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Doenças inflamatórias intestinais

Autores:

Cristina Flores

Médica contratada do HCPA e coordenadora do Ambulatório de Doenças Inflamatórias Intestinais. Especialista em gastrenterologista e endoscopia digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED). Mestre em Gastrenterologia pela UFRGS.

Thaís Crivellaro Dutra Buttelli

Médica internista e intensivista do Serviço de Emergência do HCPA.

Última revisão: 07/03/2014

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Versão original publicada na obra Fochesatto Filho L, Barros E. Medicina Interna na Prática Clínica. Porto Alegre: Artmed; 2013.

 

Caso Clínico

Uma paciente do sexo feminino, 25 anos, apresentou quadro de diarreia pastosa (4 a 6 episódios por dia),  com eliminação de muco, sem pus ou sangue, associada a dor em cólica periumbilical e picos febris (37,8 a 38,3°C) há seis meses. Nos últimos dois meses, ela teve uma piora desse quadro, com aumento do número de evacuações, inapetência, fadiga, prostração e surgimento de orifício perianal com drenagem de secreção purulenta. A paciente relatou emagrecimento de 6 kg nesse período. Ela procurou auxílio médico no posto de saúde, tendo recebido metronidazol e albendazol por cinco dias, sem resolução doquadro. Ao realizar exame físico, mostrou-se levemente hipocorada (2+/4+), desidratada, compressão arterial de 100/60 mmHg e frequência cardíaca de 102 bpm. No exame abdominal, verificou-se ruídos hidroaéreos aumentados, massafixa, dolorosa em fossa ilíaca direita, sem sinais de peritonismo e sem outras megalias. No exame perianal, foi observada presença de orifício fistuloso, junto à borda anal direita, com drenagem de secreção purulenta à manipulação. Os exames laboratoriais realizados e seus respectivos resultados foram os seguintes: hematócrito de 31%, hemoglobinade 10,5g/dL, 10.500 leucócitos (7% de bastões), velocidade de velocidade de sedimentação globular (VSG) de 76 mm/h, proteína C-reativa de 40 ng/L, leucócitos fecais positivo, EPF e coprocultura negativos (3 amostras), sódio de 143 mmol/L, potássio de 3,2 mEq/L, magnésio de 1,6 mg/dL, albumina de 2,7 g/dL.

Na colonoscopia, constatou-se presença de úlceras aftoides e ulcerações extensas serpinginosas em íleo terminal, ceco e colo descendente, com edema circunjacente, ao lado de áreas de mucosa aparentemente normal. Nos demais segmentos do colo, não foram evidenciadas alterações macroscópicas. No anatomopatológico do íleo, observou-se fragmentos demonstrando áreas de inflamação crônica com ulcerações estendendo-se à submucosa, com presença de granuloma não caseoso e outros com áreas de mucosa ileal dentro dos padrões da normalidade.

 

Definição

Embora a terminologia doenças inflamatórias intestinais (DII) descreva uma ampla variedade de situações inflamatórias, o termo geralmente se refere a duas doenças principais: a doença de Crohn (DC) e a retocolite ulcerativa idiopática (RCUI), caracterizadas por inflamação intestinal crônica, recidivante e idiopática, por vezes associada a manifestações extraintestinais.

A diferenciação entre as duas doenças é feita por meio de aspectos clínicos, radiológicos, endoscópicos e histológicoÉ importante ressaltar que, em até 20% dos casos, não é possível diferenciá-las, sendo necessário, então, utilizar a denominação colite não classificada (Tab. 43.1).

 

Epidemiologia

A DC e a RCUI ocorrem com mais frequência em pacientes relativamente jovens, com incidências dependendo das diferentes regiões geográficas:

 

Em estudos recentes, a incidência de DC e RCUI foi de cerca de 4 a 7/100.000 e 7 a 15/100.000, respectivamente, havendo variação geográfica significativa, sendo mais comum em países do Norte e sociedades judaicas e rara na Ásia e no Sul da Europa.

A idade média de apresentação situa-se entre 15 a 30 anos, com um segundo pico entre 60 a 80 anos, mais pronunciado na DC.

Não existe diferenciação entre os sexos.

 

Patogênese

A etiologia do processo inflamatório não é completamente entendida, no entanto cogita-se que a patogênese seja multifatorial, incluindo aspectos genéticos, imunológicos e ambientais.

A DC e a RCUI são derivadas de uma resposta exacerbada das células T às bactérias comensais do intestino. O início e a reativação dessas doenças são ocasionados por fatores ambientais que transitoriamente quebram a barreira mucosa, estimulando a resposta imunológica ou alterando o equilíbrio entre as bactérias entéricas patogênicas e comensais.

A relação normal entre as bactérias comensais e o intestino humano é simbiótica, ocorrendo uma diminuição da resposta imunológica a uma série de estímulos bacterianos e antígenos alimentares aos quais o intestino está constantemente exposto. Nesse contexto, o intestino humano apresenta um grau de inflamação crônica sem que isso implique um diagnóstico de doença ou anormalidade, denominado estado de tolerância. A distinção entre a DII e uma resposta inflamatória vista no intestino normal é a inadequação regulatória da resposta imunológica anti-inflamatória. No indivíduo saudável, o intestino torna-se inflamado em resposta a um potencial patógeno e, então, retorna ao estágio normal de tolerância quando o patógeno é eliminado. Nos pacientes com DII, o sistema imunológico da mucosa permanece cronicamente ativado, determinando um processo inflamatório constante.

A história familiar apresenta-se como fator de risco independente nas DII, sendo a concordância entre gêmeos univitelinos maior do que entre os bivitelinos, especialmente naqueles com DC, para os quais o fator genético parece influir mais fortemente do que na RCUI (67% vs. 20%). Sabe-se também que 10 a 20% dos pacientes apresentam algum membro da família afetado pela doença e que existe concordância clínica entre os parentes com relação à extensão da doença, tipo de DII e ocorrência de manifestações extraintestinais.

Entre os fatores de risco ambientais, o que mais chama a atenção é o tabagismo, que se mostra como fator protetor para RCUI e como fator de risco para DC. Outros fatores têm sido estudados, porém não se concluiu a influência deles na etiologia das DII: anticoncepcionais orais, infecção por micobactérias, uso de AINEs, fatores dietéticos, apendicectomia (esse último protetor na RCUI).

 

Sinais e Sintomas

Os principais sintomas são diarreia com muco, pus e sangue nas fezes, tenesmo e dor abdominal.

O tenesmo é definido por uma sensação de peso no reto, que está presente sempre que há proctite acentuada.

 

Retocolite Ulcerativa

Apresentação clínica

O quadro típico é de diarreia mucopiosanguinolenta. O número de evacuações pode variar, muitas vezes ocorrendo com frequência e em pequenos volumes.

O acometimento perianal não faz parte do quadro clínico, mas o reto está acometido em praticamente todos os casos

A dor localizada no quadrante inferior esquerdo é a apresentação álgica mais comum, geralmente não é severa e está associada à urgência evacuatória.

Os achados sistêmicos e constitucionais, como febre e anemia, não são comuns, mas podem estar presentes em pacientes com doença extensa e em atividade acentuada. A dor persistente e acentuada, associada a sintomas sistêmicos, deve direcionar o diagnóstico para alguma complicação, como megacolo tóxico.

 

Exames complementares

Exames laboratoriais. A anemia é um sinal relativamente comum. Na maioria das vezes, é ferropriva por sangramento crônico de mucosa intestinal. Proteínas de fase aguda, como ferritina, proteína C-reativa e VSG, mostram-se elevadas, especialmente nas exacerbações da doença. Hipocaliemia e hipomagnesemia sugerem diarreia frequente. Hipoalbuminemia e hipocolesterolemia evidenciam a intensidade da desnutrição.

 

Radiologia. O raio X simples de abdome é realizado em casos de suspeita de megacolo tóxico (definido como colo tranverso > 6 cm de diâmetro [Fig. 43.1]). O raio X de trânsito intestinal não é utilizado rotineiramente na avaliação de RCUI.

 

Colonoscopia (principal exame diagnóstico). Por meio desse exame, observa-se mucosa enantematosa, edemaciada, exsudativa, granular e friável. Pode haver presença de pólipos inflamatórios (pseudopólipos), formados geralmente após longo período de agressão à mucosa (Fig. 43.2). O acometimento é contínuo (não se observa mucosa normal entre as áreas acometidas). O intestino delgado não é afetado.

 

Histologia

Por definição, a RCUI afeta somente a mucosa, não havendo comprometimento das demais camadas do intestino. As criptas estão distorcidas (Fig 43.3) e inflamadas (criptite), por vezes formando abscessos crípticos. A depleção de células caliciformes também é corriqueira. Não se observam granulomas.

 

 

Figura 43.1

Megacolo tóxico.

 

 

Figura 43.2

Retocolite grave e pseudopólipos.

 

 

Figura 43.3

Glândulas intestinais com forma irregular ou ramificada.

 

A biópsia seriada de todos os segmentos define o acometimento da mucosa:

Proctite: limitada ao reto (20% dos pacientes).

Colite esquerda: quando se estende até o ângulo esplênico (50 a 60%).

Pancolite: quando se estende além do ângulo esplênico (20 a 30% dos pacientes).

 

Complicações

Enterorragia maciça: apresentação inicial em 1% dos pacientes.

Megacolo tóxico: 5% das apresentações. O megacolo tóxico é definido como uma dilatação do colo transverso além de 6 cm (no raio X simples de abdome). Metade dos casos são resolvidos com o tratamento clínico, os demais são tratados com colectomia de urgência.

Perfurações: raras, mais comuns na presença de megacolo tóxico.

Adenocarcinoma colorretal: dos pacientes com RCUI, 5 a 13% apresentam neoplasia maligna colorretal durante a vida. A chance é maior em pacientes com doença mais extensa e de maior duração. Portanto, obrigatoriamente se deve acompanhar todos os pacientes com mais de 10 anos de doença ou a partir do diagnóstico em pacientes com colangite esclerosante (nesse grupo, o risco elevado independe do tempo de doença).

 

Doença de Crohn

Apresentação clínica

A doença de Crohn pode acometer qualquer parte do trato gastrintestinal (TGI), desde a boca até o ânus. A apresentação varia de acordo com a extensão e o comportamento da doença (inflamatório, estenótico-obstrutivo ou penetrante-fistuloso).

Na ileocolite (apresentação mais comum), a dor em cólica, localizada no quadrante inferior direito, associada à diarreia, é a forma de apresentação mais frequente. Na maioria das vezes, essa dor é parcialmente aliviada com a evacuação. Ela pode estar associada à febre e à massa palpável no local da dor, por vezes sendo confundida com um quadro de apendicite aguda.

No acometimento extenso do intestino delgado, sobrevêm os sinais de má absorção, com distúrbios hidreletrolíticos, hipoalbuminemia, coagulopatias, deficiências nutricionais (p. ex., deficiência de vitamina B12, D, etc.).

Na colite, os sintomas são semelhantes aos da RCUI, no entanto a inflamação isolada do reto em geral não ocorre na DC, mas a doença perianal está presente em até um terço dos pacientes com DC. Também podem ocorrer, em casos de colite, fissuras, fístulas e abscessos.

Entre os pacientes, 2 a 3% podem apresentar inflamação em outra localização do TGI (p. ex., esôfago, estômago, etc.)

A formação de fístulas internas (interalças ou comunicando alças intestinais com órgãos adjacentes) ou externas (perianais e enterocutâneas) também é de possível ocorrência em paciente com doença de Crohn (Figs. 43.4 e 43.5).

A presença de ulcerações orais dolorosas podem estar presentes em até 10% dos casos (Fig. 43.6).

A apresentação das estenoses (Fig. 43.7) depende da gravidade, variando desde sintomas leves, como dor em cólica, até quadros de suboclusão: dor e vômitos persistentes, distensão abdominal e redução da diarreia.

 

Exames complementares

Exames laboratoriais. Os exames realizados para diagnóstico da DC são semelhantes aos da RCUI.

 

Radiologia. O raio X de trânsito intestinal é utilizado para avaliar acometimento de intestino delgado nos pacientes com DC (Fig. 43.7). O raio X simples de abdome é útil em situações de suspeita de obstrução intestinal ou perfuração de alça.

 

Colonoscopia (principal exame diagnóstico). A partir desse exame, é possível observar áreas de mucosa afeta das alternadas com áreas de mucosa normal. Também são evidenciadas ulcerações aftoides ou úlceras extensas serpiginosas e longitudinais, permeadas por mucosa edematosa, dando o aspecto macroscópico de pedras de calçamento (cobblestoning) (Figs. 43.8 e 43.9).

 

 

Figura 43.4

Fístula perianal.

 

 

Figura 43.5

Fístula com drenagem de pus.

 

 

Figura 43.6

Úlcera oral.

 

 

Figura 43.7

Raio X de trânsito com estenose.

 

Histologia

O padrão histológico da DC difere-se do da RCUI por apresentar inflamação, afetando todas as camadas do intestino. Fragmentos de mucosa normal podem ser observados intercalados com áreas de mucosa inflamada (Fig. 43.10). Em 25% dos casos, há granulomas não caseosos, e fissuras profundas são de incidência comum.

 

Complicações

Perfuração.

Obstrução intestinal.

Adenocarcinoma colorretal: mesma incidência da RCUI se há comprometimento de colo. A vigilância recomendada é a mesma realizada em casos de RCUI.

 

 

Figura 43.8

Úlcera aftoide.

 

 

Figura 43.9

Úlceras lineares e serpiginosas.

 

 

Figura 43.10

Granuloma epitelioide–área inflamada junto à área normal.

 

Manifestações extraintestinais¹

As manifestações extraintestinais (Quadro 43.1) fazem parte do espectro autoimune das DII, demonstrando a disfunção imunológica nesses pacientes.

Entre os pacientes, 36% apresentam algum tipo de manifestação extraintestinal durante o desenvolvimento da doença.

 

Tratamento das Dii

Exacerbações

5-ASA (mesalazina, sulfassalazina) pode ser utilizado nos casos leves.

Corticoides são o tratamento de primeira linha (IV ou VO) nos casos moderados a graves.

 

Ciclosporina pode ser utilizada em casos graves de RCUI.

Ciprofloxacino e metronidazol podem ser administrados em casos de DC com doença perianal ativa, proporcionando alívio dos sintomas.

Agentes biológicos tipo anti-TNF-a (infliximabe e adalimumabe) podem ser usados caso haja falha da corticoterapia.

 

 

Manutenção

5-ASA, VO, tópico (enema ou supositório) é utilizado na maioria dos pacientes (isoladamente ou em combinação).

Corticoides não devem ser administrados para manutenção do tratamento.

Imunossupressores apresentam mais eficácia em pacientes com DC. Azatioprina é o medicamento de primeira escolha.

Os imunossupressores estão indicados para manutenção de remissão em pacientes que não respondem adequadamente ao 5-ASA, para aqueles com exacerbações frequentes ou que se tornam corticodependentes e para casos de DC com complicações (estenose, fístulas).

O metotrexato tem sido usado na DC quando há intolerância ou reação adversa à azatioprina.

Anti-TNF-(infliximabe, adalimumabe) são utilizados como terapia de resgate para os pacientes que não responderam ao esquema-padrão (5-ASA e imunossupressor).

 

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico está reservado para as complicações em casos de DC e para os refratários de RCUI.

 

Caso Clínico Comentado

A paciente apresenta diarreia crônica como principal manifestação clínica. A diarreia sem pus ou sangue aumenta a probabilidade de doença de Crohn, uma vez que a retocolite ulcerativa sempre envolve o reto ou o colo, gerando diarreia com elementos patológicos (Tab. 43.1).

Na doença de Crohn, o seguimento mais afetado é a região ileocecal e, na maioria dos casos, manifesta-se com diarreia aquosa sem pus ou sangue. A dor abdominal em cólica e as manifestações sistêmicas também são mais frequentes no quadro clínico da doença de Crohn.

O surgimento de fístula perianal e massa palpável (plastrão inflamatório) reforçam o diagnóstico de DC, pois a retocolite ulcerativa é uma doença de mucosa que não justifica a formação de plastrão inflamatório, para o qual é necessário envolvimento transmural e infiltração de mesentério.

Apesar do envolvimento retal universal na RCUI, não costuma haver doença perianal. O tipo de lesão endoscópica e sua distribuição são altamente sugestivos de Crohn, com lesões intercaladas por áreas de mucosa normal.

O diagnóstico é reforçado devido aos granulomas tipo sarcoide encontrados na submucosa e à lesão histopatológica, que, apesar de não ser patognomônica da DC, no contexto do quadro clínico e endoscópico, sela o diagnóstico.

 

 

Referências

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