois nutrientes dos glóbulos vermelhos que participam da formação da hemoglobina e da estrutura da hemácia respectivamente.

A palidez é uma manifestação comum, ocorrendo em torno de 60% dos pacientes, e tem muita importância no diagnóstico, pois, apesar de ser um sinal precoce, contribui consideravelmente com a morbidade e mortalidade do indivíduo.

 

Prurido

Pacientes com insuficiência renal crônica podem queixar-se de um prurido intenso nos estágios mais avançados da doença. O prurido indica presença de doença sistêmica subjacente em 50% dos casos e, portanto, não deve ser negligenciado. Esse sintoma merece uma minuciosa investigação tegumentar em busca de sinais morfotopográficos que revelem as principais áreas acometidas, a frequência do evento e a gravidade da limitação das atividades cotidianas do paciente. Por ser uma reclamação bastante subjetiva, sua prevalência nos estudos varia consideravelmente de um desconforto leve a um incômodo incapacitante.

O dorso é a área de ocorrência mais comum do prurido renal, e sua patogênese é multifatorial, estando relacionada intimamente à xerose e ao comprometimento da sudorese, ao hiperparatireoidismo secundário, à proliferação cutânea de mastócitos, à disfunção ou à proliferação de inervação cutânea anormal – brotamento de filetes nervosos visualizados por meio de imuno-histoquímica em pacientes em hemodiálise –, à elevação das citocinas mediadoras do prurido ou a outros metabolitos tóxicos, à elevação dos níveis de vitamina A e ao aumento dos níveis de opioides endógenos.

Tratamentos com hidratantes, emolientes, como a ureia, o lactato de amônio e os óleos, bem como com antipruriginosos tópicos, como a ducilamina e a capsaicina, têm efeito paliativo no quadro. A radiação ultravioleta parece ser boa opção terapêutica por ter efeito sistêmico mais duradouro e com menor risco se comparada aos tratamentos convencionais.

 

Hiperpigmentação

A hiperpigmentação difusa ocorre nos pacientes com insuficiência renal crônica (IRC), sobretudo após exposição solar. A retenção de urocromos, metabólitos proteicos da degradação da heme, ocasionam o acúmulo de uroporfirinas altamente carboxiladas no plasma e na pele. Como as porfirinas são normalmente excretadas pelos rins, níveis elevados dessas moléculas são esperados na IRC. Essas proteínas absorvem a luz solar com subsequente ativação e excitação de melanócitos com liberação de espécies oxigenadas reativas. Esses processos acarretam o surgimento da pigmentação castanho-amarelada na pele. Aventa-se também a possibilidade de haver acúmulo de carotenoides na pele em função da excreção renal diminuída, o que contribui com sua tonalidade amarelada.

 

Alopecia

Os cabelos dos pacientes com insuficiência renal são, em geral, secos, quebradiços e predispostos à queda. Isso ocorre em função da atrofia das glândulas sebáceas típica da enfermidade e do acúmulo potencialmente tóxico de metabólitos nas células da raiz dos cabelos.

 

Alterações Da Mucosa Oral

Xerostomia, ou ressecamento da mucosa oral, é um sintoma observado em 30% dos pacientes e é atribuído à respiração bucal e à desidratação. Queilite angular e ulcerações orais também são descritas, mas nenhuma dessas alterações é exclusiva da insuficiência renal, sendo possível a ocorrência de todas em situações de imunossupressão ou outras enfermidades sistêmicas crônicas.

O hálito urêmico ocorre quando a ureia, em altas concentrações séricas e consequentemente na saliva, é quebrada em amônia e volatilizada por meio da cavidade oral com odor sui generis de urina.

 

Unhas

A ocorrência das unhas meio a meio – half and half nail – é um sintoma típico da IRC. Caracterizam-se por uma metade distal rósea, vermelha ou acastanhada, que não perde sua cor após digitopressão, e uma metade proximal branca, associada à anemia crônica, que ocorre por alteração no leito.

Esse dado semiológico é mais frequente em pacientes com IRC associada ao diabetes melito.

 

Calcinose Cutânea

Alterações no metabolismo do cálcio e do fósforo, que acontecem frequentemente em pacientes nefropatas devido à hiperparatireoidismo secundário e terciário, são as causas de depósitos de sais de fostato de cálcio na derme e no tecido celular subcutâneo, configurando o quadro de calcinose cutânea. Quando esses sais obliteram a luz de vasos sanguíneos, observa-se eventos isquêmicos trombóticos que apresentam repercussões clínicas variadas conforme o calibre e a área de nutrição dos vasos ocluídos.

 

Neve Urêmica

Trata-se de uma rara manifestação cutânea observada em pacientes com níveis séricos de ureia superiores a 200 mg/dL. A neve ou geada urêmica consiste em cristalização da ureia, após sua excreção pelo suor e evaporação do seu conteúdo líquido. As áreas de mais ocorrência são a face, o pescoço e o tronco. Hoje em dia, em função dos avanços da hemodiálise, esse evento tem sido cada vez menos observado.

 

Caso Clínico Comentado

Nos exames laboratoriais verificou-se ureia sérica de 230 mg/dL, creatinina sérica de 2,5 mg/dL e anemia normocítica e normocrômica compatível com doença renal crônica.

Para pruridermia xerótica, recomendamos hidratantes livres de ureia para evitar a irritação habitual com o uso desse ativo. A pigmentação amarelada, as alterações ungueais e a macroglossia, embora com importância semiológica e diagnóstica, não possuem tratamento específico eficaz.

A correção das escórias renais soluciona a neve urêmica. No entanto, para calcinose cutânea, o mais indicado é a remoção cirúrgica dos nódulos.

Os demais achados merecem atenção direcionada de um médico nefrologista.

 

Referências

P Udayakumar, S Balasubramanian, KS Ramalingam, Chembolli Lakshmi, CR Srinivas, Anil C Mathew. Cutaneous manifestations in patients with chronic renal failure on hemodialysis Indian J Dermatol Venereol Leprol2006;72:119-25

Pico MR, Lugo-Somolinos A. Cutaneous alterations in patients with chronic renal failure. Int J Dermatol 2005;31:860-3.

Bencini PL, Montagnino G, Citterio A, Graziani G, Crosti C, Ponticelli C. Cutaneous abnormalities in uremic patients. Nephron 2005;40:316-21.

Ponticelli C, Bencini PL. The skin in uremia. In: Massry SG, Glassock RJ, editors. Massry’s and Glassock’s Textbook of Nephrology. 2nd ed. Williams and Wilkins: Baltimore; 1999. p. 1422-6.

Morton CA, Lafferty M, Hau C, Henderson I, Jones M, Lowe JG. Pruritus and skin hydration during dialysis. Nephron Dial Transplant1996;11:2031-6.

 

Leituras Recomendadas

Bencini PL, Montagnino G, Citterio A, Graziani G, Crosti C, Ponticelli C. Cutaneous abnormalities in uremic patients. Nephron.1985;40(3):316-21.

Morton CA, Lafferty M, Hau C, Henderson I, Jones M, Lowe JG. Pruritus and skin hydration during dialysis. Nephrol Dial Transplant.1996;11(10):2031-6.

Picó MR, Lugo-Somolinos A, Sánchez JL, Burgos-Calderón R. Cutaneous alterations in patients with chronic renal failure. Int J Dermatol.1992;31(12):860-3.

Ponticelli C, Bencini PL. The skin in uremia. In: Massry SG, Glassock RJ, editors. Massry's and Glassock's textbook of nephrology. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1999. p. 1422-6.

Udayakumar P, Balasubramanian S, Ramalingam KS, Lakshmi C, Srinivas CR, Mathew AC. Cutaneous manifestations in patients with chronic renal failure on hemodialysis Indian J Dermatol Venereol Leprol.2006;72(2):119-25.

 

 

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