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Síndrome do intestino irritável

Autor:

Raquel Scherer de Fraga

Coordenadora do Programa de Residência Médica em Gastrenterologia do Hospital da Cidade de Passo Fundo. Doutora em Gastrenterologia pela UFRGS.

Última revisão: 26/03/2014

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Versão original publicada na obra Fochesatto Filho L, Barros E. Medicina Interna na Prática Clínica. Porto Alegre: Artmed; 2013.

 

Caso Clínico

Uma paciente do sexo feminino, 20 anos, apresentou episódios de constipação, estufamento e desconforto abdominal há aproximadamente dois anos. Ela relatou que o quadro teve início após uma gastrinterite durante o período do vestibular. Desde então, os sintomas manifestam-se quase diariamente e agravam-se em períodos de estresse. A paciente também relatou alívio parcial desses sintomas após evacuação e nega emagrecimento. Na consulta, trouxe exames laboratoriais (hemograma, glicemia, hormônio tireoestimulante [TSH], creatinina) e ultrassonografi a abdominal normais.

 

Definição

Os distúrbios gastrintestinais funcionais, como a síndrome do intestino irritável (SII), são definidos como uma combinação de variáveis de sintomas digestivos, crônicos e recorrentes, para os quais não é evidenciada qualquer anormalidade estrutural ou anatômica, bem como irregularidades metabólicas ou bioquímicas que os justifiquem. Dessa forma, os distúrbios funcionais do aparelho digestivo apresentam como fator comum a abundância sintomática, porém são inexpressivas em relação a alterações laboratoriais, radiológicas ou anatomopatológicas.

 

Epidemiologia

Embora a SII seja de fato um distúrbio funcional muito prevalente, reconhecido e diagnosticado de forma frequente na prática médica, os dados epidemiológicos disponíveis provavelmente não refletem seu impacto real na população geral. Vários fatores contribuem para isso, incluindo as diferentes definições adotadas para a síndrome, o grande número de pacientes que não busca assistência médica e a falta de dados estatísticos oficiais, uma vez que não é causa de hospitalização nem de mortalidade. Isso contribui para a realização de estudos epidemiológicos com critérios, desenhos metodológicos e análises muito variáveis, dificultando bastante a determinação da real prevalência da SII. O primeiro estudo populacional sobre a prevalência da SII observou uma taxa de 14% na Inglaterra. Posteriormente, estudos realizados nos Estados Unidos, na França, na Nova Zelândia e na Dinamarca indicaram cifras de 10 a 20%. Com base nesses estudos epidemiológicos e em outros mais recentemente realizados em várias regiões do mundo, estima-se que 8 a 19% da população mundial apresenta sintomatologia compatível com o diagnóstico de SII.¹ Ressalta-se que esses estudos utilizaram populações e critérios sintomáticos diferentes, exigindo sempre certa prudência na interpretação dos dados obtidos.

Diversos estudos apontaram, nas sociedades ocidentais, prevalência da SII consideravelmente maior em mulheres do que em homens (relação 2:1 a 4:1). Além disso, as mulheres apresentam probabilidade três vezes maior do que os homens de procurar assistência médica. Em estudos de prevalência realizados em centros médicos, a relação é efetivamente superior, chegando até 5 a 6:1.2

 

Patogênese

Tradicionalmente, os estudos apontam alterações na motilidade intestinal e na hipersensibilidade visceral (aumento da sensação em resposta a um estímulo) como a base fisiopatogênica da SII.³ Estudos mais recentes também têm considerado modificações na flora fecal, supercrescimento bacteriano e sensibilidade alimentar. A influência de predisposição genética ainda está sob investigação (Fig. 44.1).³

 

Motilidade gastrintestinal

Na SII, não existe um padrão predominante de atividade motora, mas alguns pacientes apresentam anormalidades motoras do trato gastrintestinal, como aumento da frequência e irregularidade das contrações luminais. Há evidências de uma reação exagerada da função gastrintestinal secretória em resposta a estímulos, um aumento na frequência de contrações esofágicas fortes não propulsivas, uma maior incidência de distúrbios no esvaziamento gástrico e uma reatividade alterada da vesícula biliar em pacientes com SII em comparação aos controles normais. Não se sabe sobre a relevância clínica desses achados, mas a estimulação farmacológica da motilidade intestinal reduz a retenção de gás, melhorando os sintomas.

 

Hipersensibilidade visceral

Vários estudos têm analisado a hipersensibilização seletiva dos nervos aferentes viscerais no intestino, estimulados pela distensão intestinal, como possível explicação para os sintomas da SII.

 

Inflamação intestinal

As investigações imuno-histoquímicas evidenciaram ativação do sistema imune da mucosa. Um número elevado de linfócitos tem sido observado em pacientes com SII. Essas células liberam mediadores (óxido nítrico, histamina e proteases) capazes de estimular o sistema nervoso entérico, ocasionando uma resposta motora e visceral anormal do intestino. Similarmente, também se encontrou um aumento no número de mastócitos no jejuno, no íleo terminal e no colo desses pacientes, havendo correlação entre dor abdominal e existência de células mastocitárias ativadas na proximidade dos nervos colônicos.

 

Estado pós-infecção

Alguns pacientes relatam quadro de diarreia aguda precedendo o início dos sintomas da SII, sendo levantadas algumas teorias para explicar tal fato:

Má absorção: a enterite infecciosa pode desencadear má absorção de ácidos biliares, podendo resultar em SII com predomínio de diarreia.

Aumento na relação células enteroendócrinas/ linfócitos: a enterite aguda por Campylobacter ocasiona um aumento na concentração de linfócitos T e células enteroendócrinas contendo serotonina na mucosa intestinal. O aumento da serotonina estimula a motilidade gastrintestinal e hipersensibilidade visceral.

Uso de antibióticos: alguns estudos têm relacionado o uso de antibióticos ao desenvolvimento de sintomas intestinais funcionais.

 

 

 

Figura 44.1

Modelo fisiopatológico da síndrome do intestino irritável.

 

Alteração na microflora intestinal

Alguns estudos recentes sugerem que pacientes com SII apresentam uma microbiota fecal diferente da dos indivíduos saudáveis e que varia conforme o sintoma predominante. Entretanto, essas observações ainda necessitam ser validadas.

 

Supercrescimento bacteriano

Existem ainda poucos dados associando supercrescimento bacteriano aos sintomas de SII.

 

Sensibilidade alimentar

Não se sabe sobre a função do alimento na fisiopatogenia da SII. Alguns pacientes relatam piora dos sintomas após alimentação e percebem intolerância a certos alimentos. Pesquisas com o objetivo de explicar tal relação têm investigado principalmente anticorpos alimentares específicos, má absorção de carboidratos e sensibilidade ao glúten.

 

Genética

Estudos familiares e sobre polimorfismos genéticos selecionados sugerem uma suscetibilidade genética em alguns pacientes. Pesquisas buscam uma associação entre genes específicos e SII. Alguns estudos de genotipagem observaram relação entre SII e polimorfismos no gene transportador de serotonina.

 

Disfunção psicológica

Fatores psicossociais podem influenciar a manifestação dos sintomas na SII. Além disso, estudos indicam que os pacientes com SII, comparados aos do grupo controle, apresentam mais frequentemente ansiedade, depressão, fobias e somatização.

 

Sinais e Sintomas

A SII caracteriza-se por dor abdominal concomitante a alteração do hábito intestinal, distensão ou sensação de distensão abdominal e eventualmente mucorreia. Sintomas digestivos intestinais ou não intestinais, e sintomas não digestivos podem manifestar-se.

 

Intestinais

Dor abdominal: geralmente essa dor é difusa, mal definida ou em pontada, caracterizada por queimação ou cólica, predominando no andar inferior em especial na fossa ilíaca esquerda. Frequentemente, irradia-se para a região lombar. A dor tende a desaparecer ou diminuir com a defecação e a eliminação de flatos e a reaparecer com a ingestão alimentar.

Alteração do hábito intestinal: em geral, ocorre constipação, diarreia ou constipação alternada com diarreia. Embora as manifestações variem conforme o paciente, em um mesmo indivíduo tendem a permanecer inalteradas.

Distensão abdominal, eructações frequentes e flatulência também são sintomas dessa síndrome.

 

Não intestinais

Sintomas digestivos não intestinais são relatados por cerca de 50% dos pacientes e incluem pirose, náusea, vômitos e outros sintomas dispépticos.

 

Manifestações extradigestivas

Sintomas não digestivos são muito frequentes, sendo especialmente relacionados às esferas geniturinárias e vascular.

Dispareunia.

Disúria.

Cefaleia tensional: incidência praticamente em dobro em indivíduos com SII se comparados à população em geral.

Dor torácica não cardíaca: apresenta-se como dor retroesternal, episódica ou recorrente, associada ou não a sintomas gastrintestinais, porém com investigação cardiológica e pleuropulmonar normais. Também não existem lesões estruturais do esôfago ou alterações musculoesqueléticas.

Fibromialgia: esse é um transtorno somatoforme com manifestações dolorosas no tecido fibroso e muscular, comum em pacientes com SII.

Síndrome da fadiga crônica: nessa síndrome, a sensação de fadiga persiste por mais de seis meses, sem condições patológicas evidentes que expliquem os sintomas. Ela pode ser contínua ou recorrente.

Transtornos psicológicos: são descritas várias alterações emocionais e de personalidade em pacientes com SII, como ansiedade, depressão, histeria, somatização, hostilidade, hipocondria, que podem alterar a motilidade e a sensibilidade intestinal. Inversamente, dor abdominal, diarreia ou meteorismo podem agravar quadros de ansiedade ou depressão, ou mesmo estados de hipervigilância para os sintomas, criando um círculo vicioso que intensifica tanto as manifestações clínicas do intestino irritável quanto as psicológicas.

Dor lombar.

Síndrome das pernas inquietas: essa síndrome manifesta-se raramente.

Dor na articulação temperomandibular (ATM): a SII tem sido observada em 64% dos pacientes com problemas de ATM.

Anismo: distúrbio funcional caracterizado por contração paradoxal ou falha no relaxamento do assoalho pélvico durante a defecação.

 

Diagnóstico

A inexistência de marcadores bioquímicos, anatômicos ou sorológicos que definam a síndrome gerou o desenvolvimento de critérios diagnósticos com base em sintomas. Um grupo de especialistas, reunidos no Congresso Europeu de Roma, desenvolveu, apoiado em publicações de estudos populacionais, os denominados critérios de Roma. Atualmente, para o diagnóstico de SII, utilizam-se os critérios de Roma III, definidos em 2006 (Quadro 44.1).2,4

São considerados sinais de alarme, indicando a necessidade de avaliação diagnóstica adicional, início dos sintomas após os 50 anos de idade, história pessoal de câncer de colo, história familiar de câncer de colo ou ovário, doença inflamatória intestinal ou doença celíaca, perda injustificada de peso, febre e eliminação de sangue com as fezes, apresentações graves de constipação ou diarreia, sintomas noturnos, progressão ou piora dos sintomas, sem períodos de remissão.

O agrupamento dos sintomas propostos pelos critérios, associado a rigoroso inquérito sobre sinais de alarme, apresenta alto valor preditivo para o diagnóstico de SII, evitando a solicitação de exames desnecessários, podendo-se admitir a SII como um diagnóstico de inclusão.

Os critérios formais propostos pelos consensos de Roma são efetivamente úteis e auxiliam a homogeneização de grupos de pacientes que participam de estudos clínicos.4 Entretanto, eles são relativamente complexos e pouco práticos, em especial nos atendimentos feitos por médicos generalistas. Observa-se, na prática, que o diagnóstico de SII é de exclusão – todas as possíveis causas para justificar os sintomas do paciente, como câncer colorretal e doença inflamatória são pesquisadas inclusive por meio de procedimentos invasivos. Esse comportamento não só reflete uma falha no reconhecimento clínico da síndrome, como também emprega tempo e custos desnecessários para seu diagnóstico. A incerteza do diagnóstico causa relutância do médico em atribuir as queixas a um distúrbio funcional, obrigando este a realizar investigações até mesmo repetitivas e a desviar-se do benefício econômico que um diagnóstico com base em sintomas poderia oferecer. Portanto, é de grande importância que médicos da rede de atenção primária conheçam os sintomas típicos e os tratamentos usuais da SII.

 

 

Complicações

A principal complicação da SII é o impacto na qualidade de vida. A síndrome pode comprometer globalmente a qualidade de vida do indivíduo devido à sua frequente presença e a períodos prolongados de sintomas capazes de alterar o bem-estar físico, mental e social. Esse quadro reflete-se em transtornos de relações sociais, produção no trabalho, busca do lazer, escolhas na dieta, além de promover alterações psicológicas, do sono e da atividade sexual. A qualidade de vida relacionada à saúde, ou seja, como e quanto uma doença afeta a vida de um indivíduo, está fundamentalmente ligada à gravidade da doença na percepção do paciente (e com as limitações impostas), e não à gravidade objetiva de seus sintomas.

O impacto da SII sobre a qualidade de vida dos pacientes é variável, incluindo, em seus extremos, indivíduos oligossintomáticos e bem adaptados que não buscam auxílio médico até pacientes cujas manifestações clínicas comprometem suas atividades sociais, de aprendizado e de rendimento no trabalho. Entretanto, independentemente da intensidade dos sintomas, doentes com SII apresentam resultados inferiores nas avaliações relativas à qualidade de vida, quando comparados aos pacientes com outras doenças crônicas, gastrintestinais ou não, e a indivíduos saudáveis.

 

Tratamento

Relação médico-paciente

A intervenção do clínico é de fundamental importância em todos os pacientes, objetivando estabelecer uma relação médico-paciente positiva e criando um vínculo que serve como base sólida para a abordagem terapêutica (Quadro 44.2).

 

 

Intervenções comportamentais

Estilo de vida: observou-se que os portadores da síndrome estão fortemente vinculados ao trabalho, à escola ou aos afazeres domésticos, com mínima atividade de lazer. O médico deve, dentro das possibilidades de cada paciente, estimular mudanças em seu estilo de vida para incluir ou ampliar momentos que possam ser agradáveis e prazerosos, sem obviamente forçar conflitos com seus comportamentos habituais.

Dieta: alguns componentes da dieta podem agravar os sintomas da SII. A intolerância alimentar é bastante reconhecida como fator significativo, e os principais grupos de alimentos referidos são os que contêm lactose, sorbitol e frutose, as gorduras, os que aumentam a produção de gases intestinais, como couve, feijão, repolho, lentilha, maçã, uva, etc., os possíveis agra- vantes, como álcool, cafeína, fumo, chocolate, tomate, menta, carboidratos, bebidas gasosas e goma de mascar. Segundo o Roma III, os pacientes devem evitar dietas nutricionalmente escassas e fazer refeições em intervalos regulares e sem pressa.4 Além disso, é recomendada a ingestão de fibras para pacientes com constipação, evitando excesso se houver dor ou estufamento.

 

Terapias farmacológicas

A utilização de medicamentos em casos de SII é indicada apenas para as fases sintomáticas, cuja duração é variável. Portanto,deve-se esperar por períodos de remissão clínica para que os fármacos possam ser dispensados.

 

Constipação: existem diversos medicamentos que podem ser utilizados, como os que estão a seguir:

Pró-cinéticos: trimebutina, tegaserode;

Laxativos: fibras dietéticas, Psyllium, policarbofila cálcica, plantago, lactulose, polietileno glicol, sorbitol, lactitol;

Em relação à sensibilidade: amitriptilina e similares.

 

Diarreia:

Loperamida (2 a 4 mg, até 3x/dia, VO);

Codeína, atropina, hioscina, diciclomina, elixir paregórico;

Mebeverina, difenoxilato;

Brometo de pinavério;

Amitriptilina e similares.

 

Terapias não farmacológicas

Tratamento psicológico tem sido indicado para pacientes com SII moderada ou grave e que apresentem altos níveis de ansiedade ou depressão, eventos traumáticos graves ocorridos ao longo da vida ou refratários ao tratamento farmacológico prescrito.

Terapia cognitivo-comportamental: essa terapia inclui um grande número de abordagens terapêuticas para que o paciente reconheça o papel desempenhado por seus comportamentos e crenças nos quadros dolorosos da doença.

Treinamento de relaxamento: técnicas como treinamento de relaxamento muscular progressivo, biofeedback da musculatura estriada, meditação transcendental e ioga podem ser utilizadas.

Psicoterapia dinâmica.

Hipnoterapia.

Psicoterapias combinadas.

 

Caso Clínico Comentado

A paciente em questão apresentou quadro clínico com- patível com SII, manifestando os critérios de Roma III e sem sinais de alarme associados. Não houve necessidade de qualquer exame para realizar o diagnóstico. Diagnosticada SII, a paciente recebeu informações sobre a doença, incluindo orientações para constipação, e foi prescrito brometo de pinavério. Ela retornou três meses depois, ainda em período de utilização da medicação, com melhora significativa dos sintomas.

 

Referências

1.Thompson WG. Irritable bowel syndrome: prevalence, prognosis and consequences. CMAJ. 1986;134(2):111-3.

2.Quilici FA. Síndrome do intestino irritável: visão integrada ao ROMA III. 2. ed. São Paulo: Segmento Farma; 2008.

3.Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, editors. Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease. 9th ed. Philadelphia: Saunders; 2010.

4.Mostafa R. Rome III: the functional gastrointestinal disorders, third edition, 2006. World J Gastroenterol. 2008;14(13):2124-5.

 

Leituras Recomendadas

Agarwal N, Spiegel BM. The effect of irritable bowel syndrome on healthrelated quality of life and health care expenditures. Gastroenterol Clin North Am. 2011;40(1):11-9.

Enck P, Junne F, Klosterhalfen S, Zipfel S, Martens U. Therapy options on irritable bowel syndrome. Eur J Gastroenterol Hepatol.2010;22(12):1402-11.

Khan S, Chang L. Diagnosis and management of IBS. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010;7(10):565-81.

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