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Alterações Dermatológicas e Aids

Autores:

Taiane Sawada

Médica residente do Serviço de Dermatologia do HCPA.

Eduardo Sprinz

Médico infectologista. Professor adjunto do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da UFRGS. Doutor em Medicina pela UFRGS.

Última revisão: 31/01/2014

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Versão original publicada na obra Fochesatto Filho L, Barros E. Medicina Interna na Prática Clínica. Porto Alegre: Artmed; 2013.

 

Caso Clínico

Um paciente do sexo masculino, 37 anos, branco, procurou o serviço de emergência por estar sentindo dor abdominal há uma semana. Relatou também dois episódios de evacuação com fezes pretas de odor muito fétido. O paciente, sabidamente portador do vírus da imunodeficiência humana (HIV), havia iniciado terapia antirretroviral há cinco meses. Na ocasião do diagnóstico de Aids, apresentou contagem de CD4 igual a 47 células/mm³. Ao realizar exame clínico, o paciente apresentou-se levemente pálido, taquicárdico e com diversas placas eritematovioláceas no tórax e no membro superior direito (Fig.17.1). Entre os resultados dos exames laboratoriais, destacaram-se hematócrito de 31,9% e hemoglobina de 10,5 g/dL. Foi realizada biópsia cutânea e, devido à suspeita de sangramento no trato gastrintestinal, o paciente foi encaminhado para endoscopia digestiva alta.

 

Introdução

Desde os primeiros relatos de infecção por HIV, o envolvimento cutâneo é considerado um estigma da doença, além de um desafio em seu diagnóstico e tratamento. Algumas infecções oportunistas sistêmicas, ou mesmo neoplasias, manifestam-se primeiramente na pele, tornando de extrema importância a identificação das dermatoses associadas ao HIV.

 

Epidemiologia

Potencialmente, todas as pessoas infectadas pelo HIV apresentarão algum grau de comprometimento cutâneo ao longo da vida. Contudo, após a introdução da terapia antirretroviral (TARV) combinada, foram observadas algumas modificações na prevalência, na incidência e na forma de apresentação das dermatoses relaciona das a esse vírus. Houve diminuição da frequência de doenças oportunistas (incluindo o sarcoma de Kaposi) e surgimento de reações de recuperação imunológica e farmacodermias.

 

 

Figura 17.1

Placas eritematovioláceas no tórax e no braço direito.

 

Patogênese

A pele é um importante órgão de defesa. Por se constituir na nossa primeira barreira protetora contra agentes externos, apresenta um sistema imunológico bastante complexo. A infecção pelo HIV ocasiona, na maioria das vezes, um desequilíbrio do sistema imunológico por meio do progressivo declínio na contagem de linfócitos T CD4+ e de outras células imunológicas, como, por exemplo, diminuição das células de Langerhans na pele.

Nos indivíduos imunocompetentes, a resposta imune aos agentes externos depende da imunidade inata e celular, por meio de linfócitos T helper (auxiliares)-1 ou Th1. Com a infecção pelo HIV, ocorre um aumento da chamada resposta humoral ou Th2, sendo possivelmente um dos mecanismos responsáveis por diversas manifestações cutâneas da infecção pelo HIV, como mostra a Figura 17.2. Enquanto algumas condições cutâneas estão diretamente relacionadas ao statusimunológico do paciente, outras parecem depender de mecanismos ainda não bem conhecidos.

 

Dermatoses Infecciosas

Virais

Na Tabela 17.1, tem-se as principais dermatoviroses encontradas nos pacientes com infecção pelo HIV.

 

Bacterianas

Piodermites

O Staphylococcus aureus é a bactéria mais comum entre os pacientes com HIV. Infecções como impetigo, foliculite, celulite, fascite necrosante e abscessos podem ter apresentação incomum. O diagnóstico é clínico e nem sempre é possível o isolamento da bactéria. O tratamento deve ser precoce e pode ser feito com drogas antiestafilocócicas.

 

Angiomatose bacilar

Trata-se de uma infecção oportuna causada por bacilos gram-negativos do gênero da Bartonella (B. henselae e B. quintana). Clinicamente, caracteriza-se por pápulas e nódulos de aspecto angiomatoso, vinhosos, com diferentes tamanhos e formas. As lesões geralmente são friáveis e podem ser ulceradas ou infiltrativas, assemelhando-se às lesões do sarcoma de Kaposi. O envolvimento sistêmico é comum nessa infecção. Histopatologicamente, evidencia-se proliferação vascular, além dos bacilos corados por Warthin-Starry. O tratamento pode ser realizado com macrolídios ou tetraciclinas por, pelo menos, dois meses, e seu sucesso depende da TARV.

 

Sífilis

A sífilis, doença causada pelo Treponema pallidum, é bastante prevalente em pacientes com HIV. A doença pode apresentar manifestações atípicas (Fig. 17.5) e evolução mais rápida e agressiva em pacientes imunocomprometidos. A lues maligna é uma forma de sífilis secundária, caracterizada por febre, cefaleia e mialgia, associada a erupções papulopustulares. O envolvimento do sistema nervoso central (SNC), nesses casos, é observado, com mais frequência, em pacientes com HIV. O diagnóstico é clínico e pode ser confirmado por meio de exames sorológicos. O tratamento é feito com penicilina benzatina. Punção lombar é, quase sempre, um procedimento obrigatório nesses casos devido à facilidade de comprometimento do SNC. Se for confirmada a incidência de sífilis no SNC, o tratamento deve ser feito com penicilina cristalina intravenosa.

 

 

Figura 17.2

Possível patogênese de algumas das manifestações cutâneas relacionadas ao HIV.

 

 

 

Figura 17.3

Herpes simples crônico em paciente com HIV.

 

 

Figura 17.4

Herpes-zóster extenso em paciente com HIV.

Foto: Arquivo do Serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).

 

 

 

Figura 17.5

Sífilis em paciente HIV-positivo.

Foto: Arquivo do Serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).

 

Micobacteriose

A tuberculose é a micobacteriose mais frequente nesses pacientes, porém também podem haver outras micobactérias, principalmente nos pacientes com imunodeficiência avançada (CD4 menor do que 50 células/mm³). As lesões cutâneas apresentam-se de diversas formas (Fig. 17.6 A, B e C), como nódulos, placas verrucosas e úlceras. O diagnóstico pode ser feito com estudo histopatológico, bem como com pesquisa de BAAR e cultura. O tratamento é feito com poliquimioterapia convencional antituberculosa ou direcionada, no caso de outra micobactéria.

 

Fúngicas

Candidíase

A candidíase é a infecção fúngica mais comum em pacientes com HIV. Pode manifestar-se em qualquer fase da doença, sendo um marcador cutâneo precoce da infecção. Ela incide na cavidade oral, nas áreas intertriginosas, no sistema geniturinário, nas unhas e no tubo digestivo.

Geralmente, apresenta-se como placa esbranquiçada e não aderida na mucosa jugal, na língua ou no palato. O diagnóstico é clínico e pode ser confirmado com exame micológico direto e cultura. É importante fazer o diagnóstico diferencial com leucoplasia oral pilosa. O tratamento pode ser feito com antifúngicos tópicos ou sistêmicos, porém a recidiva é frequente se a imunodeficiência não for corrigida.

 

Dermatofitoses

A incidência de infecção por dermatófitos é bastante frequente nesses pacientes. Segundo alguns autores, em pacientes com HIV, a incidência pode variar entre 15 e 40%. Nesses indivíduos, a apresentação clínica pode ser a comum (placas descamativas, policíciclas, com bordas bem definidas e pruriginosas), ou podem ocorrer quadros extensos, de longo desenvolvimento. A suspeita clínica pode ser confirmada com exame micológico direto e cultura. A espécie mais comumente isolada é o Tricophyton rubrum. O tratamento é feito com antifúngicos tópicos ou sistêmicos.

 

Histoplasmose

As lesões cutâneas de histoplasmose desenvolvem-se em 10 a 17% dos pacientes com infecção sistêmica peloHistoplasma capsulatum. O quadro cutâneo apresenta diversas formas, como máculas, pápulas, pústulas, úlceras e nódulos (Fig. 17.7). O acometimento da mucosa oral é frequente. O diagnóstico pode ser confirmado por meio de biópsia da pele e cultura, e o tratamento pode ser feito com anfotericina B ou outros antifúngicos sistêmicos.

 

Criptococose

A criptococose afeta pacientes que se encontram em fase avançada da infeção pelo HIV. Ela é causada pelo fungo Cryptococcus neoformans, que se dissemina por via hematogênica geralmente a partir de um foco pulmonar. Na pele, manifesta-se a partir de pápulas cor da pele ou eritematosas, com umbilicação central, principalmente no rosto, assemelhando-se a lesões de molusco contagioso. Também foram observados nódulos, pústulas, abscessos e úlceras. O comprometimento do SNC é comum na doença disseminada. A confirmação diagnóstica é feita por meio de biópsia e cultura. A anfotericina é a primeira escolha no tratamento.

 

 

Figura 17.6

Diversas apresentações de tuberculose cutânea em uma mesma paciente portadora de HIV.

Foto: Arquivo do Serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).

 

 

Figura 17.7

Histoplasmose disseminada com comprometimento cutâneo.

Foto: Arquivo do Serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).

 

Outras infecções fúngicas

Outras micoses sistêmicas, como a paracoccidioidomicose, a esporotricose e a pneumocistose, também podem apresentar acometimento cutâneo em pacientes com HIV. As características das lesões são diversas, e o diagnóstico deve ser confirmado por meio de biópsia e cultura.

 

Ectoparasitoses

Escabiose

Essa ectoparasitose, causada pelo Sarcoptes scabiei, é a infestação mais comum em pacientes com HIV. Pode manifestar-se de forma clássica, com lesões papulocrostosas nos espaços interdigitais, nas axilas, nas mamas, na virilha, na região periumbilical e nas nádegas. No entanto, em pacientes mais imunocomprometidos, a escabiose pode apresentar-se com lesões ceratósicas e crostosas, localizadas principalmente nas regiões interdigitais e palmoplantares, também podendo acometer locais como rosto, orelhas, couro cabeludo e dorso. Essa apresentação é chamada de escabiose crostosa (Figs. 17.8 e 17.9), e as lesões são caracteristicamente infestadas por milhares de ácaros, sendo altamente contagiosa. O diagnóstico é clínico, mas pode ser confirmado por meio de curetagem da lesão e exame microscópico. O tratamento é o mesmo realizado em imunocompetentes (ivermectina oral, permetrina, monossulfiram e outros tópicos).

 

Dermatoses não infecciosas

Prurigo associado ao HIV

É considerada uma das dermatoses mais prevalentes entre os infectados pelo HIV, principalmente nas áreas tropicais e subtropicais. Sua etiologia não é conhecida, porém parece manifestar-se devido à hipersensibilidade (p. ex., a picada de inseto) em um contexto de desarranjo imunológico. Clinicamente, apresenta-se como pápulas eritematosas ou hipercrômicas, bastante pruriginosas, localizadas nas extremidades, no tronco e na face (Fig. 17.10). Geralmente, as lesões são acompanhadas de escoriações e crostas. O diagnóstico é clínico, mas pode ser confirmado por exame histopatológico. O tratamento é feito com anti-histamínicos e corticoides tópicos, e também há melhora com a TARV.

 

 

Figura 17.8

Escabiose crostosa em paciente com diagnóstico de HIV.

Foto: Arquivo do Serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).

 

 

Figura 17.9

Escabiose crostosa.

Foto: Arquivo do Serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).

 

Foliculite eosinofílica

Essa dermatose em geral afeta indivíduos com contagem de CD4 inferior a 200 cél/mm³. A etiologia pode estar relacionada a uma reação exagerada à presença da Malassezia no folículo piloso. É caracterizada por pápulas eritematofoliculares e raras pústulas, localizadas na face, no tronco e nos braços, bastante pruriginosas, associadas geralmente a eosinofilia periférica. O diagnóstico é feito por biópsia, pois existem diversos diagnósticos diferenciais, como acne, rosácea e farmacodermias. O tratamento pode ser feito com anti-histamínicos e antifúngicos imidazólicos sistêmicos.

 

Psoríase

A incidência da psoríase parece ser a mesma, comparando-se a população geral aos indivíduos infectados pelo HIV. A doença pode desenvolver-se em qualquer estágio da infecção pelo HIV. No entanto, quadros abruptos, disseminados e agressivos (Fig. 17.11) podem ser a manifestação inicial da imunodepressão ocasionada pelo HIV. As lesões geralmente são placas eritematodescamativas localizadas nas áreas de extensão, como cotovelos e joelhos. O tratamento é o mesmo para imunodeprimidos e imunocompetentes, contudo agentes imussupressivos, como metotrexato ou ciclosporina, devem ser evitados.

 

Dermatite seborreica

É uma dermatose comum na população, porém quadros com início abrupto e de difícil manejo terapêutico podem sinalizar a possibilidade de infecção pelo HIV. As lesões caracterizadas por eritema e descamação em áreas como glabela, sulco nasogeniano, couro cabeludo, regiões retroauricular e pré-esternal podem ocorrer em qualquer estágio da infecção pelo HIV. Episódios de intensificação da doença podem sugerir piora imunológica. O tratamento é feito com antifúngicos e corticoides tópicos.

 

Porfiria cutânea tarda

Os casos de porfiria cutânea tarda associada ao HIV em geral afetam homens entre 20 e 40 anos, apresentando-se como vesículas e bolhas em áreas fotoexpostas (dorso das mãos, antebraços), hipertricose e milia. Há casos associados à coinfecção pelo vírus da hepatite C (HCV). O diagnóstico pode ser confirmado por biópsia cutânea e pela fluorescência da urina à luz de Wood. O tratamento é feito evitando-se fatores desencadeantes, como o consumo de álcool e a exposição solar, bem como com o uso de antimaláricos em baixa dose e flebotomias.

 

Farmacodermias

As reações cutâneas a drogas são extremamente comuns em pacientes infectados pelo HIV. Isso ocorre devido ao grande número de medicamentos utilizados por esses pacientes, bem como devido às alterações imunológicas. Erupções morbiliformes são a apresentação mais frequente, porém também podem ocorrer vasculites, urticária, fotodermatites, eritrodermia esfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica. A medicação que mais ocasiona reações de farmacodermias é o sulfametoxazol-trimetoprim. O tratamento consiste na identificação e na retirada do fármaco causador da reação, bem como no uso de medidas gerais, como anti-histamínicos e corticoides tópicos.

 

 

 

Figura 17.10

Prurigo associado ao HIV.

Foto: Arquivo do Serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).

 

 

Figura 17.11

Psoríase extensa em paciente com HIV.

Foto: Arquivo do Serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).

 

Dermatoses neoplásicas

Sarcoma de Kaposi

O sarcoma de Kaposi é uma neoplasia vascular, caracterizada por proliferação de células endoteliais, que costuma acometer preferencialmente indivíduos do sexo masculino que tiveram relação sexual com indivíduos do mesmo sexo. Não está relacionada ao grau de imunossupressão e pode ocorrer em qualquer fase da infecção pelo HIV. Sua agressividade é proporcional ao grau de deficiência imunológica. A etiologia do sarcoma está relacionada ao herpes-vírus tipo 8 (HHV-8). Clinicamente, as lesões apresentam-se na forma de máculas, pápulas, placas ou nódulos predominantemente violáceos, podendo manifestar-se em qualquer região do tegumento (Fig. 17.12). O acometimento mucoso é frequente. Quando as lesões afetam órgãos internos (principalmente os pulmões), podem haver complicações e, até mesmo, resultar em óbito do paciente. O tratamento pode ser feito com TARV, terapias locais ou com quimioterapia, dependendo do tipo de acometimento.

 

Linfoma

Os linfomas geralmente ocorrem em pacientes infectados pelo HIV quando há supressão imune significativa. Clinicamente, as lesões cutâneas apresentam-se na forma de pápulas róseas ou violáceas que frequentemente se tornam ulceradas. Os linfomas B, não Hodgkin, são os mais comuns em pacientes com Aids e são frequentemente associados ao Epstein-Barr vírus. Em pacientes com Aids, a média de idade de apresentação da doença é inferior, além de ocorrer maior acometimento extranodal, como no SNC e na pele. O diagnóstico deve ser confirmado por biópsia com análise imuno-histoquímica.

 

Neoplasias epiteliais

A incidência das neoplasias epiteliais em pacientes com HIV é a mesma da população em geral. No entanto, as lesões apresentam um comportamento mais agressivo, com menor tempo de evolução. As neoplasias relacionadas à infecção pelo HIV não devem ser esquecidas nessa população, como a papulose bowenoide, o carcinoma epidermoide do colo do útero e do pênis e o carcinoma invasivo do ânus. O diagnóstico deve ser confirmado por biópsia, e o tratamento consiste na exérese ou cauterização da lesão.

 

Diagnóstico diferencial

Algumas dermatoses estão relacionadas com o statusimunológico do paciente, facilitando o diagnóstico diferencial. Sendo assim, apresentações intensificadas de diversas doenças dermatológicas podem gerar suspeição de baixas contagens de linfócitos CD4. No Quadro 17.1, estão listadas algumas dermatoses que afetam indivíduos com deficiência imunológica.

 

 

Figura 17.12

Duas apresentações do sarcoma de Kaposi em pacientes com diagnóstico de aids.

Foto: Arquivo do Serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).

 

Tratamento

O advento da TARV transformou o cenário clínico das doenças cutâneas que acometem os indivíduos infectados pelo HIV. Houve diminuição de doenças como candidíase, foliculite eosinofílica e micoses profundas. Paradoxalmente, algumas doenças, como herpeszóster, micobacterioses e sarcoma de Kaposi, podem apresentar-se mais intensas após a instituição da TARV como manifestação da síndrome de reconstituição imunológica (Tab. 17.2).

 

Caso Clínico Comentado

A histologia cutânea evidenciou proliferação de células fusiformes entremeadas por fendas vasculares e extravasamento de hemácias, compatível com diagnóstico de sarcoma de Kaposi. Na endoscopia digestiva, foram observados diversos nódulos enantematosos com ulceração central (Fig. 17.13) no esôfago, no estômago e no intestino delgado. Também foi repetida a contagem de CD4, que foi igual a 203 cél/ mm³. A TARV foi mantida, e o paciente, encaminhado para avaliação oncológica com o intuito de iniciar quimioterapia. O sarcoma de Kaposi é uma das neoplasias malignas mais frequentemente observadas em pacientes com Aids. Há comprometimento gastrintestinal em mais de 50% dos pacientes com lesões cutâneas, principalmente naqueles com comprometimento da mucosa oral. No entanto, o quadro em geral é assintomático. Pode haver rápida progressão das lesões do sarcoma de Kaposi após início da TARV, podendo fazer parte da síndrome de reconstituição imunológica. O tratamento pode ser feito com TARV, porém, quando há comprometimento visceral de forma sintomática (principalmente pulmonar), opta-se por quimioterapia sistêmica.

 

 

 

 

Figura 17.13

Endoscopia com nódulo enantematoso ulcerado.

Foto: Arquivo do Serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).

 

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Cedeno-Laurent F, Gómez-Flores M, Mendez N, Ancer-Rodríguez J, Bryant JL, Gaspari AA, et al. New insights into HIV-1-primary skin disorders. J Int AIDS Soc. 2011;14:5.

Handa S, Bingham JS. Dermatological immune restoration syndrome: does it exist? J Eur Acad Dermatol Venereol. 2001;15(5):430-2.

Porras B, Costner M, Friedman-Kien AE, Cockerell CJ. Update on cutaneous manifestations of HIV infection. Med Clin North Am.1998;82(5):1033-80.

Ramos e Silva M, Castro MCR. Mycobacterial infections. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, editors Dermatology. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 2008. p. 1107-26.

Rodgers S, Leslie KS. Skin infections in HIV-infected individuals in the era of HAART. Curr Opin Infect Dis. 2011;24(2):124-9.

Trope BM, Lenzi MER. Infecção pelo HIV. In: Ramos e Silva M, Castro MCR. Fundamentos de dermatologia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2009. p.1003-27.

Tschachler E, Bergstresser PR, Stingl G. HIV-related skin diseases. Lancet.1996;348(9028):659-63.

Vanni T, Sprinz E, Machado MW, Santana RC, Fonseca BA, Schwarts- mann G. Systemic treatment of AIDS-related Kaposi sarcoma: current status and perspectives. Cancer Treat Rev. 2006;32(6):445-55.

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