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Doenças sexualmente transmissíveis

Autores:

Henrique Mohr

Médico.

Luciano Werle Lunardi

Médico infectologista da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) da Policlínica São Vicente de Paula e do Hospital Regional do Sudoeste de Francisco Beltrão, PR.

Última revisão: 18/12/2013

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Versão original publicada na obra Fochesatto Filho L, Barros E. Medicina Interna na Prática Clínica. Porto Alegre: Artmed; 2013.

 

Casos Clínicos

A) Um paciente jovem, do sexo masculino, apresenta-se, há dois dias, afebril, com lesão ulcerada única, indolor e rasa no prepúcio e linfonodomegalia inguinal. Ele relata que sua última relação sexual ocorreu há 10 dias.

 

B) Um paciente do sexo masculino, 42 anos, relata descarga uretral purulenta, disúria há sete dias e dores no ombro e no joelho. Ele afirma que não utilizou preservativo em sua última relação sexual há 12 dias. O paciente apresenta-se febril (38,5°C), com edema, dor à palpação e à movimentação articular ativa e passiva.

 

C) Uma paciente do sexo feminino, 40 anos, diabética e hipertensa, apresenta corrimento vaginal amarelo-esverdeado e fétido, prurido e edema vulvar.

 

Introdução

As doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) representam um importante problema de saúde pública. A falta de diagnóstico e tratamento adequado e precoce podem causar disseminação da doença, infertilidade, infecções congênitas e até a morte do portador. Neste capítulo, faz-se uma abordagem etiológica das DSTs.

 

Úlceras Genitais

Sífilis

Definição. A sífilis é uma infecção sistêmica causada pelo Treponema pallidum, uma bactéria em forma de bastonete, espiralada, flexível e que não pode ser cultivada.

 

Epidemiologia. O tratamento para essa doença reduziu o número de casos até os anos 1980, mas houve posterior aumento associado à Aids (que facilita a infecção pelo vírus) e ao uso de drogas. Estima-se que surjam cerca de um milhão de novos casos por ano no Brasil e mais de 12 milhões no mundo.

 

Transmissão. A transmissão ocorre principalmente por contato durante o ato sexual, em transfusões de sangue (raro atualmente) e vertical.

 

Sinais e sintomas. Existem diferentes fases da doença: primária, secundária, latente, terciária e neurossífilis, e os sinais e sintomas estão relacionados a essas fases.

 

Sífilis primária: o período de incubação é de duas a seis semanas, quando surge um cancro ou úlcera indolor com base limpa e firme no local da inoculação, mais comum nas regiões anorretal, genital ou orofaringe (Fig.65.1). Pode haver linfonodomegalia não dolorosa. A lesão cicatriza espontaneamente em quatro a oito semanas.

 

Sífilis secundária: nesse caso, pode ocorrer febre, rash maculopapular generalizado, envolvendo palmas das mãos e plantas dos pés (Fig. 65.2), além de pápulas úmidas na pele e nas mucosas (nos órgãos genitais são denominadas condilomata lata). As lesões são altamente contagiosas. Pode também haver disseminação hematogênica, atingindo meninges (meningite asséptica), fígado, rins, articulações e linfonodos.

 

Sífilis latente: nesse tipo de sífilis, as fases precoce (menos de um ano após a exposição) e latente tardia (mais de um ano) são situações em que não há manifestações clínicas, podendo ser diagnosticada por meio de testes sorológicos.

 

Sífilis terciária: essa sífilis pode ocorrer em qualquer período após a sífilis secundária. As manifestações clínicas são gomas (lesões semelhantes a tumores), principalmente na pele e nos ossos. Pode haver envolvimento do sistema nervoso central e doença cardiovascular (aneurisma de aorta, doença valvar).

 

Neurossíflis: estabelece correlação entre clínica e líquido cerebrospinal. Pode ocorrer em qualquer estágio da doença, especialmente em pacientes HIV-positivo.

 

 

Figura 65.1

Sifilis primária. (A) Cancro peniano. (B) Nódulo na glande.

Fonte: Wolff e Johnson.¹

 

 

Figura 65.2

Sífilis secundária. Presença de erupção populoescamosa disseminada no corpo (A) e nas palmas das mãos (B).

Fonte: Wolff e Johnson.¹

 

As manifestações clínicas variam desde apenas alterações no líquido cerebrospinal até tabes dorsalis(acometimento da medula dorsal com destruição dos fascículos grácil e cuneiforme) e demência.

 

O diagnóstico de neurossífilis é realizado por meio do exame do líquido cerebrospinal:

Pleocitose (> 5 leucócitos/mm³);

Aumento de proteínas e testes sorológicos;

VDRL (mais específico nesse material, enquanto oFTA-ABS é mais sensível, mas menos específico).

 

Diagnóstico

Sífilis primária: nesse caso, é verificado exsudato do cancro primário e realiza-se exame por imersão em óleo e microscopia de campo escuro (Fig. 65.3). As espiroquetas são espirais finas, enroladas, móveis e coram pela prata.

O diagnóstico é realizado por meio de testes sorológicos não treponêmicos (venereal disease research laboratory [VDRL] e rapid plasma reagin [RPR]) e treponêmicos. Os antígenos do T. pallidum produzem anticorpos específicos, que podem ser identificados por imunofluorescência ou testes de hemaglutinação. Eles induzem anticorpos não específicos (reaginas) verificados pela floculação de lipídeos (cardiolipinas) extraídos de tecidos de mamíferos. Os testes não treponêmicos são mais sensíveis, porém é necessária a confirmação com exames treponêmicos mais específicos e que permanecem positivos por toda a vida. Os títulos não treponêmicos são quantitativos e utilizados para monitorar o tratamento: mudanças de quatro vezes nas titulações (p. ex., 1:32 para 1:8) são significativas.

Os exames específicos são o fluorescent treponema-antibody-absorbed test [FTA-ABS]) e o treponema pallidum micro hemagglutination assay (MHA-TP), um ensaio de hemaglutinação feito em placa de microtitulação.

 

Tratamento. O genoma dessa doença é altamente estável e conservado, o que impediu o surgimento de resistência à penicilina. Deve-se investigar parceiros sexuais e considerar tratamento conforme exames clínico e sorológico.

 

 

Figura 65.3

Microscopia de campo escuro evidenciando espiroquetas coradas pela prata.

 

Sífilis primária e secundária: deve-se efetuar tratamento com penicilina G benzatina, 2,4 milhões UI, IM, dose única. Devem ser realizadas novas avaliações a cada três a seis meses. Espera-se uma diminuição de quatro vezes nos títulos não treponêmicos (p. ex., VDRL de 1:32 deve reduzir para 1:8) em seis meses.

 

Sífilis latente precoce (menos de um ano após a exposição): o tratamento é igual ao da sífilis primária/secundária.

 

Sífilis latente tardia ou de duração desconhecida: administra-se penicilina G benzatina, 2,4 milhões UI, IM, uma vez por semana, durante três semanas.

 

Neurossífilis: o tratamento é realizado com penicilina G cristalina, 4 milhões UI, 4/4 h, IV, por 10 a 14 dias (requer internação).

 

Os portadores de sífilis podem apresentar febre, calafrios, mialgias e outros sintomas de síndrome gripal, uma a duas horas após a administração do antibiótico (especialmente penicilina). Esses sintomas correspondem à reação de Jarisch-Herxheimer, atribuída à lise dos treponemas e à liberação de substâncias semelhantes à endotoxina. Eles duram até 24 horas e respondem a analgésicos comuns.

 

Herpes simples vírus (HSV)

Definição. O HSV é uma infecção causada por membros da família dos herpes-vírus (herpes simples vírus 1 e 2, que apresentam genoma de DNA fita dupla).

 

Epidemiologia. As infecções por HSV-1 e 2 ocorrem no mundo todo e são a principal causa de úlcera genital. A incidência de HSV-2 é a mais comum das infecções genitais, cerca de 20 a 50% dos adultos dos EUA estão infectados. O HSV facilita a transmissão do HIV.

 

Transmissão. Os HSVs são transmitidos por contato de mucosas, secreções orais ou genitais e quebra de barreira na pele. A transmissão acontece mais facilmente quando há lesões ativas, embora também possa ocorrer disseminação assintomática (principal responsável pela transmissão).

 

Sinais e sintomas. A lesão genital primária é visível após três a sete dias de infecção. As vesículas podem romper-se para formar úlceras rasas dolorosas (Fig. 65.4). A cura das lesões pode demorar até duas semanas, mas o vírus pode manter-se latente em terminações nervosas e causar erupções recorrentes. Diversos estímulos podem reativar o vírus, tais como luz solar, radiação, mudanças hormonais, trauma aos nervos, estresse, febre, imunossupressão.

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Figura 65.4

Múltiplas úlceras dolorosas por herpes genital primária.

Fonte: Wolff e Johnson.¹

 

Pode haver vesículas dolorosas no trato genital de homens e mulheres e na região anal. As infecções primárias podem apresentar sintomas sistêmicos (p. ex., febre e adenopatia inguinal), dor e prurido locais, disúria. Infecções assintomáticas (sorologia positiva sem clínica) são comuns e podem acometer próstata, uretra e colo do útero.

 

Diagnóstico. O diagnóstico de HSV pode ser clínico, realizado por meio de cultura viral, reação em cadeia da polimerase (PCR) (permite diferenciar HSV-1 e 2) e sorologia (anticorpos para HSV-2 geralmente surgem após 21 dias de infecção). A existência de corpos de inclusão e células gigantes multinucleadas (efeitos citopáticos) no teste de Tzanck (coloração com Giemsa) sugere o diagnóstico (Fig. 65.5).

 

Tratamento. Para tratamento de infecção genital primária, podem ser administrados aciclovir, 400 mg, VO, 3 x/ dia; fanciclovir, 250 mg, VO, 3 x/dia ou valaciclovir, todos por 7 a 10 dias. Esses medicamentos também são utilizados em casos de recorrência e iniciados pelo paciente ao sentir os primeiros sintomas. A prevenção da transmissão envolve métodos de barreira no ato sexual e parto por cesariana se a gestante apresentar lesões genitais ativas.

 

Cancroide (cancro mole)

Definição. O cancroide é uma infecção causada pelo bacilo gram-negativo Haemophilus ducreyi.

 

 

Figura 65.5

Inclusões intranucleares (N) no Tzanck.

 

Epidemiologia. É uma doença comum na África e em partes da Ásia, em regiões de climas quentes e pobres. A contaminação por esse bacilo facilita a transmissão do HIV.

 

Transmissão. A transmissão ocorre por via sexual enquanto houver lesões ativas.

 

Sinais e sintomas. Há incubação de três a cinco dias para surgimento de úlceras genitais dolorosas, irregulares e cobertas por exsudato necrótico, amarelado e de odor fétido. Os linfonodos inguinais, especialmente em homens, podem estar aumentados, dolorosos e supurarem. A associação de úlceras e linfonodos dolorosos sugere o diagnóstico da doença.

 

Diagnóstico. O diagnóstico definitivo é estabelecido por cultura da bactéria em meio específico. Este é um exame de difícil realização. Há coloração de gram do pus com bacilos gram-negativos em “paliçada”. O PCR é o padrão-ouro, mas pouco disponível.

 

Tratamento. Deve-se realizar tratamento com azitromicina, 1 g, VO, dose única (DU), ceftriaxona, 250 mg, IM, DU, ciprofloxacino, 500 mg, VO, de 12/12 h, por 3 dias. É necessário efetuar medidas de higiene local. Também é preciso verificar se há outras DSTs (HIV e sífilis), reava- liar o paciente em três a sete dias e avaliar os parceiros.

 

Donovanose (granuloma inguinal)

Definição. A donovanose é uma doença ulcerativa causada pelo bacilo gram-negativo intracelular Klebsiella granulomatis, antes conhecido como Calymmatobacterium (Donovania) granulomatis.

 

Epidemiologia. Essa doença raramente ocorre em regiões de climas temperados, mas é comum nos trópicos.

 

Transmissão. A transmissão é realizada por via sexual.

 

Sinais e sintomas. Há um período de incubação de três dias a seis meses. Inicialmente ocorre uma lesão nodular que evolui para uma úlcera bem definida, indolor, sangrante e com tecido de granulação. A lesão espalha-se por contiguidade e autoinoculação. Grandes ulcerações podem atingir o abdome ou as nádegas.

 

Diagnóstico. A realização de cultura dessa bactéria é difícil. Esfregaços da secreção ou biópsias de tecido podem evidenciar corpúsculos de Donovan (inclusão bacilar no citoplasma de macrófagos e histiócitos) pela coloração de Wright ou Giemsa.

 

Tratamento. O tratamento é longo, deve durar pelo menos três semanas e ser efetuado até a cura completa de todas as lesões. A administração de doxiciclina, 100 mg, VO, de 12/12 h, é o tratamento de escolha. Alternativamente, também podem ser utilizados sulfametoxazol-trimetoprim 800 + 160 mg, VO, de 12/12 h, azitromicina, 1 g, VO, 1x/semana, por pelo menos três semanas.

 

Linfogranuloma venéreo

Definição. O linfogranuloma venéreo é uma infecção causada pela Chlamydia trachomatis sorotipos L1, L2 e L3.

 

Epidemiologia. A incidência dessa doença é comum em regiões pobres.

 

Transmissão. A transmissão ocorre por via sexual em pele ou mucosa.

 

Sinais e sintomas. Há um período de incubação de 7 a 21 dias. Essa doença apresenta três fases. Na primeira, ocorre uma lesão de inoculação que inicia com pápula ou pústula indolor e desaparece em seguida. Na segunda fase, após quatro dias, surgem linfonodomegalias regionais, que, em duas semanas, fusionam e supuram. Os bubões são bastante dolorosos. Após meses de supuração, na terceira fase, há fibrose e abscessos, causando fístulas e cicatrizes. Pode haver também acometimento retal e proctocolite.

 

Diagnóstico. O diagnóstico é clínico na maioria dos casos. Ele pode ser realizado por meio de fixação de complemento (com título acima de 1:64), sorologia, cultura celular, PCR e imunofluorescência direta.

 

Tratamento. A administração de doxiciclina, 100 mg, VO, de 12/12 h, é o tratamento de escolha. Alternativamente, também podem ser utilizados sulfametoxazol-trimetoprim 800 + 160 mg, VO, de 12/12 h, azitromicina, 1 g, VO, 1x/semana, por pelo menos três semanas (recomendada para gestantes).

 

Uretrites e Cervicites

As infecções mais comuns associadas a corrimento uretral ocorrem devido a Neisseria gonorrhoeae C. trachomatis. Outras DSTs causadoras de uretrite incluem Mycoplasma genitaliumUreaplasma urealyticum e tricomoníase.

 

Gonorreia

Definição. A gonorreia é uma uretrite causada por N. gonorrhoeae, diplococo gram-negativo intracelular.

 

Epidemiologia. A distribuição dessa doença é universal. Ela incide em ambos os sexos, mas é mais comum em jovens sexualmente ativos.

 

Transmissão. A transmissão ocorre pelo ato sexual.

 

Sinais e sintomas. Geralmente, há infecção assintomática que afeta indivíduos de ambos os sexos. Em homens, há ardência urinária e corrimento amarelo, cremoso e profuso, algumas vezes tingido de sangue (uretrite). A infecção pode envolver a próstata, o epidídimo (epididimite com dor testicular unilateral) e o ânus. A faringe pode ser afetada apesar de apresentar poucos sintomas.

Em mulheres, pode haver corrimento uretral purulento, disúria, frequência e urgência urinárias, além de inflamação das glândulas de Bartholin (bartolinite). Essa doença pode afetar o útero e as tubas uterinas das pacientes, causando doença inflamatória pélvica (DIP) e infertilidade.

 

Diagnóstico. O resultado da coloração de gram do corrimento uretral em homens pode evidenciar diplococos gram-negativos dentro de leucócitos polimorfonucleares (Fig. 65.6). A cultura foi o exame padrão-ouro para o diagnóstico, especialmente quando o resultado da coloração era negativo. Recentemente, testes de PCR em material de swab uretral e cervical, além de urina, apresentam sensibilidade e especificidade que superam as da cultura.

 

Tratamento. Considerando a crescente resistência do gonococo às quinolonas, recomenda-se atualmente o uso de ceftriaxona, 250 mg, IM, DU. Deve-se também tratar clamídia, pois a coinfecção é comum, não esquecendo os parceiros sexuais.

 

Clamídia

Definição. A clamídia é causada por bactérias intracelulares parasitas obrigatórias. Há mais de 15 subtipos de Chlamydia trachomatis, que infectam apenas seres humanos. Os tipos D-K causam doença genital.

 

 

Figura 65.6

Gonococo no interior de neutrófilos na coloração de gram.

 

Transmissão. A transmissão ocorre por via sexual e perinatal (canal do parto).

 

Epidemiologia. A ocorrência é comum junto ao gonococo e uma das principais causas de doença inflamatória pélvica (DIP). Estima-se que há cerca de 120 milhões de casos/ano no mundo. A prevalência de clamídia é maior em pessoas com 25 anos de idade ou mais.

 

Sinais e Sintomas. Nos homens, é causa comum de uretrite não gonocócica, que pode progredir para epididimite, prostatite ou proctite. São sinais e sintomas dessa doença disúria, secreção purulenta ou mucopurulenta e prurido uretral. Nas mulheres, é causa de cervicite, que pode desenvolver salpingite ou DIP. A repetição de salpingite ou DIP pode causar infertilidade ou gravidez ectópica. As infecções assintomáticas ocorrem frequentemente em pacientes afetados por clamídia.

 

Diagnóstico. As clamídias não são visíveis pelo gram. Se a bacterioscopia não estiver disponível no momento da consulta, deve-se tratar gonococo e clamídia.

Os materiais mais utilizados para realização de PCR, em mulheres, são urina ou swab da endocérvice e da vagina; em homens, pode ser testado swab de uretra ou urina; material retal também pode ser usado em ambos os sexos. Esses são os métodos mais sensíveis. Outros exames incluem cultura de células, Elisa e imunofluorescência direta.

 

Tratamento. O tratamento é realizado com doxiciclina, 100 mg, VO, de 12/12 h, por 7 dias, ou macrolídeos (azitromicina, 1 g, VO, DU). Os parceiros sexuais também devem ser tratados.

 

Cervicites

Definição. As cervites são doenças que causam inflamação da cérvice uterina, muitas vezes sem causa conhecida.

 

Transmissão. A transmissão ocorre por via sexual nos casos de etiologia infecciosa.

 

Epidemiologia. Nem sempre a causa dessa doença pode ser identificada. Nos casos com agente determinado, predominamNeisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis, masTrichomonas vaginalis, HSV, vaginose bacteriana e M. genitalium também estão implicados. Duchas, irritantes vaginais e alteração de flora são causas não infecciosas.

 

Sinais e sintomas. Há secreção purulenta ou mucopurulenta no canal cervical. Sangramento endocervical fácil na passagem de swab pelo colo uterino sugere o diagnóstico da doença. Corrimento vaginal e sangramento fácil intermenstrual podem ocorrer, bem como colo do útero friável. Muitas vezes as cervicites são assintomáticas.

 

Diagnóstico. A ocorrência de leucorreia (> 10 leucócitos por campo de grande aumento da secreção vaginal) tem sido associada à infecção por gonococo ou clamídia. Deve-se realizar teste de PCR para C. trachomatis N. gonorrhoeae, se disponível. Tricomoníase e vaginose bacteriana devem ser pesquisadas.

 

Tratamento. O tratamento com azitromicina ou doxiclina deve cobrir clamídia em mulheres com cervicite e fatores de risco. O tratamento conjunto para gonococo está indicado se a prevalência na população for alta (mais de 5%). Vaginose bacteriana e tricomoníase devem ser sempre tratadas se identificadas. Os parceiros sexuais devem ser avaliados.

 

Infecção pelo papilomavírus humano (HPV) 

Definição. Essa doença é uma infecção causada por um vírus de DNA da família Papovavirus. Há mais de 100 sorotipos, alguns associados a câncer do colo do útero, pênis, vagina, vulva e ânus. Os tipos de alto risco oncogênico são 16, 18, 31, 33, 45, 58, ente outros. Os tipos 6 e 11 apresentam baixo risco oncogênico e causam verrugas genitais e não genitais.

 

Transmissão. A transmissão ocorre por contato direto, mas pode haver autoinoculação, e por fomites.

 

Epidemiologia. Essa doença é a DST viral de incidência mais frequente no mundo, afetando mais adolescentes e adultos jovens. A incidência da infecção diminui com a idade.

 

Sinais e sintomas. O período de incubação varia entre duas semanas e 20 meses. As infecções subclínica e latente são muito comuns e também disseminam a doença. As verrugas genitais (condiloma acuminado) são geralmente alterações planas, papulares ou pedunculadas. Elas podem localizar-se no pênis e na região perianal em homens. Nas mulheres, os locais mais comuns são vulva e vagina. Além da genitália externa, verrugas podem ocorrer no colo do útero, na uretra, no ânus e na boca.

As verrugas podem apresentar-se hiperceratóticas, exofíticas e sésseis ou pedunculadas, e o tamanho varia de milímetros a vários centímetros. A imunossupressão predispõe ao aumento das lesões e causa sintomas obstrutivos.

Em geral, as lesões subclínicas de vulva e perianais são assintomáticas, mas podem causar prurido, ardência e vulvodinia. Frequentemente são lesões macro ou micropapilares, visíveis apenas após aplicação de ácido acético.

 

Diagnóstico. O diagnóstico de verrugas genitais geralmente é clínico. Deve-se realizar inspeção da genitália externa em indivíduos de ambos os sexos. Mulheres com verrugas anogenitais devem ser submetidas a exame especular. Alguns autores sugerem execução de anuscopia se houver história de sexo anal receptivo.

A aplicação de ácido acético de 3 a 5% altera a cor da mucosa infectada pelo HPV, tornando-a acetobranca. Essa técnica pode ser utilizada junto à colposcopia devido à sua falta de especificidade. O ácido acético também pode ser útil para avaliar lesões orais e cutâneas, além do trato genital masculino.

A citologia (exame de Papanicolaou) é a técnica de rotina para avaliação de HPV na cérvice uterina e na vagina. A existência de coilócitos junto a atipias nucleares e maturação atrasada na citologia são indícios de HPV.

Exames de PCR ainda não fazem parte da avaliação clínica de rotina. Eles identificam o DNA do HPV em infecções latentes.

 

Tratamento. O objetivo do tratamento é remover as verrugas e as lesões subclínicas, mas não é possível eliminar a infecção pelo HPV. A ocorrência de recidivas é comum.

A escolha do tratamento depende do paciente, das lesões e da associação com lesão intraepitelial. A terapia pode ser aplicada pelo paciente ou pelo profissional de saúde.

As modalidades de tratamento aplicadas pelo paciente são podofilotoxina, que pode causar queimação e dor local; imiquimod, imunomodulador local que estimula a produção de interferon; fitoterápicos, um extrato de chá verde com produto ativo (catequinas).

Já as modalidades aplicadas pelo profissional de saúde são podofilina resina 10 a 25%, utilizada apenas em lesões de vulva, períneo e perianais; ácido tricloroacético ou bicloroacético, agentes cáusticos; 5-fluorouracil, pouco usado devido à irritação local; remoção física com crioterapia por nitrogênio líquido, eletrocauterização, uso de laser, curetagem, excisão cirúrgica com alça de alta frequência. Evitam-se os métodos químicos na gestação, preferindo-se os cirúrgicos.

 

Vacina contra o HPV. Existem duas vacinas contra o HPV: a bivalente (genótipos 16 e 18, relacionados ao câncer) e a quadrivalente (inclui também genótipos 6 e 11, relacionados às verrugas genitais). O uso é direcionado às meninas de 11 a 12 anos, especialmente antes de iniciar a atividade sexual. Ambas conferem proteção contra câncer cervical, mas a quadrivalente protege contra verrugas genitais e pode ser utilizada também em homens entre 9 e 26 anos para esse fim.

 

Vulvovaginites

As vulvovaginites são infecções da vulva ou da vagina, caracterizadas por corrimento vaginal e outros sintomas. As principais causas são vaginose bacteriana, candidíase e tricomoníase.

 

Vaginose bacteriana

Definição. A vaginose bacteriana é uma síndrome causada por alteração na flora vaginal com diminuição de lactobacilos e aumento de bactérias anaeróbias, especialmente Gardnerella vaginalis, associada a salpingites e infecções pós-parto, cesarianas e cirurgias.

 

Transmissão. Essa doença não é transmitida pelo ato sexual. Ela está relacionada à flora alterada.

 

Epidemiologia. A vaginose bacteriana corresponde a cerca de 40% dos casos de vulvovaginites em mulheres em idade reprodutiva. Ela está associada a múltiplos parceiros, duchas vaginais e falta de lactobacilos; pode facilitar a aquisição de DSTs, mas não é uma delas.

 

Sinais e sintomas. Os critérios de Amsel incluem leucorreia cremosa, cinzenta, aderida ao colo e paredes vaginais; odor característico (peixe putrefato) após adição de hidróxido de potássio (KOH), sem sinais inflamatórios, por isso é considerada vaginose e não vaginite; pH vaginal acima de 4,5 e 4 clue cells, células epiteliais vaginais recobertas por bactérias que apresentam contorno granuloso e impreciso.

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Diagnóstico. O diagnóstico da vaginose bacteriana é clínico. Deve-se examinar a secreção vaginal ao microscópio com solução salina 0,9%, hidróxido de potássio 10% e medir o pH. Havendo três dos quatro critérios de Amsel, é realizado o diagnóstico clínico. O exame de coloração de gram é o padrão-ouro.

 

Tratamento. O tratamento é recomendado somente para mulheres sintomáticas.

A primeira escolha é a administração de metronidazol, 500 mg, de 12/12 h, VO, por sete dias. Também pode-se optar por tratamento tópico com metronidazol gel, intravaginal, diário, durante cinco dias. Alternativamente podem ser utilizados tinidazol, 1 g, VO, ao dia, por cinco dias, e clindamicina, 300 mg, VO, de 12/12 h, por sete dias. As pacientes devem evitar consumo concomitante de álcool e metronidazol.

 

Tricomoníase

Definição. A tricomoníase é uma DST causada pelo protozoário T. vaginalis.

 

Transmissão. A transmissão ocorre pelo ato sexual.

 

Epidemiologia. Essa doença corresponde a cerca de 25% de todos os casos de vulvovaginites. Ela afeta aproximadamente 5 milhões de pessoas por ano nos EUA.

 

Sinais e sintomas. Há fluxo vaginal abundante e bolhoso, amarelo-esverdeado, prurido vulvar intenso, hiperemia e edema de vulva e vagina. São sintomas menos comuns disúria, polaciúria e dor suprapúbica. Os sintomas são mais intensos na gestação e há associação com ruptura prematura de membranas e parto prematuro. Pode haver também odor fétido no teste com hidróxido de potássio.

 

Diagnóstico. Realiza-se exame a fresco da secreção vaginal com soro fisiológico, no qual há organismos flagelados, ovoides e móveis, pouco maiores do que os leucócitos. Pode-se utilizar também o citopatológico. Testes com PCR e com cultura estão aprovados nos EUA.

 

Tratamento. Os tratamentos aceitos são com metronidazol, 2 g, VO, DU, e tinidazol, 2 g, VO, DU. Os parceiros sempre devem ser tratados com o mesmo produto. As gestantes podem ser tratadas com metronidazol, VO, para evitar complicações associadas.

Os pacientes devem evitar o uso de álcool e varfarina devido à interação com metronidazol.

 

Vulvovaginite fúngica

Definição. A vulvovaginite fúngica é uma leucorreia causada por fungos, especialmente Candida albicans.

 

Transmissão. Essa vulvovaginite não é considerada uma DST, pois faz parte da flora vaginal. Alguns homens podem apresentar balanite.

 

Epidemiologia. Estima-se que 75% das mulheres terão pelo menos um episódio de candidíase vaginal durante a vida. A ocorrência é rara antes da menacma. Está associada a diabetes, uso de antibióticos, estrógenos e anticoncepcionais.

 

Sinais e sintomas. Há prurido intenso, edema de vulva e vagina, secreção esbranquiçada e grumosa (“coalhada”), que pode estar aderida às paredes do canal vaginal. As vaginites causadas só por fungos podem apresentar pH normal (menor ou igual a 4,5).

 

Diagnóstico. Realiza-se exame a fresco que evidencia hifas e pseudo-hifas em 40 a 60% dos casos, com melhora da sensibilidade após teste com hidróxido de potássio.Pode-se utilizar também cultura. O diagnóstico pode ser confirmado apenas se houver sinais e sintomas.

 

Tratamento. Pacientes em casos não complicados e gestantes podem administrar azólicos tópicos (miconazol, clotrimazol) ou nistatina. Em casos complicados, a resposta é mais efetiva com fluconazol, 150 mg, VO, DU, ou por tempo estendido (150 mg, semanalmente, por seis meses).

 

Casos Clínicos Comentados

A) O exame de campo escuro evidencia treponemas. O diagnóstico é de sífilis primária.

 

B) A partir da coloração de gram observam-se diplococos gram-negativos, sugerindo infecção gonocócica disseminada. O exame de PCR possibilita a evidência de clamídia. Inicia-se, então, tratamento para ambas as doenças.

 

C) No exame microscópico direto, verificam-se protozoários flagelados móveis, confirmando diagnóstico de T. vaginalis. Inicia-se a administração de metronidazol, VO.

 

Referência

1. Wolff K, Johnson RA. Dermatologia de Fitzpatrick: atlas e texto. 6. ed. Porto Alegre: AMGH; 2011.

 

Leituras Recomendadas

Abbas AK, Lichtman AH, Pillai S. Cellular and molecular immunology. Philadelphia: Elsevier; 2007.

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