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Artrite Reumatoide

Autor:

Tatiana Karenini Müller

Médica reumatologista do Serviço de Reumatologia do Hospital São Lucas da PUCRS.

Última revisão: 24/02/2014

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Versão original publicada na obra Fochesatto Filho L, Barros E. Medicina Interna na Prática Clínica. Porto Alegre: Artmed; 2013.

 

Caso Clínico

Uma paciente do sexo feminino, 35 anos, branca, procura o médico internista devido a quadro clínico de dor e inchaço nas articulações das mãos, punhos, joelhos e pés, com seis semanas de evolução. Além disso, queixa-se de cansaço e rigidez articular que ocorrem sempre pela manhã, de aproximadamente três horas de duração. Ao realizar exame físico, apresenta artrite dos punhos, das articulações metacarpofalângicas, das interfalângicas proximais de ambas as mãos, dos joelhos, dos tornozelos e das metatarsianas de ambos os pés. No exame dos sistemas, não há alterações. Nos exames complementares, evidencia leve anemia normocrômica e normocítica, hemossedimentação de 35 mm/h e proteína C-reativa de 12 mg/dL. Solicitam-se os exames de fator reumatoide e raio X das mãos e dos pés.

 

Definição

A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune, de etiologia desconhecida, caracterizada por poliartrite simétrica, associada à rigidez matinal e à fadiga. Com a progressão da doença, devido à inflamação crônica, há evolução com deformidades e destruição das articulações pelas e rosões ósseas e da cartilagem.

A prevalência da AR é de cerca de 0,8% da população (faixa de 0,3 a 2,1%), sendo as mulheres aproximadamente três vezes mais afetadas do que os homens. A prevalência aumenta com o avançar da idade, e a diferença entre indivíduos de ambos os sexos diminui na faixa etária mais avançada. No Brasil, a prevalência estimada é de 0,46% da população.

Geralmente, a AR tem um curso crônico com períodos variáveis de remissão e exacerbação. Cerca de metade dos pacientes com AR apresentam incapacidade para o trabalho após dez anos de doença; além disso, a sobrevida dos pacientes pode reduzir-se em 3 a 10 anos.

A AR em geral afeta grandes e pequenas articulações em associação com manifestações sistêmicas, como rigidez matinal, fadiga e perda de peso. Quando envolve outros órgãos, a taxa de morbidade é maior e a doença torna-se mais grave, podendo diminuir a expectativa de vida em 5 a 10 anos.

 

Etiopatogênese

Embora muito se saiba acerca da epidemiologia, dos aspectos imunológicos e dos aspectos genéticos da AR, a etiologia da doença ainda é desconhecida, mas já se reconhece que a interação de vários fatores pode estar associada à ocorrência e à expressão da doença, tais como genéticos, hormonais e ambientais, além da autoimunidade, que desempenha um papel importante em sua cronicidade e progressão.

Estima-se que os fatores genéticos influenciem de 53 a 65% no risco para o desenvolvimento da AR. Com as técnicas mais modernas de tipagem do ácido desoxirribonucleico (DNA) para alelos do HLA-DRB1, notou-se que nem todos os alelos HLA-DR4 estavam associados à AR e que diferentes alelos conferiam risco de AR em diferentes populações étnicas. Entre os fatores ambientais/estilo de vida, apenas o tabagismo foi associado ao aumento do risco de desenvolver AR.

Quanto à patogênese, a perda de função articular é o resultado de um dano irreversível à cartilagem articular como consequência do processo inflamatório crônico. Na membrana sinovial dos pacientes com AR, há uma neoformação vascular significativa e uma invasão de células inflamatórias e imunes, formando o pannus.

As células presentes no pannus são os linfócitos T (50%), além de, em menor quantidade, linfócitos B e células dendríticas, sendo que elas estão envolvidas na elaboração de mediadores pró-inflamatórios, incluindo interleucina-1 (IL-1), fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa), IL-6, fator estimulador de colônia de granulócito-macrófago (GM-CSF), colagenases e metaloproteinases da matriz (MMP) (Fig. 119.1). Todos esses fatores contribuem para desencadear dor e inflamação das articulações afetadas, bem como para erosão do osso e da cartilagem.

 

Sinais e Sintomas

As principais características da AR são proliferação sinovial simétrica e sensibilidade de várias articulações, especialmente as pequenas articulações das mãos e dos pés. A maioria dos pacientes apresenta rigidez articular por mais de uma hora de manhã. Não existem exames específicos para diagnosticar AR, embora 80% dos pacientes com AR possam evidenciar fator reumatoide (FR), enquanto os nódulos reumatoides podem estar presentes em 20% dos pacientes. Assim, tem-se o diagnóstico de AR pelos critérios de classificação do ACR-1987 provavelmente em um indivíduo que apresente, durante várias semanas, dor e edema simétrico nas articulações das mãos, com rigidez matinal, associados a FR positivo.

A apresentação inicial da doença pode ser abrupta e aguda ou gradual e insidiosa, ou subaguda. Um início gradual é mais comum, ocorrendo em torno de 50% dos casos, enquanto a ocorrência de um início abrupto é menos frequente, em torno de 10 a 25% dos casos.

A AR é uma doença predominantemente articular, associada ou não a comprometimento inflamatório das bursas ou bainhas tendinosas, podendo ou não apresentar manifestações extra-articulares (Tab. 119.1) e/ou até mesmo sintomas sistêmicos, tais como fraqueza generalizada, anorexia, perda de peso ou febre.

 

 

Figura 119.1

Mecanismo da formação do pannus e consequente destruição articular.

APC, célula apresentadora de antígeno; T, linfócito T; Treg, linfócito T regulador; B, linfócito B; FR, fator reumatoide; TNF, fator de necrose tumoral alfa; GM-CSF, fator estimulador de colônia de granulócito-macrófago; IL-1, interleucina-1; IL-6, interleucina-6; IL-17, interleucina-17; anti-CCP, anticorpos antipeptídeos/proteínas cíclicos.

 

 

Qualquer articulação pode estar comprometida em casos de AR, sendo que em geral esse comprometimento é bilateral e simétrico. A frequência de envolvimento das articulações durante o curso da doença pode ser observada na Tab. 119.2.

Algumas complicações ocorrem com frequência nos pacientes com AR, sendo as principais infecção, osteoporose e complicações cardiovasculares. As intercorrências infecciosas devem ser consideradas quando o paciente apresentar piora dos sintomas gerais, associada ou não à febre, uma vez que os medicamentos utilizados no tratamento da AR podem mascarar os sintomas típicos de infecção. Como a maioria da população com AR é de mulheres, com maior parte já na menopausa e em uso de corticoide, a osteoporose é uma complicação frequente e temida. Por fim, há maior risco de doença isquêmica coronariana, sendo esta a sua principal causa de mortalidade.

 

Exames complementares

Não existe nenhum teste laboratorial patognomônico da doença. O FR é verificado em cerca de 70 a 80% dos pacientes com AR estabelecida durante a enfermidade. No início da doença, quando seriam mais úteis, apenas metade dos pacientes apresentam resultados FR ou anti-AAPC positivos. Estudos sugerem que resultados positivos tanto do FR quanto do anti-AAPC, no início da doença, predizem pior progressão da doença.

As provas de atividade inflamatórias, como a velocidade de hemossedimentação (VHS) e a proteína C-reativa (PCR), ajudam a caracterizar a natureza inflamatória da doença e geralmente se correlacionam à atividade da doença.

Embora os exames radiológicos convencionais ainda sejam o padrão-ouro para avaliação da lesão articular em casos de AR, cada vez mais as imagens por ultrassom e por ressonância magnética desempenham papéis importantes na avaliação dos pacientes com artrite, especialmente naqueles com quadros iniciais, em que ainda não há lesão (erosão) apresentada no exame radiológico.

 

 

Diagnóstico diferencial

Várias doenças podem apresentar-se de forma semelhante à da AR e precisam ser avaliadas e excluídas (Quadro 119.1).

 

Diagnóstico

O diagnóstico depende da associação de diversos sintomas e sinais clínicos, achados laboratoriais e radiográficos. A orientação para o diagnóstico tem como base os critérios de classificação do Colégio Americano de Reumatologia (Quadro 119.2).1

Os critérios de 1 a 4 devem ocorrer durante, pelo menos, seis semanas, e quatro dos sete critérios são necessários para classificar um paciente como portador de AR.

 

 

 

É importante salientar que não existem critérios diagnósticos para AR, eles são classificatórios, tanto os do ACR-1987,1 quanto os do ACR/EULAR, 2010.2-5

Estudos recentes observaram que um tratamento precoce e agressivo pode parar ou retardar a progressão da sinovite e das erosões ósseas, diminuindo a incapacidade relacionada à doença e aumentando os índices de remissão. Infelizmente, os critérios do ACR-1987 não apresentam bom desempenho em casos de AR inicial, pois incluem características raras na AR de início recente, como erosões e nódulos reumatoides.

Devido a essa situação, um grupo de trabalho conjunto do ACR e da Liga Europeia Contra o Reumatismo (EULAR) desenvolveu uma nova abordagem para a classificação da AR em uma fase inicial de evolução da doença (Tab. 119.3).

 

 

983

O novo sistema de classificação (critérios classificatórios para AR, de 2010, ACR/EULAR [Tab. 119.3]) tem como objetivo identificar, entre os pacientes que apresentam um quadro recente de artrite, os fatores que melhor discriminam os pacientes com alto risco de desenvolvimento da doença persistente e/ou erosiva versus os que não apresentam esse risco e, com isso, identificar os que necessitam de início precoce da terapia.

Para que os critérios de classificação possam ser aplicados, dois requisitos obrigatórios devem ser atendidos (Quadro 119.3). Primeiramente, deve haver evidência clínica de sinovite ativa (ou seja, edema) no momento do exame em, pelo menos, uma articulação. Todas as articulações, exceto as normalmente envolvidas na osteoartrite (interfalângicas distais [IFD], primeira metatarsofalângica [1º MTF] e primeira carpometacárpica [CMTC]), podem ser avaliadas para a identificação de sinovite. Em segundo lugar, é exigido julgamento clínico, pois os critérios só podem ser aplicados quando outras possíveis causas de sinovite forem excluídas. A seguir, um sistema de pontuação com base em medidas que são utilizadas na prática clínica é aplicado. A doença é classificada como AR se um total de 6 ou mais pontos (de um valor máximo de 10) for atingido a partir da pontuação obtida em cada um dos quatro diferentes domínios: acometimento articular, sorologia, duração dos sintomas e provas de atividade inflamatória.

O domínio acometimento articular refere-se ao número e ao local das articulações envolvidas e apresenta pontuação de 0 a 5; alterações sorológicas, de 0 a 3; elevação das provas de fase aguda, de 0 a 1; e duração dos sintomas, de 0 a 1. Uma diferença significativa entre esses critérios e os de classificação da AR do ACR-1987 é que, uma vez confirmada a sinovite clínica, tanto as articulações edemaciadas quanto as articulações dolorosas podem ser incluídas para determinar a pontuação referente ao número e ao tipo de articulações envolvidas. Uma distribuição simétrica não é necessária, mas está provavelmente incluída no quesito da pontuação atribuída ao envolvimento articular – o envolvimento de um maior número de articulações estaria associado a uma probabilidade maior de simetria. Diferentemente dos critérios de 1987, a evidência de nódulos reumatoides e de erosões no exame radiológico, que indicam doença de longa duração, não está incluída nesse sistema de pontuação. A pesquisa de anticorpos antipeptídeos (proteínas) cíclicos (AAPC), que tem se mostrado um dos mais fortes preditores de evolução para AR em coortes de pacientes com artrite inflamatória, agora foi incluída nos critérios.

 

 

Tratamento

O tratamento efetivo de pacientes com AR requer um diagnóstico precoce, e os principais objetivos são aliviar a dor e controlar rigorosamente o processo inflamatório articular a fim de prevenir/controlar a destruição articular e a incapacidade física resultante.

Antes de iniciar qualquer forma de tratamento, deve-se orientar os pacientes sobre a doença, especialmente sobre a evolução e o prognóstico, uma vez que não há cura, muito embora, com as terapias disponíveis, possa haver um controle efetivo da enfermidade.

O algoritmo sugerido pela atualização do Consenso Brasileiro no diagnóstico e tratamento da AR, as diretrizes do ACR, são as principais referências para o tratamento de pacientes com a doença, embora ele deva ser sempre realizado de forma individualizada.6

A primeira recomendação, a partir do Consenso Brasileiro, é a realização de tratamento precoce com uso de uma droga antirreumática modificadora da doença (DARMD) (Fig. 119.2).

 

Prognóstico

Algumas características clínicas e laboratoriais foram associadas a maior destruição articular e a pior prognóstico (Quadro 119.4).

A AR é uma doença que pode causar incapacidade física e até mesmo diminuir a sobrevida do indivíduo. Se os pacientes não são diagnosticados precocemente, nem tratados de forma adequada, a maioria desenvolve incapacidade física. Após 10 a 20 anos de doença, cerca de 80% dos pacientes apresentam limitação para a realização de suas atividades diárias.

É fundamental, portanto, que os médicos, principalmente os clínicos, reconheçam de forma precoce pacientes com AR para que esses indivíduos possam iniciar imediatamente o tratamento sob orientação do especialista, a fim de evitar progressão da doença e melhorar a qualidade de vida.

 

 

Figura 119.2

Algoritmo para tratamento de pacientes com artrite reumatoide.

Observação: Para o paciente que não apresenta resposta a, pelo menos, dois dos esquemas citados, incluindo MTX, considerar terapia com agentes anti-TNF (adalimumabe, etanercept e infliximabe) ou abatacepte. Não havendo resposta com agentes anti-TNF, utilizar rituximabe ou abatacepte. Se houver acometimento extra-articular grave, considerar uso de corticoide e/ou ciclofosfamida via oral ou como pulsoterapia.

 

 

 

Caso Clínico Comentado

O resultado do FR foi de 120 UI/mL, e o exame radiológico tanto das mãos quanto dos pés não evidenciou erosões, mas foi verificada osteopenia articular em ambos os exames radiológicos.

Conforme os critérios de classificação do ACR-1987,1 a paciente apresentou os seguintes critérios: rigidez matinal, poliartrite simétrica (com envolvimento das articulações das mãos, artrite de mais de três regiões articulares) e FR positivo. Ou seja, essa paciente totalizou cinco critérios de classificação, configurando, assim, o diagnóstico de AR.

Utilizando os critérios classificatórios para AR, de 2010, do ACR/EULAR,2-5 verificaram-se comprometimento de mais de 10 articulações (5 pontos), FR altamente positivo (embora o anti-AAPC não tenha sido realizado – 3 pontos, resultados tanto da proteína C-reativa quanto da velocidade de hemossedimentação anormais (1 ponto), duração dos sintomas igual ou de mais de seis semanas (1 ponto), totalizando 9 pontos e configurando o diagnóstico de AR.

 

Referências

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