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Obstrução Intestinal Aguda

Autores:

Oly Campos Corleta

Professor adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFRGS. Chefe do Serviço de Cirurgia Geral do HCPA.
Doutor em Clínica Cirúrgica

Tiago Leal Ghezzi

Médico coloproctologista do Hospital Moinhos de Vento e do Hospital São Lucas da PUCRS. Mestre e Doutorando em Ciências Cirúrgicas da UFRGS.

Última revisão: 05/05/2014

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Versão original publicada na obra Fochesatto Filho L, Barros E. Medicina Interna na Prática Clínica. Porto Alegre: Artmed; 2013.

 

Caso clínico

Uma paciente do sexo feminino, 63 anos, vem encaminhada de outro hospital com quadro de dor abdominal em cólica, distensão abdominal e vômitos, tendo início há dois dias. Após os primeiros episódios de dor, evacuou uma vez e, depois disso, passou a não eliminar gases nem fezes. Ela relata ter sido submetida a uma histerectomia abdominal há 22 anos, devido à miomatose uterina. Ao realizar exame, ela apresenta mucosas secas, frequência cardíaca de 122 bpm, murmúrio vesicular diminuídos nas bases pulmonares. Ao examinar o abdome, verificam-se distensão significativa, ruídos hidroaéreos presentes, depressão e pouca dor à palpação. Ao toque retal, observam-se ampola vazia e ausência de lesões no reto. O raio X de abdome evidencia dilatação do intestino delgado com formação de níveis hidroaéreos em diferentes alturas de uma mesma alça e ausência de ar no reto.

 

Definição

A obstrução intestinal aguda caracteriza-se pela incapacidade do intestino de realizar o trânsito do conteúdo no sentido aboral, condição instalada de forma aguda. Genericamente, a obstrução intestinal pode ser classificada em mecânica ou funcional.

 

Etiologia

A maioria das ocorrências de obstruções de intestino delgado é causada devido a doenças benignas, e as obstruções de intestino grosso, por carcinoma de colo e neoplasias pélvicas. Por isso é importante, então, diferenciar a obstrução de intestino delgado e grosso.

 

As causas mais frequentes de obstrução do intestino delgado são as seguintes:

Aderências (bridas) congênitas ou adquiridas em laparotomias prévias (p. ex., operações ginecológicas pélvicas, apendicectomia, colectomia, etc.) – aproximadamente 60% dos casos de obstrução de instestino delgado.

Hérnias da parede abdominal (p. ex., inguinal, femoral, incisional e outras) – aproximadamente 10% dos casos de obstrução intestinal.

Doença de Crohn.

Infecções abdominais (p. ex., apendicite, abscessos).

Comprometimento secundário em neoplasias abdominais (p. ex., carcinomatose, tumores de bexiga, colo do útero, etc.).

Outras causas, como intussuscepção, bezoar, corpo estranho, cálculo biliar, tumor primário de intestino delgado, hematoma, endometriose, bolo de áscaris e outras.

 

As causas mais frequentes de obstrução do intestino grosso são as seguintes:

Carcinoma do colo – causa aproximadamente 20% das todas as obstruções intestinais e 60% das obstruções de intestino grosso.

Tumores pélvicos.

Volvo de sigmoide ou ceco.

Estenose por doença diverticular.

Outras causas, como intussuscepção, estenose isquêmica, estenose inflamatória, etc.

 

Sinais e Sintomas

Dor abdominal na obstrução mecânica:

Em cólica

Forte intensidade

Obstruções mais proximais com cólicas frequentes

 

Vômitos:

Precoce nas obstruções altas

Podem ser intensos

Alcalose metabólica

Desidratação

 

 

Distensão abdominal:

Leve

Moderada

Significativa

Parada de eliminação de gases e fezes

 

Quadro Clínico

O quadro clínico específico da obstrução intestinal mecânica é formado por quatro componentes que apresentam intensidade de manifestação variada:

Dor abdominal

Vômitos

Distensão abdominal

Parada de eliminação de gases e fezes

O fator determinante de cada um desses componentes é a localização da obstrução (Tab. 46.1), o tempo decorrido entre o início dos sintomas e o atendimento e se a obstrução é completa ou parcial.

 

A dor abdominal na obstrução mecânica é geralmente em cólica e de forte intensidade. As obstruções mais proximais apresentam-se com cólicas mais frequentes (intervalos de 4 a 5 minutos), vômitos precoces, distensão abdominal leve ou moderada e parada de eliminação de gases e fezes tardia.

 

No início do quadro, por mecanismo reflexo, pode haver diarreia e eliminação de gases. Nas obstruções mais distais (íleo distal ou colo), a dor em cólica ocorre em intervalos maiores, o vômito é mais tardio, e a distensão, mais marcada. Precocemente há parada de eliminação de gases e fezes. O período de tempo decorrido entre o início dos sintomas e o atendimento deve ser considerado na avaliação: as cólicas tendem a ceder devido à fadiga do intestino, o vômito tende a se tornar fecaloide, a distensão, mais proeminente e as eliminações intestinais param completamente. Nas obstruções de colo, sendo a válvula ileocecal competente, a distensão é causada somente pelo segmento de colo entre a obstrução e o piloro ileocecal, não sendo, portanto, muito proeminente no início do quadro. As manifestações clínicas são todas menos intensas nas obstruções parciais. Tipicamente, a suboclusão intestinal é associada a alguma eliminação intestinal e a um quadro clínico mais lento.

As manifestações clínicas sistêmicas da obstrução intestinal são relacionadas à desidratação e, eventualmente, à doença que causou a obstrução. O acúmulo de líquidos ingeridos e as secreções digestivas nas porções distais do intestino provocam hiperatividade motora reativa e edema da mucosa, resultando em diminuição da absorção. Com a continuidade do processo, a perda de líquidos pelo vômito ocasiona desidratação com hipocloremia, hipopotassemia e alcalose metabólica. Não havendo reposição volêmica, o quadro evolui para colapso circulatório e insuficiência renal. A distensão abdominal pode também causar síndrome compartimental abdominal, contribuindo para o agravamento do quadro com restrição respiratória e hipoperfusão renal e mesentérica.

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Diagnóstico

A suspeita de obstrução intestinal tem como base a história clínica e o exame físico. O exame clínico pode ser de grande valor na determinação da causa da obstrução.

 

Ao realizar o exame do abdome, deve-se avaliar a presença de cicatrizes de cirurgias prévias e a região inguinal bilateral, a fim de se verificar se há hérnias encarceradas. Havendo ruídos hidroaéreos, é afastada a possibilidade de obstrução funcional por íleo adinâmico, enquanto ruídos intensos e metálicos estão associados aos estágios iniciais da obstrução mecânica.

 

À palpação, o abdome é geralmente distendido e com dor difusa. Dor localizada na fossa ilíaca direita pode indicar apendicite aguda com abscesso; dor no flanco esquerdo, diverticulite complicada – ambas consideradas fatores obstrutivos. Deve-se atentar para a existência de massas abdominais a fim de se investigar etiologia neoplásica. Ocorrendo irritação peritoneal, deve-sesuspeitar de perfuração de alça intestinal por isquemia. Ao toque retal, pode-se identificar a presença de tumores de reto. A presença de fezes na ampola retal sugere obstrução incompleta ou quadro inicial de obstrução. Na análise do hemograma, anemia pode ser associada a perdas crônicas, como nas neoplasias e nas doenças inflamatórias. Leucocitose com desvio à esquerda pode significar comprometimento vascular do intestino ou existência de uma causa infecciosa da obstrução, como diverticulite ou abscesso abdominal. A dosagem de eletrólitos, ureia e creatinina é importante para avaliar distúrbios hidreletrolíticos e função renal.

 

Exames de imagem

Raio X

O exame complementar mais importante é o raio X de abdome, devendo ser realizado nas posições supina, ortostática e em decúbitos laterais. Ele é muito útil para distinguir as obstruções de intestino delgado e grosso, entre as formas mecânica e funcional e também pode sugerir o diagnóstico específico, como no caso do íleo biliar ou do volvo de sigmoide. A ocorrência de distensão gasosa no intestino com formação de níveis hidroaéreos sugere obstrução intestinal. Tipicamente, os níveis hidroaéreos, quando em diferentes valores em um mesmo segmento, podem indicar obstrução intestinal mecânica (Fig. 46.1), enquanto níveis de mesmo valor, obstrução funcional. As válvulas coniventes do intestino delgado distendido formam imagens circulares superpostas, gerando um aspecto radiológico conhecido como “pilha de moedas”.

 

Outro sinal radiológico de obstrução intestinal é a existência, no interior do intestino delgado, de imagem clara com círculos escuros de vários tamanhos. Essa imagem é característica de fezes localizadas normalmente no intestino grosso. A presença de ar no intestino grosso, cuja expressão radiológica são imagens arredondadas separadas por septos mais claros, é indicativa de obstrução parcial ou de obstrução do intestino grosso.

 

Devido ao risco de perfuração cecal, a avaliação do diâmetro cecal é importante nos casos de obstrução de intestino grosso em pacientes com válvula ileocecal competente. Um diâmetro cecal inferior a 12 cm associa-se a baixo risco de perfuração cecal. A realização de enema opaco simples é indicada para pacientes com forte suspeita clínica de obstrução distal, toque retal normal e exame radiológico de abdome inespecífico. Caso haja suspeita de perfuração intestinal, é proibitivo o uso de sulfato de bário. Portanto, o contraste a ser administrado é a solução iodada hidrossolúvel.

 

Tomografia computadorizada

Em aproximadamente 30% dos casos, o exame radiológico de abdome pode ser inespecífico. A tomografia computadorizada de abdome tem maior valor preditivo para identificação da causa da lesão, mas frequentemente não é necessária para estabelecer as etapas iniciais do tratamento. Ela é útil em caso de suspeita de causas inflamatórias, como nos abscessos e na diverticulite do colo.

 

 

Figura 46.1

Exame radiológico de paciente com obstrução intestinal mecânica. Seta e desenho evidenciam níveis hidroaéreos em diferentes alturas de um mesmo segmento de intestino delgado (níveis “em escada”).

 

Tratamento

Tratamento clínico

Pacientes com quadro clínico e radiológico sugestivo de obstrução intestinal incompleta (suboclusão) devem ser tratados conservadoramente. Os dados que sugerem suboclusão são a eliminação de gases ou fezes e a existência de ar no intestino distal ao toque ou ao exame radiológico. A partir da realização de tomografia computadorizada, pode-se quantificar o conteúdo intestinal distal à obstrução, e sua avaliação seriada pode indicar o grau de obstrução. O tratamento clínico consiste na instalação de sonda nasogástrica (SNG), na hidratação e na correção dos distúrbios hidreletrolíticos. A perda de líquidos pela SNG pode ser compensada com administração de solução fisiológica (cloreto de sódio a 0,9%). O débito urinário deve ser controlado, pois auxilia significativamente no controle clínico do paciente. O aspecto do efluente da SNG também pode ser útil na avaliação sequencial. A constatação de drenagem de secreção clara ou biliosa sugere uma evolução favorável, enquanto a drenagem de secreção amarronzada e fétida (fecaloide) indica obstrução completa.

 

Tratamento cirúrgico

Na maioria dos casos, as obstruções mecânicas completas do intestino delgado têm tratamento cirúrgico (Quadro 46.1).

Não havendo grande distensão – o que ocorre nas obstruções proximais ou nas incompletas –, pode-se efetuar a videolaparoscopia, por meio da qual resolve-se em torno de 50% dos casos.

 

 

As contraindicações da laparoscopia são: presença de grande distensão, colapso circulatório, coagulopatia estabelecida e múltiplas cirurgias abdominais prévias. Nos casos de obstrução secundária a abscessos, a drenagem percutânea ou extraperitoneal pode ser suficiente para o tratamento da obstrução.

Como já mencionado, a retossigmoidoscopia ou a colonoscopia podem descomprimir o intestino e reduzir volvo de sigmoide. Na maioria dos demais casos, a laparotomia exploradora é o procedimento de escolha. A escolha do procedimento específico depende da etiologia da obstrução. A lise de aderências é o tratamento da obstrução secundária a elas. Existindo comprometimento vascular do intestino, o que, no cenário da obstrução intestinal, ocorre predominantemente nas hérnias encarceradas, deve-se liberar a obstrução e avaliar a recuperação circulatória. A presença de cianose fixa e a ausência de peristalse, após a liberação da obstrução e o aquecimento do segmento isquêmico com compressas úmidas, tornam obrigatória a ressecção do segmento intestinal.

Os tumores obstrutivos do intestino grosso devem ser preferencialmente ressecados quando a condição clínica do paciente permitir. Em casos de lesões consideradas irressecáveis e de instabilidade clínica do paciente, um desvio do trânsito intestinal deve ser realizado. Esse desvio pode ser externo, na forma de colostomia ou ileostomia, ou interno, na forma de anastomose ileocolônica, realizada entre segmentos intestinais proximal e distal à obstrução. Nos casos em que a ressecção foi realizada, a colostomia ou ileostomia derivativas são frequentemente realizadas nas lesões do colo esquerdo. Habitualmente, a colectomia direita, utilizada para as lesões do colo direito, é seguida de anastomose ileocolônica primária.

 

Obstruções intestinais funcionais

As obstruções intestinais sem uma causa mecânica são ditas funcionais (Tab. 46.2). As duas formas conhecidas são o íleo adinâmico e a pseudo-obstrução intestinal.

O íleo adinâmico é uma condição reflexa, secundária à hiperatividade simpática, que frequente e normalmente ocorre após cirurgias abdominais (Fig. 46.2). Outras causas de íleo adinâmico são as infecções intra ou retroperitoneais, os distúrbios metabólicos e o sangramento abdominal. O tratamento é dirigido à causa etiológica. Nos casos de íleo adinâmico pós-operatório, o tratamento deve ser conservador, exceto para as complicações cirúrgicas, como abscesso.

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A pseudo-obstrução intestinal ou síndrome de Ogilvie é uma condição que cada vez mais tem sido reconhecida. Ela ocorre em geral em pacientes hospitalizados por doença grave, mais frequentemente após o terceiro dia da internação. A causa, como no íleo adinâmico, parece ser um distúrbio autonômico com hiperatividade simpática e hipoatividade parassimpática.

Os sintomas são similares aos da obstrução intestinal mecânica. O diagnóstico é realizado por meio do exame radiológico de abdome, que evidencia distensão maciça de todo ou quase todo o colo, mais frequentemente das suas porções proximais, com preservação das haustrações e níveis hidroaéreos ausentes ou raros. A transição entre os segmentos dilatado e normal muitas vezes é abrupta e localiza-se na flexura esplênica. Habitualmente há fezes e gases na ampola retal.

O tratamento que inicialmente deve ser feito é a correção dos distúrbios metabólicos, a suspensão do uso de opiáceos e anticolinérgicos e o suporte clínico, associados a toque retal a cada seis horas.

Se a condição não regredir, deve-se considerar a administração de neostigmina na dose de 2 mg, IV, mediante monitoração eletrocardiográfica da frequência cardíaca.

 

 

Figura 46.2

Exame radiológico de paciente com íleo adinâmico pós-operatório.

 

O uso de neostigmina é contraindicado em pacientes com IAM recente, acidose metabólica ou na suspeita de obstrução intestinal mecânica.

A colonoscopia descompressiva é outra opção de tratamento e está indicada quando não se pode descartar uma obstrução mecânica ou nos casos de falha do tratamento clínico, em pacientes com diâmetro cecal inferior a 12 cm e sem suspeita de peritonite ou sofrimento vascular intestinal.

 

Caso Clínico Comentado

A paciente do caso clínico apresenta todos os componentes clínicos sugestivos de obstrução intestinal.

A não ocorrência das situações predisponentes de íleo adinâmico e pseudo-obstrução ocasiona suposição de obstrução de causa mecânica. A distensão abdominal pronunciada e a ausência de ar no intestino grosso suge- rem obstrução de intestino delgado. Entre as causas de obstrução de intestino delgado, as aderências peritoneais por cirurgias prévias são a mais comum. Entre as cirurgias que mais causam obstrução por aderências, estão as cirurgias pélvicas.

No caso dessa paciente, há história de histerectomia abdominal. Sinais clínicos de desidratação e ocorrência frequente na obstrução intestinal são observados.

A paciente deve ser tratada com hidratação parenteral e correção de distúrbios eletrolíticos, enquanto uma SNG é instalada para alívio da distensão. Ela é uma candidata à intervenção cirúrgica, por laparoscopia ou laparotomia, após reanimação e descompressão inicial.

 

Leituras Recomendadas

ASGE Standards of Practice Committee; Harrison ME, Anderson MA, Appalaneni V, Banerjee S, Ben-Menachem T, et al. The role of endoscopy in the management of patients with known and suspected colonic obstruction and pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc.2010;71(4):669-79.

Cappell MS, Batke M. Mechanical obstruction of the small bowel and colon. Med Clin North Am. 2008;92(3):575-97.

Cirocchi R, Abraha I, Farinella E, Montedori A, Sciannameo F. Laparoscopic versus open surgery in small bowel obstruction. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(2):CD007511.

De Giorgio R, Knowles CH. Acute colonic pseudo-obstruction. Br J Surg.2009;96(3):229-39.

Hayanga AJ, Bass-Wilkins K, Bulkley GB. Current management of small bowel obstruction. Adv Surg. 2005;39:1-33.

Hill AG. The management of adhesive small bowel obstruction: an update. Int J Surg. 2008;6(1):77-80.2.

Lee IK, Kim do H, Gorden DL, Lee YS, Jung SE, Oh ST, et al. Selective laparoscopic management of adhesive small bowel obstruction using CT guidance. Am Surg. 2009;75(3):227-31.

Rocha FG, Theman TA, Matros E, Ledbetter SM, Zinner MJ, Ferzoco SJ. Nonoperative management of patients with a diagnosis of highgrade small bowel obstruction by computed tomography. Arch Surg.2009;144(11):1000-4.

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